Behandling megouretera

Megaureter behandling alltid innebär ett kirurgiskt ingrepp (förutom Vesico beroende versioner av sjukdom). I de fall där megaureter - en konsekvens av ureterocele, ockluderande distal uretär sten eller något annat hinder för urinflödet bör kirurgi megaureter riktas till dess avlägsnande, och, om nödvändigt, i kombination med korrigering och urinledaren antireflux plast mun.

Grupper av operativ behandling megaureter beroende på tillgång till zonen i urinblåsarens sphincter:

• intravezikalynыe;
• extravesical;
• kombineras.

Cohns operation (1975) fann den största populariteten bland de intravesiska metoderna för reimplantation av urinläkaren. Operation Barry är den mest framgångsrika varianten av extravesikal ureterocystoanastomos. Bland metoderna för uretero-cystoanastomos från den kombinerade åtkomsten är den mest aktiva funktionen av Politano-Lidbetter.

Modellering av urinledaren

Mer bred täckning i denna artikel förtjänar en sådan egenskap hos ureterocystoanastomos, som modellering. Det är uppenbart att det med en uttalad utvidgning av VMP med en mega-revisor inte räcker för att bara omstrukturera evakueringen av urin. Under dessa förhållanden är det nödvändigt att minska diameteren hos den förstorade urinledaren, det vill säga att utföra sin "träning". Metoderna för Kalitsinsky, Matisse, Hodson och Hendren, Lopatkin-Pugachev, har bland annat använts för att träna urinläkaren. Lopatkin-Lopatkina.

Efter urinblåsning ur urinblåsan töms den, vilket leder till en partiell reduktion.

Skarpt och trubbigt sätt att utföra en gradvis utvidgning av vecken och framkörningen av urinledaren mot njuren. I de flesta fall är begravningsmannen begravd med embryonala bindvävsmembran ("spikar") som fungerar som en fixeringsmekanism för ureterala böjningar. Upplösningen av dessa "vidhäftningar" gör det möjligt att rätta urinläkaren, som i regel är långsträckt. Detta "band" inte bryter sin blodtillförsel och innervation, vilket bekräftas av de data uppföljning av patienter opererade med normalt kontraktil aktivitet i urinledaren (närvaro tsistoidov på utsöndrings urograms).

Nästa steg i modellering är tvärgående resektion av urinledaren för att ge den nödvändiga längden för korrekt applicering av ureterocysto-anastomos. Den urinerade väggens resekventa vävnad är hänvisad till histologisk undersökning, vilken är väsentlig vid bestämning av tidpunkten för postoperativ delning av anastomosen och prognosen för återställande av kontraktiliteten.

Vid nästa steg av operativ behandling av megaureter utför en longitudinell snettresektion av urinledarens distala del. Beroende på patientens ålder kan längden av längsgående resektion variera, men i regel motsvarar den lägre tredjedelen. NA Lopatkin producerar en dubblett ureter, och inte hans resektion för syftet med minsta trauma av urinläkaren och den största bevarandet av dess neuromuskulära element. När du utför dalt rekommenderas det att använda nodalsömmar och ureterocystoanastomos ska appliceras enligt principen om "inkwell-non-spill".

Sutur av urinledaren längs sidoväggen utförs med användning av ett resorberbart suturmaterial på ett kontinuerligt sätt. Upplysning av urinledaren efter modellering bör säkerställa obegränsad passage av urin under förhållanden med reducerad evakueringsfunktion, och dess diameter bör motsvara storleken av blåsväggens antirefluxtunnel. Den fortsatta aktivitetsbehandlingen av en megaureter skiljer sig inte från den i standardproceduren för ureterocystoanastomos. Omedelbart innan anastomosen appliceras skärs urinledaren genom ett intuberande dräneringsrör med den erforderliga diametern (10-12 SN). Beroende på svårighetsgraden av sklerotiska förändringar i väggen, som bestäms av histologisk undersökning, utförs ureteralfoder under 7 till 14 dagar.

Histologisk undersökning visar i regel en kraftig minskning av nerv- och elastiska fibrer. Uttryckt skleros av det muskulära skiktet med nästan fullständig atrofi hos muskelbuntarna, fibros under slemhinnan. Segmentär ureterit.

Effekten av ureterocystoanastomos med en megaureter, beroende på arbetssättet, är 93-99%.

Med en mycket uttalad minskning av njurs utsöndringskapacitet (insufficiens av utsöndring med dynamisk nephroscintigrafi mer än 95%) utförs nefrouretektomi.

