Frakturer i underkäken hos barn: orsaker, symtom, diagnos, behandling

En fraktur i underkäken observeras oftast hos pojkar i åldrarna 7 till 14 år, det vill säga under en period av särskild rörlighet och aktivitet, när mjölktändernas rötter resorberas och de permanenta tändernas rötter bildas.

Något mer sällan observeras en fraktur i underkäken vid 15 till 16 års ålder, när pojkarnas aktivitet är något minskad, det permanenta bettet redan har bildats, men det finns inga visdomständer ännu. Mycket mer sällan förekommer frakturer i underkäken hos pojkar i åldrarna 3 till 6 år, när mjölktänderna redan har kommit ut och de permanenta tänderna ännu inte har börjat.

[ 1 ]

Vad orsakar käkfrakturer hos barn?

Frakturer hos flickor observeras lika ofta som ett resultat av olycksfall i alla åldersgrupper.

Orsakerna till frakturer i underkäken är följande: blåmärken, slag; fall från träd, tak, stegar, staket; påkörning av transportmedel (bilar, kärror etc.). De allvarligaste frakturerna hos barn uppstår vid påkörning av transportmedel, idrott och trafikolyckor.

Ett betydande antal barn med mandibulära frakturer har traumatisk hjärnskada, benfrakturer eller mjukvävnadsskador på extremiteter och bål.

Diagnos och symtom på en fraktur i underkäken hos barn

Det är svårt att diagnostisera frakturer i underkäken hos barn, eftersom det inte alltid är möjligt att etablera kontakt med barnet. Dessutom är barnets reaktion på skadan otillräcklig, men barnets kropps anpassningsegenskaper är mer uttalade. Barn med frakturer i underkäken ägnar därför främst uppmärksamhet åt svårigheten med dess rörelser, smärta vid tal och sväljning. Det är svårt att bedöma förekomsten av frakturer utifrån utseendet, eftersom svullnaden ökar snabbt hos barn och jämnar ut ansiktets form, vilket är karakteristiskt för en viss typ av fraktur. Därför är det mycket lättare att diagnostisera en fraktur under de första timmarna efter skadan, dvs. innan ansiktsödem utvecklas (eftersom vävnadssvullnad inte tillåter palpationsdiagnostik av benskador), när alla tillförlitliga symtom på en fraktur i underkäken hos barn lätt upptäcks - onormal rörlighet i underkäken, krepitation, förskjutning av benfragment, bettfel (om tänderna redan har kommit fram), riklig salivavsöndring.

Vid betydande vävnadssvullnad utförs röntgenundersökning. Vid subperiosteal fraktur eller spricka, särskilt i käkvinkeln eller grenen, kan det dock vara otillräckligt att ge korrekt information. I dessa fall rekommenderas att utföra röntgenundersökning i flera projektioner. Man bör beakta att bilden av fragmentens placering, beroende på strålarnas riktning, är förvrängd i viss mån, och deras förskjutning på röntgenbilden ser mindre signifikant ut än i verkligheten. Vid läsning av röntgenbilden är det nödvändigt att vara uppmärksam på förhållandet mellan frakturlinjerna och de permanenta tändernas rudiment, eftersom förskjutningen av tandrudimenten av fragment i efterhand kan leda till deras död eller till avvikelser i frambrottet av permanenta tänder.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klassificering av mandibulär fraktur hos barn

KA Melnikov delar upp frakturer i underkäken i följande grupper.

I. Kroppsfrakturer:

• A. Singlar:
  • centralt område;
  • lateral sektion;
  • hörnområden.
• B. Dubbel:
  • centralt område;
  • lateral sektion;
  • central, sidosektion eller hörnområde.

II. Grenbrott:

• A. Singlar:
  • egentliga grenar;
  • kondylär process;
  • koronoidprocessen.
• B. Dubbel:
  • egentliga grenar;
  • själva grenen, kondylären eller koronoidprocessen.
• C. Bilateral:
  • egentliga grenar;
  • underkäkens halsar.

III. Kombinerade frakturer på kropp och gren:

• A. En- och tvåsidig:
  • käkens kroppar och grenar;
  • kropp och kondylär eller koronoidprocess.

Frakturer i kondylära processer hos barn klassificeras inte bara efter anatomiska egenskaper - "hög", "låg", - utan också efter graden av förskjutning av fragment (AA Levenets, 1981), och G.A. Kotov och M.G. Semenov (1991), baserat på intresset för rätt val av behandlingsmetod och förutsägelse av möjliga deformationer av barnets ansikte i framtiden, delar upp dem efter närvaro eller frånvaro av skador på periosteum, samt efter storleken på processens deformationsvinkel ("obetydlig" - upp till 25-30 °; "betydande" - över 30 ° indikerar närvaron av en fraktur-dislokation) och efter nivån på frakturlinjen ("hög" eller "låg").

