Bröstskada

De vanligaste orsakerna till bröstskador i fredliga förhållanden är biltrauma, faller från en höjd, trauma med trubbiga föremål, genomträngande skador på bröstet. I krigstid domineras strukturen på bröstskadorna av skottlossningar, som naturligt tränger in.

Stängt brösttrauma i kampförhållanden representeras av minesprängande sår, som i regel har en kombinerad skademärkning.

ICD-10-kod

• S20 Ytlig skada på thoraxen
• S21 Öppen bröstsår
• S22 Fraktur av revben (revben), bröstben och bröstkorg
• S23 Förskjutning, förankring och skada på lederna och den kapslar-kommunicerande apparaten i bröstkorgen
• S24 Trauma av nerver och ryggmärg i bröstområdet
• S25 Skada på bröstkärlen
• S26 Skada av hjärtat
• S27 Skada på andra och ospecificerade organ i brösthålan
• S28 Krossskada och traumatisk amputation av en del av bröstet
• S29 Andra och ospecificerade skador på bröstkorgen

Epidemiologi av bröstskador

Enligt forskningsinstitutet för första hjälpen till dem. NV Sklifosovsky, bröstskador står för en i tre fall av alla skador. I fredliga förhållanden upptar ett kraftigt brösttrauma tillsammans med kranialskador en stor plats bland offrets dödsorsaker. För det mesta är de personer i arbetsåldern, yngre än 40 år. Trauma till bröstet anses vara orsaken till var fjärde fallet av döden.

Enligt National Bureau of rättsläkarundersökningar (analys, baserade på expertutlåtanden och handlingar den rättsmedicinska undersökningen av liken), sluten bröstet skada är den näst största skadan andra anatomiska och fysiologiska områden som den omedelbara dödsorsaken.

För den optimala och aktuella vården är kunskapen om etiologi och patofysiologi av skador på bröstet och vårdprotokoll nödvändiga.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Klassificering av bröstskador

Stängd skada

Utan skada på de inre organen

• Utan benskada
• Med benskador (utan paradoxala eller paradoxala rörelser i bröstet)

Med skador på inre organ

• Utan benskada
• Med benskador (utan paradoxala eller paradoxala rörelser i bröstet)

Sår

• Icke-penetrerande sår (blind och genom)
  • utan skador på ben,
  • med benskada
• Penetrerande sår (genom, blind)
  • Med skada i pleura och lunga (utan hemotorax, med liten, medelstor och stor hemotorax)
    • utan öppen pneumotorax,
    • med öppen pneumotorax,
    • med ventilpneumotorax
  • Med skada av den främre mediastinumen
    • utan organskador,
    • med hjärtskada,
    • med skador på stora fartyg
  • Med skador på bakre mediastinum
    • utan organskador,
    • med skador på luftstrupen,
    • med skada på matstrupen,
    • med skada på aortan,
    • med skador på mediastinala organ i olika kombinationer

[8], [9], [10], [11], [12]

Påverkan av skademekanismer

Mekanismen för att få en bröstskada är av stor betydelse, eftersom stängda och penetrerande sår har olika patofysiologiska och anatomiska egenskaper. För de flesta skador kräver ett stumt objekt inte aktiv kirurgisk vård, utan snarare konservativ behandling (syrebehandling och / eller extra icke-invasiv ventilation, dränering av pleurhålan).

Diagnosen "trast i slutet av bröstet" kan orsaka svårigheter, där ytterligare studier (CT i bröstkorgen) behövs. Vid öppen bröstkörning krävs akutvård, medan ytterligare diagnostiska tester utförs enligt strikta indikationer.

Diagnos av bröstskador

I vissa fall är det inte svårt att diagnostisera brösttrauma, hos andra, om det inte är möjligt att diagnostisera, är diagnosen svår. Svårighetsgraden är bedömd på ISS-skalan. Prognosen för öppna och stängda fel bestäms av TRISS-systemet.

Penetrerande bröstsår följer ofta skador på membranet och bukorganen. En thoracoabdominal skada föreslås om såret är vid nippelns nivån eller lägre. Skador på membranet och bukorganen är möjligt och vid en högre placering av inloppet, om såret appliceras till ämnet lång, liksom skottskador på grund av oförutsägbarheten hos kulor rörelse. I slutna brösttrauma kan skadas strukturer belägna på ett betydande avstånd från anslagspunkten (stort kärl, bronk, bländare) Dangerous även lätt skada (t ex isolerade revbensfraktur). Med alla dessa skador är allvarliga blödningskomplikationer, pneumotorax, smittsamma komplikationer, lunginflammation möjliga.

