Behandling av inflammatorisk tarmsjukdom

Behandling av inflammatorisk tarmsjukdom hos barn liknar den hos vuxna och bör följa moderna principer för evidensbaserad medicin. Taktiken för behandling av inflammatorisk tarmsjukdom skiljer sig från den hos vuxna endast vad gäller individuella doser och vissa andra begränsningar. Hittills har ett relativt litet antal kontrollerade studier publicerats, och därför baseras strategin för behandling av inflammatorisk tarmsjukdom hos barn på de resultat som erhållits vid behandling av vuxna. Doserna beräknas utifrån kroppsvikt, med undantag för metotrexat, vars dos beräknas utifrån kroppsyta. Den maximala dosen motsvarar den rekommenderade dosen för vuxna.

Behandlingsmål för inflammatorisk tarmsjukdom

Uppnå remission, anpassa den fysiska och neuropsykiska utvecklingen till åldersnormer, förebygga oönskade biverkningar och komplikationer.

Läkemedelsbehandling av inflammatorisk tarmsjukdom

Läkemedel kan användas både som monoterapi och i olika kombinationer beroende på individuella behov. Det har visats att samtidig administrering av systemiska glukokortikosteroider och 5-aminosalicylsyra (5-ASA) eller salazosulfapyridinpreparat inte har några särskilda fördelar jämfört med glukokortikosteroid-monoterapi.

Med tanke på den betydligt lägre frekvensen av biverkningar av 5-ASA (mesalazin)-preparat är administrering av dessa att föredra. Dosen av 5-ASA bör vara 50–60 mg/kg kroppsvikt per dag, maximalt 4,5 g per dag.

Glukokortikosteroider är indicerade för patienter där användning av 5-ASA och SASP inte ger önskad effekt, samt för patienter med lesioner i övre mag-tarmkanalen (från matstrupen till jejunum) och extraintestinala symtom. Förloppet av inflammatoriska tarmsjukdomar hos barn är vanligtvis svårare, vilket är förknippat med en hög andel steroidberoende patienter.

Med tanke på de allvarliga biverkningarna av systemiska glukokortikosteroider har forskare stora förhoppningar om den topikala glukokortikoiden budesonid (budenofalk). Cirka 90 % av läkemedlet metaboliseras under den första passagen genom levern, vilket är anledningen till att biverkningsfrekvensen är betydligt lägre (= 2,4 gånger). Budesonid är indicerat för patienter med milda och måttliga former av sjukdomen i den akuta fasen, såväl som för patienter med lesioner i distala ileum och ascendens kolon. Den optimala dosen av budesonid är 9 mg per dag.

Hos patienter med kronisk kontinuerlig inflammatorisk tarmsjukdom kan ytterligare användning av azatioprin eller dess aktiva metabolit 6-merkaptopurin (6-MP) bidra till att minska dosen glukokortikosteroider med i genomsnitt 60 %. Fistlar sluter sig i 40 % av fallen mot bakgrund av användning av de listade läkemedlen. Den rekommenderade dosen azatioprin är 2,5 mg/kg, 6-MP - 1–1,5 mg/kg per dag. Biverkningar uppstår ganska ofta, inklusive feber, pankreatit, dyspepsia och ökad frekvens av infektionssjukdomar. Pankreatit är en kontraindikation för användning av azatioprin. Förekomsten av dessa biverkningar kan undvikas genom att gradvis öka dosen (halva dosen förskrivs under de första 4 veckorna av behandlingen), samt genom att regelbundet övervaka laboratorieparametrar och tiopurinmetyltransferasaktivitet. Patienter med låg enzymaktivitet har en ökad risk för biverkningar.

Effekten av behandlingen noteras redan under de första 2-4 månaderna, i vissa fall efter 6 månader.

Användningen av antibiotika vid behandling av inflammatoriska tarmsjukdomar baseras på antagandet att vissa bakteriella antigener fungerar som en utlösare för patologiskt immunförsvar i tarmslemhinnan. Det finns dock hittills inga forskningsresultat som bekräftar antibiotikas roll för att uppnå remission eller minska aktiviteten vid inflammatoriska tarmsjukdomar. Endast metronidazol i en dos på 20 mg/kg per dag har visat sig vara mer effektivt än placebo hos patienter med Crohns sjukdom; läkemedlet är mycket effektivt vid behandling av perianala fistlar.

