Medicinsk expert av artikeln
Nya publikationer
Behandling av megoureterit
Senast recenserade: 06.07.2025

Allt iLive-innehåll är mediekontrollerat eller faktiskt kontrollerat för att säkerställa så mycket faktuell noggrannhet som möjligt.
Vi har strikta sourcing riktlinjer och endast länk till välrenommerade media webbplatser, akademiska forskningsinstitut och, när det är möjligt, medicinsk peer granskad studier. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2] etc.) är klickbara länkar till dessa studier.
Om du anser att något av vårt innehåll är felaktigt, omodernt eller på annat sätt tveksamt, välj det och tryck på Ctrl + Enter.
Behandling av megaureter innebär alltid kirurgiskt ingrepp (förutom för blåsberoende varianter av sjukdomen). I fall där megaureter är en konsekvens av ureterocele, en ocklusiv sten i den distala uretern eller någon annan obstruktion av urinflödet, bör kirurgisk behandling av megaureter inriktas på dess eliminering, och vid behov kombineras med korrigering av uretern och antirefluxplastik av mynningen.
Grupper av kirurgisk behandling av megaureter beroende på åtkomst till vesikoureteral sfinkterområdet:
- intravesikal;
- extravesikal;
- kombinerad.
Den mest populära intravesikala metoden för ureterreimplantation är Cohen-operationen (1975). Barry-operationen är den mest framgångsrika varianten av extravesikal ureterocystoanastomos. Bland metoderna för ureterocystoanastomos från en kombinerad metod är Politano-Lidbetter-operationen den mest aktiva.
Modellering av urinledaren
En sådan egenskap hos ureterocystoanastomos som modellering förtjänar en mer omfattande täckning i den här artikeln. Det är ganska uppenbart att med en uttalad expansion av UUT i megauretern är det inte tillräckligt att begränsa sig till att återställa urinevakueringen. Under dessa förhållanden är det nödvändigt att minska diametern på den expanderade urinledaren, det vill säga att utföra dess "förträngning". Bland metoderna för att "förtränga" urinledaren har metoderna från Kalitsinsky, Matissen, Hodson och Hendren, Lopatkin-Pugatsjov funnits tillämpning. Lopatkin-Lopatkina.
Efter att urinledaren har avskurits från urinblåsan töms den, vilket leder till dess partiella sammandragning.
De skarpa och trubbiga metoderna används för att gradvis räta ut vecken och föra urinledaren mot njuren. I de flesta fall är megauretern täckt med embryonala bindvävsmembran ("adhesioner"), som fungerar som en fixeringsmekanism för urinledarens böjningar. Dissektion av dessa "adhesioner" gör att urinledaren, som vanligtvis är kraftigt förlängd, kan rätas ut. Sådan "avklädning" stör inte dess blodtillförsel och innervation, vilket bekräftas av data från uppföljande undersökningar av opererade patienter med normal kontraktil aktivitet hos urinledaren (förekomst av cystoider på exkretionsurogram).
Nästa steg i modelleringen är transversell resektion av urinledaren för att säkerställa dess nödvändiga längd för korrekt placering av ureterocystoanastomosen. Den resekerade vävnaden från urinledarens vägg skickas för histologisk undersökning, vilket är av betydande betydelse för att bestämma tidpunkten för postoperativ spjälkning av anastomosen och prognosen för återställande av kontraktilitet.
Nästa steg i den kirurgiska behandlingen av megauretern innefattar longitudinell sned resektion av den distala urinledaren. Beroende på patientens ålder kan längden på den longitudinella resektionen variera, men motsvarar som regel den nedre tredjedelen. NA Lopatkin utför ureterduplikation snarare än resektion för att minimera trauma på urinledaren och bevara dess neuromuskulära element i största möjliga utsträckning. Vid utförande av duplikation rekommenderas att använda avbrutna suturer och att applicera ureterocystoanastomos enligt principen "bläckhornssäker".
