Diagnos av sätesbjudning

Diagnosen av sätespresentation är ibland svår. En hög position av livmoderfundus, som når nivån för xiphoidprocessen, är ett av tecknen på sätespresentation. En rund, tät, ballotablettformad topp kännetecknas av livmoderns fundus. I den nedre delen av livmodern, ovanför bäckenets ingång, är en oregelbundet formad mjuk, bitvis tätare, stor del palperad, något rörlig, inte ballotablettande, och går direkt in i ryggplanet. Fostrets hjärtslag hörs vanligtvis tydligare ovanför naveln beroende på positionen.

Bestämning av position och typ av sätespresentation görs på samma sätt som vid cefalisk presentation, dvs längs fostrets rygg.

För diagnostiska ändamål är det lämpligt att använda fono- och elektrokardiografi av fostret, ultraljudsundersökning. I oklara fall, vid komplicerad graviditet (polyhydramnios, fetma, bukmuskelspänningar, toxicos, etc.), särskilt vid beslut om förlossning med kejsarsnitt, i slutet av graviditeten, för att klargöra fostrets presenterande del och position, är det lämpligt att utföra bukrontgen för att bestämma fostrets vikt.

Diagnosen sätespresentation hos fostret under förlossningen ställs genom vaginal undersökning, särskilt vid tillräcklig vidgning av cervikalöppningen (minst 4-5 cm) och avsaknad av fosterblåsa. Sätespresentationens natur (skinka, fot) bestäms av placeringen av sittbensknölarna och svanskotan, fostrets position och typ specificeras.

Vaginal undersökning bör utföras mycket noggrant, eftersom en grov undersökning kan skada fostrets könsorgan och anus. Sädeslägespresentation kan ibland misstas för ansiktspresentation. Det differentiella tecknet är placeringen (palpation) av den större trochantern på den främre skinkan, vilken är den första som sjunker ner i det lilla bäckenet. Undersökningen bör inte utföras under påtryckningar.

Det är också mycket viktigt att skilja det presenterande benet från fostrets arm. I det här fallet måste man fokusera på tummen, som är avsedd på handen, och närvaron eller frånvaron av hälbensknölen. Knäet skiljer sig från armbågen genom sin mer rundade form.

Med tanke på att fostrets vikt vid sätespresentation är av betydande betydelse vid beslut om hantering av förlossningen, bör fostrets uppskattade vikt bestämmas för alla kvinnor i förlossning med fullgången graviditet enligt AV Rudakov eller med hårdvarumetoder (ekhografi, magnetisk resonans, pelvimetri med datortomografi, etc.).

Behandlingen av sätesfödda barn har förändrats under senare år. Före 1970 förlöstes de flesta sätesfödda barn vaginalt. Efter 1970 förlöstes de flesta sätesfödda barn abdominellt.

Jämfört med cefala förlossningar kompliceras sätesförlossningar 13 gånger oftare av fostertrauma, 5–20 gånger av navelsträngsprolaps och 3–8 gånger oftare av intrauterin hypoxi. Incidensen av prematuritet är 16–33 %. Vid blandad sätesförlossning är den perinatala dödligheten högre än vid ren sätesförlossning på grund av den ökade incidensen av navelsträngsprolaps. Dessutom föds barn med låg vikt 2 gånger oftare vid blandad sätesförlossning än vid ren sätesförlossning. Det bör beaktas att för en läkare som inte har tillräcklig erfarenhet är operativ förlossning mer motiverad, eftersom okvalificerad förlossning vid sätesförlossning kan leda till en ökad incidens av fostertrauma, i samband med vilket det är nödvändigt att stärka den praktiska utbildningen av unga obstetrikare och gynekologer. Perinatal dödlighet vid vaginala förlossningar vid sätesförlossning är 5 gånger högre än vid cefala.

En analys av litteraturdata under de senaste 30 åren visar att det i princip finns fyra huvudorsaker till perinatal förlust av barn:

• prematuritet med låg födelsevikt i 25 % av alla fall av sätespresentation (fostervikt mindre än 2500 g);
• medfödda missbildningar - upp till 6% av nyfödda barn har fostermissbildningar;
• navelsträngsöglornas framfall - upp till 10 % vid fotplaceringar och upp till 5 % vid rena sätesbjudningar under förlossning;
• Förlossningstrauma - förlamning av plexus brachialis, frakturer på nyckelbenen och långa ben, mjukdelsskador, intraventrikulära blödningar i samband med svårigheter vid fosterutdragning via bäckenänden. Vaginal förlossning med utsträckt huvud i livmodern är också förknippad med betydande perinatal sjuklighet och dödlighet. Fram till relativt nyligen försökte förlossningsläkare minska den perinatala dödligheten genom att förbättra tekniken för att förlossa ett barn i sätespresentation, tekniken för fosterutdragning via bäckenänden, utföra profylaktisk extern version av huvudet både under tokolysförhållanden med alfa-adrenerga agonister och utan dem vid fullgången graviditet, användning av röntgenpelvimetri och poängsättning av riskfaktorer i slutet av graviditeten.

