Bipolär sjukdom: behandling

Behandling av bipolär kärlsjukdom utförs huvudsakligen genom normotimiska medel ("påverkar stabilisatorer"), såsom litiumpreparat, karbamazepin eller valproinsyra.

Men ibland tillgriper de relativt nya droger: olanzapin, risperidon, lamotrigin, gabapentin, kalciumantagonister. Behandlingen är uppdelad i flera perioder: perioden för "akut" stabilisering, vilket möjliggör arresteringen av en manisk episod, ibland med hjälp av flera droger; stabiliseringsperiod och en period av långvarig förebyggande terapi för att förhindra nya episoder.

[1], [2], [3]

Litiumpreparat

Litium har använts i medicin länge, med olika framgångar har den använts för en mängd olika sjukdomar. I början av 1900-talet inkluderades litium ofta i populära patenterade produkter som hjälper "från alla sjukdomar". Preparat innehållande litium rekommenderades för behandling av olika tillstånd: från sjukdom till olika "dysfunktioner i nervsystemet". Litium användes också för att behandla gikt, och på 1940-talet användes det även som ett saltutbyte. 1949 använde Cade framgångsrikt litium för att behandla ett tillstånd som han kallade "psykotisk upphetsning". Denna upptäckt kunde ha revolutionerat behandlingen av bipolär sjukdom, vilken vid den tiden var praktiskt taget obehandlad. Detta hände dock bara 1970, då FDA godkände användningen av litiumdroger för behandling av akut mani. Många dubbelblinda, placebokontrollerade studier har visat att i akut mani är litiumpreparat i genomsnitt effektivt hos 70-80% av patienterna. I senare studier var effekten av litium lägre, vilket kan förklaras av en högre andel patienter som är resistenta mot terapi eller som har en blandad mani där litiummonoterapi inte är så framgångsrik. Ändå är litium det mest studerade läkemedlet från gruppen normotimiska medel.

Litium används för bipolär affektiv sjukdom och som förebyggande medel. Som framgår av placebokontrollerade studier minskade antalet och intensiteten av affektiva episoder mot bakgrund av långvarig behandling med litiumpreparat hos cirka 70% av patienterna. Cirka 50% av patienterna som plötsligt slutade förebyggande mottagning av litium, utvecklar ett återfall inom 5 månader. Med en mer gradvis eliminering av litium minskar återfallshastigheten från 94% (över en 5-årig period) till 53%.

Några individuella egenskaper hos patienter gör det möjligt att förutsäga effekten av litium. Till exempel, med klassisk ("ren") mani är effektiviteten av litium signifikant högre än med blandad eller dysforisk mani. Å andra sidan är litium mindre effektiv i närvaro av korta (snabba) cykler. Litiumpreparat orsakar en förbättring hos 60% av patienterna med bipolär kärlsjukdom, utan korta cykler och endast hos 18-25% av patienterna med liknande cykler. Samtidigt missbruk av psykotropa substanser försvårar litiums låga effektivitet, men om drogerna misslyckades tidigare betyder det inte att ett nytt försök att använda dem kommer att vara ineffektivt.

Även litium är en av de lägsta terapeutiskt index bland annat psykofarmaka, har den använts framgångsrikt av många patienter med bipolär sjukdom. Terapeutisk litiumkoncentrationen i plasma är vanligen 0,6-1,2 mekv / l, men i yngre patienter ibland krävs en högre koncentration, och hos äldre patienter - lägre. De vanligaste biverkningarna av litium inkluderar törst, polyuri, minnesförlust, tremor, viktökning, sömnighet, trötthet och diarré. Skälet för avbrytande är oftare följande biverkningar (i fallande frekvensordning): minnesförlust, viktökning, darrningar och förlust av koordination, polyuri, dåsighet och trötthet. Tremor orsakad av litium kan förbättras av koffein, vilket bör uppmärksammas av patienten. Vanligtvis avlägsnas tremmen väl av beta-blockerare. Litium kan orsaka biverkningar från mag (t ex illamående eller oformade avföring) och provocera exacerbation av psoriasis eller akne. Dessutom orsakar litium godartad granulocytos. Behandling med litium kan störas sköldkörtelfunktion, medan i 5% av fallen utvecklas kliniskt overt hypotyreos, och i 30% av fallen detekterades ökade nivåer av TSH. Hos 15-30% av patienterna finns en ökad titer av antityroid-autoantikroppar. Med litium kan utveckla hyperparatyreos, men mycket mindre vanligt än hypotyreos.

