Behandling av nociceptiv ryggsmärta

Behandling av nociceptivt smärtsyndrom innefattar tre aspekter:

• begränsning av nociceptivt flöde in i centrala nervsystemet från skadestället,
• hämning av syntesen och utsöndringen av algogener,
• aktivering av antinociception.

Begränsning av nociceptiva impulser

Från skadestället används lokalbedövningsmedel, varav de mest populära är prokain (novokain) och lidokain. Deras verkningsmekanism är att blockera natriumkanalerna i neuronmembranet och dess processer. Utan aktivering av natriumsystemet är generering av aktionspotentialen och följaktligen den nociceptiva impulsen omöjlig.

För att avbryta nociceptiv afferentation används metoder för blockering av ledningsförmågan längs perifera nerver och ryggmärgen. I denna manual strävar vi inte efter en detaljerad presentation av motsvarande metoder; de behandlas i detalj i facklitteratur om smärtlindringsmetoder. Vi kommer kortfattat att rapportera om de blockeringsmetoder som använts:

• Ytanestesi
• Infiltrationsanestesi
• Regionalbedövning (perifer nervblockad)
• Central blockad

Ytanestesi syftar till att blockera excitationen av nociceptorer när orsaken till smärtan är lokaliserad ytligt i huden. I allmän terapeutisk eller neurologisk praxis är det möjligt att använda infiltration av typen "citronskal" med 0,5-0,25% novokainlösning. Det är möjligt att använda lokalbedövningsmedel i form av salvor och geler.

Infiltrationsanestesi används för att injicera anestetikum i de djupa hudlagren och skelettmusklerna (t.ex. myogena gripzoner). Prokain är det föredragna medlet.

Regionalbedövning (perifer nervblockad) bör utföras av specialister med specialiserad utbildning. Allvarliga komplikationer av perifer nervblockad inkluderar apné, cirkulationsdepression och epileptiska anfall. För tidig diagnos och framgångsrik behandling av allvarliga komplikationer bör samma standarder för grundläggande övervakning som för generell anestesi följas. För närvarande används plexus brachialis-blockad (supraklavikulär och subklavikulär), interkostal nervblockad, muskulokutan nervblockad, radial-, median- och ulnarnervblockad, digital nervblockad i övre extremiteten, Birou intravenös regionalbedövning av övre extremiteten, femoral-, obturator- och selaschnervblockad. Blockad av nerver i poplietalfossa, regionalbedövning av foten, intravenös regionalbedövning av nedre extremiteten enligt Bier, blockad av interkostalnerver, cervikal plexus, parevertebral thorakalblockad, blockad av ilioinguinala, iliohypogastriska, femoral-genitala nerver, infiltrationsanestesi av penis.

Spinal, epidural och kaudalanestesi innebär administrering av lokalbedövningsmedel i nära anslutning till ryggmärgen, så de kallas gemensamt för "central blockad".

Spinalbedövning innebär att en lokalbedövningslösning injiceras i ryggmärgens subaraknoidalum. Den används för operationer på nedre extremiteter, höftled, perineum, nedre delen av buken och ländryggen. Spinalbedövning kan endast utföras i en operationssal som är fullt utrustad för övervakning, narkos och återupplivning.

Till skillnad från spinalanestesi, som resulterar i en fullständig blockad, kan epiduralanestesi erbjuda alternativ från smärtlindring med svag motorblockad till djup anestesi med fullständig motorblockad, vilket beror på valet av anestesimedel, dess koncentration och dos. Epiduralanestesi används vid olika kirurgiska ingrepp, under den första perioden av förlossningen, för behandling av postoperativ smärta. Epiduralanestesi kan endast utföras om det finns en fullständig tillgång på utrustning och läkemedel som krävs för behandling av eventuella komplikationer - från mild arteriell hypotoni till cirkulationsstillestånd.

Kaudalanestesi innebär att anestesi administreras genom sakral hiatus, en bendefekt i mittlinjen i den nedersta delen av korsbenet som är täckt av det täta sakrokoccygealligamentet. Hos 5–10 % av personerna saknas sakral hiatus, så kaudalanestesi är inte möjlig för dem. Liksom det epidurala utrymmet i ländryggen är sakralkanalen fylld med venös plexus och lös bindväv.

Undertryckande av syntes och utsöndring av algogener

En av mekanismerna för perifer sensibilisering och primär hyperalgesi är syntes och utsöndring av algogener i lesionsområdet. När vävnader skadas metaboliserar fosfolipas A2 fosfolipider i cellmembran till arakidonsyra, som i sin tur oxideras av enzymet cyklooxygenas (COX) till cykliska endoperoxider, vilka omvandlas av enzymerna prostaglandinisomeras, tromboxansyntetas och prostacyklinsyntetas till prostaglandiner, tromboxan A2 respektive prostacykliner. Prostaglandiner (PG) kan både direkt stimulera perifera nociceptorer (PGE2, PGI2) och sensibilisera dem (PGE2, PGE1, PGF2a, PGI2). Som ett resultat av ökningen av det afferenta nociceptiva flödet till ryggmärgens och hjärnans strukturer sker en NMDA-beroende ökning av koncentrationen av intracellulärt kalcium, vilket orsakar aktivering av fosfolipas A2, vilket stimulerar bildandet av fri arakidonsyra och syntesen av prostaglandiner i neuroner, vilket i sin tur ökar excitabiliteten hos ryggmärgens nociceptiva neuroner. COX hämmas av läkemedel som tillhör gruppen icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).

