Behandling av mitralisklaffprolaps

Behandling av mitralisklaffprolaps består av att eliminera symtom på kardialgi, hjärtklappning, ökad trötthet och ångest. I många fall kan det vara tillräckligt att sluta dricka kaffe, alkohol och röka, normalisera den fysiska aktivitetsregimen, psykoterapeutiska åtgärder och lugnande behandling. Läkemedelskorrigering av kardialgi, hjärtklappning, supraventrikulär och ventrikulär extrasystoli baseras på förskrivning av beta-adrenerga receptorblockerare. Med tanke på den etiopatogenetiska rollen av magnesiumbrist i utvecklingen av hjärt- och neuropsykiatriska symtom kan patienter med mitralisklaffprolaps rekommenderas att använda magnesiumpreparat. Symtom på postural hypotoni korrigeras genom att öka vätske- och bordsaltintaget (öka volymen av cirkulerande blod), och bärande av elastiska strumpor (kompression av nedre extremiteterna) kan rekommenderas. Sportaktiviteter hos patienter med mitralisklaffprolaps är uteslutna vid synkope, okontrollerade takyarytmier, förlängt QT-intervall, måttlig dilatation och dysfunktion av vänster kammare och dilatation av aortaroten.

Ytterligare medicinska taktiker syftar till att förhindra komplikationer av mitralisklaffprolaps.

Enligt American Heart Association finns det tre grupper av patienter med MVP beroende på graden av risk för komplikationer.

1. Lågriskgruppen inkluderar patienter utan systoliskt blåsljud av mitralisregurgitation under auskultation, strukturella förändringar i klaffar, tendinösa kordar, papillarmuskler, mitralisklaffens fibrösa ring och mitralisregurgitation enligt ekokardiografi. Patienterna bör informeras om det gynnsamma förloppet av mitralisklaffprolaps och avsaknaden av behovet av att begränsa fysisk aktivitet. Dynamisk observation med auskultation av denna patientgrupp är indicerad med intervaller på 3–5 år.
2. Gruppen med måttlig risk bör inkludera patienter med MVP vid förtjockning och/eller kraftig förstoring av mitralisklaffbladen, förtunning och/eller förlängning av chordae tendineae enligt Doppler-ekokardiografi; intermittent eller ihållande systoliskt blåsljud i samband med mitralisinsufficiens; mindre mitralisinsufficiens enligt Doppler-undersökning. Rutinmässig ekokardiografisk undersökning vid mindre mitralisinsufficiens är inte nödvändig, förutsatt att den kliniska bilden är stabil. Dynamisk ekokardiografi är indicerad för patienter med MVP som utvecklar symtom i samband med samtidiga hjärt-kärlsjukdomar. På grund av den negativa effekten av tillägg av arteriell hypertoni, vilket bidrar till en ökning av graden av mitralisinsufficiens vid mitralisprolaps, kräver sådana patienter noggrann övervakning av blodtrycket och utnämning av adekvat blodtryckssänkande behandling.
3. Gruppen med hög risk för komplikationer inkluderar personer med måttlig eller svår mitralisinsufficiens. Sådana patienter behöver årlig undersökning med ekokardiografi, noggrann övervakning av blodtrycket och förskrivning av blodtryckssänkande behandling.

Läkemedelsbehandling av mitralisklaffprolaps

Långtidsanvändning av warfarin rekommenderas för patienter med mitralisklaffprolaps som har haft cerebrovaskulära händelser och har samtidig mitralisinsufficiens, förmaksflimmer eller tromb i vänster förmak. Det är nödvändigt att bibehålla INR i intervallet 2,0-3,0.

Behandling av mitralisklaffprolaps i kombination med förmaksflimmer innebär användning av warfarin, vilket är indicerat i följande fall:

• Ålder över 65 år.
• Associerad mitralisinsufficiens.
• Arteriell hypertoni
• Hjärtsvikt

I alla andra fall är det tillräckligt med aspirin.