Litium reducerar reabsorptionen av vatten i de distala rören och uppsamlar rören, vilket leder till störning av njurens koncentrerande funktion och utvecklingen av polyuri. Detta orsakar i sin tur polydipsi och (om patienter dricker sockerhaltiga kolsyrade drycker eller juice) ökar kroppsvikt. Det finns emellertid inget avgörande bevis för att litium i terapeutiska doser orsakar irreversibel njursvikt.

Inverkan av litium i hjärtat leder till utplåning och inversion av T-våg, bradykardi, förlängning av repolarisationsperioden för sinusnoden. Eftersom det för närvarande inte finns andra humörstabiliserande, orsakar färre biverkningar i det kardiovaskulära systemet hos patienter med sinusbradykardi eller sinus bör avstå från att använda litium eller förberedelserna för att använda dem med yttersta försiktighet.

Förutom standard litiumpreparat (till exempel, eskalit, lytonat, litotab), formuleringar med kontrollerad frisättning (t ex escalit CR) eller långsam frisättning (litobid) produceras. Dessa preparat innehåller litiumkarbonat. Litiumcitrat är dock också tillgängligt - i form av sirap (cibalite S). Samtidigt finns 8 mg litium i 300 mg litiumkarbonat eller 5 ml litiumcitrat. Litium absorberas fullständigt när det tas oralt, dess maximala plasmakoncentration uppnås efter 1-1,5 timmar (med ett standarddrog) eller 4-4,5 timmar (med kontrollerade och långsamma frisättningsformer). Litium utsöndras huvudsakligen av njurarna. Halva elimineringsperioden är 18-24 timmar.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kan öka koncentrationen av litium i plasma, förutom aspirin och sulindac. Diuretika och angiotensin-omvandlande enzymhämmare kan också öka serumlitiumkoncentrationen, öka natriumutskiljningen av njurarna och därigenom minska litiumutskiljningen.

Användning av litiumläkemedel i akut mani

Litium fortfarande i stor utsträckning används för att behandla mani, men eftersom dess effekt är endast 5-10 dagar, ofta finns det ett behov av ytterligare medel. Före tillsättningen av litium krävs ett EKG, en undersökning av njur- och sköldkörtelfunktionen. Kvinnor med en reproduktiv funktion bör också göra ett graviditetstest, eftersom litium har en teratogen effekt. Behandling med litium börjar vanligen med en dos av 600-1200 mg / dag, som är uppdelad i flera doser. Terapeutisk litiumkoncentrationen i plasma (0,8-1,2 mekv / l) i majoriteten av patienterna som uppnås vid en dos av 1200-1800 mg / dag. Under titreringsperioden bestäms litiumkoncentrationen var 4-5 dagar. Olika tekniker har utvecklats för att bestämma den dos av litium som krävs för att uppnå en terapeutisk koncentration i serumet. Enligt en av dem, serumlitiumkoncentrationen mäts 24 timmar efter påbörjad behandling, enligt en annan - .. 12, 24 och 36 timmar enligt den tredje, är det nödvändigt att ta två blodprover, ett prov av urin genom 4 timmar efter påbörjad behandling och för att uppskatta kreatininclearance. Trots en mängd olika tekniker väljer många kliniker fortfarande dosen empiriskt med tanke på terapeutiska och biverkningar. Koncentrationen av läkemedlet i serum utvärderas vanligtvis 12 timmar efter den sista dosen. Om långvarig terapi med litium patientens tillstånd är stabilt, är koncentrationen av litium, liksom njur- och sköldkörtel vanligtvis kontrolleras var 6-12 månader. En tablett eskalita, litonata, litotabsa litobida och innehöll 300 mg läkemedel per tablett eskalita CR - 450 mg; 5 ml av en flytande beredning av cibalit-S är ekvivalent med 300 mg litiumkarbonat.

Den giftiga effekten av litium kan förekomma i en koncentration som vanligen anses terapeutisk, särskilt hos äldre patienter. De första tecknen på berusning - ataxi, svepande tremor, dysartri. Den ökade koncentrationen av litium kan få allvarligare konsekvenser: en förändring eller depression av medvetenhet, fram till utvecklingen av koma, fasciculation, myoklonus; möjligt och dödligt resultat. Faktorer risk toxicitet, som bidrar till att höja serumkoncentrationen av litium får hög dos, minskad clearance (med njursjukdom, interaktionen med andra läkemedel, diet giposolevoy), reducerande distributionsvolymen (dehydrering). Faktorer som ökar kroppens känsliga egenskaper för litiums giftiga effekter innefattar ålders-, somatiska eller neurologiska sjukdomar. Med en mild toxisk effekt består behandlingen i att avlägsna läkemedlet och ge tillräcklig hydratisering. I mer allvarliga fall används tvångsdiureser för att utesluta litium och hemodialys om livet hotar. Om en litiumdosering misstänks, bör den bestämmas minst två gånger i plasman med ett intervall på minst 4 timmar, den andra mätningen bör vara lägre än den första. När man tar ett kololinolytiskt läkemedel på grund av inhibering av rörligheten i mag-tarmkanalen kan litiumabsorptionen sakta ner, så koncentrationen når en topp med viss fördröjning.

