Biverkningar av kontrastmedel

Användningen av radiokontrastmedel utgör den största faran för patienter på grund av den höga frekvensen och svårighetsgraden av komplikationer. De skadliga effekterna av vattenlösliga radiokontrastmedel (RCA) som används för utsöndringsurografi, njur-CT, AG och CT-angiografi, såväl som andra studier av njurar och urinvägar är förknippade med den kemotaktiska effekten av jod och karboxylgrupper på celler; med osmotisk toxicitet och lokal jonobalans som uppstår i kärlets lumen vid bolusadministrering av joniska radiokontrastmedel. Fenomenet osmotisk toxicitet består i en multipel ökning av det osmotiska trycket vid läkemedelsadministreringsstället, vilket orsakar uttorkning och skador på endotelceller och blodkroppar. Som ett resultat förlorar erytrocyter sin elasticitet och förmåga att ändra form när de rör sig genom kapillärerna, en obalans observeras mellan bildandet av endotelin, endotelial avslappnande faktor (NO), produktionen av andra biologiskt aktiva molekyler aktiveras, regleringen av kärltonus och mikrocirkulationen störs och trombos uppstår.

Röntgenkontrastmedels toxicitet bestäms av deras molekylstruktur och dess förmåga att dissociera till joner i en vattenlösning. Fram tills nyligen användes endast joniska eller dissocierande röntgenkontrastmedel (urografin, verografin, etc.), vilka består av salter som dissocierar till katjoner och anjoner. De kännetecknas av hög osmolaritet (5 gånger högre än blodplasmans), så de kallas även högosmolära kontrastmedel och kan orsaka lokal jonobalans. Vid användning av dem utvecklas ofta biverkningar, inklusive de allvarligaste. Nonjoniska eller icke-dissocierande, lågosmolära röntgenkontrastmedel (iohexol, iopromid, jodixanol) är säkrare. De dissocierar inte till joner, kännetecknas av ett högre förhållande mellan antalet jodatomer och antalet läkemedelspartiklar i en volymenhet lösning (dvs. god kontrast ges vid ett lägre osmotiskt tryck), jodatomerna skyddas av hydroxylgrupper, vilket minskar kemotoxiciteten. Samtidigt är kostnaden för lågosmolära radiokontrastmedel flera gånger högre än högosmolära. Dessutom delas radiokontrastmedel in i monomera och dimera strukturer beroende på antalet bensenringar med inbyggda jodatomer. Vid användning av dimera läkemedel som innehåller sex istället för tre jodatomer i en molekyl krävs en mindre dos av läkemedlet, vilket minskar osmotisk toxicitet. Enligt utvecklingsmekanismen delas biverkningarna in i:

• anafylaktoid eller oförutsägbar (anafylaktisk chock, Quinckes ödem, urtikaria, bronkospasm, hypotoni);
• direkt toxisk (nefrotoxicitet, neurotoxicitet, kardiotoxicitet, etc.);
• lokal (flebit, nekros av mjukvävnad vid injektionsstället).

Anafylaktoida, eller oförutsägbara, reaktioner på jodhaltiga kontrastmedel kallas så eftersom orsaken och den exakta mekanismen för deras utveckling är okänd, även om vissa tillstånd ökar risken för dem. Det finns inget tydligt samband mellan deras svårighetsgrad och dosen av det administrerade läkemedlet. Aktivering av serotonin och histaminsekretion spelar en viss roll. Skillnaden mellan anafylaktoida reaktioner och verklig anafylaxi är inte signifikant i praktiken, eftersom symtomen och behandlingsåtgärderna för dem är desamma.

Beroende på svårighetsgrad delas biverkningarna in i milda (som inte kräver åtgärd), måttliga (som kräver behandling men inte är livshotande) och allvarliga (som leder till funktionsnedsättning).

Milda biverkningar inkluderar värmekänsla, muntorrhet, illamående, andnöd, huvudvärk och lätt yrsel. De kräver ingen behandling, men kan vara ett tecken på allvarligare biverkningar. Om de uppstår innan kontrastmedlet administreras måste det avbrytas. Fortsätt övervaka patienten utan att ta bort nålen från venen och förbered läkemedel i händelse av allvarligare komplikationer.

