Anterior dislokation av mandibeln: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Beroende på riktningen för förskjutningen av underkäkens huvud delas dislokationer in i främre (huvudet är förskjutet framåt) och bakre (huvudet är förskjutet bakåt), unilaterala och bilaterala. Främre dislokation av underkäken förekommer oftare. Förskjutning av huvudet inåt eller utåt observeras mycket sällan, endast när dislokationen kombineras med en fraktur i kondylärprocessen (frakturdislokation).

Dislokationer i underkäken står för 1,5 till 5,7% av alla dislokationer; de förekommer oftare hos kvinnor i åldern 20 till 40 år, eftersom deras leders ligamentapparat inte är tillräckligt stark, och den mandibulära fossa i tinningbenet har ett grunt djup.

[ 1 ]

Vad orsakar främre mandibulär dislokation?

Beroende på förekomstfrekvensen är dislokationer indelade i akuta och vanliga.

Förekomsten av oavsiktliga (akuta) främre dislokationer underlättas av:

1. avslappning av ligament-kapselapparaten;
2. deformation (hypertrofi) av ledelement;
3. förändringar i form, storlek och struktur hos den interartikulära disken.

Vanemässiga dislokationer av underkäken orsakas av viss deformation av käkarna, avvikelser i tändernas stängning (till exempel avkomma med förlust av molarer).

Främre dislokation av underkäken uppstår vanligtvis som ett resultat av överdriven öppning av munnen under gäspning, skrik, kräkningar, tandutdragning, bitande av en stor bit mat, och observeras ibland under magsondering, trakealintubation och under anestesi under trakeobronkoskopi.

Traumatisk dislokation av underkäken uppstår vanligtvis som ett resultat av ett slag mot underkäken: vid ett sagittalt slag mot den sänkta hakan uppstår en bilateral dislokation, och vid ett slag från sidan uppstår en ensidig dislokation på den sida där slaget utdelades.

Symtom på främre dislokation av underkäken

Främre dislokation av underkäken kännetecknas av en framåtförskjutning av underkäkens huvud i förhållande till tinningbenets ledknöl, vilket leder till att munnen är öppen (särskilt vid - vid bilateral dislokation), hakan förskjuts nedåt och framåt (vid bilateral dislokation), patienten upplever mer eller mindre svår smärta. Talsvårigheter, tuggning är omöjlig, saliv rinner från munnen och det är svårt, och ibland omöjligt, att stänga läpparna. Vid ensidig dislokation av underkäken förskjuts hakan med de centrala framtänderna och underläppens frenulum till den friska sidan; munnen är halvöppen, det är möjligt att stänga läpparna. Rörelser av underkäken är endast möjliga nedåt, och munnen öppnas ännu mer. En fördjupning bestäms framför öratragus, och en utbuktning bestäms under zygomatisk båge framför tinningbenets ledknöl på grund av förskjutningen av underkäkens huvud in i infratemporalfossan. Den bakre kanten av käkgrenen tar en sned riktning, käkvinkeln förs närmare mastoidprocessen i det temporala benet.

En lateral röntgen av käkleden visar att den ur led ur urled är belägen framför tinningbenets ledknöl.

Resultat och komplikationer av främre dislokation av mandibeln

Om reduktionen och den efterföljande immobiliseringen av käken utförs i tid (inom de närmaste timmarna efter luxationen) observeras inga komplikationer. Endast i vissa fall observeras smärta vid tuggning under lång tid, vilket elimineras med fysioterapi. Om reduktionen inte utförs i tid är behandlingen av luxationen av underkäken en svårare uppgift.

Resultat och komplikationer av kronisk främre dislokation av underkäken

Resultaten av kroniska luxationer i underkäken är vanligtvis gynnsamma. Om mekanoterapi inte används tillräckligt efter operationen kan kontraktur i underkäken utvecklas.

Differentialdiagnos av främre dislokation av underkäken

Unilateral främre luxation av underkäken måste differentieras från en unilateral fraktur i underkäken, där det inte finns några symtom på att hakan rör sig framåt och åt den friska sidan.