Det ansågs att mottagningen av litium under graviditeten dramatiskt ökar risken för utveckling av fostrets abnormaliteter Ebstein. Men, som nyligen visade studier har visat, var denna risk lägre än vad som tidigare trodde. Innan du förskriver något psykotropt läkemedel under graviditeten bör du noga väga de möjliga fördelarna och riskerna. Det bör noteras att litium under graviditeten är uppenbarligen säkrare för fostret än karbamazepin eller valproinsyra. Vid graviditet ökar dosen av litium vanligtvis på grund av en ökning av fördelningsvolymen. Eftersom arbetskraft åtföljs av signifikanta fluktuationer i volymen av flytande media är lämplig dosjustering nödvändig. Många läkare föreskriver profylaktisk litiumbehandling till gravida patienter med bipolär sjukdom kort före den planerade leveransen, eftersom risken för återfall är hög i postpartumperioden.

Valproinsyra

Vid behandling av bipolär sjukdom var effektiva ett antal antiepileptiska läkemedel, innefattande valproinsyra (Depakote), karbamazepin (Tegretol), lamotrigin (lamiktal), gabapentin (Neurontin), klonazepam. Valproinsyra nu erhållit FDA-godkännande för användning som ett medel för lindring av akut mani vid bipolär sjukdom. Innan Meunier upptäckte dess anti-epileptiska egenskaper användes valproinsyra som ett lösningsmedel för läkemedel. Tre år senare, 1966, rapporterade Lambert först sin effektivitet i bipolär sjukdom. För behandling av bipolär sjukdom i US divalproeks natrium används oftast (Depakote), som innehåller natriumvalproat ivalproevuyu syra i ett förhållande av 1: 1. Drogen är innesluten i ett skal som löser upp i tarmarna. Valproinsyra vptuskaetsya i ren form (Depakinum), men denna medicin orsakar ofta biverkningar på mag-tarmkanalen än divalproeks natrium.

Valproinsyra absorberas nästan helt när det tas oralt. Maximal koncentration uppnås 1-4 h efter administrering av valproinsyra och ca 3-4 timmar efter att divalproexnatrium har tagits. Vid användning av kapslar divalproeksa natrium- fina partiklar inneslutna i ett skal ( "droppar» - strössel), varvid koncentrationen når en topp vid ca 1,5 timmar senare. Matintag försenar också absorptionen av valproinsyra. När serumkoncentrationen av 40 | ig / ml 90% av valproinsyra är bundet till plasmaproteiner, medan WTO vid en koncentration av 130 ug / ml av plasmaprotein på grund endast 82% av materialet. Bindning av valproinsyra med proteiner reduceras hos personer med kronisk lever, njure och äldre sjukdomar. Vissa läkemedel (t.ex. Aspirin) kan förflytta valproinsyra från bindning till proteiner. Eftersom läkemedlet företrädesvis metaboliseras i levern, och dess lesioner eliminering av valproat är begränsad, vilket kräver dosreduktion. Halver eliminationsperioden för valproinsyra sträcker sig från 6 till 16 timmar. Den terapeutiska effekten av valproinsyra kopplad till olika mekanismer, inklusive ökad GABA-avgivande överföring, förändringen av jonström i natrium- eller kaliumkanaler neuronala membranet dopamin reducerande kretsen, en minskning med jonström genom kanalerna som är associerade med NMDA-glutamatreceptorn.

I kontrollerade studier har det visat sig att i akut mani är valproinsyra överlägsen placebo i effektivitet och inte sämre än litiumpreparat. I en 3-veckors, dubbelblind, placebokontrollerad studie visades effekten av valproinsyra hos patienter med akut mani som antingen inte svarade på litiumbehandling eller tolererade det inte bra. Liknande resultat erhölls i en annan dubbelblind, placebokontrollerad studie som jämförde effekten av valproinsyra och litium. I denna studie tilldelades patienter med manisk sjukdom (enligt forskningsdiagnostiska kriterier) en placebo, valproinsyra (initialdos 250 mg, därefter ökad till 2500 mg / dag) eller litiumkarbonat. På den 7: e, 14: e och 21: e dagen av studien var den genomsnittliga dosen av valproinsyra 1116, 1683 respektive 2006 mg / dag respektive litiumadenosid-1312, 1869, 1984 mg / dag. Resultaten visade att valproinsyra var överlägsen placebo och överensstämde med litium.