Uretern sys samman längs sidoväggen med hjälp av absorberbart suturmaterial på ett kontinuerligt sätt. Ureterns lumen efter modellering bör säkerställa obehindrad urinpassage vid nedsatt evakueringsfunktion, och dess diameter bör motsvara storleken på antirefluxtunneln i blåsväggen. Det fortsatta kirurgiska behandlingsförloppet för megauretern skiljer sig inte från standardtekniken för ureterocystoanastomos. Omedelbart före anastomosen läggs skenas urinledaren med ett intuberande dräneringsrör med önskad diameter (10-12 CH). Beroende på graden av sklerotiska förändringar i väggen, vilket bestäms genom histologisk undersökning, utförs skening av urinledaren under en period av 7 till 14 dagar.
Som regel avslöjar histologisk undersökning en kraftig minskning av nerv- och elastiska fibrer, uttalad skleros i muskelskiktet med nästan fullständig atrofi av muskelbuntar, fibros i submukösa skiktet, segmental ureterit.
Effektiviteten av ureterocystoanastomos i megaureter, beroende på operationsmetod, är 93-99%.
Vid en extremt uttalad minskning av njurens sekretoriska kapacitet (sekretionsfel under dynamisk nefroscintigrafi på mer än 95 %) utförs nefroureterektomi.
Vid omedelbart hot mot patientens liv på grund av njursvikt eller purulent-septiska komplikationer med megaureter utförs en "räddnings" ureterokutanestomi (suspension, T-formad, terminal), vilket gör att patienten kan befria sig från ett allvarligt tillstånd. Därefter, efter att ha eliminerat huvudorsaken till megaureter, utförs ureterokutanestomi.
En alternativ metod för urinavledning från UUT är perkutan punktionsnefrostomi, vilket anses vara mindre traumatiskt jämfört med ureterokutanestomi. Därefter finns det inget behov av att utföra upprepad kirurgisk behandling av megaureter för att stänga ureterokutanestomi.
Behandling av megaureter: minimalinvasiva metoder
Nyligen har olika minimalt invasiva metoder för behandling av megaureter introducerats alltmer aktivt:
- endoskopisk dissektion;
- bougienage;
- ballongutvidgning;
- PMS-stentning för obstruktiv megaureter;
- endoskopisk införande av bulkmedel i uretermynningen i en refluxerande megaureter.
Bristen på data om de långsiktiga konsekvenserna av minimalinvasiva metoder för megaureterbehandling avgör dock den begränsade användningen av dessa metoder. Minimalinvasiva metoder används huvudsakligen hos försvagade patienter; vid svåra samtidiga sjukdomar och andra kontraindikationer för de allmänt accepterade öppna metoderna för kirurgisk behandling av megaureter.
Således syftar kirurgisk behandling av megaureter vid neuromuskulär dysplasi i urinledaren till att återställa urinvägarna från njurbäckenet genom urinledaren till urinblåsan, minska längden och diametern utan att kränka integriteten hos dess neuromuskulära apparat och eliminera vesikoureteral dysplasi. Mer än 200 metoder för korrigering av dess dysplasi har föreslagits. Valet av metod och metod för kirurgiskt ingrepp bestäms av arten och graden av klinisk manifestation av sjukdomen, förekomsten av komplikationer och patientens allmänna tillstånd.
Konservativ behandling av megaureter är inte lovande. Den kan användas under den preoperativa perioden, eftersom det med noggrant val av antibakteriella medel är möjligt att uppnå remission av pyelonefrit i flera veckor och mycket sällan - i flera månader.
Om normal njurfunktion dock fastställs (radioisotopforskningsmetoder) är det lämpligt att tillfälligt överge kirurgisk behandling av megaureter, eftersom differentialdiagnostik mellan neuromuskulär dysplasi i urinledaren, funktionell obstruktion och disproportion av dess tillväxt hos små barn är extremt svår.
Om njurfunktionsförlust upptäcks är kirurgisk behandling av megaureter indicerad.