Hos barn är enstaka frakturer i mandibelkroppen (i det centrala området) vanligast; mycket mindre vanliga är dubbla frakturer i kroppen och kombinerade frakturer i kropp och gren.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling av fraktur i underkäken hos barn

Behandling av barn med frakturer i underkäken bör inledas med stelkrampsprofylax, primär kirurgisk behandling med omedelbar fixering av fragment och förskrivning av en intensivbehandling med bredspektrumantibiotika.

Valet av metod för immobilisering av fragment bestäms av frakturens placering och natur (linjär, finfördelad, multipel med förskjutning av fragment, etc.), barnets ålder, förekomsten av stabila tänder på käkfragmenten, offrets allmänna tillstånd, etc.

På barn under 3 år används skena, tillverkade utanför laboratoriet och i laboratoriet, på grund av att det inte går att använda tandskenor av ståltråd. Avtryck bör tas med avtrycksmassa, inte med gips.

Om det inte finns några tänder på käken kombineras tandköttsskenan med ett slyngeförband. Hos barn under ett år växer käken ihop på 2,5–3 veckor. Under denna period bär barnet skena och äter flytande mat.

Om det finns enstaka tänder på käken används de som stöd; munskyddet är tillverkat (enligt RM Frigofs metod) av snabbhärdande plast.

Vid frakturer hos barn i åldrarna 3 till 7 år kan i vissa fall metallskenor av tunn aluminium användas för intermaxillär traktion eller fixering i en käke (enligt SS Tigerstedt-metoden).

Extraoral fixation med anordningar, som öppen osteosyntes, bör endast användas på barn vid käkdefekter eller i fall där det är omöjligt att justera och fixera käkfragment på annat sätt. I detta fall är det nödvändigt att iaktta största försiktighet och endast manipulera i området kring käkkroppens kant, för att inte skada tandrubbningarna och oformade rötter på frambrutna tänder.

Baserat på vår kliniks erfarenhet kan man anta att vid frakturer i muskelprocesserna med en förkortning av käkgrenen på mer än 4-5 cm är indirekt (extrafokal) osteosyntes indicerad med hjälp av apparater för behandling av frakturer i underkäken, vilka möjliggör avlägsnande och fixering av fragment.

NI Loktev et al. (1996) vid fraktur av kondylärprocessen med luxation av ledhuvudet utförs en vertikal osteotomi av käkgrenen, dess bakre fragment och ledhuvud avlägsnas från såret, fragmenten (utanför det kirurgiska såret) intraossös fästning med en nål utförs och replantatet fixeras vid grenen med 1-2 trådsuturer.

Osteosyntes med stift med AOCh-3-anordningen är indicerat för barn med ett otillräckligt antal tänder, under deras byte, med bilaterala frakturer i underkäken, med frakturer med interposition av muskler mellan fragmenten, samt med komminuterade och felaktigt läkta frakturer. Komplikationer efter perkutan osteosyntes med metallstift är dubbelt så få, och barns vistelse på kliniken är kortare (i genomsnitt 8 dagar kortare) än vid behandling med konservativa metoder. Dessutom påverkar användningen av stift inte läkningen av frakturen, tillväxtzoner och utvecklingen av tandrudier.

Det har noterats att benregenerering i frakturgapet sker snabbare i fall där frakturen är belägen långt från tandfröet; om däremot frakturens integritet äventyras vid tidpunkten för reduktion av fragmenten, blir fröet infekterat, och detta kan leda till bildandet av en cysta eller utveckling av traumatisk osteomyelit.

Behandling av kombinerade käkfrakturer utförs enligt samma principer som hos vuxna, men hos barn är det oftare nödvändigt att tillgripa applicering av bensutur eller nålning på underkäken, eftersom det är svårt att applicera tandskenor på grund av tandkronornas lilla storlek.

Överkäken bör fixeras med en individuell plastskena med extraorala tunna, morrhårsformade ekrar och krokar, vilket möjliggör intermaxillärt drag med hjälp av plastskenor med krokar applicerade på underkäken (till exempel enligt VK Pelipas).

Resultat och komplikationer vid behandling av barn med ansikts-, tand- och käkskador

Om specialiserad behandling påbörjas i tid (inom de första 24–48 timmarna efter skadan) och metoden väljs korrekt, sker återhämtning inom den vanliga tidsramen (från 2,5 till 8 veckor, beroende på frakturens komplexitet).