För att uppnå en snabbare effekt vid akut mani kan behandlingen börja med en chock (mättnad) dos på 20 mg / kg. I en liten öppen studie noterades att denna teknik ledde till en signifikant förbättring hos 53% av patienterna med god tolerans. Med hjälp av denna teknik sker effekten så snabbt som vid utnämningen av haloperidol. Ett snabbt svar gör det möjligt att använda samma läkemedel både för akut behandling och för förebyggande.

Prospektiva placebokontrollerade studier av valproinsyraens effekt vid profylaktisk behandling av bipolär affektiv sjukdom har ännu inte genomförts. Resultaten av öppna studier tyder på att valproat är effektivt vid långvarig behandling och minskar antal och intensitet av affektiva episoder. I prospektivnomotkrytom studie i vilken bylvklyuchen 101 patienter med bipolär störning typ I eller II, vilka har korta cykler, valproinsyra effektivnoyv var 87% som behandlings ostryhmaniakalnyh och blandade tillstånd, och vid profylaktisk behandling. Liksom många andra normotimiska medel förhindrar valproinsyra mer effektivt maniska och blandade episoder än depressiva episoder. Baserat på resultaten från fyra öppna studier hade endast 58 av 195 (30%) patienter med depression en signifikant förbättring av behandlingen med valproinsyra.

Valproinsyra har fördelar jämfört med litium vid behandling av patienter med korta cykler, blandad eller dysforisk mani, sekundär mani. Det är fortfarande oklart huruvida det finns skillnader i effekt mellan valproinsyra och litium vid behandling av patienter med "ren" mani, liksom långa cykler.

Normalt tolereras valproinsyra väl. Av biverkningarna uppstår oftast störningar i mag-tarmkanalen, en liten ökning av nivån av levertransaminaser, neurologiska störningar, såsom tremor eller sedering. Störning i mag-tarmkanalen kan uppenbaras av illamående, kräkningar, dyspepsi, anorexi, diarré. Vanligtvis är dessa biverkningar mer uttalade i början av behandlingen och minskar med tiden. Ogynnsamma effekter från mag-tarmkanalen kan minskas genom användning av speciella kapsel divalproeksa-natrium, såväl som genom att tilldela en kortsiktiga histamin H2-receptorer eller cisaprid (Propulsid). Majoriteten av läkare tar inga andra åtgärder 2-3 gånger högre än normen med ökad nivå av transaminaser, förutom dosminskning, och även då endast om det är kliniskt motiverat. På grund av behandling med valproinsyra observeras ibland övergående trombocytopeni, vilket kan leda till en ökning av blödningstiden och utseende av petechiae och blåmärken. Hos patienter är det också möjligt att öka aptiten och öka kroppsvikt. Det har också rapporterats om utvecklingen av leversvikt med valproinsyra, men risken för denna komplikation påverkas huvudsakligen av barn under 2 år som lider av epilepsi. Användningen av valproinsyra under graviditetens första trimester orsakar neuralrörsdefekter i 1-1,5% av fallen. Dessutom har barn, vars mammor tar valproinsyra under graviditeten, också medfödda hjärtefekter. De flesta av dessa uppgifter erhölls emellertid huvudsakligen i studien av kvinnor med epilepsi, och denna grupp kännetecknas av en högre förekomst av medfödda missbildningar än genomsnittet för befolkningen.

Kanske interaktionen mellan valproinsyra och läkemedel som binder intensivt till plasmaproteiner. Dessutom kan valproinsyra kunna interagera med läkemedel som påverkar blodkoagulering. Till skillnad från många andra antikonvulsiva medel är valproat inte en inducer av mikrosomala leverenzym, även om det kan hämma metabolismen av andra droger.

Valproinsyra finns i olika former och doser. En kapsel divalproexnatrium, bestående av fina partiklar i membranet (depakot sprinkles) innehåller 125 mg aktiv ingrediens, divalprox natriumkapslar med depotlösning (Depakot) 125, 250 och 500 mg. Valproinsyra (depakin) finns i kapslar på 250 mg eller som en lösning (250 mg / 5 ml).

