Bröstkorgstrauma

De vanligaste orsakerna till bröstskador i fredstid anses vara bilolyckor, fall från höjder, trubbigt våld och penetrerande bröstskador. I krigstid dominerar skottskador, som är penetrerande till sin natur, i strukturen av bröstskador.

Slutet brösttrauma i stridsförhållanden representeras av minexplosiva sår, som som regel har en kombinerad karaktär av skada.

ICD-10-kod

• S20 Ytlig skada på bröstkorgen
• S21 Öppet sår i bröstet
• S22 Fraktur på revben/revben, bröstben och bröstrygg
• S23 Luxation, sträckning och skada på leder och kapselligamentösa apparater i bröstkorgen
• S24 Skada på nerver och ryggmärg i bröstregionen
• S25 Skada på blodkärl i bröstregionen
• S26 Hjärtskada
• S27 Skada på andra och ospecificerade bröstorgan
• S28 Krosningsskada på bröstkorgen och traumatisk amputation av del av bröstkorgen
• S29 Andra och ospecificerade skador på bröstkorgen

Epidemiologi för brösttrauma

Enligt NV Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care står bröstskador för vart tredje fall av alla skador. Under fredliga förhållanden är allvarliga bröstskador, tillsammans med skallskador, de främsta dödsorsakerna bland offren. Dessa är främst personer i arbetsför ålder, under 40 år. Bröstskador anses vara orsaken till var fjärde dödsfall.

Enligt uppgifter från inhemska rättsmedicinska undersökningsbyråer (analysen baseras på expertutlåtanden och rättsmedicinska undersökningsrapporter av lik) rankas slutna brösttrauman som den andra mest omedelbara dödsorsaken bland skador på andra anatomiska och fysiologiska områden.

Kunskap om etiologi och patofysiologi för skador på bröstkorgen och vårdprotokoll är nödvändiga för optimal och snabb vårdgivning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klassificering av bröstskador

Slutna skador

Utan skador på inre organ

• Ingen benskada
• Med benskada (utan paradoxala eller med paradoxala bröströrelser)

Med skador på inre organ

• Ingen benskada
• Med benskada (utan paradoxala eller med paradoxala bröströrelser)

Skador

• Icke-penetrerande sår (blinda och penetrerande)
  • utan att skada benen,
  • med benskador
• Penetrerande sår (genom och igenom, blinda)
  • Med skada på pleura och lunga (utan hemothorax, med liten, medelstor och stor hemothorax)
    • utan öppen pneumotorax,
    • med öppen pneumotorax,
    • med klaffpneumotorax
  • Med främre mediastinal skada
    • utan att skada organen,
    • med hjärtskada,
    • med skador på stora fartyg
  • Med skada på bakre mediastinum
    • utan att skada organen,
    • med skador på luftstrupen,
    • med skador på matstrupen,
    • med skador på aorta,
    • med skador på mediastinala organ i olika kombinationer

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Skademekanismernas inverkan

Mekanismen bakom brösttrauma är av stor betydelse, eftersom slutna och penetrerande sår har olika patofysiologiska och anatomiska egenskaper. De flesta trubbiga trauman kräver inte aktiv kirurgisk vård, utan snarare konservativ behandling (syrebehandling och/eller extra icke-invasiv mekanisk ventilation, pleuradränage).

Diagnosen "sluten bröstskada" kan vara svår och kräva ytterligare undersökningar (CT-undersökning av bröstkorgen). Vid öppen bröstskada krävs akutvård, med ytterligare diagnostiska undersökningar utförda enligt strikta indikationer.

Diagnos av bröstskador

I vissa fall är lungtrauma lätt att diagnostisera, i andra fall är diagnosen svår om anamnes inte kan samlas in. Svårighetsgraden bedöms med hjälp av ISS-skalan. Prognosen för öppna och slutna skador bestäms med hjälp av TRISS-systemet.

Penetrerande bröstskador åtföljs ofta av skador på diafragman och bukorganen. Thorakoabdominalt trauma antas om såret är i nivå med bröstvårtorna eller lägre. Skador på diafragman och bukorganen är också möjliga vid ett högre ingångssår, om såret tillfogats av ett långt föremål, och vid skottskador på grund av oförutsägbarheten i kulans rörelse. Vid en sluten bröstskada kan strukturer som ligger på ett betydande avstånd från träffpunkten (stort kärl, bronker, diafragma) skadas. Även mindre skador (till exempel en isolerad revbensfraktur) är farliga. Med alla dessa skador är allvarliga komplikationer möjliga: blödning, pneumothorax, infektiösa komplikationer, lunginflammation.