För att klargöra diagnosen, såväl som omfattningen och arten av skadan, hjälper en kvalitativt utförd undersökning.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Indikationer för sjukhusvistelse

För alla bröstskador, inklusive ytliga skador, måste man ta hand om det. Senare behandling leder till ökad funktionsnedsättning och ökad komplikation.

Undersökningen

Huvudsyftet med den inledande undersökningen är att upptäcka livshotande överträdelser:

• intensiv pneumothorax,
• massiv hemotorax,
• öppen pneumothorax,
• tamponad av hjärtat,
• förekomst av en ribbventil.

[19], [20], [21], [22]

övervakning

• Mättnad av hemoglobin med syre (obligatorisk komponent).
• CO2 i slutdelen av utandad blandning (om patienten intuberas).

Ingripande

• Dränering av pleurhålan.
• Torakotomi.

Detaljerad inspektion

En fullständigare undersökning utförs för att diagnostisera alla skador och planera ytterligare behandling. Under inspektionen bestämma:

• ribbfrakturer och ribbventil,
• en blåmärken av lungorna, en klinisk manifestation av vilken är möjlig i 24-72 timmar,
• pneumothorax,
• gyemotoraks
• skada på aortan,
• hjärtkontusion.

[23], [24], [25], [26],

Fysisk undersökning

Med en korrekt organisation av undersökningen och vissa färdigheter tar en fysisk undersökning ca 5 minuter.

Vid undersökning, var uppmärksam på:

• Cyanos är ett tecken på ökad hypoxemi på grund av andningssvikt. Om du bara har en blåaktig färg ansikte, hals och övre bröstet hälften ( "cleavage"), måste du vara misstänkt traumatisk asfyxi som uppstår när kompression av bröstkorgen. Det kännetecknas av punktblödningar i huden, slemhinnor.
• Separat andning - närvaron eller frånvaron, indragnings interkostal utrymmen under inspiration (andningssvikt, luftvägsobstruktion), paradoxal andning (fönstrade fraktur kanter med flotation bröstväggen), unilaterala andningsrörelser (bronk gap, pneumotorax, ensidig hemothorax), stridor (skador på den övre luftvägarna).
• Svullnad av mjuka vävnader, särskilt ögonlocken och halsen (subkutan emfysem) är ett tecken på skador på lungan eller huvudbronkusen.
• Var uppmärksam på ovanliga andningssvårigheter, stridor, "sugande" sår på bröstväggen.
• När penetrerande sår nödvändigtvis undersöker främre och bakre ytor på bagageutrymmet (på baksidan finns ett utlopp).

När palpation:

• Bestäm avvikelsen i luftröret.
• Utvärdera jämn deltagande av bröstet i andningshandlingen.
• Diagnostisera bröstväggens ömhet (ibland brutna revben).
• Bestäm närvaron av subkutan emfysem ("snödräkning").

Med auskultation:

• Bedöm uppförandet av auscultatory andningsstörning under andningsdriften.
• Bestäm hur luftvägarna fungerar och deras egenskaper vid alla lyssningspunkter (det anses vara det maximala diagnostiska värdet med korrekt auscultation).

Med slagverk:

• När slagverk från bägge sidor av bröstet kan detekteras dulling eller resonans (när studien utförs i ett bullrigt rum kan resultaten bli snedvridna).

Data om en klassisk lungundersökning

syndrom	trakea	gräns	Auskultatsiya	Perkussyya
Stressad pneumotorax	Skiftas	Minskad Chest kan fixeras i ett tillstånd av	Buller är svagt eller frånvarande	Dullness och tympaniskt ljud
Gyemotoraks	Mellanlinjen	Reducerad	Bullerreduktion i stort och normalt med måttlig	Blunting, speciellt på basalytan
Lungkonsumtion	Mellanlinjen	Normal	Normalt brus kan ha crepitus	Normal
Collapse av lungan	Mot ett kollapsat ljus	Reducerad	Mest sannolikt minskad	Tympaniskt ljud
Enkel pneumotorax	Mellanlinjen	Reducerad	Kan vara avslappnad	Tympaniskt ljud

Laboratorieforskning

• Ett allmänt blodprov (hematokrit, hemoglobin, leukocyter som räknar med formeln).
• COC, gas sammansättning av blod (oxygeneringsindex, CO2-innehåll).
• För intuberade offer - kontroll av koldioxid i andningsluften.