En direkt hot mot livet på patienten på grund av njursvikt eller septisk komplikationer i megaureter utföra "rädda" ureterokutaneostomiyu (sele, T-formad, terminal), vilket gör det möjligt att ta ut patienten från allvarligt tillstånd. Senare, efter eliminering av huvudorsaken till utvecklingen av megauretern utförs nedläggningen av ureterokutanostom.

Ett alternativt sätt att härleda urin från VMP är perkutan punktering nefrostomi, som anses mindre traumatisk än ureterocutaneostomi. I framtiden behöver du inte utföra en reoperativ behandling av en megaureter för att stänga ureterokutanumostomi.

Behandling av megouradera: minimalt invasiva metoder

Nyligen mer och mer aktivt införande av olika minimalt invasiva metoder för behandling av megauretrar:

• endoskopisk dissektion; 
• sondering; 
• ballong dilatation; 
• stenting PMS i obstruktiv megaureter;
• endoskopisk introduktion av volymbildande substanser i urinhålan med en brytnings megaureter.

Bristen på data om de långsiktiga konsekvenserna av metoder med minimalt invasiv megourarea bestämmer emellertid den begränsade tillämpningen av dessa metoder. Den huvudsakliga användningen av minimalt invasiva metoder är hos försvagade patienter; i närvaro av allvarlig samtidig sjukdom och med andra kontraindikationer till de allmänt accepterade öppna metoderna för operativ behandling av en megaureter.

Sålunda, snabb behandling megaureter vid neuromuskulär dysplasi urinledaren för att återupprätta passage av urin längs urinledaren bäckenet Moh i blåsan, för att minska längden och diametern utan att förstöra integriteten hos den neuromuskulära apparat och dess eliminering TMR. Mer än 200 korrigeringsmetoder för dess dysplasi har föreslagits. Valet av metod och metod för kirurgisk ingrepp bestäms av arten och graden av sjukdomens kliniska manifestation, förekomsten av komplikationer, patientens allmänna tillstånd.

Konservativ behandling megaureter är unpromising. Det kan användas under preoperativperioden, eftersom det med det mest noggranna urvalet av antibakteriella medel är möjligt att uppnå remission av pyelonefrit i flera veckor och mycket sällan i flera månader.

Det är dock lämpligt att tillfälligt överge operation megaureter som differentialdiagnos mellan neuromuskulär dysplasi av urinledaren, funktionell obstruktion, är extremt svårt i små barn med uttalanden av normal njurfunktion (radioisotopforskningsmetoder) obalans i tillväxten.

När man konstaterar förlusten av njurfunktionen visas operativ behandling av megauretern.

Palliativ kirurgi (nephro-, pyelo-, uretero- och epicystostomi) är ineffektiv. Radikala metoder för behandling av neuromuskulär dysplasi hos urinledare visas. De bästa resultaten erhålls hos patienter som körs i 1: a och 2: e fasen av sjukdomen. Majoriteten av patienterna hänvisas till kliniken för urologisk undersökning och behandling i sjukdomen III eller II. I det tredje etappen är indikationer på operation relativt, eftersom processen i njurarna och urinledaren är praktiskt taget oåterkallelig. Effekten av behandlingen med en megalokalor kan följaktligen ökas, främst genom att förbättra diagnosen av denna utvecklingsfel, det vill säga den bredare introduktionen av uro-radiologiska metoder för undersökning i praktiken av somatiska barnsjukhus och polikliniker.

Operativ behandling megaureter visas vid vilken ålder som helst efter diagnos och preoperativ förberedelse för allmänna krav. Väntetaktiken för denna sjukdom är obefogad. Plastoperationer ger det bästa resultatet, desto tidigare producerades de.

Nephroureterektomi används endast för irreversibla destruktiva förändringar i njurarna, en kraftig minskning av dess funktion och närvaron av en hälsosam kontralateral njure.

AY Pytel, A.G. Pugachev (1977) anser att de viktigaste uppgifterna för rekonstruktiv kirurgi och plastikkirurgi med neuromuskulär dysplasi urinledaren - excision site, skapa ett hinder för den normala modellering diametern kaliber neoimplantatsiya blåsan och antirefluxkirurgi.

Erfarenheten visar att det med en enkel reimplantering av urinledaren inte är möjligt att skapa en tillfredsställande fungerande öppning, eftersom hela komplexa antifluxmekanismen skadas vid resektion av distaldelen. Operativ behandling megaureter bör inriktas på normalisering av urodynamik och eliminering av MTCT. Direkt eller indirekt ureterocystoneostomi utan antirefluxkorrigering hos de flesta patienter är komplicerad av TMR, vilket främjar yrket av irreversibla destruktiva processer i renal parenchyma. Antireflux kirurgi kan vara framgångsrik förutsatt att en lång submukosalkanal skapas. Diameteren på den implanterade uretern bör vara nära normal. Därför räcker det inte att återupprätta en överskottslängd längs längden vid rekonstruktion av urinledaren.

