Cyklodestruktiva operationer för glaukom

Ökat intraokulärt tryck är en viktig riskfaktor för glaukom som ögonläkare kan kontrollera.

För att effektivt minska det intraokulära trycket genom att minska vätskeproduktionen eller öka dess utflöde används läkemedel (ögondroppar eller tabletter). De flesta kirurgiska ingrepp och laseringrepp, trabekulotomi, filtreringsoperationer, tubulära shuntar, goniotomi, iridektomi, lasertrabekuloplastik och laseriridotomi minskar det intraokulära trycket genom att öka utflödet. Cyklodestruktiva operationer syftar till att förstöra ciliarkroppens processer, vilket minskar produktionen av intraokulär vätska. På grund av oförutsägbarheten hos dessa operationer när det gäller att minska det intraokulära trycket och de komplikationer som är förknippade med deras användning, används cyklodestruktiva operationer sist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikationer för cyklodestruktion

Cyklodestruktion av ciliarkroppen är vanligtvis reserverad för patienter som är refraktära mot medicinsk eller kirurgisk behandling. Undantag från denna regel inkluderar patienter som inte kan genomgå kirurgisk behandling av medicinska skäl eller i underutvecklade länder. I dessa länder, där medicinsk behandling är dyr och sällan tillgänglig, kan diodkontakt-DPC, som är bärbar och relativt enkel att utföra, i framtiden bli förstahandsbehandling för glaukom. Sådana procedurer är användbara för att lindra smärtan i samband med glaukom och synförlust, vilket kan hjälpa patienten att undvika enukleation tills en malignitet upptäcks med ultraljud. Dessa tekniker har använts med varierande grad av framgång för att behandla öppenvinkelglaukom i slutstadiet, neovaskulärt glaukom, blint och smärtsamt öga, glaukom efter penetrerande keratoplastik, progressiv vinkelslutning, både primär och sekundär glaukom, traumatisk glaukom, malignt glaukom, silikonoljeinducerad glaukom, kongenital glaukom, pseudofakisk och afakisk öppenvinkelglaukom och sekundär öppenvinkelglaukom. Alternativa behandlingar som kan användas i dessa patientgrupper inkluderar fistulerande procedurer med antimetaboliter eller tubshuntar.

Kontraindikationer för cyklodestruktion

Det finns få kontraindikationer för dessa operationer. En direkt kontraindikation är förekomsten av en kristallins och god syn. I dessa fall bör alternativa behandlingar användas först. Svår uveit är en relativ kontraindikation, eftersom svår inflammation uppstår efter ingreppet: noggrann vård krävs före ingreppet. Uveitisk glaukom är dock ett av de sekundära glaukom som framgångsrikt behandlas med den beskrivna metoden. För alla ovanstående metoder, med undantag för endoskopisk cyklofotokoagulation, är patientens samarbete nödvändigt, och dess frånvaro kan vara en kontraindikation.

Metoder för cyklodestruktion

Flera metoder används för cyklodestruktion: kontaktlös transskleral cyklofotokoagulation (CPC), cyklokryoterapi, kontakt transskleral CPC, transpupillär CPC och endoskopisk cyklofotokoagulation. Om önskad trycknivå inte har uppnåtts kan dessa ingrepp upprepas så många gånger som behövs, vanligtvis med 1 månads intervall.

Kontaktlös transskleral cyklofotokoagulation

En neodym YAG-laser används för att utföra denna operation. Tidigare användes en halvledardiodlaser. En mikrolaser användes också. Retrobulbär anestesi administreras. Ett ögonlocksspekulum sätts in om en kontaktlins inte används. Ibland används en kontaktlins utvecklad av Bruce Shields. Fördelarna med en sådan lins är: markeringar med 1 mm intervall för mer exakt bestämning av avståndet till limbus, blockering av en del av laserstrålarna från att komma in i pupillen, och anemisering av den inflammerade konjunktiva för att minska den ytliga brännskadan. På ett avstånd av 1 till 3 mm från limbus (optimalt 1,5 mm) appliceras 8-10 brännskador över 180-360°, varvid meridianerna vid klockan 3 och 9 undviks, för att inte koagulera de långa bakre ciliarartärerna och därigenom inte orsaka nekros i de främre segmenten. De använder en energi på 4–8 J. Laserstrålen är fokuserad på konjunktiva, men lasern är spridd på ett sådant sätt att dess effekt faller exakt 3,6 mm under konjunktiva-ytan, varvid den mesta energin absorberas av ciliarkroppen. Generellt sett gäller att ju högre energinivåer som används, desto större är inflammationen.