En högkvalitativ undersökning hjälper till att klargöra diagnosen, samt skadans omfattning och art.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Indikationer för sjukhusvistelse

Alla bröstskador, inklusive ytliga, kräver läkarvård. Sen behandling leder till ökad funktionsnedsättning och komplikationer.

Undersökning

Huvudmålet med den inledande undersökningen är att upptäcka livshotande sjukdomar:

• spänningspneumotorax,
• massiv hemothorax,
• öppen pneumotorax,
• hjärttamponad,
• närvaron av en costalventil.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Övervakning

• Mättnad av hemoglobin med syre (essentiell komponent).
• CO2 i den sista delen av den utandade blandningen (om patienten är intuberad).

Interventioner

• Dränering av pleurahålan.
• Torakotomi.

Detaljerad inspektion

En mer fullständig undersökning genomförs för att diagnostisera alla skador och planera vidare behandling. Under undersökningen fastställs följande:

• revbensfrakturer och revbensklaff,
• lungkontusion, vars kliniska manifestation är möjlig efter 24-72 timmar,
• pneumotorax,
• hemothorax,
• aortaskada,
• hjärtkontusion.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Läkarundersökning

Med rätt organisation av undersökningen och vissa färdigheter tar en fysisk undersökning cirka 5 minuter.

Under inspektionen, var uppmärksam på:

• Cyanos är ett tecken på ökande hypoxemi orsakad av andningssvikt. Om endast ansikte, hals och övre delen av bröstkorgen ("dekollektionen") är blåaktiga, är det nödvändigt att misstänka traumatisk asfyxi, vilket uppstår när bröstkorgen komprimeras. Det kännetecknas av punktformade blödningar i hud och slemhinnor.
• Spontan andning - närvaro eller frånvaro, interkostalrumsretraktion vid inandning (andningssvikt, luftvägsobstruktion), paradoxal andning (slutgiltig revbensfraktur med bröstväggsflotation), unilaterala andningsrörelser (bronkruptur, pneumothorax, unilateral hemothorax), stridor (skada på övre luftvägarna).
• Svullnad i mjukvävnader, särskilt ögonlocken och halsen (subkutant emfysem) är ett tecken på skada på lungan eller huvudbronken.
• Var uppmärksam på ovanliga andningsljud, stridor och "sugande" sår i bröstväggen.
• Vid penetrerande sår är det nödvändigt att undersöka kroppens fram- och baksidor (utgångssåret kan vara beläget på baksidan).

Vid palpation:

• Bestäm luftstrupens avvikelse.
• De utvärderar bröstkorgens enhetliga deltagande i andningsakten.
• Smärta i bröstväggen (ibland revbensfrakturer) diagnostiseras.
• Förekomsten av subkutant emfysem ("snöknass") bestäms.

Vid auskultation:

• Ledningen av auskultatoriska andningsljud under andningsakten bedöms.
• De fastställer ledningen av andningsljud och deras egenskaper vid alla lyssningspunkter (anses ha maximalt diagnostiskt värde med korrekt auskultation).

På slagverk:

• Perkussion på båda sidor av bröstkorgen kan avslöja slöhet eller resonans (om undersökningen utförs i ett bullrigt rum kan resultaten vara förvrängda).

Klassiska lungundersökningsdata

Syndrom	Trakea	Gräns	Auskultation	Slagverk
Spänningspneumotorax	Fördrivna	Minskade bröst kan åtgärdas i ett tillstånd	Ljud är reducerade eller helt borta	Dumhet och trumhinnans ljud
Hemotorax	Mittlinjen	Nedsatt	Brusreducering vid högt och normalt vid måttligt	Matthet, särskilt på basal yta
Lungkontusion	Mittlinjen	Normal	Vanliga ljud kan ha krepitationer.	Normal
Kollapsad lunga	Mot den kollapsade lungan	Nedsatt	Troligtvis minskad	Trumhinnans ljud
Enkel pneumotorax	Mittlinjen	Nedsatt	Kan vara försvagad	Trumhinnans ljud

Laboratorieforskning

• Fullständigt blodstatus (hematokrit, hemoglobinhalt, leukocyter med formelberäkning).
• ACS, blodgassammansättning (syresättningsindex, CO2-halt).
• För intuberade offer - övervakning av CO2 i slutlig utandningsluft.