Innan man utsätter valproinsyra bör en kontroll utföras, inklusive leverprov och ett kliniskt blodprov (med bestämning av antalet blodplättar). Kvinnor med en säker reproduktiv funktion bör genomgå ett graviditetstest eftersom valproat har en teratogen effekt. Behandling börjar vanligtvis med en dos av 500-1000 mg / dag, som är uppdelad i flera doser, men ibland föreskrivs en chockdos på 20 mg / kg. Under titreringstiden bör koncentrationen av läkemedlet i serum mätas regelbundet (till exempel i intervaller om 12 timmar). Den minsta terapeutiska koncentrationen i plasma är vanligen ca 50 μg / ml, det terapeutiska området ligger från 50 till 120 μg / ml. När det behandlas med valproinsyra rekommenderas det att ta multivitaminer med zink och selen för att förhindra håravfall, vilket kan orsakas av läkemedlets verkan. Vid behandlingens början är det nödvändigt att genomföra ett regelbundet blodprov (1 gång i 1-2 veckor), inklusive en studie av blodplättar samt leverprov. Efter långvarig behandling, efter att patientens tillstånd har stabiliserats, kan dessa indikatorer utvärderas med ett intervall på ca 6 månader. Mot bakgrund av behandlingen är en tillfällig ökning av transaminasnivåer möjlig men det är vanligtvis inte kliniskt signifikant. När läkemedlet avskaffas, återgår indikatorerna till normalt. Nivåerna av transaminaser bör emellertid regelbundet undersökas tills indikatorerna stabiliseras. Detsamma gäller för hematologiska indikatorer. Patienten ska varnas att han omedelbart ska informera läkaren om blödningens utseende.

Karbamazepin

Carbamazepin (tegretol, finlepsin) har använts i Europa sedan 60-talet för behandling av epilepsi och paroxysmal smärtssyndrom, främst trigeminalt neuralgi. Dess effektivitet i BIPAR blev först känd 1971. År 1974 var karbamazepin tillåtet i USA för behandling av epilepsi, och senare för behandling av trigeminal neuralgi. Hittills har användningen av karbamazepin för behandling av bipolär sjukdom inte godkänts av FDA, även om detta läkemedel ofta används för detta ändamål.

Den kemiska strukturen tillhör familjen karbamazepin iminostilbenov och liknar strukturen för tricykliska antidepressiva. Ett flertal studier har visat sin effektivitet i generaliserade krampanfall och psyko. Antikonvulsiva egenskaper av karbamazepin, uppenbarligen, relaterad till dess förmåga att minska och blockera responsen polisinagggichesky post-tetanic potentiering. Verkningsmekanismen av karbamazepin på BPAR förblir oklar, även om den mot mani effekten av läkemedlet har försökt att förklara dess effekt på natriumkanaler,, GABA,,,, verkar användningen av system som är kopplade till acetylkolin, adenosin aspartat, dopamin glutamat norepinefrin serotonin substans P. Karbamazepin också på systemet "andra Operation", att minska aktiviteten av adenylatcyklas och guanylatcyklas och fosfoinozitolovoy systemet.

Absorptionen av karbamazepin efter intag är mycket varierande, i genomsnitt är biotillgängligheten 75-85%. När läkemedlet tas i form av en suspension, når koncentrationen i plasman en topp efter 1,5 timmar, vanliga tabletter på 4-5 timmar och vid en långsam frisättning, från 3 till 12 timmar.

Cirka 75% av det absorberade läkemedlet binder till plasmaproteiner. Koncentrationen av karbamazepin i cerebrospinalvätska är ungefär lika med plasmakoncentrationen av fritt läkemedel. Metabolismen av karbamazepin utförs med fördel i levern av cytokrom P450-systemet. Den primära metaboliten - 10,11-epoxiden bildas med deltagande av isoenzym CYP3A4. Den har ungefär samma aktivitet som den primära drogen, och dess koncentration är ungefär 50% av koncentrationen av karbamazepin. När samtidig administrering av karbamazepin och valproinsyra ackumulering 10,11-epoxid. Hur många antiepileptika, är karbamazepin inducerar mikrosomala leverenzymer. Induktion av CYP3A4 isozym kan leda till en mängd olika kliniskt relevanta läkemedelsinteraktioner. På grund av det faktum att karbamazepin accelererar sin egen metabolism, efter 3-5 veckors behandling under dess elimineringshalveringstid reduceras från 25 till 65 timmar till 12-17 timmar. Detta gör det nödvändigt att gradvis öka dosen för att upprätthålla terapeutiska blodnivåer av läkemedlet, uppnås i början av behandlingen. Intensiteten i karbamazepin ämnesomsättning återgår snabbt till det normala, om du slutar att ta drogen. Efter 7 dagars medicinsk "semester" reduceras autoinduktion med mer än 65%. Således, om patienten slutat ta drogen på egen hand, då återupptagandet av behandlingen han skulle tilldelas en lägre dos än den som han tog till drogabstinens. En efterföljande gradvis ökning av dosen är nödvändig för utvecklingen av autoinduktion.

