Pelvic presentation av fostret

Fostrets sätespresentation är en position hos fostret som kännetecknas av fostrets bäckenändes placering i förhållande till planet för ingången till det lilla bäckenet.

Vid sätespresentationer ligger fostret i longitudinellt läge, sätesänden är presenterad och huvudet befinner sig i livmoderns fundus. Frekvensen av sätespresentationer är 3–3,5 % av det totala antalet förlossningar, och vid för tidig graviditet sker var femte förlossning med gaspresentation.

Sädesläge är den vanliga positionen för fostret i slutet av andra trimestern av graviditeten. På grund av bäckenändens relativt stora volym jämfört med huvudet, får de flesta foster dock en cefalisk presentation under tredje trimestern.

Orsakerna till sätesbjudning under fullgången graviditet kan vara: polyhydramnios, flerbörd, tumörer i livmodern och äggstockarna, minskad muskeltonus i livmodern, utvecklingsanomalier i livmodern, placenta previa, trångt bäcken, fostrets utvecklingsanomalier.

Den vanligaste presentationen är sätespresentation - 63–75 % av alla fall av sätespresentation. Blandad presentation - 20–24 %, fotpresentation - 11–13 %. Fostrets position vid sätespresentationer bestäms på samma sätt som vid cefala presentationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klassificering av sätespresentation

Sädeslägespresentation (flexerad):

• ofullständig eller ren sätesbjudning - fostrets skinkor finns;
• hel eller blandad sätesbjudning - fostrets skinkor presenteras tillsammans med fötterna;

Fotpresentation (förlängning:

• ofullständig (ett ben av fostret är närvarande);
• komplett (båda fostrets ben presenteras);
• knäpresentation.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnos av sätespresentation

Diagnosen av sätespresentation baseras huvudsakligen på förmågan att palpera fostrets huvud från skinkorna.

Under extern obstetrisk undersökning är det nödvändigt att använda Leopolds tekniker:

• vid det första besöket upptäcks ett runt, tätt, balloterande huvud i området kring livmoderns fundus;
• i det tredje fallet, ovanför ingången eller vid ingången till det lilla bäckenet, palperas den oregelbundet formade presenterande delen av fostret med mjuk konsistens, som inte ballonerar.

Under auskultation hörs fostrets hjärtslag beroende på positionen till höger eller vänster ovanför naveln. En hög position av livmoderbotten kan observeras.

Diagnos av sätespresentation orsakar vanligtvis svårigheter vid kraftig spänning i musklerna i den främre bukväggen och ökad livmodertonus, fetma, tvillingar och anencefali.

Under en vaginal undersökning under graviditeten palperas en voluminös, mjukstrukturerad presenterande del av fostret genom den främre fornixen, vilken skiljer sig från det tätare och rundade huvudet. 

Under en intern obstetrisk undersökning under förlossningen (under vidgning av livmoderhalsen) är palpation av olika delar möjlig beroende på presentationen:

• Vid sätespresentation palperas den mjuka, voluminösa delen av fostret, glutealknölarna, korsbenet, anus och könsorganen bestäms.

Dessutom:

• vid ofullständig gluteal deflektion kan inguinal böjning bestämmas;
• för fullständig smärta i sätesmuskeln - en eller två fötter som ligger bredvid skinkorna;
• glutealknölarna och anusen är belägna i samma plan;
• Vid fotpalpation palperas foten, vilket kännetecknas av följande egenskaper: hälbenet, tårna är raka, korta, stortån är inte bortförd åt sidan och har begränsad rörlighet och förs inte till sulan.

Ultraljud är den mest informativa diagnostiska metoden. Denna undersökningsmetod gör det möjligt att fastställa inte bara sätesbjudningsbilden, utan även fostrets vikt och huvudets position (böjd, utsträckt).

Baserat på vinkeln mellan halsryggen och fostrets nackben finns det fyra möjliga positioner för huvudet, vilket är avgörande för att bestämma taktiken för förlossningshantering vid sätespresentation:

• huvudet böjt, vinkel större än 110; - huvudet något utsträckt" "militär position"
• I grad av huvudutsträckning, vinkel 100-110°; - huvudet är måttligt utsträckt
• II grad av utsträckning, vinkel 90-100°; - överdriven utsträckning av huvudet, "fostret tittar på stjärnorna"
• III grad av huvudutsträckning, vinkel mindre än 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Graviditetsförlopp och hantering vid sätespresentation

Graviditetsförloppet med sätespresentation skiljer sig inte från det med cefalisk presentation, men komplikationer är ganska vanliga. Den vanligaste och mest ogynnsamma konsekvensen är tidig eller för tidig hinnruptur. I de flesta fall sker detta vid fotpresentation.

Vid förlossning på en kvinnoklinik fastställs en preliminär diagnos av fostrets sätespresentation vid 30 veckors graviditet och den slutliga diagnosen vid 37-38 veckor.

Vid 30 veckors graviditet vidtas åtgärder för att främja fostrets självrotation på huvudet. Följande rekommenderas för detta:

• position på sidan motsatt fostrets position;
• knä-armbågsposition i 15 minuter 2-3 gånger om dagen.