Riktlinjer för behandling av patienter med symtomatisk mitralisklaffprolaps (ACC/AHA, 2006)

Rekommendationer	Klass	Bevisnivå
Aspirin* (75–325 mg/dag) är indicerat för patienter med symtomatisk MVP och en historia av transitorisk ischemisk attack (TIA).	Jag	MED
Warfarin är indicerat för patienter med MVP och förmaksflimmer över 65 år med arteriell hypertoni, mitralisinsufficiens eller tecken på hjärtsvikt.	Jag	MED
Användning av aspirin* (75–325 mg/dag) är indicerat för patienter under 65 år med mitralisinsufficiens och förmaksflimmer utan mitralisinsufficiens, arteriell hypertoni och tecken på hjärtsvikt.	Jag	MED
Patienter med MVP och en historia av akut cerebrovaskulär händelse (ACVA) är indicerade för behandling med warfarin om det finns mitralisinsufficiens, förmaksflimmer eller trombos i vänster förmak.	Jag	MED
Hos patienter med MVP och CVA i anamnesen utan mitralisinsufficiens, förmaksflimmer eller trombos i vänster förmak är warfarin indicerat vid ekokardiografiska tecken på mitralisklaffsförtjockning (>5 mm) och/eller förstoring (redundans) av klaffbladet.	II A	MED
Patienter med anamnes på MVP och CVA utan mitralisinsufficiens, förmaksflimmer eller trombos i vänster förmak, samt avsaknad av ekokardiografiska tecken på mitralisklaffsförtjockning (>5 mm) och/eller klaffförstoring (redundans) rekommenderas att ta aspirin*.	II A	MED
Warfarin är indicerat för patienter med MVP och utveckling av transitorisk ischemisk attack (TIA) under behandling med aspirin*.	II A	MED
Användning av aspirin* (75–325 mg/dag) är indicerat för patienter med mitralisklaffprolaps och akut cerebrovaskulär händelse i anamnesen vid kontraindikationer för antikoagulantia.	II A	I
Användning av aspirin* (75–325 mg/dag) kan rekommenderas för patienter med MVP och sinusrytm om det finns en hög risk för komplikationer enligt ekokardiografidata.	II B	MED

* Klassificering av rekommendationer baserat på deras viktning och evidens: Klass I - det finns evidens och/eller allmän enighet om att en procedur eller behandlingsmetod är användbar och effektiv; Klass II - det finns motstridiga evidens och/eller expertutlåtanden om nyttan eller effektiviteten av en intervention (Klass IIA - mer evidens eller åsikt till förmån för en intervention, Klass IIB - lämpligheten av en intervention är mindre uppenbar). Evidensnivå C (låg) - rekommendationerna baseras främst på experternas enighet.

Kirurgisk behandling av mitralisklaffprolaps

Kirurgisk behandling av mitralisklaffprolaps är indicerad vid ruptur av ackorderna eller deras uttalade förlängning och vid svår mitralisinsufficiens åtföljd av symtom på hjärtsvikt, såväl som i frånvaro av den senare, men vid svår dysfunktion i vänster kammare och systoliskt tryck i lungartären >50 mm Hg.

Den vanligaste typen av kirurgiskt ingrepp är mitralisklaffsplastik, som kännetecknas av låg kirurgisk mortalitet och en god långsiktig prognos.

Ledande ryska specialister (Storozhakov GI och andra) föreslog följande rekommendationer för riskstratifiering och taktik för hantering av patienter med mitralisklaffprolaps.

