Biverkningar av kontrastmedel

Användningen av radiopaka droger utgör den största risken för patienter på grund av den höga förekomsten och svårighetsgraden av komplikationer. De skadliga effekterna av vattenlösligt kontrastmedel (RCC), som används för intravenös urografi, CT njure, AGP och CT angiografi såväl som andra studier njure och urinvägsinfektioner relaterade till kemotaktisk verkan av jod, karboxylgrupper på cellen; osmotisk lokal toxicitet och joniska obalans uppstår i lumen bolus joniska kontrastmedel. Fenomen osmotisk toxicitet upprepas ökar det osmotiska trycket av läkemedlet vid injektionsstället, som orsakar uttorkning och skador på endotelceller och blodceller. Som ett resultat, röda celler förlorar sin elasticitet och förmåga att ändra form i rörliga genom kapillärer, det finns en obalans mellan bildningen av endotelin, endotelial relaxerande faktor (NO), aktiverad produktion av andra biologiskt aktiva molekyler störd reglering av kärltonus och mikrocirkulation inträffa trombos.

Toxiciteten hos PKC bestäms av strukturen hos deras molekyl och dess förmåga att dissociera i en vattenhaltig lösning till joner. Tills nyligen endast används joniska eller dissocierbara  radiopaka medel (Urografin, verografin et al.), Som består av salter som dissocierar till katjoner och anjoner. De kännetecknas av hög osmolaritet (5 gånger högre än i blodplasma), så även kallad vysokoosmolyarnymi kontrastmedel och kan orsaka lokal jon obalans. När de används, utvecklas biverkningar, även till de tyngsta. Det är säkrare nonjonisk eller nedissotsiiruyuschie, osmolaritet  radiopaka medel (Johexol, iopromid, iodixanol). De inte dissocierar till joner, som kännetecknas av ett högt förhållande mellan jodatomer och antalet läkemedelspartiklar per enhetsvolym av lösningen (dvs god opacifikation anordnad vid en nedre osmotiskt tryck) jodatomer är skyddade hydroxylgrupper, vilket minskar kemotoxicitet. Samtidigt är kostnaden för låga osmolära radiokontrastmedel flera gånger högre än för hög osmolaritet. Dessutom är radioaktiva ämnen uppdelade i sin struktur i monomer och dimer, beroende på antalet bensenringar med inbyggda jodatomer. Vid användning av dimera formuleringar som innehåller i en molekyl av sex i stället för tre jodatomer krävs administrering av en lägre dos av läkemedlet, på grund av vilket minskade osmotoxicity. Med utvecklingsmekanismen delas biverkningarna in i:

• anafylaktoid eller oförutsägbar (anafylaktisk chock, Quincke ödem, urtikaria, bronkospasm, hypotension);
• direkt toxisk (nefrotoxicitet, neurotoxicitet, kardiotoxicitet, etc.);
• lokal (flebit, nekros av mjukvävnad på injektionsstället).

Anafylactoida eller oförutsägbara reaktioner på jodinnehållande kontrastmedia är namngivna eftersom orsaken och exakt mekanismen för deras utveckling inte är känd, även om vissa villkor ökar risken för dem. Det finns ingen klar relation mellan deras svårighetsgrad och dosen av läkemedlet som administreras. En viss roll spelas av aktiveringen av sekretionen av serotonin och histamin. Skillnaden mellan anafylaktoida reaktioner och sann anafylaksi i praktiken är inte signifikant, eftersom symtomen och behandlingsåtgärderna inte skiljer sig från dem.

Biverkningar är allvarliga, uppdelade i milda (inte krävande ingrepp), måttlig (kräver behandling men inte livshotande) och allvarlig (livshotande eller invalidiserande).

För att tända biverkningar är utseendet av känslor av värme, torr mun, illamående, brist på luft, huvudvärk, mild yrsel. De behöver inte behandlas, men de kan vara harbingers av mer allvarliga effekter. Om de kommer före kontrastmedlet är det nödvändigt att stoppa det. Utan att ta bort nålen från venen, fortsätta övervaka patienten, förbereda läkemedel vid utveckling av svårare komplikationer.