Om behandlingen inte sker i rätt tid eller är felaktig kan tidiga eller sena komplikationer uppstå (osteomyelit, bettfel, deformationer av käkkonturen, stelhet i underkäken, ankylos etc.). Man bör komma ihåg att hos barn under ett år måste fixeringsanordningar (skenor) hållas på plats i 2,5–3 veckor, hos barn i åldern 1 till 3 år – 3–4 veckor, från 3 till 7 år – 3–5 veckor, från 7 till 14 år – 4–6 veckor och över 14 år – 6–8 veckor.

Fixeringstiden bestäms av frakturens art och barnets allmänna tillstånd.

Ett gynnsamt resultat av behandlingen omedelbart efter en fraktur kvarstår inte alltid i framtiden, eftersom det under utvecklingen av barnets tänder och underkäke kan uppstå en fördröjning av frambrottet av enskilda tänder, utveckling av delar av eller hela käken på grund av skador på tillväxtzonen vid skadan, osteosyntes eller en inflammatorisk komplikation (käkbensosteomyelit, artrit, bihåleinflammation, zygomatit, flegmon, ankylos, etc.). Grova ärr kan utvecklas i skadeområdet, vilket hämmar utvecklingen av mjukvävnader och ansiktsben.

Allt detta leder till malocclusion och ansiktskonturer, vilket kräver ortodontisk eller kirurgisk behandling i kombination med ortopedisk kompensation för förlorade delar av tuggsystemet.

Observationsdata från många författare bekräftar fördelen med kirurgisk behandling av frakturer och dislokationer i kondylärprocessen jämfört med konservativ (ortopedisk) behandling.

Förebyggande av komplikationer vid frakturer i underkäken hos barn

Förebyggande av komplikationer vid frakturer i underkäken hos barn bör inriktas på att förebygga komplikationer av inflammatorisk natur, tillväxt- och utvecklingsstörningar i underkäken samt utvecklingsstörningar och frambrott av de permanenta tändernas rudiment.

I. Förebyggande av posttraumatiska komplikationer av inflammatorisk natur inkluderar följande åtgärder:

1. Lokalbedövning (lednings- eller infiltrationsbedövning) omedelbart efter skada och tillfällig (transport-) immobilisering av fragment.
2. Om möjligt, tidig uppriktning av käkfragment och deras fixering med bandage, en sele, en huvudmössa och andra anordningar med fördröjd (till följd av offrets extremt svåra allmäntillstånd) permanent immobilisering av fragmenten.
3. Tidig suturering av skadat tandkött (enligt anvisningar).
4. Tidig fixering av underkäksfragment med hjälp av anordningar och metoder som inte orsakar ytterligare trauma på underkäken, cirkulations- och innervationsstörningar (fixering med munskydd, tandskenor, trådligaturligatur, hakslinga, lindningssutur med en tand-gingival skena, osteosyntes utan att skära periosteum eller all mjukvävnad i fragmentens ändar).
5. Antiinflammatoriska åtgärder - munhålans sanering (borttagning av tillfälliga och permanenta tänder med komplicerad karies från frakturgapet, behandling av tillfälliga och permanenta tänder med okomplicerad karies, munhygien), sköljning av frakturgapet med antiseptiska lösningar, antibiotika-novokainblockad (lokalt), antibiotika (oralt, intramuskulärt eller intravenöst); desensibiliserande terapi, fysioterapiåtgärder.
6. Normalisering av nedsatt blodcirkulation och innervation i skadeområdet genom läkemedelsbehandling (heparin, proserin, dibazol, tiamin, pentoxyl och andra läkemedel), användning av fysioterapiåtgärder (magnetisk terapi), träningsterapi, likströmsstimulering eller användning av metoden för biokontrollerad elektrisk stimulering.
7. Dietterapi.

De biokemiska förändringarna i blodet hos vuxna med en fraktur i underkäken, identifierade av VP Korobov et al. (1989) (och listade i kapitel 1), är särskilt uttalade hos barn. Därför, som författarna påpekar, är användningen (vid komplex behandling av barn) av koamid särskilt användbar, eftersom det främjar en acceleration av sammansmältningen av benfragment. Dosen av detta läkemedel, som tas oralt av barnet 3 gånger om dagen, bör bestämmas av barnets vikt. Feramid kan också förskrivas, men koamid normaliserar biokemiska störningar mer intensivt än feramid.

II. Förebyggande av posttraumatiska störningar i underkäkens tillväxt och utveckling involverar flera punkter:

1. Det är möjligt att utföra tidig uppriktning av fragment av underkäken vid frakturer i kropps- och vinkelområdet för att återställa den korrekta anatomiska formen och att använda ortodontiska anordningar för att säkra fragmenten och justera dem i rätt position om det är omöjligt att justera dem manuellt.

