Behandling av medfödd binjurebarksdysfunktion

Behandling av kongenitalt adrenogenitalt syndrom består i att eliminera bristen på glukokortikoider och överproduktionen av kortikosteroider, vilka har en anabol och viriliserande effekt.

Glukokortikoidbehandling för kongenitalt adrenogenitalt syndrom är substitutionsbehandling. Återkopplingen från hypofys-binjurebarksystemet återställs, och därmed hämmas den ökade utsöndringen av ACTH från hypofysen, vilket i sin tur leder till att binjurebarkens utsöndring av androgener hämmas. Som ett resultat minskar bildandet av biosyntesmellanprodukter - 17-hydroxiprogesteron och progesteron - och följaktligen både biosyntesen och utsöndringen av androgener. Vid långvarig användning av glukokortikoider (prednisolon, etc.) minskar kroppens virilisering. Som ett resultat av att "androgenbromsen" avlägsnas från "målorganen" sker feminisering hos flickor och kvinnor, mjölkkörtlar utvecklas under inverkan av sina egna äggstockshormoner och menstruationscykeln återställs. Ytterligare administrering av könshormoner krävs vanligtvis inte. Hos pojkar sker verklig sexuell utveckling, spermatogenes uppträder och ibland försvinner tumörliknande formationer i testiklarna.

För att snabbt undertrycka adrenokortikotrop aktivitet och androgen hyperfunktion i binjurebarken rekommenderas att behandlingen påbörjas med höga doser dexametason, som används för att utföra differentialdiagnostiska tester: 4 tabletter (2 mg) dexametason ges var 6:e timme i 2 dagar, följt av en minskning till 0,5-1 mg (1-2 tabletter). Därefter överförs patienterna vanligtvis till prednisolon. Om diagnosen kongenitalt adrenogenitalt syndrom inte är i tvivel, förskrivs prednisolon med 10 mg/dag i 7-10 dagar, varefter utsöndringen av 17-KS i urin eller nivån av 17-hydroxiprogesteron i blodet bestäms igen. Beroende på de erhållna resultaten ökas eller minskas dosen av prednisolon. I vissa fall är en kombination av olika steroidläkemedel nödvändig. Om en patient till exempel uppvisar tecken på binjurebarksvikt är det nödvändigt att använda glukokortikoider som har en liknande verkan som det naturliga hormonet kortisol. Samtidigt administreras även deoxikortikosteronacetat (DOXA), och bordssalt tillsätts till maten efter smak, vanligtvis 6–10 g per dag. Samma behandling föreskrivs för den saltförbrukande formen av sjukdomen.

Tabellen visar halveringstiden, dvs. halveringstiden, för vissa syntetiska steroidanaloger i förhållande till deras glukokortikoid- och mineralkortikoidaktivitet. Uppgifterna om denna aktivitet ges i relation till kortikosol, vars indikator tas som ett.

Aktivitet hos olika glukokortikoidläkemedel

Förberedelse	Biologisk halveringstid, min	Proteinbindning, %	Aktivitet
			Glukokortikoid	Mineralkortikoid
Kortisol Kortison Prednisolon Prednison Dexametason Aldosteron	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

En jämförande analys av olika läkemedel som vi använder för att behandla kongenitalt adrenogenitalt syndrom visade att de mest lämpliga läkemedlen är dexametason och prednisolon. Dessutom har prednisolon vissa natriumbevarande egenskaper, vilket är positivt vid behandling av patienter med relativ mineralokortikoidbrist. I vissa fall är en kombination av läkemedel nödvändig. Om prednisolon i en dos på 15 mg inte minskar utsöndringen av 17-KS till normala värden, bör ett läkemedel förskrivas som mer kraftfullt hämmar utsöndringen av ACTH, till exempel dexametason i en dos på 0,25-0,5-1 mg/dag, oftare i kombination med 5-10 mg prednisolon. Doseringen av läkemedlet bestäms av patientens tillstånd, blodtryck, utsöndring av 17-KS och 17-OCS med urin och nivån av 17-hydroxiprogesteron i blodet.