Om måttliga biverkningar uppstår (svårt illamående, kräkningar, rinokonjunktivit, frossa, klåda, urtikaria, Quinckes ödem) administreras ett motgift - natriumtiosulfat (10-30 ml av en 30% lösning intravenöst), adrenalin (0,5-1,0 ml av en 0,1% lösning subkutant), antihistaminer - difenhydramin (1-5,0 ml av en 1% lösning intramuskulärt), kloropyramin (1-2,0 ml av en 2% lösning intramuskulärt), prednisolon (30-90 mg intravenöst i en glukoslösning). Vid takykardi, blodtrycksfall och blekhet administreras dessutom adrenalin (0,5-1,0 ml intravenöst) och syrgasinhalation påbörjas i en volym av 2-6 l/min. När tecken på bronkospasm uppstår förskrivs bronkodilatorer i form av inhalationer.

Om en allvarlig anafylaktoid reaktion eller verklig anafylaktisk chock utvecklas (blekhet, kraftigt blodtrycksfall, kollaps, takykardi, astma, kramper) är det nödvändigt att tillkalla en återupplivningsapparat, sätta upp ett intravenöst infusionssystem och påbörja inandning av syrgas 2-6 l/min. Natriumtiosulfat (10-30 ml av en 30-procentig lösning), adrenalin 0,5-1,0 ml av en 0,1-procentig lösning, kloropyramin 1-2,0 ml av en 2-procentig lösning eller difenhydramin 1-2,0 ml av en 1-procentig lösning, hydrokortison 250 mg i isoton natriumkloridlösning administreras intravenöst. Vid behov utför en återupplivningsapparat intubation och artificiell ventilation av lungorna.

Utvecklingen av en så allvarlig komplikation som akut hjärtsvikt kan orsakas av en störning av hjärtats reglering (hyperaktivering av det parasympatiska inflytandet, vilket leder till uttalad bradykardi och minskad hjärtminutvolym), hjärtmuskelskada på grund av dess ischemi och direkt toxisk effekt av kontrastmedlet med utveckling av arytmi och en minskning av hjärtats pumpfunktion, en kraftig ökning av efterbelastningen i stora och små blodcirkulationscirklar på grund av vasokonstriktion och mikrocirkulationsstörningar. Vid hypotoni till följd av en vagal vaskulär reaktion och associerad, till skillnad från anafylaktoid hypotoni, med uttalad bradykardi, används, utöver intravenös administrering av isoton natriumkloridlösning, atropin (0,5-1,0 mg intravenöst). Vid akut vänsterkammarsvikt administreras inotropa medel (dopamin, 5-20 mcg/kg/min) intravenöst. Vid normalt eller högt blodtryck används nitroglycerin (0,4 mg sublingualt var 5:e minut eller 10–100 mcg/min) och natriumnitroprussid (0,1–5 mcg/kg/min) för att minska efterbelastningen.

OBS! En historia av biverkningar av kontrastmedel är en absolut kontraindikation för upprepad användning.

Riskfaktorer för komplikationer vid användning av jodhaltiga kontrastmedel:

• tidigare allergiska reaktioner mot läkemedel;
• historia av allergier;
• bronkial astma;
• allvarliga hjärt- och lungsjukdomar;
• uttorkning;
• kronisk njursvikt;
• gammal och senil ålder.

Förebyggande av komplikationer innebär noggrann insamling av anamnes och undersökning före studien av den behandlande läkaren för att identifiera riskfaktorer. Om minst en av dem är närvarande, och särskilt om de kombineras, krävs en grundlig och strikt bedömning av det potentiella nytta/risk-förhållandet för den planerade studien. Den bör endast utföras om dess resultat kan påverka behandlingstaktiken och därigenom förbättra patientens prognos och livskvalitet. Den viktigaste förebyggande åtgärden är användning av lågosmolära (icke-joniska) kontrastmedel, åtminstone hos riskpatienter. Enligt ett flertal studier är incidensen av biverkningar vid användning av högosmolära kontrastmedel 5–12 %, lågosmolära – 1–3 %. Vid reaktion ges hjälp i diagnosrummet, där nödvändiga läkemedel bör finnas till hands. Vissa centra har infört premedicinering med prednisolon för riskpatienter för att förhindra anafylaktoida reaktioner (50 mg oralt 13; 5 och 1 timme före administrering av kontrastmedlet). Det finns dock inga övertygande bevis för att denna förebyggande åtgärd avsevärt minskar risken för komplikationer, så dess utbredda användning bör anses vara otillräckligt motiverad.