Bilateral främre dislokation av mandibeln måste särskiljas från bilateral fraktur av kondylära processer eller gren av mandibeln med förskjutning av fragment. I detta fall rekommenderas att beakta följande sju tecken:

1. I båda fallen är bettet öppet, men vid luxation är hakan och hela den främre tandgruppen tryckta framåt, och vid fraktur är de förskjutna bakåt. Vid luxation är patientens ansikte prognatiskt, och vid fraktur är det prognatiskt.
2. En patient med en fraktur har ett större rörelseomfång i käken, och begränsningen i munöppningen beror på smärta. Vid en luxation är endast en viss ytterligare öppning av munnen möjlig, även om patienten inte upplever någon betydande smärta vid försök att röra underkäken.
3. Vid en fraktur är de bakre kanterna av underkäkens gren belägna mer vertikalt och distalt än vid en luxation.
4. Vid palpering av den övre delen av käkgrenens bakre kant kan dess deformation och lokaliserad smärta (vid benfrakturplatsen) detekteras, vilket inte förekommer hos patienter med luxation.
5. Vid fraktur och luxation av underkäken finns det ingen känsla av rörlighet i underkäkens huvuden när man palperar dem genom de yttre hörselgångarna; vid fraktur (utan luxation av ledhuvudet) finns det dock ingen fördjupning framför tragus.
6. Radiografiskt sett, vid en fraktur som inte åtföljs av dislokation, är underkäkens huvud på sin vanliga plats, och vid dislokation kommer det ut ur glenoidfossa och är beläget framför ledknölen.
7. Vid en fraktur i underkäken, till skillnad från en luxation av underkäken, syns skuggan av frakturgapet på röntgenbilden.

Prognosen för akut luxation är gynnsam, eftersom den är lätt att diagnostisera och behandla hos de flesta patienter.

Komplikationer av akut luxation av underkäken inkluderar oftast återfall och vanemässiga luxationer.

[ 2 ], [ 3 ]

Korrigering av främre dislokation av underkäken

Hippokratisk metod

Patienten sitter på en låg stol eller pall med ryggen mot stolens baksida eller mot väggen (så att huvudets occipitala region har ett fast stöd). I detta fall bör patientens underkäke vara något högre (upp till 10 cm) än nivån på de sänkta övre extremiteterna på läkaren som står framför patienten. Genom att uppfylla detta villkor kan läkaren uppnå fullständig avslappning av patientens tuggmuskler med minimal ansträngning.

Vänd mot patienten lindar läkaren tummarna på båda händerna i gasbindor eller ändarna av en handduk och placerar dem på höger och vänster tuggyta på kindtänderna (om de saknas, på alveolutskotten); med de andra fyra fingrarna griper han tag i den ur led ställda käken underifrån. Genom att gradvis och försiktigt trycka med tummarna nedåt och resten uppåt (på hakan) uppnår läkaren trötthet och avslappning av tuggmusklerna och trycker kraftigt ned underkäkens huvuden - något under nivån för ledknölarna. Därefter förskjuter han smidigt käken bakåt så att ledhuvudena är nedsänkta i ledgångarna. Huvudens återgång till sitt normala läge åtföljs av ett karakteristiskt klickljud (på grund av att de snabbt glider från knölarna in i ledgångarna) och ett reflexmässigt sammanbitande av käkarna.

Därför måste läkaren, när käken förs bakåt, samtidigt snabbt föra tummarna på båda händerna mot kinderna (in i vestibulära utrymmet) för att undvika att bita dem. Vid bilateral dislokation reduceras båda huvudena samtidigt eller först på ena sidan och sedan på den andra.

Den hippokratiska metoden - P.V. Chodorovich

Eftersom tummarna insvepta i en servett blir skrymmande och känseln blir matt, föreslog P. V. Chodorovich att man skulle föra in tummarna i munnens vestibul och placera dem inte på de stora kindtänderna, utan på de yttre sneda linjerna i underkäken i nivå med de stora kindtänderna på ett sådant sätt att nagelfalangerna upptar retromolarfossae (trianglar) och vilar med sina ändar på de främre kanterna av käkgrenarna. Pekfingrarna griper tag i hörnen och resten - käkkroppen. När man för in underkäkens huvuden i ledgångsfossae kan läkarens tummar i detta fall inte klämmas mellan patientens tänder, eftersom de förblir i retromolarfossae tills manipulationen är avslutad.

Om endast ett ledhuvud i underkäken reduceras i processen att eliminera en bilateral dislokation, och den andra ledhuvudets position förblir felaktig (dislokerad), måste läkaren fortsätta att reducera det som vid en ensidig dislokation.

Det är viktigt att ta hänsyn till att ju bättre patienten är fysiskt utvecklad eller ju mer upphetsad hen är, desto längre tid tar det för tuggmusklerna att bli trötta och desto mer tid krävs för att återställa underkäken.

Vid svår smärta i de uttänjda ledkapslarna, ligamentapparaten och tuggmusklerna är det ganska svårt att justera underkäken. I sådana fall bör regionalbedövning utföras enligt Berchet-MD Dubov, och om detta inte kan göras bör käkhuvudena långsamt tryckas bakåt, vilket distraherar patientens uppmärksamhet.