Operationer med megureter

Operation av Bischoff

Mobilisera motsvarande hälft av urinblåsan och bäckendelen. Urinledaren dissekeras och håller bäckens del av avdelningen. Den förstorade delen av distaldelen resekteras. Resten av röret bildas och sys ihop med den återstående delen av urinledarens inre väggsektion. Vid bilaterala anomalier utförs kirurgisk behandling av megauretern på båda sidor.

J. Williams, efter resektion av megalocerera, implanterar urinläkaren i blåsans vägg i en snedriktning, vilket skapar en "manschett" från väggen.

Drift av V. Gregor

Gör det nedre pararektala snittet. Peritonealpåse exfoliate och diverteras i motsatt riktning. Urinläkaren exponeras och isoleras extraperitonealt från öppningen i urinblåsan. Släpp sedan den bakre väggen av urinblåsan och dissekera den till slemhinnan i sammanflödet av urinledaren mot toppen på ett avstånd av 3 cm. Såret stapla urinledaren, och blåsväggen sutureras över den knöt suturer. Såret sugs fast.

V. Politano, V. Lidbetter återimplanterad urinledare först för 1-2 cm utförs under blåsans slemhinnor och först därefter avlägsnas till ytan och fixeras.

Vissa författare utesluter inskränkning av urinrörsöppningen och dess ände sutureras i den bildade öppningen av blåsans vägg.

Drift NA. Lopatkinu-A.YU. Svidleru

Efter urinbildning genom metoden av M. Bishov, nedsänktes han under det serösa membranet av den nedåtgående delen av tjocktarmen, det vill säga de utför ureteroenteropexi. Enligt författarna är urinläkaren väl implanterad i den omgivande vävnaden, och mellan tarmarna och urinledaren bildar ett kärlnät som ger ytterligare blodtillförsel. Nackdelen med denna behandling megaureter är förmågan att utföra den endast på vänster sida. Till höger kan nedsänkning endast vara anti-peristaltik, vilket bryter mot urinpassagen. Dessutom tillåter denna operation inte att eliminera expansionen av den nedre cystoiduretern. En signifikant nackdel med denna metod är behovet av fullständig mobilisering av den nedre cystoiden, vilket leder till fullständig avaskularisering och denervering.

Med tanke på dessa brister, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkin (1978) har utvecklat en ny teknik megaureter kirurgi, är bildningen av intramural ventil under bibehållande vaskularisering och innervation av urinledaren, det muskulära skiktet, och en förträngning av lumen till ett förlängt parti av den slitsliknande genom duplikatury.

Drift på. Lopatkin-LN. Lopatkina

Utförde ett bågformat snitt i ljummen. Skärets övre vinkel kan nå kantbågen. Mobilisera den förstorade delen av urinläkaren. Ett speciellt kännetecken i detta stadium är en extremt noggrann inställning till urinledarens kärl. Det mest drabbade området, som har förlorat sin kontraktilitet (vanligtvis den nedre cystoiden), resekteras inte längs gränsen för den interstitiella förminskningen, men med 1 cm, det vill säga nedför cystoid. Formulera dubbletteret under de återstående expanderade cystoiderna (med full bevarande av dess kärl) på däcket med en kontinuerlig sömkromkatong, med början från intercystoidminskning. Sömmen ska vara nära varandra. Ett kännetecken av ureterocystoanastomos är bildandet av en antirefluxkudde från fliken i den nedre cystoiden (före dess öppning).

Öppningen liknar en snigelliknande formation. Sålunda duplikatury uretär etoprosvet smalnar, och den resulterande blinda kanalen tjänar som anatomisk ventil: i tiden för urinering eller intravesikalt tryck ökning urinflödet rusar att fylla urinledaren och båda dess kanal. Blindkanalen, som överflödar urin, med väggarna kommer i kontakt med genom och täcker urinströmmen från blåsan till bäckenet.

Operativ behandling megaureter, föreslagen av NA. Lopatkin och LN Lopatkina (1978) skiljer sig kvalitativt från interventioner baserat på resektion av urinledaren över bredden. Författarna uppnår förminskning av urinhålans lumen inte genom att skära ut remsor av denna eller den bredden därifrån, utan genom att skapa en dubblett. Denna teknik har flera fördelar. Resektion med bredd över en betydande längd stör blodtillförseln till den onormala urinledaren. Vid ärrbildning av en lång såryta, blir urinledaren ett styvt rör med svårt nedsatt kontraktilitet. Dopningens bildning stör inte blodtillförseln, och på grund av väggens "dubblering" ökar ureterns peristaltiska aktivitet något. Med neoimplantation förhindrar den "dubbla" väggen, som bildar en rulle runt det konstgjorda hålet, återflöde.