Från den 32:a till den 37:e veckan föreskrivs en uppsättning korrigerande gymnastiska övningar enligt en av de befintliga metoderna (IF Dikan, II Grishchenko).

Grundläggande element i korrigerande gymnastik:

• luta den gravida kvinnans kropp mot fostrets baksida;
• böjning av nedre extremiteterna vid knä- och höftlederna med samtidig böjning av torso mot fosterställning;
• böja ryggen med stöd på väggstängerna;
• böja ryggen i knä-armbågsposition;
• böja nedre extremiteterna vid knä- och höftlederna medan du ligger på rygg, dra knäna mot magen, vrida bäckenet halvvägs med böjda lemmar mot fosterpositionen.

Kontraindikationer för att utföra gymnastiska övningar:

• hot om graviditetsavbrott;
• placenta previa;
• låg placenta previa;
• anatomiskt smalt bäcken II-III grad.

Med hänsyn till graviditetens särdrag med fostrets sätespresentation är det vid observationsstadiet av dessa gravida kvinnor på mödravårdskliniken nödvändigt att göra en omfattande bedömning av fostrets och placentans tillstånd med hjälp av moderna diagnostiska metoder (ultraljud, Doppler, CTG).

Extern profylaktisk cefalisk version av fostret utförs inte på mödravårdskliniker på grund av den höga risken för komplikationer:

• för tidig avlossning av placentan;
• bristning av fostervätska;
• för tidig födsel;
• livmoderruptur;
• akut fosternöd;
• fostertrauma.

Om fostrets sätespresentation kvarstår vid 37-38 veckors graviditet, utförs sjukhusvistelse på ett obstetriskt sjukhus enligt följande indikationer:

• förekomst av en komplicerad obstetrisk och gynekologisk historia;
• komplicerat förlopp av denna graviditet;
• extragenital patologi:
• möjligheten att utföra extern cefalisk version av fostret.

Vid fullgången graviditet på ett sjukhus med cancernivå III kan en extern cefalisk version av fostret göras innan förlossningen börjar, förutsatt att den gravida kvinnan har gett sitt informerade samtycke. Innan versionen utförs ett ultraljud, fostrets tillstånd bedöms (BPP, Doppler vid behov) och kvinnans kropps beredskap för förlossning fastställs.

Extern cefalisk version av fostret

Indikationer:

• ofullständig sätespresentation vid fullgången graviditet med ett levande foster.

Villkor:

• uppskattad fostervikt < 3700,0 g;
• normala bäckenmått;
• tom urinblåsa hos en gravid kvinna;
• möjligheten att genomföra ultraljudsövervakning av fostrets position och tillstånd före och efter vändningen;
• tillfredsställande tillstånd hos fostret med BPP och frånvaron av utvecklingsavvikelser;
• normal fostermotorisk aktivitet, tillräcklig mängd fostervätska;
• normal livmodertonus, intakt fostersäck;
• operationssalens beredskap att tillhandahålla akutvård vid komplikationer;
• närvaron av en erfaren kvalificerad specialist som är skicklig i svarvtekniker.

Kontraindikationer:

• komplikationer under graviditeten vid tidpunkten för beslutet att utföra extern version (blödning, fosteransträngning, preeklampsi);
• belastad obstetrisk och gynekologisk historia;
• polyhydramnios eller oligohydramnios;
• flerbörd;
• anatomiskt smalt bäcken;
• förekomsten av ärrförändringar i slidan eller livmoderhalsen;
• III grad av huvudförlängning enligt ultraljudsdata;
• placenta previa;
• svår extragenital patologi;
• ärr i livmodern, adhesiv sjukdom;
• hydrocephalus och tumörer i fostrets hals;
• utvecklingsavvikelser i livmodern;
• tumörer i livmodern och bihangen.

Teknik för extern cefalisk version av fostret:

• kvinnans position på sidan, med en lutning på 30–40° mot fostrets baksida;
• fostrets skinkor flyttas bort från ingången till det lilla bäckenet med läkarens handflator insatta mellan pubis och fostrets skinkor;
• För försiktigt fostrets skinkor mot fostrets position:
• flytta fostrets huvud till sidan motsatt positionen;
• Rotationen fullbordas genom att fostrets huvud förs mot ingången till det lilla bäckenet och skinkorna mot livmoderns botten.

Om det första rotationsförsöket misslyckades är det olämpligt att utföra ett andra försök. Med tanke på den höga andelen misslyckade förebyggande rotationer och risken för allvarliga komplikationer är det nödvändigt att tydligt definiera indikationerna och kontraindikationerna för att utföra rotation.

[ 10 ], [ 11 ]

Kurs och hantering av akut förlossning i sätespresentation

Särdragen hos förlossningsförloppet vid sätesbjudning är den höga risken för eventuella komplikationer. Under den första perioden av förlossningen är följande möjliga: för tidig och för tidig bristning av fostervätska, framfall av små delar av fostret, navelsträngsframfall, förlossningssvaghet, fosteransträngning, endometrit under förlossningen. Under den andra perioden - bakåtkastning av fostrets armar, bildande av en bakre del av fostret, spasmer i livmoderhalsen, fosterskada, skada på födelsekanalen.