Kontakt transskleral cyklofotokoagulation

Denna teknik är för närvarande det mest populära mediet för cyklodestruktiv kirurgi. Ingreppet använder en relativt liten kontaktlaserhalvledarsond (G-sond; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Nd:YAG- och kryptonlasrar används också för kontakttransskleral CPC.

Metod: Retrobulbär anestesi administreras och ett ögonlocksspekulum sätts in. Patienten ligger i ryggläge. Sondens främre ände placeras på limbus.

På grund av G-sondens utformning träffar energin faktiskt en punkt 1,2 mm från limbus. Utför 30–40 appliceringar av 1,5–2 W energi i 1,5–2 sekunder vid 360°, och undvik positionerna klockan 3 och 9. Om ett poppande ljud hörs, minska energin med 0,25 V för att förhindra allvarligare inflammation och hyfembildning.

Cyklokryoterapi

I denna teknik kyls en 2,5 mm sond i flytande kväve till -80 °C. Den placeras sedan ungefär 1 mm posteriort om limbus i 60 sekunder. Behandlingen utförs i 2–3 kvadranter, med fyra kryoterapisessioner per kvadrant, exklusive 3- och 9-positionerna.

Transpupillär cyklofotokoagulation

En kontinuerlig våg av argonlaser riktas med hjälp av ett biomikroskop. Metoden bygger på idén om direkt verkan av laserenergi på ciliarprocesserna istället för påtvingad verkan genom andra strukturer såsom konjunktiva och senehinna. För att visualisera ciliarkroppens processer krävs ett Goldmann-gonioprisma, senehinnsfördjupning och en stor sektorformad iridektomi. Laserverkningspunkterna är 50 till 100 μm stora med en energi på 700-1000 mW, varaktigheten för varje verkan är 0,1 s. Mängden energi som används väljs så att vävnaden bleknar. Varje synlig process behandlas på detta sätt. Den största nackdelen med denna metod är svårigheten att visualisera.

Endoskopisk cyklofotokoagulation

Denna teknik utförs i operationssalen under lokal retrobulbär anestesi. Det finns två olika metoder: limbal och genom pars plana. Med den limbala metoden vidgas pupillen maximalt, ett cirka 2,5 mm stort snitt görs med en keratom, och viskoelastiskt material förs in mellan linsen och irisen tills ciliärprocesserna nås. Genom ett snitt kan processerna behandlas med en 180° båge. För att behandla de återstående 180° måste ett andra snitt göras mittemot det första. Efter avslutad behandling av processerna tvättas det viskoelastiska materialet ut och såret sys med 10-0 nylon. Kataraktextraktion kan också utföras tillsammans med denna procedur.

Endoskopisk cyklofotokoagulering genom pars plana utförs endast hos afakiska eller pseudofakiska patienter. Ett typiskt pars plana-snitt görs 3,5–4,0 mm från limbus, en främre vitrektomi utförs och ett laserendoskop sätts in. Om mer än 180 av bihangen behöver behandlas görs två snitt. Sklerasnitten sys fast med 7-0 vicryl. Laserendoskopet innehåller en videoledare, en ljusledare och en laserledare i en 18- eller 20-gauge endoskop.

20-gauge-sonden har ett synfält på 70 och ett brännvidd på 0,5 till 15 mm. 18-gauge-sonden har ett synfält på 110° och ett brännvidd på 1 till 30 mm. Sonden är ansluten till en videokamera, en ljuskälla, en videomonitor och en videoinspelare. En halvledardiodlaser med en våglängd på 810 nm är ansluten till laserledaren. Laserexponeringar på 500–900 mW i 0,5 till 2 sekunder används för att orsaka slutlig vitning och rynkning av varje ciliärprocess. Om ett poppande ljud eller ljudet av sprickande bubblor hörs, bör exponeringens varaktighet och/eller effekt minskas. Kirurgen utför operationen och observerar sina handlingar via en videomonitor.

Postoperativ vård

Alla dessa behandlingar använder glukokortikoider lokalt och under Tenons kapsel för att lindra inflammation, vilket förekommer hos alla patienter. Ibland förskrivs atropindroppar. Mot smärta används smärtstillande medel och is appliceras.

Komplikationer av cyklodestruktion

Den farligaste av dessa komplikationer är kronisk hypotoni, vilket leder till ftisis, vilket förekommer hos 8–10 % av patienterna, och till sympatisk oftalmia, vilket observeras mer sällan. Svår smärta förekommer hos cirka 50 % av patienterna och kan vara från flera timmar till flera veckor, vanligtvis avtar smärtan 2–3 dagar efter ingreppet. Smärtan lindras genom att ta smärtstillande medel och applicera is.