Bipolär affektiv sjukdom - Symtom

Bipolär sjukdom börjar med en akut fas av symtom, följt av cykler av exacerbationer och remissioner. Exacerbationer är episoder med svårare symtom, som varar från 3 till 6 månader. Episoderna kan vara maniska, depressiva, hypomaniska eller blandade (symtom på depression och mani). Cykler är tidsperioderna från början av en episod till nästa, och varierar i längd. Cykler förvärras särskilt vid snabbt cyklande bipolär sjukdom (vanligtvis definierad som >4 episoder per år). Utvecklings- och sociala problem är vanliga, särskilt om sjukdomen börjar mellan 13 och 18 år.

Psykotiska symtom kan förekomma. Vid fullskalig manisk psykos är humöret vanligtvis förhöjt, men irritabilitet, öppen fientlighet och kräsenhet förekommer ofta.

Symtom som är karakteristiska för bipolär sjukdom kan observeras vid många andra sjukdomar. Utan att utesluta dessa tillstånd är korrekt diagnos och adekvat behandling omöjlig. Bipolär sjukdom bör differentieras från affektiva störningar orsakade av somatiska eller neurologiska sjukdomar, substansmissbruk, egentlig depression, dystymi och cyklotymi, psykotiska störningar. Dessutom kan tvångssyndrom med multipla tvångshandlingar imitera patologiskt avsiktliga handlingar vid bipolär affektiv sjukdom. Affektiv labilitet hos patienter med borderline personlighetsstörning kan också likna vissa drag vid bipolär affektiv sjukdom. Hos unga patienter kan depression vara den första affektiva episoden, som sedan utvecklas till bipolär affektiv sjukdom. Enligt DSM-IV tar diagnosen mani hänsyn till symtomens varaktighet och natur, graden av deras inverkan på patientens dagliga liv, förekomsten av andra orsaker som kan förklara detta tillstånd (allmänna sjukdomar, substansmissbruk, drogexponering).

Lista över vanligt förekommande läkemedel som är substrat för cytokrom P450-isoenzymerna 1A2, 2C, 2D6 eller 3A

1A2

• Antidepressiva medel: tertiära tricykliska antidepressiva medel, fluvoxamin
• Neuroleptika: klotapin, haloperidol, olanzapin, tioxantener, fenotiazider. Övriga: koffein, teofyllin, takrin, verapamil, paracetamol.

2C

• Antidepressiva medel: amitriptylin, imipramin, klomipramin, moklobemid, citalopram. Andra: hexobarbital, diazepam, fenytoin, tolbutamid.

2D6

• Antidepressiva medel: amitriptylin, desipramin, imipramin, klomipramin, nortriptylin, trazodon, sertralin, fluoxetin, paroxetin, venlafaxin
• Neuroleptika: klorpromazin, klozapin, perfenazin, haloperidol, risperndon, gioridazin, olanzapin
• Antiarytmika: enkainid, flekainid, propafenon, mexiletin
• Betablockerare: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioider: kodein, hydrokodon, oxikodon
• Proteashämmare: ritonavir
• Andra: dextrometorfan, amfetamin, difenhydramin, loratadin
• Bensodiazepiner: alprazolam, klonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistaminer: astemizol, terfenadin, loratadin
• Kalciumantagonister: diltiazem, felodipin, nifedipin, verapamil
• Antidepressiva medel: tertiära tricykliska antidepressiva medel, nefazodon, sertralin, venlafaxin
• Antiarytmika, amiodaron, disopyramid, lidokain, kinidin
• Proteashämmare: ritonavir, indinavir, saquinavir
• Andra: klozapin, karbamazepin, cisaprid, dexametason, ciklosporin, kokain, tamoxifen, östradiol, makrolidantibiotika

Vissa läkemedel, såsom tertiära tricykliska antidepressiva medel eller klozapin, metaboliseras via flera vägar.