Instrumentell forskning

Utför en bröstdiagram (om patientens tillstånd tillåter) i två utsprång och helst i upprätt läge.

Utför ultraljud (du kan hitta hemo-, hydrothorax med en kvantitativ utvärdering av värdet och bestämning av punktpunkten).

De mest lovande metoderna är (med undantag av ovanstående metoder och metoder, men kompletterar dem bara):

• spektralanalys av auskultativa fenomen (ersätter inte traditionell auskultation),
• CT med hjälp av en elektronstråle (elektronstråldator tomografi), som gör det möjligt att bedöma lung perfusion,
• datorutvärdering av pulmonell perfusion med datorreformografi,
• utvärdering av pulmonell hemodynamik genom den invasiva metoden med användning av PICCO-metoden.

Indikationer för samråd med andra specialister

För framgångsrik behandling och diagnostisk taktik måste arbeta tillsammans grenar av återupplivnings lag, bröstkorg och bukkirurgi och diagnostiska enheter (ultraljud, CT, vaskulär kirurgi, endoskopiska operationer). Vid behandling av brösttrauma behövs således ett integrerat tillvägagångssätt med övervägande av intensivvårdspaktiken.

Behandling av brösttrauma

Behandling av brösttrauma börjar omedelbart i enlighet med de allmänna principerna för intensivvård (infusionsterapi med tillförlitlig vaskulär tillgång, återhämtning av luftvägsförmåga, stabilisering av hemodynamik). Associerade lesioner, av vilka frakturer är oftast träffade, huvud och buksskador, är av kombinerad karaktär och är farligare än brösttrauma. Därför är det från början nödvändigt att fastställa prioriteringar i behandlingens taktik.

Efter återupplivningen (om de behövs) och diagnosen bestäms taktik för behandling. Det finns tre möjliga alternativ för terapeutisk taktik för bröstskador - konservativ behandling, dränering av pleurhålan och kirurgi. I de flesta fall då en sluten trauma bröst och penetrerande sår tillräckligt konservativ behandling (enligt litteraturen upp till 80%) enbart eller i kombination med ett antal dränerings akuta installation operationer torakotomi i volym inte överstiger 5%

Medicinering

Enligt en systematisk genomgång av östra Föreningen för kirurgi of Trauma, utförde en metaanalys 91 källa, Medline, EMBASE, PubMed Cochrane och gemenskaps uppgifter för perioden 1966-2005, var resultaten offentliggjordes i juni 2006.

Bevisnivå

• Inga källor till information hittades som uppfyllde detta kriterium.

Bevisnivå II

• Offren med bröstskada (skadad) i lungan stöds av en riktig volymisk status. För korrekt volemisk belastning rekommenderas att använda Svan-Hans-kateteren för invasiv hemodynamikövervakning.
• Användning av anestesi och fysioterapi minskar sannolikheten för andningsfel och efterföljande långvarig ventilation. Epidural analgesi är ett lämpligt sätt att tillhandahålla anestesi vid allvarlig trauma.
• Andningsskydd till offren utförs med det obligatoriska tillståndet att använda andningsskydd på kortast möjliga tid, PEEP / CPAP bör ingå i ventilationsprotokollet.
• Steroider ska inte användas vid behandling av lungkontusion.

Bevisnivå III

• Användningen av icke-invasiv maskerad hjälpventilation i CPAP-regimen är valmetoden för de som drabbats av medvetandet med svår andningsfel.
• Lungventilation används för allvarlig ensidig lungkontusion när det är omöjligt att eliminera bypassoperation på ett annat sätt, på grund av den uttalade ojämna ventilationen.
• Diuretika (furosemid) används för att uppnå den nödvändiga vollemiska statusen under kontroll av DZLK.
• Indikationer för att genomföra andningsbehandling är inte själva trauman, men arteriell hypoxemi på grund av andningssvikt.