Riskstratifiering och hanteringstaktik för patienter med mitralisklaffprolaps

Grupper		Kriterier		Ledningens taktik
Låg risk		Förekomst av ett isolerat systoliskt klick. Mitralisklaffens djup är mindre än 10 mm, myxomatös degeneration av 0 grad, kliniska manifestationer saknas eller orsakas av syndromet av psykovegetativ dysfunktion.		Förklaring av hjärtpatologins godartade natur, korrigering av psykovegetativ dysfunktion rekommenderas, förebyggande undersökning vart 3-5:e år, dynamisk ekokardiografiövervakning är inte indicerad.
Medelhög risk		Förekomsten av ett isolerat systoliskt klick, djupet av mitralisklaffens utskjutning är mer än 10 mm, myxomatös degeneration av grad I-II, mitralinsufficiens är frånvarande eller obetydlig, ålder över 45 år, förekomsten av arteriell hypertoni, fokus för kronisk infektion, migrän		Förebyggande av infektiv endokardit och tromboemboliska komplikationer (aspirin) rekommenderas. Dynamisk övervakning är indicerad, inklusive ekokardiografikontroll vart 3-5 år. Korrigering av hypertoni, sanering av foci för kronisk infektion
Hög risk		Förekomst av systoliskt klick och sent systoliskt mumlande, mitralisklaffprotrusionens djup är mer än 12 mm, myxomatös degeneration av grad II-III, måttlig och/eller svår mitralisinsufficiens, ålder över 50 år, förmaksflimmer, arteriell hypertoni, måttlig utvidgning av hjärthålorna utan signifikant minskning av kontraktilitetsindex, hjärtsvikt (I-II FC)		Måttlig begränsning av fysisk aktivitet, förebyggande av infektiv endokardit, tromboemboliska komplikationer (inklusive intag av indirekta antikoagulantia) och behandling av hjärtsvikt rekommenderas.
Mycket hög risk		Förekomst av ett systoliskt klick med ett sent systoliskt blåsljud eller isolerat systoliskt blåsljud, myxomatös degeneration grad III, svår mitralisinsufficiens, förmaksflimmer, förstorade hjärtkammare, hjärtsvikt III-IV FC, minskad myokardiell kontraktilitet, anamnes på transitorisk ischemisk attack eller stroke, anamnes på infektiv endokardit.		För att förebygga infektiös endokardit och tromboemboliska komplikationer (indirekta antikoagulantia) rekommenderas regelbunden klinisk och ekokardiografisk övervakning. Om indicerat - kirurgisk behandling.

Hur man förhindrar mitralisklaffprolaps?

Förebyggande av mitralisklaffprolaps har inte utvecklats.

Om diagnosen MVP fastställs, särskilt i kombination med uppstötningar, är profylax mot infektiös endokardit indicerad vid ingrepp som involverar bakteriemi. Enligt American Heart Association (2006) är profylax mot infektiös endokardit indicerad för patienter med MVP i närvaro av:

1. auskultatoriskt tecken på klaffregurgitation (systoliskt mumlande);
2. förtjockning av klaffarna (tecken på myxomatös degeneration) enligt ekokardiografi;
3. Ekokardiografi av tecken på mitralisinsufficiens.

Förebyggande av infektiv endokardit är inte indicerat hos patienter med MVP utan mitralisinsufficiens och tecken på mitralisklefsförtjockning enligt ekokardiografi.

Enligt European Society of Cardiology (2007) är profylax av infektiös endokardit vid MVP indicerad vid mitralisinsufficiens och/eller betydande förtjockning av mitralisklaffbladen.

Emellertid bör tillvägagångssättet för att förebygga infektiös endokardit individualiseras, eftersom hos en tredjedel av patienterna med MVP uppträder auskultatoriska tecken på klaffregurgitation efter fysisk ansträngning och även kan vara intermittenta i vila. Dessutom är patienter med MVP utan ekokardiografiska data på mitralisregurgitation med tecken på förtjockning och/eller ökning av klaffstorleken (särskilt män över 45 år) mottagliga för utveckling av infektiös endokardit. Vid förskrivning av förebyggande åtgärder för infektiös endokardit beaktas även typen och det anatomiska området för den föreslagna invasiva interventionen samt tidigare endokardithistorik.

Prognos för mitralisklaffprolaps

De flesta asymptomatiska patienter med mitralisklaffprolaps har en god prognos, men patienter med mitralisinsufficiens löper hög risk för kardiovaskulära komplikationer och mortalitet.