Effekten av karbamazepin i bipolär sjukdom har påvisats i ett antal studier utförda i små grupper av patienter, där den jämfördes med effekten av placebo, litiumdroger och antipsykotika. Enligt dessa studier var monoterapi med karbamazepin effektiv vid akut mani i 50% av fallen, medan litium var effektivt i 56% av fallen och antipsykotika - i 61% av fallen. Däremot var skillnaderna i läkemedlets effektivitet inte statistiskt signifikanta. Effekten av karbamazepin framträder lika snabbt som i neuroleptik, men något snabbare än litium. Liksom andra normotimiska droger är karbamazepin mindre effektivt vid depression, bara 30-35% av patienterna har en förbättring. Carbamazepin är särskilt effektivt vid behandling av BPAR med korta cykler. Närvaron av korta cykler, blandad eller dysforisk mani gör det möjligt att förutsäga en bra reaktion på karbamazepin. Bristen på förbättring när du tar ett annat antikonvulsivt medel betyder inte att karbamazepin kommer att vara ineffektivt.

De vanligaste biverkningarna av karbamazepin, på grund av dess effekt på centrala nervsystemet, inkluderar yrsel, sömnighet, koordinationsstörning, förvirring, huvudvärk, trötthet. Med en gradvis ökning av dosen minimeras deras sannolikhet. Den toxiska effekten av karbamazepin kan uppenbaras av ataxi, yrsel, yrsel, dåsighet. Med en hög serumkarbamazepinkoncentration kan nystagmus, oftalmoplegi, cerebellära symtom, nedsatt medvetenhet, kramper och andningssvikt uppträda. Illamående, kräkningar och gastrointestinala störningar uppstår, men oftare - i början av behandlingen. Hos vissa patienter minskar antalet vita blodkroppar men det brukar inte falla under 4000. Ibland finns trombocytopeni. Den uttryckta förtrycket av hematopoiesis har karaktären av idiosyncrasi och förekommer hos 1 av 10 000-125 000 patienter. Carbamazepin kan orsaka utslag - i denna situation avbryter många läkare drogen. Vid behandling av karbamazepin uppstår hyponatremi ibland, vilket är förknippat med dess antidiuretiska effekt. Frekvensen av hyponatremi är från 6 till 31%, hos äldre är risken för dess utveckling högre.

Carbamazepin har en teratogen effekt och vid användning under graviditetens första trimester ökar risken för neuralrörsdefekter, nagelplattans hypoplasi, defekt i ansiktsskalle och utvecklingsfördröjning.

Carbamazepin interagerar med ett antal andra läkemedel, vilket beror på förmågan att framkalla cytokrom P450 (CYP3F4). Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att karbamazepin kan minska effekten av orala preventivmedel.

Innan man förskriver karbamazepin ska patienten undersökas, inklusive ett kliniskt blodprov (med bestämning av antalet blodplättar) och utvärdera leverfunktionen. Kvinnor med en reproduktiv funktion behöver ett graviditetstest. Behandling börjar vanligen med en dos av 200-400 mg / sug, ges i 2-3 doser. Men ibland börjar behandlingen med en chock (mättnad) dos på 20 mg / kg. Under titreringstiden bör serumkoncentrationen av läkemedlet mätas var 12: e timme. Den terapeutiska koncentrationen i plasma är vanligtvis från 4 till 12 μg / ml (dock dessa värden är resultatet av extrapolering av data som erhållits från patienter med epilepsi). Den terapeutiska dosen av karbamazepin varierar vanligtvis från 1000 till 2000 mg / dag. Eftersom det inte finns någon klar korrespondens mellan svaret på behandlingen och koncentrationen av läkemedlet i serumet, bör dosen väljas, styras av den erhållna effekten och inte på den planerade serumkoncentrationen av läkemedlet. På grund av autoinduktion av metabolism efter 3-5 veckor kan en ökning av dosen krävas (ibland två gånger). Carbamazepin finns i form av 100 mg tabletter, 200 mg standard tabletter och 100, 200 och 400 mg tabletter med fördröjd frisättning och i form av en suspension av 100 mg / 5 ml.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Andra läkemedel för behandling av bipolär affectiv sjukdom

Clozapin (clozaril, leponex, azaleptin) och olanzapin (ziprexa) är atypiska antipsykotika, som enligt uppgift är effektiva vid akut mani. Emellertid behovet för vecko bestämning av leukocyter i blodet (på grund av hot agranulocytos), och de eventuella biverkningar begränsa användningen av klozapin, och det är föreskrivet endast vid behandling av resistenta fall av BPAR. Till skillnad från clozapin behöver olanzapin inte ett blodprov varje vecka och har en mer fördelaktig profil av biverkningar. För närvarande utvärderar placebokontrollerade studier effektiviteten av monoterapi med olanzapin vid akut mani. Den terapeutiska dosen av olanzapin vid akut mani är vanligtvis 10-20 mg - hela dosen kan tas en gång före sänggåendet.