Instrumentell forskning

En lungröntgen utförs (om patientens tillstånd tillåter) i två projektioner och helst i vertikalt läge.

Ultraljud utförs (det är möjligt att detektera hemo-, hydrothorax med en kvantitativ bedömning av storleken och bestämning av punkteringspunkten).

Följande metoder anses vara lovande utvecklade (exkluderar inte ovanstående metoder och tekniker, utan kompletterar dem endast):

• spektralanalys av auskultatoriska fenomen (ersätter inte traditionell auskultation),
• Elektronstråledatortomografi (EBCT), som möjliggör bedömning av lungperfusion,
• datoriserad bedömning av lungperfusion med hjälp av datoriserad reografi,
• bedömning av pulmonell hemodynamik med hjälp av en invasiv metod som använder PICCO-metoden.

Indikationer för samråd med andra specialister

Framgångsrik behandling och diagnostik kräver gemensamt arbete mellan team från intensivvårdsavdelningar, thorax- och bukkirurgi, samt diagnostiska enheter (ultraljud, datortomografi, angiokirurgi, endoskopiska rum). Vid behandling av lungtrauma är därför en heltäckande strategi med övervägande av intensivvårdstaktik nödvändig.

Behandling av brösttrauma

Behandling av brösttrauma påbörjas omedelbart i enlighet med de allmänna principerna för intensivvård (infusionsbehandling med tillförlitlig kärltillträde, återställande av luftvägarnas öppenhet, stabilisering av hemodynamiken). Associerade skador, av vilka frakturer, huvud- och bukskador är vanligast, är kombinerade till sin natur och farligare än brösttrauma. Därför bör prioriteringar i behandlingstaktik bestämmas från början.

Efter återupplivningsåtgärder (vid behov) och diagnos bestäms behandlingstaktik. Det finns tre möjliga behandlingstaktik för bröstskador - konservativ behandling, dränering av pleurahålan och kirurgi. I de flesta fall, vid slutet trauma och penetrerande bröstsår, är konservativ behandling tillräcklig (enligt litteraturen upp till 80 %), ensamt eller i kombination med installation av dränage. Antalet akuta kirurgiska ingrepp i volymen av torakotomier överstiger inte 5 %.

Läkemedelsbehandling

Enligt en systematisk granskning av Eastern Association for the Surgery of Trauma genomfördes en metaanalys av 91 källor, Medline-, Embase-, Pubmed- och Cochrane Community-data för perioden 1966 till 2005, och resultaten publicerades i juni 2006.

Bevisnivå I

• Inga informationskällor hittades som uppfyller detta kriterium.

Bevisnivå II

• Hos offer med brösttrauma (lungkontusion) bibehålls korrekt volymstatus. För att säkerställa korrekt volymbelastning rekommenderas användning av en Swan-Ganz-kateter för invasiv hemodynamisk övervakning.
• Användning av smärtlindring och sjukgymnastik minskar sannolikheten för andningssvikt och efterföljande långvarig mekanisk ventilation. Epidural analgesi är ett adekvat sätt att ge smärtlindring vid allvarliga trauman.
• Andningsstöd för offren ges under det obligatoriska villkoret att respirator används så snart som möjligt. PEEP/CPAP bör inkluderas i ventilationsprotokollet.
• Steroider bör inte användas vid behandling av lungkontusion.

Evidensnivå III

• Användning av icke-invasiv maskassisterad ventilation i CPAP-läge är den metod som valts för medvetna patienter med svår andningssvikt.
• Enlungsventilation används vid allvarlig ensidig lungkontusion, när det är omöjligt att eliminera shunt på annat sätt på grund av kraftig ojämn ventilation.
• Diuretika (furosemid) används för att uppnå önskad volymstatus under kontroll av DZLK.
• Indikationen för respiratorisk behandling är inte själva skadan, utan arteriell hypoxemi på grund av andningssvikt.

