Behandling av njurcancer med metastaser i lungorna

Njurcancer rankas som nummer 8 i strukturen för onkologisk sjuklighet hos män och 12 hos kvinnor i Ukraina. Situationen förvärras av det faktum att 32–34 % av patienterna har fjärrmetastaser (Ml) vid tidpunkten för initial behandling, och hos 30–40 % av radikalt opererade patienter uppstår de vid ett senare tillfälle. Således står mer än hälften av patienterna som har njurcancer inför problemet med fjärrmetastaser.

Oftast förekommer avlägsna metastaser av njurcancer i lungorna. Patienter med denna patologi kan delas in i två grupper:

• patienter med lungmetastaser upptäckta under initial konsultation (Ml);
• patienter som genomgick radikal nefrektomi och vars lungmetastaser utvecklades senare (MO).

Historiskt sett har behandlingen av metastaserande njurcancer gått igenom flera steg: det första steget innebar endast kirurgiskt avlägsnande av metastaser; det andra, med början i mitten av 1970-talet, innebar kombinerad behandling, inklusive kirurgi och efterföljande immunterapi; det tredje steget, sedan 2006, har inneburit kombinerad behandling, som ofta involverar kirurgi och riktad terapi (TT).

Användningen av riktad terapi har visat tillräcklig effektivitet, vilket har fått vissa specialister att ifrågasätta lämpligheten av att utföra kirurgiska ingrepp för denna patientgrupp. De flesta forskare tror dock fortfarande att en kombination av kirurgisk behandling och riktad terapi ger bäst resultat.

På kliniken vid Donetsk regionala antitumörcenter opererades 16 patienter för njurcancer, vilka också genomgick kirurgiskt avlägsnande av lungmetastaser. Hos 6 av dem upptäcktes metastaser i lungorna vid diagnostillfället (Ml), och hos 10 (MO) uppstod metastaser i lungorna någon gång efter radikal behandling.

Kirurgisk behandling av lungmetastaser i M1

Av de 6 patienterna med Ml 5 utfördes palliativ nefrektomi med lungresektion (lobektomi, tumörborttagning, atypisk resektion), och 1 patient utförde endast lungresektion (lobektomi) utan palliativ nefrektomi. En patient från denna grupp, som genomgick palliativ nefrektomi, dog under den postoperativa perioden efter lobektomi på grund av lungemboli. Två patienter dog mycket senare på grund av tumörprogression, efter att ha levt i genomsnitt 19,9 månader. Två patienter som genomgick nefrektomi och lungresektion lever än idag och levde 2,0 respektive 44,5 månader.

Särskilt omnämnande bör göras av behandlingen av två patienter med primär metastaserande njurcancer (Ml).

Patient A., född 1946, diagnostiserades med kalcinom i höger njure T3N0M1 (pulmonum) år 2003. Palliativ nefrektomi utfördes. Histologisk slutsats: dåligt differentierad njurcellscancer, lymfoid vävnadshyperplasi i lymfkörtlarna. Därefter genomgick patienten 2 kurer immunterapi med reaferon 6 miljoner enheter. Emellertid noterades negativ dynamik mot bakgrund av immunterapin och under de följande 5 åren genomgick han 5 operationer för att avlägsna metastaser i båda lungorna (4 atypiska resektioner och 1 lobektomi). För närvarande lever patienten utan tecken på fortsatt sjukdom.

Det bör noteras att vid metastaser i båda lungorna anses det inte utan anledning vara en lång och smärtsam process att utföra flera operationer (cytoreduktiv nefrektomi och successiva torakotomier från olika sidor med avlägsnande av metastaser i lungorna). Med tillkomsten och utvecklingen av torakoskopiska operationer har bilaterala torakoskopiska metastasektomier i ett steg blivit allmänt använda. Samtidigt visar vår erfarenhet att det med noggrann visuell och palpatorisk intraoperativ revision ibland är möjligt att upptäcka ett betydligt större antal små metastaser än med datortomografi. Detektion av sådana metastaser verkar också vara svårt med videotorakoskopi.

Kirurgisk behandling av lungmetastaser i M0

Tio patienter med njurcancer (RC) genomgick lungresektioner (tumörenukleation, atypisk resektion, lobektomi, pleuropulmonektomi) på kliniken för metastaser som uppstått någon gång efter radikal behandling, mellan 6 och 242 månader (20,2 år). I genomsnitt upptäcktes metastaser efter 88,8 månader (7,4 år).

Av de 10 patienterna i denna grupp är 8 i livet och 2 dog av tumörprogression. Den genomsnittliga förväntade livslängden för de 2 avlidna är 34,2 månader från diagnostillfället och 11 månader efter lungresektion.

Hos 8 patienter som fortfarande lever varierade tiden efter lungresektion från 12 dagar till 993 dagar (32,7 månader), med ett genomsnitt på 17,7 månader.

Fem patienter genomgick lungresektioner 2 och 3 gånger med 1–5 månaders intervall. Av dessa är tre i livet och levde i genomsnitt 24,3 månader (2,0 år) efter den första lungresektionen.

Den genomsnittliga överlevnadstiden för patienter som diagnostiserats med njurcancer (RC), som fick radikal behandling och som därefter utvecklade lungmetastaser men inte genomgick lungresektion, var 18,4 månader efter nefrektomi (9 patienter dog på grund av tumörprogression).

Särskilt anmärkningsvärt är fallet med patient K., som genomgick radikal nefrektomi för höger njurcancer T3N0M0. Tre år senare hittades metastaser i båda lungorna. Flera metastaser avlägsnades från båda lungorna en efter en. Ett år senare avlägsnades metastaserna i maxillary sinus. Han får för närvarande riktad behandling; det finns inga data om sjukdomens fortsättning.

Utöver kirurgisk behandling fick alla patienter immunterapi, huvudsakligen intron-A i doser på 6–9 miljoner enheter varannan dag, med en dos på 30–60 miljoner enheter. Antalet kurer var 3–5. Tre patienter fick riktad behandling med Nexavar. Vi observerade inga allvarliga komplikationer i samband med användningen av immunterapi och riktad behandling. Samtidigt är en betydande nackdel med konservativ behandling avsaknaden av prognostiska faktorer för dess effektivitet.

Som ett resultat av behandlingen och långtidsobservation kan följande slutsatser dras.

Vid metastaser av njurcancer till lungorna (Ml) kan palliativ nefrektomi och kirurgiskt avlägsnande av lungmetastaser inte bara förlänga patienternas liv, utan även bota vissa av dem.

Om njurcancer metastaserar till lungorna är flera operationer motiverade.

Vid metastaser i båda lungorna minskar bilaterala thoraxoperationer i ett steg antalet operationer och förbättrar patienternas livskvalitet.

Användning av riktad terapi, och när detta inte är möjligt, immunterapi, kan förbättra resultaten av kirurgisk behandling.

Docent AG Kudryashov, professor A. Yu. Popovich, medicine doktor Yu. V. Ostapenko, RS Chistyakov. Behandling av njurcancer med metastaser till lungorna // International Medical Journal - Nr 4 - 2012