Efter att luxationen har eliminerats bör underkäken immobiliseras i 10–15 dagar med hjälp av ett slingliknande bandage eller en vanlig plastsele med elastisk dragkraft mot huvudkåpan. Under denna immobiliseringsperiod bör patienten äta hackad mat.

Metod för GL Blekhman-Yu. D. Gershuni

Kärnan i GL Blekhmans metod är att läkaren trycker med pekfingrarna på underkäkens koronoidala utskott som sticker ut (vid luxation) i munnens vestibulum i riktning bakåt och nedåt. Den resulterande smärtan leder till en reflexmässig avslappning av tuggmusklerna; käken ompositioneras inom några sekunder.

Yu. D. Gershuni modifierade G.L. Blekhmans metod på följande sätt. Genom palpation genom huden på kinderna, strax under zygomatikbenen, bestäms positionen för topparna på koronoidutskotten i underkäken och tryck appliceras på dem med tummarna i bakåt- och nedåtriktning. Detta eliminerar behovet av stor fysisk kraft, det finns inget behov av en assistent, och reduktionen kan utföras i vilken position som helst hos patienten och under alla förhållanden. Denna metod kan snabbt läras ut inte bara till sjukvårdspersonal utan även till anhöriga till patienter. En viktig punkt är att reduktionen utförs utan att fingrarna förs in i patientens mun. Denna metod är särskilt lämplig för äldre och senila personer.

[ 4 ]

Eliminering av kronisk främre dislokation av underkäken

Det är ofta mycket svårt eller omöjligt att korrigera en kronisk främre luxation av underkäken på samma sätt som en färsk. Luxationer av underkäken som upprepade gånger återkommer under långa tidsperioder kan också vara oreducerbara. I sådana fall bör man försöka korrigera underkäken med Popesku-metoden, som är följande. Patienten placeras på rygg, munnen öppnas så brett som möjligt och tätt rullade bandagerullar med en diameter på 1,5-2 cm förs in mellan kindtänderna; genom att kontinuerligt trycka på hakan med handen nerifrån och upp sänks underkäkens huvuden. Tryck sedan på hakan framifrån och bakåt.

Efter att huvudena har ompositionerats appliceras ett immobiliserande cirkulärt bandage eller en slinga i 2–3 veckor, och sedan doseras och gradvis mekanoterapi ordineras.

Hos patienter med kronisk luxation reduceras käken vanligtvis under narkos eller under potentierad lokalbedövning (enligt Berchet-MD Dubov). Vid behandling av svårreducerade kroniska luxationer används kortverkande muskelavslappnande medel (listenon, ditilin) intravenöst i kombination med narkos. Om ett sådant försök misslyckas utförs repositionen vanligtvis kirurgiskt, varvid kanten av underkäkens skåra exponeras med ett 2-2,5 cm snitt längs den nedre kanten av zygomatiska bågen. Grip tag i käkgrenen vid halvmånsskåran med en kraftig krok, dra den nedåt och tryck sedan på hakan, för käkhuvudet bakåt och installera det därigenom i mandibulärfossa. Om en deformerad leddisk förhindrar repositionering avlägsnas den. Efter att käkhuvudet har reducerats sys såret lager för lager.

Om en sådan repositionering är omöjlig att utföra på grund av grova ärrförändringar runt leden och i själva ledhålan, opereras underkäkens huvud och omedelbart efter att såret har läkt förskrivs aktiv och passiv mekanoterapi med standardutrustning för detta ändamål.

För att minska svårreducerade och kroniska dislokationer i underkäken föreslås en metod baserad på möjligheten att använda en anordning som används vid behandling av frakturer i underkäkens kondylära processer, eftersom denna anordning möjliggör sänkning av det dislokerade huvudet på käkgrenen. Det beskrivs ovan. För att minska dislokationen av underkäken förs en av fixeringskrokarna in under zygomatiska bågen, och den andra krokhävarmen vilar mot kanten av underkäkens skåra. Därefter används justeringsskruven för att sänka käkgrenen, vilket leder till att kontakten mellan den bakre ytan av ledhuvudet och den främre ytan av ledknölen separeras och den övre punkten på ledhuvudet placeras under den nedre punkten på ledknölen. Reduktionen fullbordas genom att luta anordningens stödstång, vilket leder till att huvudet förflyttas mot mandibulära glenoidfossa med efterföljande lyftning av grenen och införande av huvudet i fossa. Anordningen möjliggör gradvis, avmätt kraftsänkning av käkgrenen, vilket förhindrar bristning och skador på ledligamenten.

[ 5 ]