Viktiga komponenter i behandlingen för offer för brösttrauma

• Smärtlindring och smärtstillande medel. Otillräcklig smärtlindring leder ofta (upp till 65 % hos äldre) till utveckling av lungkomplikationer, medan dödligheten kan uppgå till 15 %. För adekvat smärtlindring genomgår patienter, om det inte finns några kontraindikationer, epidural smärtlindring (evidensnivå I). Dess användning minskar sjukhusvistelsens längd (evidensnivå II). Vissa källor (evidensnivå I) indikerar att paravertebral blockad och extrapleural smärtlindring minskar den subjektiva smärtuppfattningen och förbättrar lungfunktionen (evidensnivå II). Med kombinerad användning av epidural smärtlindring och intravenös administrering av narkotiska läkemedel (fentanyl, morfin) uppnås maximal smärtlindring. Att minska dosen med hjälp av synergism minskar svårighetsgraden av biverkningarna av varje läkemedel (evidensnivå II).
• Anxiolytika (bensodiazepiner, haloperidol) har begränsad användning. De förskrivs vid ångest och utveckling av psykotiska tillstånd. Användningen är förutbestämd genom protokollet för sedering och smärtlindring hos patienter på intensivvårdsavdelningen,
• antibakteriella läkemedel,
• muskelavslappnande medel förskrivs i situationer där avslappning är nödvändig mot bakgrund av lugnande behandling för att säkerställa tillräcklig ventilation (bland läkemedlen rekommenderas icke-depolariserande muskelavslappnande medel),
• andningsbehandling. Det finns ingen bevisad fördel jämfört med att välja en eller annan metod för mekanisk ventilation hos patienter med brösttrauma, med undantag för ARDS-nätverksstudieprotokollet vid utveckling av ARDS (se bilaga). Hos offer i denna kategori, med hypovolemi, rekommenderas inte användning av höga nivåer av PEEP (nivå D). Andra metoder för att korrigera gasutbyte (bukläge) är av begränsad nytta, särskilt hos patienter med instabil bröstkorg.

Andra grupper av läkemedel används för symptomatisk behandling. Det bör noteras att många traditionellt använda läkemedel inte har bevisat sin effektivitet i studier.

Frågan om tidpunkten för trakeostomi och indikationer för dess implementering hos olika kategorier av offer med brösttrauma har inte lösts.

Rekommendationer för antibakteriell behandling (EAST Practice Management Guidelines Work Group)

A-nivå I

Baserat på tillgänglig evidens (klass I och II) rekommenderas preoperativ profylax med bredspektrum (aeroba och anaeroba) antibakteriella medel som standard för patienter med penetrerande skador. I frånvaro av visceral skada är ingen ytterligare administrering nödvändig.

På nivå II

Baserat på tillgänglig evidens (klass I och II) rekommenderas profylaktisk administrering av antibakteriella läkemedel för olika inre organskador under 24 timmar.

Klass I prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie. Klass II prospektiv, randomiserad, okontrollerad studie. Klass III retrospektiv fallstudie eller metaanalys.

C-nivå III

Det finns otillräckliga kliniska studier för att utveckla riktlinjer för att minska infektionsrisken hos patienter med hemorragisk chock. Vasospasm förändrar den normala distributionen av antibiotika, vilket minskar deras penetration i vävnaderna. För att lösa detta problem föreslås att antibiotikadosen ökas 2–3 gånger tills blödningen upphör. När hemostas uppnåtts förskrivs antibakteriella medel med hög aktivitet mot fakultativa anaeroba bakterier under en viss period, beroende på graden av sårinfektion. För detta ändamål används aminoglykosider, vilka har visat suboptimal aktivitet hos offer med allvarliga trauman, vilket troligen beror på läkemedlets farmakokinetik.