Huvudkomponenterna för behandling av offer med trauma mot bröstet

• Analgesi och analgetika. Otillräcklig anestesi leder ofta (upp till 65% hos äldre) till utvecklingen av lungkomplikationer, medan dödligheten når 15%. För adekvat analgesi, om det inte finns kontraindikationer, utför epidural analgesi (bevisnivå I). Användningen minskar sjukdomsbädden (bevisnivå: II). Vissa källor (bevisnivå I) visar att paravertebrala blockader och extrapleural analgesi minskar den subjektiva uppfattningen av smärta och förbättrar lungfunktionen (bevisnivå II). Med kombinerad användning av epidural analgesi och intravenös injektion av narkotika (fentanyl, morfin) uppnås maximal analgesi. Reduktion av dosen genom typen av synergism minskar svårighetsgraden av biverkningarna av varje läkemedel (nivå av bevis II),
• Anxiolytika (bensodiazepiner, haloperidol) har begränsad användning. Tilldela med ångest, utveckling av psykotiska tillstånd. Användningen är förutbestämd av protokollet för sedation och analgesi hos patienter i ICU,
• antibakteriella läkemedel,
• Muskelavslappnande medel föreskrivs i situationer där avslappning är nödvändig på grund av sedering för att säkerställa tillräcklig ventilation (mediciner rekommenderas av muskelavslappnande medel vid icke-polariserande verkan)
• andningsbehandling. Inte visat fördelar jämfört med valet av en särskild läge av mekanisk ventilation hos patienter med bröstet trauma, med undantag för ARDS nätverksstudieprotokollet i utvecklingen av akut andnödssyndrom (se bilaga) har påverkat denna kategori av hypovolemi användning av höga halter av PEEP rekommenderas inte (nivå D). Andra metoder för korrigering av gasutbyte (benägen position) har begränsad applicering, särskilt hos patienter med instabil thorax.

Andra grupper av läkemedel används för symptomatisk behandling. Det bör noteras att många av de droger som traditionellt används inte har visat sig vara effektiva i forskning.

Frågan om tidpunkten för trakeostomi och indikationer för dess prestation i olika kategorier av offer med bröstkörtel har inte lösts.

Rekommendationer för antibakteriell terapi (arbetsgruppen för östra praktikhanteringsrådgivningen)

En nivå I

De tillgängliga bevisen (klass I och II) uppgifter rekommenderar preoperativa profylax antibakteriella medel med ett brett spektrum (för aerober och anaerober) som den standard för patienter med penetrerande skador. I avsaknad av skador på de inre organen finns det inget behov av ytterligare administrering av läkemedlen.

På nivå II

Enligt tillgängliga bevis (klass I och II) rekommenderas data för profylaktisk administrering av antibakteriella läkemedel för olika skador på de inre organen inom 24 timmar.

Klass I är en prospektiv, randomiserad, dubbelblind studie. Klass II är en prospektiv, randomiserad, okontrollerad studie. Klass III-retrospektiv studie av kliniska fall eller meta-analys.

C Nivå III

Det finns otillräckliga informativa kliniska studier för att utveckla principer för att minska risken för infektion hos patienter med hemorragisk chock. På grund av vasospasmen förändras den normala fördelningen av antibiotika, vilket minskar deras penetration i vävnaderna. För att lösa detta problem föreslås att man ökar dosen av ett antibiotikum 2-3 gånger före stoppet av blödningen. När hemostas uppnås väljs antibakteriella medel med hög aktivitet för fakultativa anaeroba bakterier under en viss period beroende på graden av infektion hos såret. För detta ändamål används aminoglykosider, som visar suboptimal aktivitet hos offer med svårt trauma, vilket förmodligen beror på läkemedlets farmakokinetik.