Lamotrigin (lamicatal) och gabapentin (neurontin) är två nya antikonvulsiva medel av den nya generationen, som kan vara effektiva i mani, även om relevanta kontrollerade studier ännu inte har utförts. Behandling med dessa läkemedel kräver inte övervakning av deras serumkoncentration. Gabapentin har använts för att behandla epilepsi sedan 1993. Trots att strukturen liknar y-aminosmörsyra är mekanismen för dess verkan inte helt klar. Biotillgängligheten av gabapentin är cirka 60%, även om den minskar med högre doser. Endast en liten del av läkemedlet binds till plasmaproteiner (<3%). Halverelimineringsperioden är 5-7 timmar. Gabapentin utsöndras oförändrat i urinen. De vanligaste biverkningarna av gabapentin är sömnighet, yrsel, instabilitet, nystagmus, tremor, dubbel vision. Den initiala dosen av gabapentin är 300 mg / dag, då ökas den med 300 mg var tredje dag. Den terapeutiska dosen vid behandling av BPAR är vanligtvis 900-3200 mg / dag. Gabapentin verkar tydligen inte med valproinsyra eller karbamazepin.

Ulamotrigin, som används för att behandla epilepsi sedan 1994, fann också normotimisk aktivitet. Liksom gabapentin har lamotrigin ett gynnsamt spektrum av biverkningar, men för närvarande räcker inte data om dess effektivitet i bipolär affektiv sjukdom. Lamotrigin verkar genom att hämma potentiella beroende natriumkanaler. Dessutom är det en svag antagonist av 5-HT3-receptorer. Biotillgängligheten av lamotrigin är 98% och beror inte på matintag. Serumkoncentrationen når maximalt 1,4-4,8 timmar efter intag. De vanligaste biverkningarna av lamotrigin är yrsel, huvudvärk, dubbelsyn, instabilitet, illamående. Uppköst, störning av boende, sömnighet och utslag är också möjliga. Utseendet på utslag kräver särskild uppmärksamhet, eftersom det kan vara en utmaning för utvecklingen av Stevens-Johnsons syndrom och i sällsynta fall toxisk epidermal nekrolys med eventuellt dödligt utfall.

Lamotrigin kan interagera med valproinsyra och karbamazepin. I motorterapi är initialdosen lamotrigin 25-50 mg / dag, då ökas den med 25-50 mg varannan vecka. Den terapeutiska dosen, som bestäms av den kliniska effekten, varierar från 100 till 400 mg / dag. Doser överstigande 50 mg / dag förskrivs i flera doser. När den kombineras med valproinsyra bör initialdosen lamotrigin vara lägre - 12,5 mg / dygn, och sedan gradvis öka den. Eftersom valproinsyra saktar lamotriginens metabolism, orsakar en snabb ökning av lamotrigindosen i detta fall ofta utslag. Men med samtidig administrering av karbamazepin, vilket accelererar metabolismen av lamotrigin, bör dosen av sistnämnda, tvärtom, ökas snabbare.

Vid behandling av bipolär affektionsstörning används även kalciumantagonister, även om deras roll inte är fullständigt förstådd. Den största erfarenheten ackumuleras med användning av verapamil. Nimodipin kan vara användbart för patienter med ultrashortcykler.

Clonazepam (antelepsin) är en högpotential bensodiazepin som används vid akut mani och som monoterapi och som adjuvans (vid behandlingens början). I kontrollerade studier var effekten av klonazepam högre än den för placebo och litium, jämförbar med haloperidol, men sämre än lorazepam. Det totala antalet patienter som inkluderades i dessa studier var dock extremt liten. Med en bred arsenal av normotimiska läkemedel använder kliniker idag oftare bensodiazepiner för att förbättra effekten av andra antimanala läkemedel än som monoterapi.

Depression i bipolär sjukdom

Behandling av depression vid bipolär sjukdom är inte lika väl studerat som en behandling för mani, trots att depressiva och blandade episoder ofta leda till allvarlig missanpassning av patienten. Dessutom är effektiviteten i behandlingen av depression vid bipolär sjukdom svårt att bedöma på grund av frekventa spontana eftergifter, ofta förvandlas till en mani, och samtidig administrering av flera läkemedel som för närvarande snarare en regel än ett undantag. Tillvägagångssätt för behandling av depression hos en patient med BPAR beror på dess svårighetsgrad och behandling emot vid tidpunkten för den depressiva fasen. I första hand bör återuppta mottagning normotimicheskoe läkemedel, eller öka dosen upp till den övre gränsen av det terapeutiska (god tolererbarhet).