Bipolär affektiv sjukdom skiljer sig från unipolär affektiv sjukdom genom förekomsten av olika faser: mani, hypomani och depression. Den kliniska bilden av en maniepisod inkluderar följande: förhöjt humör, verbal agitation, snabbare tänkande, ökad fysisk och mental aktivitet, en energiökning (med minskat sömnbehov), irritabilitet, en särskild livlighet i förnimmelser, paranoida idéer, hypersexualitet, impulsivitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mani (manisk episod)

En manisk episod definieras som 1 vecka eller mer av ihållande förhöjt, okontrollerbart eller irritabelt humör, åtföljt av 3 eller fler ytterligare symtom, inklusive: överdriven självkänsla eller storslagenhet, minskat sömnbehov, pratsamhet, ihållande förhöjt humör, idéflykt eller rusande tankar, ökad distraktionsförmåga, ökad målinriktad aktivitet, överdrivet engagemang i njutbara aktiviteter med hög risk för oönskade konsekvenser (t.ex. skada, att spendera pengar). Symtomen försämrar funktionen.

Vanligtvis klär sig patienter i maniskt tillstånd ljust, pråligt och färgstarkt; de beter sig auktoritärt och deras tal accelereras. Patienten etablerar associationer genom konsonans: nya tankar framkallas av ordens ljud, inte av deras betydelse. Lättdistraherade patienter kan ständigt växla från ett ämne eller en aktivitet till en annan. De tenderar dock att tro att de är i ett utmärkt mentalt tillstånd. Minskad kritik och ökad aktivitet leder ofta till påträngande beteende och kan vara en farlig kombination. Interpersonella meningsskiljaktigheter utvecklas, vilket kan leda till paranoida idéer om orättvis behandling och förföljelse. Accelererad mental aktivitet uppfattas av patienten som en acceleration av tankar; läkaren kan observera en idéras, som i extrema manifestationer är svår att skilja från störningar i associativa kopplingar vid schizofreni. Vissa patienter med bipolär sjukdom typ I utvecklar psykotiska symtom. Behovet av sömn minskar. Maniska patienter är outtömligt, överdrivet och impulsivt involverade i olika aktiviteter utan att inse den sociala fara som är inneboende i dem.

Diagnostiska kriterier för en manisk episod

• En tydligt definierad period av överdrivet eller ihållande förhöjt humör, expansivitet eller irritabilitet som kvarstår i minst en vecka (eller kräver sjukhusvistelse, oavsett längd)
• Under perioden med humörstörningar är minst tre (om humörförändringarna är begränsade till irritabilitet, men minst fyra) av följande symtom ihållande närvarande, och deras svårighetsgrad når en betydande grad:
• Uppblåst självkänsla, en överdriven känsla av egen betydelse
• Minskat sömnbehov (3 timmars sömn räcker för att känna sig helt utvilad)
• Ovanlig pratsamhet eller ett ständigt behov av att prata
• En rusning av idéer eller en subjektiv känsla av att vara överväldigad av tankar
• Distraktion (uppmärksamheten skiftar lätt till irrelevanta eller slumpmässiga externa stimuli)
• Ökad målinriktad aktivitet (social, på jobbet eller i skolan, sexuell) eller psykomotorisk agitation
• Överdrivet engagemang i njutbara aktiviteter trots hög sannolikhet för obehagliga konsekvenser (t.ex. att dricka mycket, vara promiskuös eller ha dåliga ekonomiska investeringar)
• Symtomen uppfyller inte kriterierna för en blandad episod
• Den affektiva störningen är så allvarlig att den avsevärt stör patientens yrkesverksamhet, eller hans vanliga sociala aktivitet, eller hans relationer med andra människor, eller kräver sjukhusvistelse på grund av faran med hans handlingar för honom själv eller andra, eller psykotiska symtom uppdagas.
• De presenterande symtomen orsakas inte av direkt fysiologisk verkan av exogena substanser (inklusive beroendeframkallande substanser eller droger) eller allmänna sjukdomar (t.ex. tyreotoxikos)

Enligt DSM-IV klassificeras bipolär sjukdom vidare efter kliniska egenskaper. Enligt DSM-IV finns det således bipolär sjukdom typ I med en enda (nyligen eller pågående) manisk (hypoman, blandad, depressiv eller ospecificerad) episod; bipolär sjukdom typ II med en pågående eller nyligen hypoman eller depressiv episod; och cyklotymi. Dessutom bör enligt DSM-IV två aspekter relaterade till sjukdomens förlopp klargöras, nämligen: huruvida det sker fullständig återhämtning mellan episoderna eller inte, och om det finns säsongsbetonade mönster i utvecklingen av depressiva episoder eller snabba fasförändringar.