Palliativa operationer (nefro-, pyelo-, ureter- och epicystostomi) är ineffektiva. Radikala metoder för behandling av neuromuskulär dysplasi i urinledarna är indicerade. De bästa resultaten uppnås hos patienter som opererats i stadium 1 och 2 av sjukdomen. Majoriteten av patienterna remitteras till kliniken för urologisk undersökning och behandling i stadium 3 eller 2 av sjukdomen. I stadium 3 är indikationerna för kirurgi relativa, eftersom processen i njuren och urinledaren vid denna tidpunkt är praktiskt taget irreversibel. Följaktligen kan effektiviteten av behandlingen för megaloureter ökas, först och främst genom att förbättra diagnostiken av denna utvecklingsdefekt, det vill säga genom ett mer utbrett införande av uroroentgenologiska undersökningsmetoder i praktiken på somatiska barnsjukhus och kliniker.
Kirurgisk behandling av megaureter är indicerad i alla åldrar efter diagnos och preoperativ förberedelse enligt allmänna krav. Väntetaktik för denna sjukdom är oberättigad. Plastikkirurgi ger bättre resultat ju tidigare de utförs.
Nefroreterektomi används endast i fall av irreversibla destruktiva förändringar i njuren, en kraftig minskning av dess funktion och närvaron av en frisk kontralateral njure.
A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) anser att huvuduppgifterna för rekonstruktiv plastikkirurgi för neuromuskulär dysplasi i urinledaren är excision av det område som skapar obstruktionen, modellering av diametern till en normal kaliber, neoimplantation i urinblåsan och antirefluxkirurgi.
Erfarenheten visar att enkel ureterreimplantation inte skapar en tillfredsställande fungerande öppning, eftersom resektion av den distala sektionen skadar hela den komplexa antirefluxmekanismen. Kirurgisk behandling av megaureter bör inriktas på att normalisera urodynamiken och eliminera ureterresistens (VUR). Direkt eller indirekt ureterocystonostomi utan antirefluxkorrigering kompliceras av VUR hos de flesta patienter, vilket bidrar till utvecklingen av irreversibla destruktiva processer i njurparenkymet. Antirefluxoperationer kan vara framgångsrika förutsatt att en lång submukosal kanal skapas. Diametern på den reimplanterade uretern bör vara nära normal. Därför räcker det inte att resektera den överskjutande längden på sektionen vid rekonstruktion av uretern.
Megaureteroperationer
Operation av Bischoff
Motsvarande halva av urinblåsan och bäckendelen av urinledaren mobiliseras. Uretern dissekeras, varvid bäckendelen av sektionen bevaras. Den expanderade delen av den distala sektionen resekeras. Ett rör formas från den återstående delen och sys fast med den bevarade delen av urinledarens intramurala sektion. Vid bilateral anomali utförs kirurgisk behandling av megauretern på båda sidor.
Efter resektion av megalouretern implanterar J. Williams urinledaren i urinblåsans vägg i en sned riktning, vilket skapar en "manschett" från väggen.
Operation enligt V. Gregor
Ett nedre pararektalt snitt görs. Peritonealsäcken dissekeras trubbigt och flyttas till motsatt sida. Uretern friläggs och isoleras extraperitonealt från öppningen i urinblåsan. Därefter isoleras urinblåsans bakre vägg och dissekeras till slemhinnan från den plats där urinledaren går in mot apexen på ett avstånd av 3 cm. Uretern placeras i såret, och urinblåsans vägg sys fast ovanför med knutna suturer. Såret sys fast tätt.
V. Politano, V. Leadbetter: den återimplanterade urinledaren förs först 1–2 cm under urinblåsans slemhinna och förs sedan upp till ytan och fixeras.
Vissa författare skär ut förträngningen av urinledarens öppning och syr fast dess ände i den bildade öppningen i urinblåsans vägg.