Med tanke på svårigheterna att välja den optimala dosen av läkemedlet är det lämpligt att påbörja behandlingen på sjukhus under kontroll av 17-KS-utsöndring i urin och nivån av 17-hydroxiprogesteron i blodet. Därefter fortsätter behandlingen polikliniskt under konstant dispensärövervakning.

Behandling av patienter med kongenitalt adrenogenitalt syndrom bör vara kontinuerlig och livslång. Genomsnittliga doser av prednisolon är vanligtvis 5–15 mg/dag. Om patienten utvecklar en interkurrent sjukdom ökas dosen beroende på sjukdomsförloppet, vanligtvis med 5–10 mg. Biverkningar av glukokortikoider är extremt sällsynta och observeras endast vid överskridande av fysiologiska doser av läkemedlet och kan manifestera sig som ett komplex av symtom på Itsenko-Cushings sjukdom (viktökning, uppkomsten av ljusa bristningar på kroppen, matronism, hypertoni). Överdrivna doser av glukokortikoider leder ibland till osteoporos, minskad immunitet, bildning av magsår och tolvfingertarmsår. För att bli av med dessa fenomen är det nödvändigt att gradvis minska doserna under kontroll av utsöndringen av 17-KS i urin eller nivån av 17-hydroxiprogesteron i blodet. Behandlingen bör under inga omständigheter avbrytas eller avbrytas.

Ibland behandlas patienter med kongenitalt adrenogenitalt syndrom felaktigt, genom att förskriva stora doser glukokortikoider, använda intermittent behandling och avbryta glukokortikoider vid interkurrenta sjukdomar (istället för att öka dosen). Vägran att ta läkemedlet, även under en kort tid, orsakar ett återfall av sjukdomen, vilket manifesteras av en ökning av utsöndringen av 17-KS i urinen. Dessutom kan adenomatos eller tumör i binjurebarken, mikrocystisk degeneration av äggstockarna hos flickor och kvinnor och tumörliknande formationer av testiklarna hos män utvecklas vid ett långt uppehåll i behandlingen och hos obehandlade patienter. I vissa fall, i avsaknad av behandling, upplever patienter gradvis utarmning av binjurebarken med manifestation av kronisk binjurebarksvikt som ett resultat av långvarig hyperstimulering av ACTH.

Vid behandling av den hypertensiva formen av sjukdomen används blodtryckssänkande medel tillsammans med glukokortikoider. Användning av enbart blodtryckssänkande medel är ineffektivt. I denna form är intermittent behandling med glukokortikoider särskilt farlig, eftersom det bidrar till komplikationer i hjärt-kärlsystemet och njurarna, vilket i sin tur leder till ihållande hypertoni.

Till skillnad från den virila (okomplicerade) formen av sjukdomen, bör man vid behandling av patienter med kongenitalt adrenogenitalt syndrom med den hypertensiva formen inte bara fokusera på data om 17-CS-utsöndring i urin, vilken ibland inte är särskilt hög även vid hög hypertoni. Utöver kliniska data bestäms riktigheten av adekvat behandling av resultaten av en fraktionsstudie av 17-OCS-utsöndring i urin, särskilt deoxikortisol. Till skillnad från andra former beror resultatet av behandling av patienter med den hypertensiva formen av kongenitalt adrenogenitalt syndrom på att behandlingen inleds i tid och hypertonins svårighetsgrad vid dess debut.

Patienter med den saltförtvinande formen av kongenitalt adrenogenitalt syndrom dör i tidig barndom utan behandling. Doser av glukokortikoidläkemedel väljs på samma sätt som för den virila (okomplicerade) formen av sjukdomen. Behandlingen bör inledas med parenteral (på grund av frekvent kräkning och diarré) administrering av glukokortikoidläkemedel. Tillsammans med glukokortikoider förskrivs mineralkortikoidsubstanser: bordssalt tillsätts till maten (för barn - 3-5 g, för vuxna - 6-10 g per dag).