• A. Efter korrekt repositionering av fragmenten rekommenderas förebyggande undersökningar två gånger om året; om avvikelser i underkäkens utveckling och bettfel upptäcks, ordineras så tidigt som möjligt ortodontisk behandling.
• B. När fragment sammanfogas i felaktigt läge utförs ortodontisk behandling antingen efter att de anordningar och apparater som fixerar fragmenten har tagits bort, eller omedelbart efter refraktion.
• B. Den ortodontiska behandlingens varaktighet bestäms av underkäkens deformation och bettets tillstånd: efter att det primära bettet och käkformen har återställts avbryts den ortodontiska behandlingen, men övervakning på apoteket utförs tills det permanenta bettet har bildats; frågan om behovet av en upprepad ortodontisk behandling avgörs i ytterligare observationsstadier i enlighet med underkäkens utveckling och de framväxande permanenta tändernas placering.
• G. Tills det permanenta bettet har bildats är observation nödvändig 1-2 gånger per år tills offren når 15 års ålder.

2. Användning av ortopediska metoder för fixering av underkäken med tidig ortodontisk behandling och funktionell belastning vid frakturer i kondylärprocessen (utan förskjutning av fragment eller med mindre förskjutning av dem och partiell dislokation av underkäkens huvud).

• A. Ortodontiska anordningar appliceras omedelbart efter skadan eller 2–3 veckor efter den i upp till ett år.
• B. Under ortopedisk fixering är det nödvändigt att uppnå en främre förskjutning av underkäken för att minska belastningen på det formande ledhuvudet, bibehålla det i rätt position och aktivera processerna för enkondral osteogenes.
• B. En ökning av varaktigheten av ortodontisk behandling eller utnämning av en upprepad kurs utförs enligt indikationer, beroende på
  effektiviteten av de åtgärder som vidtagits under den posttraumatiska perioden.
• G. För de angivna typerna av kondylära processfrakturer hos barn rekommenderas långvarig dispensärobservation tills de når 12–15 års ålder med undersökning var sjätte månad.

3. Tillämpning av kirurgiska behandlingsmetoder för frakturer i kondylärprocessen med dislokation av dess huvud eller komminuterade frakturer i huvudet: osteosyntes, perkutan applicering av apparaten designad av MM Solovyov et al. för att utföra kompressions-distraktionsosteosyntes, replantation av huvudet med suturering av ledkapseln och suturering av den laterala pterygoideusmuskeln enligt NA Plotnikov, bentransplantation av kondylärprocessen med tidig förskrivning av ortodontisk behandling och funktionell belastning.

• A. En retromandibulär metod för att nå ut till processus condylaris utan att lossa massetern och den mediala pterygoideusmuskeln rekommenderas.
• B. Ortodontisk behandling.

4. Bevarande av tandrudimenter om de finns i området för underkäksfrakturen. Rudimenten bör avlägsnas tidigast 3-4 veckor efter skadan vid ihållande varig inflammation i frakturområdet (som ett resultat av nekros av tandrudimenter), bekräftad med röntgen.

III. Förebyggande av posttraumatiska störningar i utvecklingen och framväxten av permanenta tänder innefattar följande steg.

1. inriktning av käkfragment i rätt position;
2. antiinflammatorisk behandling;
3. öppenvårdsobservation och behandling av en ortodontist vid problem med tandframbrott och tandplacering;
4. remineraliserande terapi, användning av fluoridpreparat eller fluorlack för behandling av tänder;
5. övervakning av utvecklingen av det tandliga nervsystemet med hjälp av elektroodontodiagnostiska data.

För att genomföra rekommendationer för att förebygga posttraumatiska komplikationer vid frakturer i underkäken hos barn är det nödvändigt att vidta följande åtgärder:

1. organisering av rehabiliteringsrum på regionala (provinsiella), stads- och distriktstandvårdskliniker för barn eller på barnavdelningar på tandvårdskliniker i städer och stora regionala centra;
2. studie av avsnitt om akutvård till barn med skador på käkar och tänder på regionala, provinsiella och kommunala sjukhus (specialiseringskurser i kirurgisk tandvård och käkkirurgi);
3. organisation i städer med republikansk och regional (oblast) underordning av inneliggande barns maxillofaciala avdelningar för att tillhandahålla specialiserad vård;
4. organisering av kontor för akut kirurgisk vård av barn på sjukhus med regional (oblast) underordning som har en inneliggande maxillofacialavdelning;
5. utbilda tandläkare för att arbeta på den pediatriska maxillofaciala slutenvårdsavdelningen i den kliniska vårdtjänstgöringen på de barntandvårdsavdelningarna;
6. organisering av besökscykler för specialisering inom barntandvård och ortodonti för käkkirurger i staten, regionen och territoriet.