Trots den stora variationen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel har alla "standard"-läkemedel i denna läkemedelsklass gemensamma positiva och negativa egenskaper. Detta beror på den universella molekylära mekanismen för deras farmakologiska aktivitet, nämligen COX-hämning. Det finns två COX-isoformer: det "strukturella" enzymet COX-1, som reglerar produktionen av PG, vilket ger fysiologisk aktivitet hos celler, och det inducerbara isoenzymet COX-2, som deltar i syntesen av PG i inflammationsfokus. Det har visats att de smärtstillande effekterna av NSAID bestäms av COX-2-hämning, och biverkningar (skada på mag-tarmkanalen, njurdysfunktion och trombocytaggregation) bestäms av COX-1-hämning. Det finns data om andra mekanismer för den smärtstillande aktiviteten hos NSAID. Dessa inkluderar: central opioidliknande antinociceptiv verkan, blockad av NMDA-receptorer (ökad syntes av kynurensyra), förändringar i konformationen av G-proteinsubenheter, undertryckande av afferenta smärtsignaler (neurokininer, glutamat), ökat serotonininnehåll, antikonvulsiv aktivitet.

För närvarande används icke-selektiva COX-hämmare som blockerar både isoformer av enzymet och "selektiva" COX-2-hämmare i klinisk praxis. Enligt FDA:s rekommendationer (2005) är COX-2-selektiva NSAID-läkemedel coxiber; COX-2 icke-selektiva icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är diklofenak, diflunisal, etodolak, fenoprofen, flurbiprofen, ibuprofen, indometacin, ketoprofen, ketorolak, mefenaminsyra, meloxikam, nabumeton, naproxen, oxaprozin, lornoxikam, piroxikam, salsalat, sulindak och tolmetin.

Enligt rekommendationerna för användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (2009) inkluderar selektiva COX-2-hämmare coxib och vissa andra NSAID-preparat (meloxikam, nimesulid, nabumeton, etololac).

"Guldstandarden" bland traditionella NSAID-preparat är fortfarande natriumdiklofenak, som har alla nödvändiga doseringsformer - injektion, tabletter och suppositorier. När det gäller "risk-nytta"-förhållandet intar diklofenak en mellanliggande position mellan coxib och andra traditionella NSAID-preparat.

Trots skillnader i läkemedelsselektivitet har FDA utvecklat allmänna rekommendationer för användning av COX-hämmare:

• En ökning av kardiovaskulära komplikationer är möjlig vid användning av hela klassen av NSAID-preparat (exklusive låga doser aspirin).
• Det rekommenderas att lägga till ytterligare varningar om risken att utveckla kardiovaskulära och gastrointestinala komplikationer i instruktionerna för alla NSAID-preparat, både selektiva och traditionella, inklusive receptfria former.
• Vid förskrivning av alla NSAID-läkemedel rekommenderas att använda den lägsta effektiva dosen under kortast möjliga tidsperiod.
• Alla tillverkare av traditionella NSAID-preparat måste tillhandahålla en granskning och resultat från kliniska studier för efterföljande analys och bedömning av kardiovaskulära risker i samband med NSAID-användning.
• Dessa beslut gäller även receptfria former av NSAID-läkemedel.

År 2002 rapporterade DLSimmons et al. upptäckten av en tredje isoform av cyklooxygenas, COX-3, som huvudsakligen uttrycks i neuroner och inte är direkt involverad i vävnadsinflammation, men spelar en roll i smärtmodulering och uppkomsten av feber, och en specifik hämmare av COX-3 är paracetamol.

Paracetamol har en smärtstillande effekt utan en betydande lokal antiinflammatorisk komponent, och är ett av de icke-opioida smärtstillande medel som rekommenderas av WHO för behandling av kronisk smärta, inklusive cancersmärta. Som smärtstillande medel är det något sämre än NSAID och metylsulfazol, men kan användas i kombination med ett av dem med ett bättre resultat.