Under de första behandlingsmånaderna rekommenderas att administrera en 0,5 % oljelösning av deoxikortikosteronacetat (DOXA) 1–2 ml intramuskulärt dagligen, beroende på patientens tillstånd, i 10–15 dagar med en gradvis minskning av den dagliga dosen (men inte mindre än 1 ml) eller en ökning av intervallen mellan injektionerna (var 1–2 dag, 1 ml).

För närvarande används, istället för oljelösningen av DOXA, tablettpreparatet Cortinef (Florinef), vilket har en övervägande mineralokortikoid effekt. En tablett innehåller 0,0001 eller 0,001 g av preparatet. Behandlingen bör påbörjas med en %-tablett på morgonen med en gradvis ökning av dosen i enlighet med kliniska och biokemiska data. Den ungefärliga maximala dagliga dosen av preparatet är 0,2 mg. En biverkning av Cortinef är vätskeretention (ödem). Om det dagliga behovet av preparatet är mer än 0,05 mg är det nödvändigt att minska dosen av glukokortikoidläkemedel (prednisolon) för att undvika överdosering. Dosen väljs individuellt för varje patient. Försvinnande av dyspeptiska symtom, viktökning, eliminering av uttorkning, normalisering av elektrolytbalansen är indikatorer på en positiv effekt av preparaten.

Kirurgisk behandling av patienter med kongenitalt adrenogenitalt syndrom används för att eliminera uttalad virilisering av de yttre könsorganen hos individer med genetiskt och gonadalt kvinnligt kön. Detta dikteras inte bara av kosmetiska behov. Heterosexuell struktur hos de yttre könsorganen leder ibland till patologisk personlighetsbildning och kan bli en orsak till självmord. Dessutom stör onormal struktur hos de yttre könsorganen det normala sexlivet.

Behandling med glukokortikoider i postpuberteten orsakar snabb feminisering av kroppen hos patienter med kvinnligt genetiskt och gonadalt kön, utveckling av mjölkkörtlar, livmoder, vagina och menstruationsstart. Därför är det önskvärt att utföra plastisk rekonstruktion av de yttre könsorganen så snart som möjligt efter behandlingsstart (tidigast 1 år). Under inverkan av glukokortikoidbehandling vidgas vaginaingången avsevärt, klitorisspänningen minskar, vilket tekniskt underlättar operationen. Vid rekonstruktiv kirurgi av de yttre könsorganen hos flickor och kvinnor med kongenitalt adrenogenitalt syndrom är det nödvändigt att följa principen om maximal approximation till den normala konfigurationen av de kvinnliga yttre könsorganen, vilket säkerställer lämplig kosmetisk effekt och möjlighet till sexuell aktivitet, och därefter utförandet av reproduktionsfunktionen. Även vid svår virilisering av de yttre könsorganen (penisformad klitoris med penisuretra) med kompenserande behandling med glukokortikoider uppstår aldrig frågan om bildandet av en artificiell vagina; den utvecklas under behandlingen till sin normala storlek.

Behandling av patienter med kongenitalt adrenogenitalt syndrom under graviditet

Med korrekt behandling, även när behandlingen påbörjas i vuxen ålder, är normal sexuell utveckling, graviditet och förlossning möjlig. Under graviditeten är det nödvändigt att beakta att dessa patienter har glukokortikoidinsufficiens i binjurebarken. Följaktligen kräver de under alla stressiga förhållanden ytterligare administrering av glukokortikoider. Hos de flesta av dem leder långvarig exponering för androgener till underutveckling av endometriet och myometriet. En liten ökning av androgennivåerna med en otillräcklig dos prednisolon förhindrar ett normalt graviditetsförlopp och leder ofta till spontant avbrott.