Maniens svårighetsgrad kan variera kraftigt.

Carlson och Goodwin (1973) identifierade följande stadier (svårighetsgrader) av mani.

• Stadium I. Ökad psykomotorisk aktivitet, affektiv labilitet, bristande återhållsamhet, överdriven känsla av självvikt, överdrivet självförtroende, sexuell upptagenhet; kritik bibehålls.
• Steg II. Tal och psykomotorisk agitation, uttalade depressiva eller dysforiska manifestationer, öppen fientlighet, idéflykt, paranoida vanföreställningar eller storhetsvansinne.
• Stadium III. Förtvivlan, panikattacker, känslor av hopplöshet, våldsamma och olämpliga handlingar, fragmenterat och osammanhängande tänkande, hallucinationer.

Enligt annan terminologi finns det varianter där stadium I motsvarar hypomani, stadium II - mani, stadium III - delirisk mani. Differentialdiagnostik av stadium III av bipolär sjukdom och schizofreni är ofta svår om det inte finns någon ytterligare informationskälla om patienten.

Blandad eller dysforisk form av mani

Blandad eller dysforisk mani är relativt vanligt men mindre väl förstådd än andra former av bipolär sjukdom. Blandad mani förekommer hos 40-50% av sjukhusinlagda patienter med bipolär sjukdom. Enligt DSM-IV kännetecknas blandad mani av affektiv labilitet och en kombination av maniska och depressiva symtom som uppträder nästan dagligen i minst 1 vecka. En blandad episod kan vara nära relaterad i tid till en depressiv episod. Eftersom prognosen för blandad mani är mindre gynnsam än för "ren" mani är dess igenkänning viktig för att bestämma behandling - antikonvulsiva medel är mer effektiva än litium vid behandling av denna variant av bipolär sjukdom.

En blandad episod kombinerar drag av depression och mani eller hypomani. De mest typiska exemplen är en tillfällig övergång till gråtmildhet vid manins höjdpunkt eller en tankeflykt under den depressiva perioden. Hos minst 1/3 av patienterna med bipolär sjukdom är hela episoden blandad. De vanligaste manifestationerna är dysforisk upprymdhet, gråtmildhet, förkortad sömn, tankeflykt, storhetsidéer, psykomotorisk rastlöshet, självmordstankar, förföljelsevanföreställningar, hörselhallucinationer, obeslutsamhet och förvirring. Detta tillstånd kallas dysforisk mani (dvs. uttalade depressiva symtom läggs ovanpå manisk psykos).

Kortcyklisk bipolär sjukdom

Varje episod av mani, depression eller hypomani betraktas som en separat episod. Korta (snabba) cykler observeras hos 1–20 % av patienter med bipolär sjukdom, och i 20 % av fallen sker detta förlopp redan från sjukdomens början, och i 80 % av fallen utvecklas det senare. Korta cykler observeras oftare hos kvinnor, och i de flesta fall börjar de med en depressiv episod. Hos vissa patienter varvas korta cykler med långa. Liksom vid blandmani är det viktigt att känna igen denna form för att välja behandling.

[ 4 ], [ 5 ]

Bipolär II-sjukdom

Bipolär II-sjukdom kännetecknas av episoder av hypomani och depression. Diagnosen kompliceras ofta av överlappande personlighetsdrag, samt det faktum att patienten känner sig glad, energisk och optimistisk under en hypomanisk episod och söker medicinsk hjälp endast när detta tillstånd ger vika för depression. Dessutom, när dessa patienter söker medicinsk hjälp under en depressiv fas, kan de ofta inte korrekt beskriva sitt tillstånd under den föregående hypomaniska episoden.

Skillnaden mellan mani och hypomani ligger endast i graden av psykiska störningar. Hypomaniska störningar är så minimala att de ofta inte betraktas av patienten som patologi. I detta avseende är det viktigt att få information om patienten från en ytterligare informationskälla. Ändå noterar många patienter förändringar i kritik under hypomaniska episoder, vilket kan få allvarliga konsekvenser. Medelåldern för debut av bipolär affektiv sjukdom typ II är cirka 32 år. Den intar således en mellanliggande position mellan bipolär affektiv sjukdom typ I och unipolär depression. Antalet episoder av affektiva störningar vid bipolär affektiv sjukdom typ II är större än vid unipolär depression, och cykelns varaktighet (dvs. tiden från början av en episod till början av nästa) vid bipolär affektiv sjukdom typ II är längre än vid bipolär affektiv sjukdom typ I.