Operation enligt NA Lopatkin - A.Yu. Svidler
Efter att urinledaren har bildats med hjälp av M. Bishovs metod, doppas den under det serösa membranet i den nedåtgående tjocktarmen, dvs. ureteroenteropexi utförs. Enligt författarna är urinledaren väl "inbäddad" i de omgivande vävnaderna, och ett kärlnätverk bildas mellan tarmen och urinledaren, vilket ger ytterligare blodtillförsel. Nackdelen med denna behandling av megaureter är att den endast kan utföras på vänster sida. På höger sida kan doppas endast vara antiperistaltiskt, vilket stör urinpassagen. Dessutom eliminerar inte denna operation expansionen av den nedre uretercystoiden. En betydande nackdel med denna metod är behovet av fullständig mobilisering av den nedre cystoiden, vilket leder till fullständig avaskularisering och denervering.
Med hänsyn till dessa brister utvecklade N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkina (1978) en ny metod för kirurgisk behandling av megaureter, som består av bildandet av en intramural ventil samtidigt som vaskulariseringen och innervationen av urinledaren, dess muskellager, bibehålls, samt att lumen i den expanderade delen minskas till en slitsliknande del genom duplicering.
Drift av N. Lopatkin-LN Lopatkina
Ett bågformat snitt görs i ljumskregionen. Snittets övre vinkel kan nå revbenet. Den dilaterade delen av urinledaren mobiliseras. Ett särdrag hos detta stadium är den extremt försiktiga inställningen till ureterkärlen. Det mest drabbade området som har förlorat kontraktilitet (vanligtvis den nedre cystoiden) resekteras inte längs kanten av den intercystoida stenosen, utan retirerar 1 cm, det vill säga längs den nedre cystoiden. En ureterdubblering bildas längs de återstående dilaterade cystoiden (med fullständigt bevarande av dess kärl) på en skena med en kontinuerlig sutur av kromkatgut, med början från den intercystoida stenosen. Suturerna ska vara konvergerande. Ett särdrag hos ureterocystoanastomosen är bildandet av en antirefluxås från fliken på den nedre cystoiden (framför dess öppning).
Öppningen liknar en snäckliknande formation. Således förtränger urinledarens dubblering lumen, och den resulterande blindkanalen fungerar som en anatomisk ventil: vid urineringstillfället eller när det intravesikala trycket ökar rusar urinflödet till urinledaren och fyller båda dess kanaler. Den blinda kanalen, överfylld med urin, vidrör den genomgående kanalen med sina väggar och blockerar urinflödet från urinblåsan till bäckenet.
Kirurgisk behandling av megaureter som föreslagits av N.A. Lopatkin och L.N. Lopatkina (1978) skiljer sig kvalitativt från interventioner baserade på resektion av urinledaren efter bredd. Författarna uppnår en förträngning av urinledarens lumen inte genom att skära ut en remsa med en viss bredd, utan genom att skapa en duplikering. Denna teknik har ett antal fördelar. Resektion efter bredd stör blodtillförseln till den onormala urinledaren över ett betydande avstånd. När en lång såryta ärrbildning sker, förvandlas urinledaren till ett styvt rör med kraftigt försämrad kontraktilitet. Bildandet av en duplikering stör inte dess blodtillförsel, och på grund av "fördubblingen" av väggen förbättras urinledarens peristaltiska aktivitet något. Vid neoimplantation förhindrar den "fördubblade" väggen, som bildar en ås runt den artificiella öppningen, reflux.
AV Lyulko (1981) utför denna operation enligt följande. Uretern exponeras extraperitonealt med ett klubbformat snitt och mobiliseras längs den dilaterade delen. Sedan, efter att ha dragit sig tillbaka 2 cm från urinblåsans vägg, resekteras den nedre cystoiden och dess distala ände invagineras in i urinblåsan genom öppningen. Längs de återstående dilaterade cystoiderna i urinledarens centrala del, samtidigt som dess mesenterium och kärl bevaras, bildas en duplikering genom att applicera en kontinuerlig catgut-sutur på en skena. Därefter förs den centrala änden in i urinblåsan genom dess invaginerade distala ände med hjälp av en specialtillverkad klämma. Båda ändar sys fast med avbrutna catgut-suturer. Om den distala änden av den invaginerade urinledaren är mycket smal och det inte är möjligt att föra igenom änden, dissekeras den på längden och fixeras dessutom till duplikeringen med separata catgut-suturer.