Vissa forskare har fastställt att patienter med kongenitalt adrenogenitalt syndrom har östriolbrist under graviditeten. Detta skapar också en risk för missfall. Med en hög nivå av androgener i en gravid kvinnas kropp på grund av en otillräcklig dos prednisolon är intrauterin virilisering av de yttre könsorganen möjlig för ett kvinnligt foster. På grund av dessa egenskaper bör behandling av patienter med kongenitalt adrenogenitalt syndrom under graviditet utföras under strikt kontroll av 17-KS-utsöndring i urin eller 17-hydroxiprogesteronnivåer i blodet, vilka bör hållas inom normala gränser. Under den sista graviditetsmånaden eller vid hotande missfall bör patienten placeras på ett mödravårdssjukhus och vid behov bör dosen prednisolon ökas eller östrogener och gestagener administreras ytterligare. Vid hotande missfall på grund av istmisk-cervikal insufficiens är det ibland nödvändigt att applicera suturer på livmoderhalsen. Tidig ossifikation av skelettet resulterar i ett trångt bäcken, vilket vanligtvis kräver förlossning med kejsarsnitt.

Könsurval hos patienter med kongenitalt adrenogenitalt syndrom

Ibland tilldelas ett barn med genetiskt och gonadalt kön vid födseln felaktigt manligt kön på grund av uttalad maskulinisering av de yttre könsorganen. Vid uttalad pubertetsvirilisering erbjuds ungdomar med äkta kvinnligt kön att ändra sitt kön till manligt. Behandling med glukokortikoider leder snabbt till feminisering, utveckling av mjölkkörtlar, uppkomst av menstruation, ända till återställande av reproduktionsfunktionen. Vid kongenitalt adrenogenitalt syndrom hos individer med genetiskt och gonadalt kvinnligt kön är det enda lämpliga valet kvinnligt civilt kön.

Att byta kön vid felaktig bestämning är en mycket komplex fråga. Det bör lösas så tidigt som möjligt hos patienten efter en omfattande undersökning på ett specialiserat sjukhus och samråd med en sexolog, psykiater, urolog och gynekolog. Förutom endokrina-somatiska faktorer bör läkaren ta hänsyn till patientens ålder, styrkan i hans psykosociala och psykosexuella attityder samt typen av hans nervsystem. Ihållande och målinriktad psykologisk förberedelse är nödvändig vid könsbyte. Förberedelse och efterföljande anpassning kräver ibland 2-3 år. Patienter som behållit det felaktigt tilldelade manliga könet är dömda till infertilitet, ofta fullständig omöjlighet av liv på grund av en utvecklingsdefekt i "penisen", konstant användning av androgener mot bakgrund av glukokortikoidbehandling. I vissa fall är det nödvändigt att tillgripa avlägsnande av inre könsorgan (livmoder med bihang), vilket ofta leder till utveckling av allvarligt postkastrationssyndrom. Bevarande av det manliga könet hos patienter med genetiskt och gonadalt kvinnligt kön kan betraktas som ett medicinskt fel eller en konsekvens av otillräckligt allvarlig psykologisk förberedelse av patienten.

Prognosen för livs- och arbetsaktivitet med snabb behandling är gynnsam. Vid oregelbunden behandling, särskilt vid hypertensiva och saltförbrukande former av kongenitalt adrenogenitalt syndrom, kan patienter utveckla komplikationer (till exempel ihållande hypertoni), vilket leder till funktionsnedsättning.

Klinisk undersökning av patienter med kongenitalt adrenogenitalt syndrom

För att bibehålla den terapeutiska effekten som erhålls vid alla former av kongenitalt adrenogenitalt syndrom krävs livslång användning av glukokortikoider, vilket kräver ständig dispensärövervakning av patienterna av en endokrinolog. Minst två gånger per år undersöker denne dem och organiserar undersökningar av gynekolog och urolog. En studie av utsöndringen av 17-KS i urin eller nivån av 17-hydroxiprogesteron i blodet bör också utföras minst två gånger per år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]