Om patienten befinner sig i en depressiv fas stöder följande faktorer diagnosen bipolär affektiv sjukdom typ II: tidig sjukdomsdebutålder, förekomst av bipolär sjukdom hos nära släktingar, effektivitet av litiumpreparat vid tidigare episoder, hög frekvens av episoder, läkemedelsinduktion av hypomani.

[ 6 ], [ 7 ]

Hypomani

En hypoman episod är en diskret episod som varar i fyra dagar eller mer och som tydligt skiljer sig från patientens vanliga humör när personen inte är deprimerad. Episoden kännetecknas av fyra eller fler av de symtom som uppstår under en manisk episod, men symtomen är mindre intensiva så att funktionen inte försämras signifikant.

Diagnostiska kriterier för hypomanisk episod

• En tydligt definierad period av ihållande förhöjt humör, expansivitet eller irritabilitet som skiljer sig tydligt från patientens vanliga normala (icke-depressiva) humör och som kvarstår i minst fyra dagar.
• Under en period av humörstörningar är minst tre (om humörförändringarna är begränsade till irritabilitet, då minst fyra) av symtomen som anges nedan ihållande närvarande, och deras svårighetsgrad når en betydande grad:
• Uppblåst självkänsla, en överdriven känsla av egen betydelse
• Minskat sömnbehov (3 timmars sömn räcker för att känna sig helt utvilad)
• Ovanlig pratsamhet eller ett ständigt behov av att prata
• En rusning av idéer eller en subjektiv känsla av att vara överväldigad av tankar
• Distraktionsförmåga (uppmärksamheten skiftar lätt till irrelevanta eller slumpmässiga externa stimuli)
• Ökad målinriktad aktivitet (social, på jobbet eller i skolan, sexuell) eller psykomotorisk agitation
• Överdrivet engagemang i njutbara aktiviteter trots hög sannolikhet för obehagliga konsekvenser (t.ex. att dricka mycket, vara promiskuös eller ha dåliga ekonomiska investeringar)
• Episoden åtföljs av en tydlig förändring i patientens livsaktivitet, vilket inte är typiskt för honom i frånvaro av symtom. Humörstörningen och förändringen i patientens livsaktivitet är märkbara för andra.
• Störningen är inte så allvarlig att den avsevärt stör patientens yrkesaktiviteter eller sociala aktivitet, kräver inte sjukhusvistelse och åtföljs av psykotiska symtom.
• De presenterande symtomen orsakas inte av direkt fysiologisk verkan av exogena substanser (inklusive beroendeframkallande substanser eller droger) eller allmänna sjukdomar (t.ex. tyreotoxikos)

Cyklotymi

Cyklotymi är en bipolär sjukdom där humörsvängningar och psykiska störningar är mycket mindre uttalade än vid bipolär sjukdom typ I. Cyklotymi kan dock, liksom dystymi, orsaka allvarliga psykiska störningar och funktionsnedsättning.

Diagnostiska kriterier för cyklotymi

• Förekomst av perioder med psykomana symtom och perioder med depressiva symtom (som inte uppfyller kriterierna för en egentlig depressiv episod), vilka upprepas många gånger under en period av minst 2 år. Obs: hos barn och ungdomar måste symtomens duration vara minst 1 år.
• Under 2 år (för barn och ungdomar i 1 år) var ovan nämnda symtom frånvarande i högst 2 månader i sträck.
• Under de första två åren av sjukdomsdebut förekom inga egentliga depressiva, maniska eller blandade episoder.

Obs: efter de första 2 åren (hos barn och ungdomar - efter 1 år) av sjukdomen är förekomsten av maniska eller blandade episoder av obehag (i detta fall diagnostiseras bipolär sjukdom typ I och cyklotymi samtidigt) eller egentliga depressiva episoder (i detta fall diagnostiseras bipolär sjukdom typ II och cyklotymi samtidigt) tillåten.