AV Lyulko (1981) utför denna operation enligt följande. Med en nyckelformad snitt utsätts urinläkaren extraperitonealt och mobiliserar den genom hela den förstorade delen. Därefter reserteras 2 cm från blåsans vägg, den nedre cystoid resekteras och den distala änden av den genom öppningen invagineras i blåsan. Under de återstående expanderade cystoiderna i urinledarens centrala segment med bevarande av dess mesenteri och kärl bildar en dubbelarbete genom att påföra däcken en kontinuerlig kattsututbildning. Därefter binds den centrala änden med en speciellt skapad klämma till blåsan genom den invagerade distala änden. Båda ändarna sys med knutiga kattsutramar. Om den distala änden av den invaginerade urinledaren är mycket smal och ett ände inte är möjligt, dissekeras det längs längden och dessutom med separata katgut-suturer som är fästa vid dupliceringen.

AV Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) utförde experimentella studier. Vilket visade att den bildade "papilen" inte atrofi, men flatar och blir täckt med blåsans epitel. Även med skapandet av ett högt intravesikalt tryck förhindrar den formade anastomosen i de flesta fall MTCT: s inbrott.

Det är extremt svårt att utarbeta en behandlingsplan för patienter med bilateral neuromuskulär dysplasi hos urinläkaren i fas III av sjukdomen med symptom på CRF. Hos sådana patienter kan kirurgisk behandling utföras i två steg. Inledningsvis införa nefrostomi. Och därefter utföra en radikal operation på distala avdelningar. Under senare år har sådan taktik övergivits. Först intensiv avgiftning terapi, antibakteriell behandling, en regim av tvingad frekvent urinering.

Efter viss förbättring i tillståndet följs en minskning av aktiviteten av symtom av pyelonefrit efter en radikal operation följt av en längre dränering av den opererade urinblåsan och urinblåsan. I dessa patienter är enstegsoperation effektiv från två sidor, eftersom risken för förvärring av pyelonefrit eller utveckling av purulenta former i njurarna dräneras av den ooperativa urinledaren i den postoperativa perioden är mycket hög. I de fall då patientens tillstånd inte tillåter en korrigerande operation samtidigt från båda sidor, appliceras en nefrostomi på andra sidan.

Kirurgi för neuromuskulär dysplasi av urinrör bör ses som ett steg i komplex terapi. Före och efter operationen ska patienterna förskrivas antiinflammatoriska läkemedel strikt under kontroll av antibiotikum. För barn av yngre ålder (upp till 3 år) och äldre med kliniska manifestationer av kroniskt njursvikt i den omedelbara postoperativa perioden, förutom intensiv antibakteriell behandling, indikeras infusionsterapi i 5-7 dagar. Kontroll och korrigering av elektrolytkompositionen av blodplasma, normalisering av syra-bastillstånd är nödvändig. Visar blodtransfusionsfraktioner beroende på barnets ålder med ett intervall på 2-3 dagar, vitaminterapi. För syftet med snabbare sanering av sjukhuset är det nödvändigt att tvätta dräneringsrören i urinblåsan och blåsan, en lösning av dimetylsulfoxid eller andra antiseptika.

Efter utskrivningen från sjukhuset, ska patienten stå under medicinsk övervakning urolog och pediatriska patienter - under överinseende av en barnläkare. Var 10-14 dagar kontinuerligt under 10-12 månader antibakteriell behandling bör utföras med en förändring av droger, företrädesvis baserad på en analys av bakteriologiska data och urin antibiogram. Det är lämpligt att kombinera den orala administreringen av antibakteriella medel med deras lokal applicering genom jontofores (jontofores antiseptika, kaliumjodid, neostigmin, stryknin, induktotermnya, elektrisk). Syftet postoperativ hyaluronidas, pyrimidinbaser, aloe och andra biogena stimulantia hjälper till att förbättra blodtillförseln till det opererade urinledaren, reduktion sklerose och förstärkning av reparativa processer i väggen i urinvägarna och i de omgivande vävnaderna.

Ytterligare förvaltning

Klinisk uppföljning av patienter som har genomgått kirurgisk behandling av en megaureter bör utföras av en urolog och en nefrolog och barnpediatriska patienter för barn. Den goda användbarheten hos PMS och avsaknaden av förhöjningar av pyelonefrit i 5 år gör att barnet kan beaktas.

Utsikterna

Den postoperativa prognosen för en megaureter beror i stor utsträckning på bevarandet av njurfunktionen.