Med utvecklingen av biverkningar av måttlig svårighetsgrad (kraftigt illamående, kräkningar, rinokonjunktivit, frossa, klåda, urtikaria, angioödem) administrerat antidot - natriumtiosulfat (10-30 ml 30% -ig lösning intravenöst), epinefrin (0,5-1,0 ml 0,1% lösning subkutant), antihistaminer - difenhydramin (1-5,0 ml 1% lösning intramuskulärt) Chloropyramine (1-2,0 ml 2% -ig lösning intramuskulärt), prednisolon (30-90 mg intravenöst glukoslösning) . I fallet med sammanfognings takykardi, blodtrycksfall, utseende blekhet dessutom administreras epinefrin (0,5-1,0 ml i.v.) börjar inandning av syre i en volym av 2-6 l / min. När tecken på bronkospasm uppträder, ordineras bronkodilatatorer i form av inandningar.

Med utveckling av allvarlig anafylaktoid reaktion eller sann anafylaktisk chock (blekhet, en kraftig nedgång i blodtryck, kollaps, takykardi, astmatisk status, konvulsioner) nödvändiga för att orsaka intensivvård specialist, upprätta ett system för intravenös administrering och inhalation starten av syre 2-6 l / min. Intravenöst natriumtiosulfat (10-30 ml 30% -ig lösning), epinefrin 0,5-1,0 ml 0,1% lösning Chloropyramine 1-2,0 ml 2% -ig lösning eller difenhydramin 1-2,0 ml 1% lösning , hydrokortison 250 mg i isotonisk natriumkloridlösning. Om det är nödvändigt, läkare och andnings utfört intubation och mekanisk ventilation.

Att utveckla sådana allvarliga komplikationer såsom akut hjärtsvikt, kan orsaka dysreglering av hjärtat (hyper-aktivering av parasympatiska inflytande, vilket leder till bradykardi och minskad hjärtminutvolym), myokardial skada till följd av dess ischemi och direkt toxisk effekt hos kontrastmedlet med arytmi och fall av pumpfunktionen hjärta, en kraftig ökning av efterbelastning i en stor och en liten krets av blodcirkulationen på grund av kärlsammandragning och försämrad mikrocirkulation. Om hypotension till följd av vagala vaskulära reaktioner och tillhörande, till skillnad anafylaktoid hypotoni med Bradykardisk utom intravenös isoton natriumkloridlösning används, atropin (0,5-1,0 mg i.v.). I akuta vänsterkammarsvikt intravenösa inotropa medel (dopamin, 5-20 ug / kg / min). Under normal eller högt blodtryck för att minska efterbelastning med användning av nitroglycerin (0,4 mg sublinguala var 5 minuter eller 10-100 mcg / min), natriumnitroprussid (0,1-5 ug / kg / min) för att minska efterbelastning.

OBS! Biverkningar mot kontrastmedel i en anamnese är en absolut kontraindikation för deras upprepade tillämpning.

Riskfaktorer för komplikationer vid användning av jodhaltiga kontrastmedel:

• tidigare allergiska reaktioner på mediciner
• en allergi i anamnesen;
• bronkial astma
• svåra sjukdomar i hjärtat, lungor;
• dehydrering;
• kroniskt njursvikt;
• äldre och senil ålder.

Förebyggande av komplikationer består i noggrann insamling av anamnese och undersökning före undersökning av läkaren för att identifiera riskfaktorer. I närvaro av minst en av dem, och särskilt när de kombineras, krävs en noggrann och noggrann bedömning av förhållandet mellan den potentiella nyttan och farorna med den planerade studien. Det bör endast genomföras om resultaten kan påverka behandlingens taktik och därigenom förbättra patientens prognos och livskvalitet. Den viktigaste förebyggande åtgärden är användningen av låg-osmolära (icke-joniska) datorer, åtminstone hos patienter i riskzonen. Enligt många studier är förekomsten av biverkningar med användning av höga osmolaritetskontrastmedel 5-12%, låg osmolär kontrastmedium - 1-3%. I händelse av en reaktion finns biståndet redan i diagnosrummet där den nödvändiga uppsättningen läkemedel måste finnas tillgänglig. I vissa centra är prednisolon premedicerat till patienter med risk för förebyggande av anafylaktoida reaktioner (50 mg oralt i 13, 5 och 1 timme innan kontrastmedlet administreras). Det finns emellertid inga slutgiltiga bevis på att denna förebyggande åtgärd avsevärt minskar risken för komplikationer. Därför bör dess omfattande genomförande anses otillräckligt motiverat.