Nefrotoxicitet vid RCS kräver särskild hänsyn. Den består av en direkt toxisk effekt av läkemedlet på epitelet i njurtubuli och njurendotel, såväl som osmotisk toxicitet. Allvarlig endoteldysfunktion uppstår med ökad produktion av både pressor- och vasodilatormedel endotelin, vasopressin, prostaglandin E2 _, endotelial relaxerande faktor (NO), förmaksnatriuretisk peptid; det sker dock en tidigare utarmning av det depressoriska systemet med en övervägande vasokonstriktion. Som ett resultat av detta, såväl som en ökning av blodets viskositet och försämrad mikrocirkulation, försämras glomerulär perfusion, ischemi och hypoxi i tubulointerstitiet utvecklas. Under förhållanden med hypoxi och ökad osmotisk belastning av epitelcellerna i njurtubuli inträffar deras död. En av faktorerna i skadorna på njurtubulepitelet är aktiveringen av lipidperoxidation och bildandet av fria radikaler. Fragment av förstörda celler bildar proteincylindrar och kan orsaka obstruktion av njurtubuli. Kliniskt manifesteras njurskador genom proteinuri och nedsatt njurfunktion - från reversibel hyperkreatininemi till allvarlig akut njursvikt, vilket kan uppstå både med och utan oliguri. Prognosen för utveckling av akut njursvikt som svar på administrering av radiokontrastmedel är allvarlig. Var tredje patient med oligurisk akut njursvikt har en irreversibel minskning av njurfunktionen, varav hälften kräver konstant hemodialys. I frånvaro av oliguri utvecklas kronisk njursvikt hos var fjärde patient, och var tredje av dem kräver konstant hemodialys.

De bevisade riskfaktorerna för akut njursvikt vid användning av radiokontrastmedel sammanfaller i stort sett med riskfaktorerna för extrarenala komplikationer. Dessa inkluderar:

• kronisk njursvikt;
• diabetisk nefropati;
• svår hjärtsvikt;
• uttorkning och hypotoni;
• hög dos och frekvens av upprepad administrering av radiokontrastmedel.

I den allmänna befolkningen förekommer nefrotoxicitet orsakad av radiokontrastmedel, definierad som en ökning av serumkreatinin på mer än 0,5 mg/dl eller mer än 50 % från baslinjen, i 2–7 % av fallen; hos patienter med nedsatt njurfunktion (serumkreatinin mer än 1,5 mg/dl) eller andra bevisade riskfaktorer förekommer det i 10–35 % av fallen. Dessutom bör sådana sannolika riskfaktorer för nedsatt njurfunktion som arteriell hypertoni, utbredd ateroskleros, nedsatt leverfunktion och hyperurikemi beaktas. En negativ effekt av multipelt myelom och diabetes mellitus utan nedsatt njurfunktion på risken för nefrotoxicitet har inte bevisats.

Förebyggande av akut njursvikt vid användning av RCS inkluderar:

• med hänsyn till riskfaktorer och kontraindikationer;
• genomföra studier med RCS på patienter som ingår i riskgruppen endast i fall där resultaten kan påverka prognosen avsevärt;
• användning av säkrare lågosmolära läkemedel;
• användning av lägsta möjliga doser;
• hydrering av patienter [1,5 ml/kg h)] i 12 timmar före och efter studien;
• normalisering av blodtrycket.

Bland de medicinska recept som föreslås för att förebygga akut njursvikt vid användning av radiokontrastmedel är det endast hydrering som på ett tillförlitligt sätt förbättrar patienternas prognos. Effektiviteten av andra metoder baserade på prospektiva kliniska studier är tveksam (ordination av dopamin, mannitol, kalciumantagonister) eller otillräckligt bevisad (ordination av acetylcystein).

Vid MR används läkemedel som innehåller den sällsynta jordartsmetallen gadolinium, vars atomer har speciella magnetiska egenskaper, som kontrastmedel. Gadoliniumläkemedels toxicitet är betydligt lägre (10 gånger eller fler jämfört med jodhaltiga RCS) på grund av att dess atomer är omgivna av kelatkomplex av dietylentriamidpentaättiksyra. Emellertid har allvarliga anafylaktoida biverkningar som liknar biverkningarna av jodhaltiga RCS, liksom fall av akut njursvikt, beskrivits vid användning. Taktiken för att behandla dessa komplikationer har inga grundläggande skillnader jämfört med komplikationer av radiokontrastmedel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]