Bedövningsmedel management

Anestesiologisk tillägg utförs enligt alla anestesiologiska regler, med beaktande av säkerhet och effektivitetskriterier. Det rekommenderas att installera epiduralkatetern i den nödvändiga nivån (beroende på lesionen) för efterföljande analgesi under den postoperativa perioden.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Kirurgisk behandling av brösttrauma

Väljer operativ åtkomst

Vid skador på hjärta och stamkärl utförs longitudinell sternotomi. Praktisk och vänstersidig anterolateral åtkomst, snittet görs i det fjärde till femte interkostala utrymmet och (vid behov) breddas lateralt. Men med sådan tillgång är tillvägagångssättet till huvudkärlens mun svårt. Om brachiocephalic stammen är skadad, produceras sternotomi med övergång till nacken längs sternocleidomastoidmuskel eller nyckelben. Med ensidig total hemotorax används en anterolateral eller posterolateral thorakotomi på sidan av lesionen. Med högersidigt hemotorax föredras patientens position på baksidan, eftersom det är extremt svårt i läget på vänster sida av HLR. Optimal tillgång till bröst aorta - vänster posterolateral torakotomi i det fjärde interkostalrummet (det är oftast aortabågen). Om det inte är uteslutet ryggradsskada, använd främre angreppssätt, och för detektion av bröstaortan avlägsnas hjälp av spetsen på en lunga eller en enda lumen endotrakeal tub med bronhoblokatorom, i vilket kan vara en stor diameter Fogarty kateter.

För misstänkt hemoperikardium utföra diagnostisk subksifoidalnuyu pericardiotomy (som en separat insats eller under kirurgi på bukorganen). Över xiphoid processen i huden producerar 5-7,5 cm lång incision och dissekera fascia av den abdominala vita linjen xiphoid exciderades, rent ut skalade mediastinum vävnad, och utsätta den del av hjärtsäcken inciderades den. När blod upptäcks i hjärtekärlet, utförs sternotomi, blödningen stoppas, såret i hjärtat eller stamkärlet sutureras. Allt detta måste beaktas vid förberedelse för operation. Subxyfoidal tillgång används endast för diagnostiska ändamål, den används inte för specialiserad verksamhet.

Indikation för kirurgisk ingrepp:

Indikationer för operation för bröstskador:

• hjärt tamponad,
• ett omfattande gapande sår av bröstväggen,
• penetrerande sår av den främre och överlägsna mediastinumen,
• ett genomgående sår av mediastinum,
• fortsättning eller kraftig blödning i pleurhålan (urladdning av blod genom dränering),
• dränering av en stor mängd luft,
• en brist på luftstrupen eller huvudbronchus,
• brist på membranet,
• aorta ruptur,
• perforering av matstrupen,
• främmande kroppar i bröstkaviteten.

Livshotande förhållanden som stöter på bröstskador, som kräver brådskande vård:

• Tamponade av hjärtat som ett resultat av blödning i hjärtkaviteten (skada, rubbning eller blåmärken i hjärtat, skada på huvudkärlets mun).
• Totala hemothorax (lung- eller hjärtskador, huvudkärlet bristning, interkostal kärl av blödning, buktrauma med blödning och skada på membranet i pleurahålan).
• Spänd pneumothorax (brist i lungan, omfattande skador på bronkierna, skador på luftstrupen).
• Ruptur av aorta eller huvudgrenen (trubbigt trauma som ett resultat av en stroke med svår inhibering, mindre trängande bröstskada).
• Den sista sprickan på revbenen (eller sprickor i revbenen och båren) med flotation av bröstväggen (ofta åtföljd av andningsfel och hemotorax).
• Bristning av membranet (trubbigt trauma följer ofta av omfattande bristning av membranet med bukhålan som faller i bröstkorgs- och andningsstörningar).

Förebyggande av lungkomplikationer (lunginflammation och atelektas)

Målet är att säkerställa att luftvägarna är passabla från sputum och djup andning. Utför sputum aspirat genom luftröret, slagverk och vibrerande massage, posturell dränering, spirotrenazher. Tilldela andning med fuktat syre (ultraljudssubstanser), adekvat anestesi (se ovan i detta avsnitt). Alla dessa aktiviteter anses inte uteslutande, men kompletterande. I andningsorganens sanitet från sputum och blod efter en skada kan bronkoskopi vara till stor hjälp.

Prognos för bröstskada

Enligt världsdata anses den prognostiska nivån vara graden av poäng på TRISS-skalan. Graden av funktionshinder, bädddags varaktighet bestäms direkt av skadans art och utvecklingen av komplikationer, både lung- och extrapulmonala. Att genomföra adekvat och snabb behandling är nyckeln till framgångsrik behandling av denna kategori av offer.

[36], [37]