Orbitala frakturer

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Explosiv" fraktur i orbitabolven

En "ren" orbitafraktur involverar inte orbitalkanten, medan en "blandad" fraktur involverar orbitalkanten och angränsande ansiktsben. En "blowout" orbitalbottenfraktur orsakas vanligtvis av en plötslig ökning av intraorbitalt tryck från en stöt med ett föremål större än 5 cm i diameter, såsom en knytnäve eller tennisboll. Eftersom orbitans laterala vägg och tak vanligtvis tål en sådan stöt, involverar frakturen oftast orbitalbotten tillsammans med de tunna ben som bildar väggarna i den infraorbitala fissuren. I vissa fall är även den mediala orbitalväggen frakturerad. Kliniska manifestationer varierar beroende på skadans svårighetsgrad och tidsintervallet mellan skada och undersökning.

Symtom på en explosionsfraktur i orbitabolvet

1. Periokulära tecken: kemos, ödem och subkutant emfysem i varierande grad.
2. Anestesi av infraorbitalnervens distributionsområde påverkar nedre ögonlocket, kinden, näsryggen, övre ögonlocket, övre tänderna och tandköttet, eftersom en "blowout"-fraktur ofta drabbar väggarna i infraorbitalfissuren.
3. Diplopi kan orsakas av en av följande mekanismer:
   • Blödning och ödem orsakar kompaktering av orbitalvävnaden mellan den nedre rectus inferior, de nedre obliqua musklerna och periosteum, vilket begränsar ögonglobens rörlighet. Ögonrörligheten förbättras vanligtvis efter att blödningen och ödemet har försvunnit.
   • Mekanisk inklämning av den nedre rectusmuskeln eller den nedre obliqua muskeln eller angränsande bindväv och fettvävnad i frakturområdet. Diplopi förekommer vanligtvis både uppåt och nedåt (dubbel diplopi). I dessa fall är traktionstestet och differentialrepositionstestet av ögongloben positiva. Diplopin kan senare minska om den huvudsakligen orsakades av inklämning av bindväv och fettvävnad, men kvarstår vanligtvis om musklerna är direkt involverade i frakturen.
   • Direkt trauma på extraokulära muskler i kombination med negativt traktionstest. Muskelfibrer regenereras vanligtvis och normal funktion återställs inom 2 månader.
4. Enoftalmos uppstår vid svåra frakturer, även om det vanligtvis uppträder flera dagar efter att svullnaden har börjat avta. Utan kirurgiskt ingrepp kan enoftalmos öka i upp till 6 månader på grund av posttraumatisk degeneration och vävnadsfibros.
5. Ögonskador (hyphem, vinkelrecession, näthinneavlossning) är vanligtvis ovanliga men bör uteslutas genom noggrann spaltlampaundersökning och oftalmoskopi.

Diagnos av sprängfraktur i orbitabolven

1. CT i koronalprojektionen är särskilt användbar för att bedöma frakturens omfattning, såväl som för att bestämma mjukvävnadstätheten i sinus maxillaris, vilken kan vara fylld med orbitalt fett, extraokulära muskler, hematom eller polyper som inte är relaterade till trauma.
2. Hess-testet är användbart för att bedöma och övervaka dynamiken i diplopi.
3. Det binokulära synfältet kan bedömas med hjälp av Lister- eller Golgmann-perimetern.

Behandling av explosionsfraktur i orbitabolven

Initialt konservativt och inkluderar antibiotika om frakturen påverkar sinus maxillaris.

Patienten bör avrådas från att snyta sig.

Den efterföljande behandlingen syftar till att förhindra permanent vertikal dubbelseende och/eller kosmetiskt oacceptabel anoftalmos. Det finns tre faktorer som avgör risken för dessa komplikationer: frakturstorlek, herniering av orbitalinnehåll i sinus maxillaris och muskelinklämning. Även om det kan råda viss förvirring mellan egenskaperna, faller de flesta frakturer inom en av följande kategorier:

• Små sprickor utan bråckbildning kräver inte behandling, eftersom risken för komplikationer är obetydlig.
• Frakturer som drabbar mindre än hälften av orbitabolvet, med små eller inga bråck och positiv diplopidynamik kräver inte heller behandling förrän anoftalmos större än 2 mm uppträder.
• Frakturer som involverar halva eller mer av orbitabolven, med inkarceration av orbitalinnehåll och ihållande dubbelseende i upprätt läge bör opereras inom 2 veckor. Om kirurgiskt ingrepp försenas blir resultaten mindre effektiva på grund av utveckling av fibrösa förändringar i orbitan.

Kirurgisk behandlingsteknik

• transkonjunktival eller subciliär hudincision;
• periostet separeras och lyfts från orbitabolven, allt instängt orbitalinnehåll avlägsnas från sinus;
• orbitalbottendefekten återställs med hjälp av ett syntetiskt material såsom supramid, silikon eller teflon;
• periostet är syet fast.

CT-skanning visar postoperativt status efter rekonstruktion av höger bristningsfraktur med plastimplantat.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

"Burst"-fraktur i mediala väggen

De flesta frakturer i mediala orbitaväggen är associerade med frakturer i orbitabolven. Isolerade frakturer är sällsynta.

Symtom på en medial väggfraktur

• Periorbitalt subkutant emfysem, som vanligtvis utvecklas vid nässnötning. På grund av risken för orbital infektion med bihåleinnehåll bör man försöka undvika denna metod för att tömma näshålan.
• Förändringar i okulär motilitet, inklusive adduktion och abduktion, om den mediala rectusmuskeln är fastklämd i frakturen.

Behandlingen innebär att frigöra den instängda vävnaden och reparera benfelet.

[ 12 ]

Spricka i orbitalt tak

Oftalmologer stöter sällan på frakturer i orbitataket. Isolerade frakturer orsakade av mindre trauma, såsom att falla på ett vasst föremål eller ett slag mot ögonbrynet eller pannan, är vanligare hos små barn. Komplicerade frakturer orsakade av allvarligt trauma, i kombination med förskjutning av orbitakanten, samt skador på andra kraniofaciala ben, är vanligast hos vuxna.

En fraktur i orbitaltaket manifesterar sig inom några timmar som ett hematom och periokulär kemos, som kan sprida sig till motsatt sida.

Omfattande bendefekter med nedåtgående förskjutning av fragment kräver vanligtvis rekonstruktiva kirurgiska ingrepp.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Fraktur av orbitans laterala vägg

Oftalmologer stöter sällan på akuta frakturer i sidoväggen. Eftersom orbitans yttervägg är starkare än de andra, kombineras dess fraktur vanligtvis med omfattande ansiktsskador.

Symtom på lateral väggfraktur

• Förskjutning av ögongloben axiellt eller nedåt.
• Stora frakturer kan vara associerade med icke-bruit-relaterad okulär pulsering på grund av överföring av cerebrospinalvätskans pulsering, vilket bäst detekteras med applanationstonometri.

Behandling av lateral väggfraktur

Mindre frakturer behöver inte behandlas, men det är viktigt att övervaka patienten för att utesluta möjligheten till CSF-läckage, vilket kan leda till hjärnhinneinflammation.

[ 16 ], [ 17 ]