• Symtomen som anges i det första kriteriet förklaras inte bättre av schizoaffektiv sjukdom och förekommer inte i samband med schizofreni, schizofreni, schizofreniform sjukdom, vanföreställningar eller ospecificerad psykotisk störning.
• De presenterande symtomen orsakas inte av den direkta fysiologiska verkan av exogena substanser (inklusive beroendeframkallande substanser eller droger) eller allmänna sjukdomar (t.ex. tyreotoxikos).

[ 8 ]

Samsjuklighet och andra faktorer som påverkar behandlingen

Sjukdomsförloppet, patientens följsamhet och valet av läkemedel påverkas avsevärt av samsjuklighet och ett antal andra faktorer.

Drogmissbruk

Enligt epidemiologiska studier är patienter med bipolär sjukdom mer benägna att ha samsjuklighet med drogmissbruk eller beroende än andra allvarliga psykiska sjukdomar. Bipolär sjukdom förekommer hos 2–4 % av patienter med alkoholism som genomgår behandling enligt ett särskilt program, samt hos 4–30 % av patienter som genomgår behandling för kokainberoende. Som regel är bipolär sjukdom och cyklotymi vanligare bland individer som missbrukar psykostimulantia än bland individer som är beroende av opioider och lugnande medel eller hypnotika. Å andra sidan visar sig 21–58 % av de sjukhusinlagda patienterna med bipolär sjukdom ha drogmissbruk. När bipolär sjukdom och drogmissbruk kombineras observeras lägre följsamhet och längre sjukhusvistelser. Diagnostiska svårigheter är inte heller ovanliga, eftersom missbruk av psykostimulantia kan efterlikna hypomani eller mani, och deras abstinens kan efterlikna många manifestationer av depression.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Andra sjukdomar

En epidemiologisk studie visade att 8–13 % av patienter med bipolär sjukdom har tvångssyndrom, 7–16 % har panikångest och 2–15 % har bulimi.

Att behandla alla dessa tre tillstånd med antidepressiva medel hos patienter med bipolär sjukdom är svårt. När en patient med bipolär sjukdom har samsjuklighet med panikångest begränsas användningen av bensodiazepiner av den höga risken att utveckla beroende av psykotropa läkemedel. Migrän är vanligare hos patienter med bipolär sjukdom än i den allmänna befolkningen. Å andra sidan noterade en studie att bipolär sjukdom är 2,9 gånger vanligare bland migränpatienter än i den allmänna befolkningen. Av särskilt intresse i detta avseende är det faktum att valproinsyra har visat sig vara effektivt vid båda tillstånden.

Sekundär mani

Sekundär mani är ett tillstånd som orsakas av en somatisk eller neurologisk sjukdom, effekterna av droger eller substansmissbruk. Sekundär mani börjar vanligtvis vid senare ålder utan familjehistoria. En av orsakerna till sekundär mani kan vara traumatisk hjärnskada, och den uppstår oftast med skador på de högra subkortikala strukturerna (thalamus, nucleus caudatus) eller de områden i cortex som är nära förknippade med det limbiska systemet (basal temporal cortex, orbitofrontal cortex).

Fall av sekundär mani har beskrivits vid multipel skleros, hemodialys, korrigering av hypokalcemi, hypoxi, fästingburen borrelios (Lyme-sjukdom), polycytemi, cerebrovaskulära sjukdomar, neurosarkoidos, tumörer, AIDS, neurosyfilis och i samband med användning av kortikosteroider, amfetamin, baklofen, bromider, bromokriptin, kaptopril, cimetidin, kokain, ciklosporin, disulfiram, hallucinogener, hydralazin, isoniazid, levodopa, metylfenidat, metrizamid, opioider, prokarbazin, procyklidin, johimbin. Manis sekundära natur kan indikeras av: sen debut, avsaknad av psykisk sjukdom i familjehistorien, fysiologiska förändringar i samband med somatisk eller neurologisk patologi, nyligen förskriven behandling med ett nytt läkemedel.

Bipolär sjukdom, ej klassificerad någon annanstans

Bipolär sjukdom, som inte klassificeras någon annanstans, avser sjukdomar med tydliga bipolära drag som inte uppfyller kriterierna för en annan bipolär sjukdom.

[ 12 ], [ 13 ]