Bukförlossning har löst problemet med kompression och framfall av navelsträngen samt förlossningstrauma, men har inte eliminerat perinatal dödlighet i samband med allvarliga medfödda missbildningar eller svår prematuritet. Därför har moderna förlossningsläkare kommit fram till den allmänna slutsatsen att ett noggrant urval av gravida kvinnor med sätesplacering för vaginal förlossning, såväl som kejsarsnitt, innebär minimal risk för både modern och fostret och det nyfödda barnet.

I den inhemska litteraturen har egenskaperna hos bildandet av beredskap för förlossning hos gravida kvinnor med fostrets sätespresentation beroende på resultaten av korrigerande gymnastik studerats, och en omfattande metod för prenatal korrigering av felaktiga positioner och fostrets sätespresentationer har föreslagits. En version av en uppsättning terapeutiska övningar har utvecklats.

Teknik för extern profylaktisk cefalisk version av fostret. Villkor för att utföra operationen:

• löptid inte mindre än 35-36 veckor;
• tillräcklig fostermobilitet;
• frånvaro av spänningar i livmodern och bukväggen;
• noggrann diagnos av fostrets position.

Man bör komma ihåg att frekvensen av sätesbjudningar är proportionell mot graviditetsåldern. Upp till graviditetsvecka 30 når den 35 %, medan den i slutet av graviditeten endast är 3 %. Det största antalet rotationer utförs vid graviditetsvecka 34. Om graviditetsåldern är över 34 veckor är det nödvändigt att utföra en ultraljudsundersökning för att fastställa medfödda missbildningar hos fostret, såsom anencefali, hydrocefalus, och för att fastställa fosterhypotrofi. En extern version av fostret bör utföras av en erfaren förlossningsläkare en eller flera gånger mellan graviditetsvecka 32 och 36.

Baserat på ultraljudsdata är det nödvändigt att fastställa arten av sätespresentationen och placentans placering. Efter den 33:e graviditetsveckan förblir fostrets position stabil i 95 % av fallen. Frekvensen av framgångsrik fosterrotation utan tokolys före 34 veckor av graviditeten är 75 %, efter 34 veckor - endast 45 %. Den totala frekvensen av framgångsrik rotation är cirka 60 %. Därför förlöses cirka 75 % av gravida kvinnor med sätespresentation med kejsarsnitt under moderna förhållanden.

Ett antal moderna obstetrikare använder extern obstetrisk version av fostret på huvudet med tokolys, särskilt vid 37 veckor och uppåt. Innan versionen administreras intravenös droppinfusion av beta-adrenerga agonister (till exempel terbutalin i en dos av 5 mcg/min eller ritodrin i en dos av 0,2 mg/min). Livmoderns avslappning anses vara tillräcklig om obehindrad palpation av delar av fostret genom livmoderväggen säkerställs. De mest ogynnsamma prognostiska faktorerna är skinkans nedstigning i bäckenhålan och fostrets bakre rotation.

Vi föredrar följande metod med fosterrotation för att minska förekomsten av sätesbjudning: efter den 30:e graviditetsveckan, två gånger om dagen på fastande mage (morgon och kväll), placeras den gravida kvinnan i ryggläge med bäckenet upphöjt. För detta ändamål placeras en upp till 30 cm hög polstring under korsbenet och en måttlig Trendelenburg skapas med en lätt abduktion av höfterna. I denna position är den gravida kvinnan i ett tillstånd av maximal avslappning, djup och jämn andning i 10-15 minuter; den gravida kvinnan gör denna övning i 2-3 veckor hemma (upp till 35 veckor av graviditeten). Metodens höga effektivitet (90 %) har fastställts. Enkelhet och frånvaro av komplikationer som kan observeras med profylaktisk extern version (med eller utan tokolys) gör att vi kan rekommendera den som den mest effektiva, enkla och tillgängliga hemma.

En av de vanligaste komplikationerna under graviditet med fostrets sätespresentation är för tidig hinnruptur orsakad av avsaknaden av kontaktgördel. Därför måste gravida kvinnor med fostrets sätespresentation med normalt graviditetsförlopp och inga extragenitala sjukdomar läggas in på patologiavdelningen 7-10 dagar före förlossningen. Gravida kvinnor med en komplicerad obstetrisk historia, med bäckenstenos av I-II grad, med ett stort foster, med extragenitala och andra patologier, samt förstföderskor över 30 år måste läggas in på sjukhus 2-3 veckor före förlossningen.

Prenatal sjukhusvistelse möjliggör ett antal diagnostiska, förebyggande och terapeutiska åtgärder vid fosterpresentation i sätesbjudning. Dessutom, i avsaknad av biologisk beredskap för förlossning under fullgången graviditet, genomförs lämplig förberedelse av gravida kvinnor och en plan för den mest rationella hanteringen av förlossningen utarbetas.

Ett antal författare föreslår att man vid beslut om förlossningsmetod, naturlig eller abdominal, bör vägledas av en poängbedömning av prognosindex.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]