Det finns tre grader av armkastning: I - armen är framför örat; II - i öronhöjd; III - bakom fostrets öra. Oftast uppstår i dessa fall allvarlig fosternöd till följd av den långvariga förlossningen av huvudet.

Utstötningsperioden förtjänar särskild uppmärksamhet, eftersom felaktig hantering av den kan leda till allvarliga fosterskador eller till och med fostrets död.

Under sätesförlossning finns det fyra steg:

1. fostrets födelse upp till naveln;
2. fostrets födelse till skulderbladens nedre vinkel;
3. handtags födelse;
4. fosterhuvudets födelse.

Biomekanismen för förlossning vid fostrets sätespresentation består av följande punkter:

• det första momentet är införandet och sänkandet av skinkorna, medan deras tvärgående storlek på skinkorna sätts in i en av de sneda dimensionerna av det lilla bäckenet;
• det andra momentet är skinkans inre rotation, som rör sig från den breda delen till den smala delen och är placerade längst ner på gasen i en rak storlek, den främre skinkan närmar sig blygdsymfysen, den bakre till korsbenet;
• Det tredje momentet är ryggradens laterala böjning i lumbosakralregionen. En fixeringspunkt bildas mellan symfysens nedre kant och kanten av ilium på den främre skinkan. Den bakre skinkan föds först, sedan den främre. Efter födseln av bäckenänden rätas torson ut, fostret föds till naveln, sedan till skulderbladens nedre vinkel och vrids framåt;
• det fjärde momentet är axlarnas inre rotation (övergången av dess tvärgående storlek från en sned storlek till en rak), den främre axeln är fixerad under pubesymfysen av akromialprocessen;
• Det femte momentet är lateral böjning av ryggraden i den cervikothorakala regionen. Fixeringspunkten är mellan symfysens nedre kant och den akromiala processen på fostrets skulderblad. Den bakre axeln föds, och sedan den främre i den direkta storleken av utgångsplanet från det lilla bäckenet;
• Det sjätte momentet är huvudets inre rotation. Sagittaltråden passerar in i den direkta storleken på utloppet från det lilla bäckenet, den suboccipital fossa är fixerad under pubis;
• det sjunde momentet är huvudets böjning runt fixeringspunkten och dess födelse.

Vid fotpresentation är biomekaniken vid förlossningen densamma, endast benen, inte skinkorna, kommer först ut ur könsorgansslitsen.

För att förhindra komplikationer på ett förlossningssjukhus för kvinnor i arbete med fostrets sätespresentation är det nödvändigt att fastställa en plan för att hantera förlossningen, det vill säga efter att ha genomfört en studie avgörs frågan om optimal förlossning individuellt, vilket beror på:

• den gravida kvinnans ålder;
• graviditetsperiod;
• samtidig extragenital och genital patologi;
• obstetriska komplikationer;
• moderns kroppars beredskap för förlossning;
• bäckenets dimensioner;
• fostrets tillstånd, dess vikt och kön;
• typer av sätespresentation;
• graden av utsträckning av fostrets huvud.

Gynnsamma obstetriska situationer där förlossning kan utföras genom den naturliga födelsekanalen inkluderar:

• tillfredsställande tillstånd hos den gravida kvinnan och fostret;
• fullständigt förhållande mellan storleken på moderns och fostrets bäcken;
• tillräcklig biologisk beredskap hos moderns kropp för förlossning;
• förekomsten av ren sätespresentation eller blandad sätespresentation;
• böjt fosterhuvud.

Vid konservativ arbetskraftshantering är det nödvändigt:

• utvärdera indikationerna, se till att alla nödvändiga förutsättningar är upprättade för en säker förlossning genom den naturliga förlossningskanalen och att det inte finns några indikationer för kejsarsnitt;
• övervaka förloppet av den första fasen av förlossningen genom att föra ett partogram och registrera CTG i 15 minuter varannan timme;
• vid membranruptur, genomför snarast en intern obstetrisk undersökning för att utesluta navelsträngsprolaps;
• Det andra steget av förlossningen bör utföras med en mobiliserad ven för intravenös administrering av 5 BD oxytocin i 500 ml isoton natriumkloridlösning (upp till 20 droppar per 1 minut) i närvaro av en anestesiolog och neonatolog;
• utföra en episiotomi enligt indikationer (om perineum inte töjs ordentligt); subpudendal anestesi (C).

Planerat kejsarsnitt utförs enligt följande indikationer:

• förväntad fostervikt är 3700 g eller mer;
• fotpresentation av fostret;
• förlängning av huvudet grad III enligt ultraljudsdata;
• fosterhalstumörer och hydrocefalus.

Tekniken för kejsarsnitt och anestesimetoder vid foster i sätesbjudning skiljer sig inte från de vid sätesbjudning. Fostret tas ut via ljumskvecket (rena sätesbjudningar) eller via benet som ligger framför. Huvudet tas ut med manipulationer som påminner om Morisot-Levre-LaChapelle-teknikerna.