Bedövningsstöd

Anestesivård utförs enligt alla anestesiologiska regler, med iakttagande av kriterierna för säkerhet och effektivitet. Det rekommenderas att installera en epiduralkateter på önskad nivå (beroende på skadan) för efterföljande smärtlindring under den postoperativa perioden.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Kirurgisk behandling av brösttrauma

Välja operativ åtkomst

Vid skada på hjärtat och de stora kärlen utförs en longitudinell sternotomi. Den vänstersidiga anterolaterala metoden är också bekväm; snittet görs i det fjärde eller femte interkostalrummet och (vid behov) förlängs lateralt. Denna metod gör det dock svårt att nå de stora kärlens mynning. Vid skada på truncus brachiocephalicus utförs en sternotomi med en övergång till halsen längs sternocleidomastoideus eller nyckelbenet. Vid unilateral total hemothorax används en anterolateral eller posterolateral torakotomi på skadans sida. Vid högersidig hemothorax föredras patientens ryggläge, eftersom HLR, om nödvändigt, är extremt svårt i vänstersidigt sidoläge. Den optimala metoden för thorakala aorta är en vänstersidig posterolateral torakotomi i det fjärde interkostalrummet (aortabågen är vanligtvis belägen här). Om ryggmärgsskada inte kan uteslutas används en anterior metod och thorakalaorta identifieras genom att lungans spets dras tillbaka eller genom att använda en endotrakealtub med ett enda lumen och en bronkialblockerare, vilket kan vara en Fogarty-kateter med stor diameter.

Vid misstanke om hemoperikard utförs en diagnostisk subxiphoid perikardiotomi (som ett oberoende ingrepp eller under operation på bukorganen). Ett 5-7,5 cm långt hudsnitt görs ovanför xiphoidprocessen och aponeurosen dissekeras längs bukens vita linje. Xiphoidprocessen excideras, mediastinumvävnaderna skalas trubbigt av, en sektion av perikardiet exponeras och dissekeras. Om blod detekteras i perikardhålan utförs en sternotomi, blödningen stoppas och såret på hjärtat eller huvudkärlet sys fast. Allt detta måste beaktas vid förberedelser inför operation. Subxiphoidaccess används endast för diagnostiska ändamål; den används inte för specialiserade operationer.

Indikationer för kirurgiskt ingrepp:

Indikationer för operation för bröstskador:

• hjärttamponad,
• ett stort gapande sår i bröstväggen,
• penetrerande sår i främre och övre mediastinum,
• penetrerande sår i mediastinum,
• pågående eller riklig blödning i pleurahålan (blödning genom dränage),
• utsläpp av en stor mängd luft genom dräneringssystemen,
• bristning av luftstrupen eller huvudbronken,
• diafragmaruptur,
• aortaruptur,
• matstrupsperforation,
• främmande föremål i brösthålan.

Livshotande tillstånd som uppstår vid brösttrauma och kräver akutvård inkluderar:

• Hjärttamponad till följd av blödning i perikardhålan (sår, bristning eller kontusion av hjärtat, skada på huvudkärlets mynning).
• Total hemotorax (skada på hjärtat eller lungan, bristning av ett större kärl, blödning från interkostalkärl, buktrauma med skada på diafragman och blödning i pleurahålan).
• Spänningspneumothorax (lungruptur, omfattande skador på bronkerna, skada på luftstrupen).
• Bristning av aorta eller dess huvudgren (trubbigt trauma till följd av stöt vid plötslig inbromsning, mindre vanligt - penetrerande bröstsår).
• Terminal revbensfraktur (eller revbens- och sternumfraktur) med bröstväggsflotation (ofta åtföljd av andningssvikt och hemothorax).
• Diafragmaruptur (trubbigt trauma åtföljs ofta av en omfattande diafragmaruptur med prolaps av bukorganen in i brösthålan och andningsproblem).

Förebyggande av lungkomplikationer (pneumoni och atelektas)

Målet är att säkerställa att luftvägarna är öppna från sputum och djupandning. Sputumaspiration genom trakealtuben, perkussions- och vibrationsmassage, postural dränage och spirotrainer utförs. Fuktad syrgasandning (ultraljudsnebulisatorer) och adekvat smärtlindring förskrivs (se ovan i detta avsnitt). Alla dessa åtgärder anses inte ömsesidigt uteslutande, utan kompletterande. Bronkoskopi kan vara till betydande hjälp vid sanering av luftvägarna från sputum och blod efter skada.

Prognos för brösttrauma

Enligt globala data anses poängnivån på TRISS-skalan vara prognostisk. Graden av funktionsnedsättning och sjukhusvistelsens längd bestäms direkt av skadans art och utvecklingen av komplikationer, både pulmonella och extrapulmonella. Adekvat och snabb behandling är nyckeln till framgångsrik behandling av denna kategori av offer.

[ 36 ], [ 37 ]