Metamizolnatrium har en god smärtstillande effekt jämförbar med NSAID-preparat, men skiljer sig från de senare genom sin svagt uttryckta antiinflammatoriska effekt. I många länder är metamizol förbjudet för klinisk användning på grund av möjliga dödliga hematotoxiska reaktioner under långtidsbehandling (agranulocytos). Allvarliga komplikationer, inklusive dödliga, är dock också möjliga vid användning av NSAID-preparat (NSAID-inducerad blödning, njursvikt, inafylaktisk chock) och paracetamol (leversvikt, anafylaxi). Att avslå klinisk användning av metamizol i detta skede bör betraktas som förhastat, eftersom det utökar möjligheterna till icke-opioidbehandling av akut och kronisk smärta, särskilt i fall av kontraindikationer för användning av NSAID och paracetamol. Biverkningar av metamizol kan manifestera sig som sclergiska reaktioner av varierande svårighetsgrad, hämning av hematopoesen (agranulocytos) och nedsatt njurfunktion (särskilt hos dehydrerade patienter). Metamizol och NSAID-preparat bör inte förskrivas samtidigt på grund av risken för kombinerade nefrotoxiska effekter.

För närvarande är klassificeringen av icke-narkotiska smärtstillande medel i förhållande till COX-isoformer följande.

Grupper av läkemedel	Exempel
Icke-selektiva COX-hämmare	NSAID-läkemedel, acetylsalicylsyra i höga doser
Selektiva COX-2-hämmare	Coxib, meloxikam, nimesulid, nabumeton, etodolak
Selektiva hämmare av NOG-3	Paracetamol, metamizol
Selektiva COX-1-hämmare	Låga doser acetylsalicylsyra (blockerar COX-1-beroende aggregering) Trombocyter, men har inte antiinflammatorisk och smärtstillande aktivitet)

Aktivering av antinociception

En förskjutning i balansen mellan aktiviteten hos de nociceptiva och antinociceptiva systemen mot det senare är möjlig med läkemedel som tillhör olika klasser, antingen genom att hämma utsöndringen av exciterande aminosyror (glutamat, aspartat) eller genom att aktivera utsöndringen av hämmande aminosyror (GABA).

_{Agonister av α2-} adrenoreceptorer har funnit bred tillämpning vid behandling av somatogen smärta. Ett av de mest effektiva och säkra läkemedlen i denna serie är tizanidin. Dess smärtstillande effekt är förknippad med aktiveringen av spinala presynaptiska α2 adrenoreceptorer, vilket begränsar utsöndringen av exciterande aminosyror från nociceptorernas centrala terminaler. En otvivelaktig positiv egenskap hos tizanidin är närvaron av en lugnande effekt, vilket är viktigt för normalisering av sömn hos patienter med akut och kronisk smärta. Dessutom har läkemedlet en gastrobeskyddande effekt på grund av hämningen av magsekretion. Nyligen registrerades en form av tizanidin med långsam (modifierad frisättning) i Ryssland - Sirdalud MR (Sirdalud MP). Kapseln innehåller 6 mg tizanidin, som frisätts långsamt under 24 timmar. Läkemedlets farmakokinetik är mer gynnsam än den för vanlig sirdalud, eftersom den möjliggör upprätthållande av en optimal koncentration av läkemedlet i blodet under en längre tid, utan höga toppkoncentrationer som orsakar dåsighet.

För samtidig undertryckning av perifer och central sensibilisering är det därför lämpligt att samtidigt förskriva NSAID och tizanidin, vilket samtidigt neutraliserar gastrotoxicitet och har en lugnande och muskelavslappnande effekt.

Aktivering av antinociception är också möjlig genom potentiering av GABA-erg transmission av bensodiazepiner. Närvaron av två typer av bensodiazepinreceptorer har fastställts: typ 1-receptorer dominerar i cerebellum, globus pallidus och hjärnbarken, och typ 2-receptorer - i nucleus caudatus och putamen. Typ 1-receptorer deltar i implementeringen av anxiolytisk aktivitet, och typ 2 medierar den antikonvulsiva effekten av bensodiazepiner. Bensodiazepinreceptorer är lokaliserade på de postsynaptiska membranen i de GABA-ergiska systemen i centrala nervsystemet. Aktivering av GABA-receptorn av den frisatta neurotransmittorn leder till öppnandet av denna kanal, en ökning av membranpermeabiliteten för klor och följaktligen till hyperpolarisering av det postsynaptiska membranet, vilket leder till en ökning av cellens resistens mot exciterande signaler. Bensodiazepiner förlänger livslängden för öppna jonkanaler som svar på GABA utan att påverka antalet kanaler eller kloridjonernas rörelse.

På senare tid har mycket uppmärksamhet ägnats åt magnesiumbrist i samband med neurologiska sjukdomar. Magnesiumjoner är en fysiologisk blockerare av kalciumkanaler associerade med NMDA-receptorer. Magnesiumbrist manifesteras genom sensibilisering av receptorer, inklusive nociceptorer, vilket kan manifestera sig i parestesier, sensibilisering av CNS-neuroner (restless legs syndrome, ökad muskelkontraktilitet, kramper, muskuloskeletal noll). En effektiv korrigering av magnesiumbrist är läkemedel som innehåller organiska magnesiumsalter, till exempel magnesiumlaktat (Magnelis B6). Organiska magnesiumsalter har hög biotillgänglighet utan biverkningar. Klinisk erfarenhet indikerar behovet av att korrigera magnesiumbrist vid kronisk smärta.