Nekrototoxicitet hos PKC kräver särskild hänsyn. Den består av en direkt toxisk effekt av läkemedlet på epitelet av njurtubuli och renal endotel, liksom osmotisk toxicitet. Det finns allvarlig endoteldysfunktion med ökad produktion som en vasopressor, och vasodilaterande medel endotelin, all-zopressina, prostaglandin E ₂, endoteliala relaxerande faktor (NO), atrial natriuretisk peptid; Det finns emellertid en tidigare utarmning av depressorsystemet med en dominans av vasokonstriktion. På grund av detta, samt öka blodets viskositet och försämring av glomerulär perfusion störd mikrocirkulation, ischemi och hypoxi utvecklar tubulointerstitium. Vid tillstånd av hypoxi och ökad osmotisk belastning av epitelcellerna i renal tubulerna uppträder deras död. En av de faktorer som påverkar epitel av renal tubulär är aktiveringen av lipidperoxidation och bildandet av fria radikaler. Fragment av de förstörda cellerna bildar proteincylindrar och kan orsaka obstruktion av njurtubulerna. Kliniskt njursjukdom manifesteras genom proteinuri och nedsatt njurfunktion - genom reversibel hypercreatininemia till svår akut njursvikt, som kan inträffa som oligurisk och utan den. Prognosen för utveckling av akut njursvikt som svar på införandet av radiokontrastmedel är allvarligt. Varje tredje patient med ett oliguriskt akut njursvikt har en irreversibel minskning av njurfunktionen, medan hälften behöver konstant behandling med hemodialys. I avsaknad av oliguri utvecklas kroniskt njursvikt hos var fjärde patienten och en av tre av dem behöver konstant hemodialysbehandling.

De beprövade riskfaktorerna för akut njursvikt vid användning av radiokontrastmedel sammanfaller till stor del med riskfaktorerna för extrarenala komplikationer. Dessa inkluderar:

• kronisk njurinsufficiens
• diabetisk nefropati
• svårt hjärtsvikt
• dehydrering och hypotension
• hög dos och frekvens av upprepad administrering av radiokontrastmedel.

Om i den allmänna befolkningen nefrotoxicitet kontrastmedel, definierad som serumkreatininnivåer ökning med mer än 0,5 mg / dl eller mer än 50% av baslinjen, som observerades i 2-7% av fallen, de patienter med nedsatt njurfunktion (kreatinin serum mer än 1,5 mg / dL) eller andra beprövade riskfaktorer, observeras det i 10-35% av fallen. Dessutom bör det ta hänsyn till sådana faktorer sannolikt risken för nedsatt njurfunktion, hypertension, utbredd åderförkalkning, nedsatt leverfunktion, hyperurikemi. Den negativa effekten på risken för myelom och diabetes mellitus med nefrotoxicitet utan njurskador har inte bevisats.

Förebyggande av akut njursvikt med PKC innefattar:

• redogör för riskfaktorer och kontraindikationer;
• utföra forskning med CSW hos patienter i riskzonen endast i fall där resultaten kan påverka prognosen väsentligt;
• användning av säkrare låg-osmolära droger;
• användningen av lägsta möjliga doser;
• hydrering av patienter [1,5 ml Dkgxh]] i 12 timmar före och efter studien;
• normalisering av blodtrycket.

Bland de medicinska recept som erbjuds för förebyggande av akut njursvikt vid användning av radiokontrastmedel förbättrar endast hydrering signifikant patientens prognos. Effektiviteten hos andra metoder baserade på potentiella kliniska studier är tveksamt (administrering av dopamin, mannitol, kalciumantagonister) eller otillräckligt bevis (utnämning av acetylcystein).

I MR för att kontrastera används preparat som innehåller gadolinium av sällsynt jordartsmetall, vars atomer har speciella magnetiska egenskaper. Toxiciteten hos gadoliniumpreparat är signifikant lägre (med 10 eller flera gånger jämfört med jodhaltiga PKC) på grund av det faktum att dess atomer är omgivna av kelatkomplex av dietylentriamidpentaättiksyra. Men när det används, beskrivs allvarliga biverkningar av anafylaktoid typ, som liknar biverkningarna av jodhaltig PKC, såväl som fall av akut njursvikt. Taktiken att behandla dessa komplikationer har inga grundläggande skillnader i jämförelse med komplikationerna hos radiokontrastmedel.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],