AV Lyulko, TA Chernenko (1981) genomförde experimentella studier som visade att den bildade "papillen" inte atrofierar, utan plattas ut och täcks med urinblåsans epitel. Även när högt intravesikalt tryck skapas förhindrar den bildade anastomosen i de flesta fall uppkomsten av urinblåsans nedre del av urinvägarna.
Det är extremt svårt att utveckla en behandlingsplan för patienter med bilateral neuromuskulär dysplasi i urinledaren i stadium III av sjukdomen med symtom på kronisk njursvikt. Hos sådana patienter kan kirurgisk behandling utföras i två steg. Först appliceras nefrostomirör och sedan utförs radikalt kirurgiskt ingrepp på de distala sektionerna. På senare år har denna taktik övergivits. Först utförs intensiv avgiftningsbehandling, antibakteriell behandling och en regim med forcerad frekvent urinering.
Efter en viss förbättring av tillståndet, en minskning av aktiviteten av pyelonefritsymptom, utförs en radikal operation med efterföljande längre dränering av den opererade urinledaren och urinblåsan. Hos sådana patienter är en enstegsoperation på båda sidor effektiv, eftersom det under den postoperativa perioden finns en mycket hög risk för förvärring av pyelonefrit eller utveckling av dess variga former i njuren som dräneras av den icke-opererade urinledaren. I de fall där patientens tillstånd inte tillåter en enstegskorrigerande operation på båda sidor, appliceras en nefrostomi på den andra sidan.
Kirurgi för neuromuskulär dysplasi i urinledarna bör betraktas som ett steg i komplexbehandlingen. Före och efter operationen bör patienter ordineras antiinflammatoriska läkemedel strikt under kontroll av antibiotikum. Små barn (under 3 år) och äldre barn med kliniska manifestationer av kronisk njursvikt under den omedelbara postoperativa perioden, utöver intensiv antibakteriell behandling, ordineras infusionsbehandling i 5-7 dagar. Övervakning och korrigering av blodplasmans elektrolytsammansättning, normalisering av syra-basbalansen är nödvändig. Blodtransfusioner i fraktionerade doser beroende på barnets ålder med intervaller på 2-3 dagar, vitaminbehandling är indicerat. För att snabbare sanera urinledarnas urinvägar är det nödvändigt att tvätta dräneringsrören som förs in i urinledarna och urinblåsan med en lösning av dimetylsulfoxid eller andra antiseptiska medel.
Efter utskrivning från sjukhuset bör patienterna vara under dispensärövervakning av en urolog och pediatriska patienter - under övervakning av en barnläkare. Var 10-14:e dag kontinuerligt i 10-12 månader är det nödvändigt att genomföra antibakteriell behandling med läkemedelsbyte, helst baserat på data från bakteriologisk analys av urin och antibiogram. Det är lämpligt att kombinera oral administrering av antibakteriella medel med deras lokala användning genom jontofores (jontofores av antiseptika, kaliumjodid, neostigminmetylsulfat, stryknin, induktotermium, elektrisk stimulering). Administrering av hyaluronidas, pyrimidinbaser, aloe vera och andra biogena stimulantia under den postoperativa perioden bidrar till att förbättra blodtillförseln till den opererade urinledaren, minska skleros och förbättra reparativa processer i urinvägsväggarna och i omgivande vävnader.
Vidare hantering
Öppenvårdsövervakning av patienter som har genomgått kirurgisk behandling av megaureter bör utföras av en urolog och en nefrolog, och för pediatriska patienter - av en barnläkare. God PMS-patient och frånvaro av exacerbationer av pyelonefrit i 5 år gör att barnet kan tas bort från registret.
Prognos
Den postoperativa prognosen för megaureter beror till stor del på bevarandet av njurfunktionen.