Om det depressiva episoden utvecklas mot bakgrund av litiumintag, måste du mäta läkemedlets plasmanivå och undersöka funktionen av sköldkörteln för att utesluta hypotyreoidism, vilket kan orsaka litium. Utnämningen av litium som antidepressiva medel i bipolär kärlsjukdom är framgångsrik i cirka 30% av fallen - ungefär samma procentandel av patienterna orsakas av förbättring av valproinsyra och karbamazepin. Effektiv i depressiv fas av BPAR och antidepressiva medel. I dubbelblind, placebokontrollerade studier har antidepressiva medel förbättrats hos 48-86% av patienterna. Effektivt reducerade manifestationer av depression hos patienter med BPAR imipramin, desipramin, moclobemid, bupropion, tranylcypromin, fluoxetin.

Men användningen av antidepressiva medel i BPAR hindrar möjligheten att induktion av mani. En retrospektiv granskning av kliniska prövningar visade att övergången från manodepressiv fas att inträffa i 3,7% av de patienter som tog sertralin eller paroxetin, i 4,2% av patienterna som fick placebo, och 11,2% av patienterna behandlade med tricykliska antidepressiva. I registrerings prövningar av SSRI vid behandling av egentlig depression, var tvångssyndrom och panikångest mani induktion observerades i 1% av fallen.

I vissa patienter bidrar antidepressiva medel till att förkorta cykler av bipolär affektiv sjukdom. Wihr (1988) utvärderade effekten av antidepressiva läkemedel hos 51 patienter med korta cykler och 19 patienter med långa cykler, varav övervägande majoritet var kvinnor. Hos 73% av patienterna med korta cykler inträffade den första episoden av hypomani eller mani mot bakgrund av antidepressiv medicinering, medan hos patienter med långa cykler observerades detta förhållande endast i 26% av fallen. Cirka hälften (51%) av patienter med korta cykler på grund av behandling med antidepressiva medel ändrar cyklerna och efter att de tagits ut - saktar. TCAs provocerar ofta en övergång till mani och är mindre effektiva än SSRI eller MAO-hämmare. En nyligen kontrollerad dubbelblind studie visade effekten av paroxetin, administrerad vid en suboptimal litiumnivå, i depression hos patienter med BPAR. Samtidigt ledde tillsatsen av parkosin inte till en ökning av antidepressiva effekten hos patienter med en optimal nivå av litium i plasma.

Således är användningen av antidepressiva medel för behandling av depression i bipolär affektiv sjukdom förknippad med en risk för att utveckla mani eller hypomani, liksom möjlig acceleration av cykelförändringar. I detta avseende, främst i utvecklingen av depression, med bipolär affektiv sjukdom, är det nödvändigt att optimera terapi med normotimiska medel, samt utvärdera funktionen av sköldkörteln. Om dessa åtgärder inte lyckas, kan du använda antidepressiva medel eller ECT. SSRI och bupropion orsakar sällan mani eller hypomani än MAO- och TCA-hämmare. Underhållet av specialkartor som visar cyklins dynamik och effektiviteten av behandlingsåtgärder möjliggör en effektivare behandling av denna sjukdom som åtföljer majoriteten av patienterna under hela sitt återstående liv.

[10], [11], [12]

Algoritmer för behandling av akut mani

Effektiviteten av behandling av akut mani beror på korrekt diagnos av bipolär affektiv störning (vilket är särskilt svårt när mani steg III), speciellt dynamiken av cykler (långa eller korta cykler), såsom mani (klassisk eller blandad). Det korrekta valet av behandling kräver att alla dessa faktorer beaktas.

Framgångsrik behandling förbättrar signifikant livskvaliteten hos en patient med större depression eller bipolär affektiv sjukdom. I detta kapitel har fokus varit på läkemedelsmetoderna för att behandla dessa tillstånd, men för de flesta patienter är kombinationen av farmakoterapi och psykoterapi optimal. Psykoterapi kan till exempel rikta in sig på att normalisera patienters förhållande med andra och skapa ett humör för honom att tydligt uppfylla doktorns möten.

Även om läkare idag har ett stort antal effektiva verktyg för behandling av affektiva störningar har den psykofarmakologiska behandlingsmetoden visat sig i deras arsenal relativt nyligen. Under årtusenden, sympati för patienten, kommunikation med honom var omsorgen det viktigaste verktyget i doktorns händer. Och trots det faktum att farmakoterapi kan spara ett liv för en patient med en kärlsjukdom, är det bara en av komponenterna i det övergripande behandlingssystemet.

[13], [14], [15]