Ciklosporin A anses inte vara ett läkemedel lämpligt för långtidsbehandling; det förskrivs under exacerbationer under perioden med ackumulering av azatioprinkoncentrationer.

Av intresse är rapporter om lokal användning av takrolimus i form av salva hos barn med lesioner i munhålan och perianalregionen som är refraktära mot andra läkemedel.

Metotrexat anses vara det första läkemedlet när glukokortikosteroider är ineffektiva eller när behandlingen har allvarliga biverkningar. Det administreras subkutant i en dos av 15 mg/kg en gång i veckan.

Ett nytt läkemedel för behandling av inflammatoriska tarmsjukdomar som inte svarar på standardbehandling är infliximab. Läkemedlet innehåller chimära antikroppar mot tumörnekrosfaktor a, en av de mest kraftfulla proinflammatoriska cytokinerna. Läkemedlets effektivitet har endast bevisats hos vuxna patienter; erfarenheten med barn är begränsad. I pediatrisk praxis är läkemedlet endast godkänt för behandling av Crohns sjukdom.

Hos patienter med lesioner i den distala kolon är lokal behandling att föredra framför systemisk terapi, eftersom dess effektivitet gör det möjligt att undvika eller minska svårighetsgraden av biverkningar. Tyvärr representeras ospecifik ulcerös kolit i pediatrisk praxis oftare (upp till 70-80%) av pankolit, vilket leder till att lokal behandling måste kombineras med administrering av systemiska läkemedel.

Komplikationer och otillräckligt svar på läkemedelsbehandling anses vara indikationer för kirurgisk behandling.

Algoritm för att välja behandling för ospecifik ulcerös kolit

Sjukdomens egenskaper	Behandling
Förvärrande	Mild exacerbation - mesalazin eller sulfasalazin Måttlig exacerbation - glukokortikosteroider, mesalazin eller sulfasalazin Svår exacerbation - glukokortikosteroider, mesalazin eller sulfasalazin, parenteralt eller enteralt
Upprätthållande av remission	Mesalazin eller sulfasalazin, kost rik på kostfibrer, kompensation för vitamin- och mikronäringsämnesbrist
Kroniskt aktivt och komplicerat förlopp, steroidberoende, bibehållande av remission efter behandling med ciklosporin eller takrolimus	Azatioprin

Åldersspecifika doser av viktiga läkemedel för ospecifik ulcerös kolit hos barn

Förberedelse	Dos
Prednisolon, etc.	1–2 mg/kg per dag oralt eller intravenöst (40–60 mg)
Sulfasalazin	25–75 mg/kg per dag (4 g/dag)
Mesalazin	30–60 mg/kg per dag (4,8 g/dag)
Azatioprin	1–2 mg/kg per dag, under förutsättning att halten av 6-MP-metaboliter i blodserumet övervakas.
6-merkaptopurin	1–1,5 mg/kg per dag, under förutsättning att halten av 6-MP-metaboliter i blodserumet övervakas.
Ciklosporin	4–8 mg/kg per dag oralt eller intravenöst (serumhalt 200–250 mcg/ml)
Takrolimus	0,15 mg/kg per dag oralt (serumhalt 10–15 mcg/ml)
Infliximab	5 mg/kg intravenöst

Algoritm för att välja behandling för Crohns sjukdom

Sjukdomens egenskaper	Förberedelse
Förvärrande	GC topikal (budesonid) och systemisk (prednisolon), mesalazin eller sulfosalazin. Immunsuppressiva medel (azatioprin, 6-merkaptopurin). Elementär kost
Upprätthållande av remission	Mesalazin eller sulfasalazin. Kost rik på kostfibrer, kompensation för vitamin- och mikronäringsämnesbrist, kolestyramin för kologen diarré
Kroniskt aktivt och komplicerat förlopp	Azatioprin, antikroppar mot tumörnekrosfaktor A

Åldersspecifika doser av viktiga läkemedel för Crohns sjukdom hos barn

Förberedelse	Dos
Prednisolon, hydrokortison	1–2 mg/kg per dag oralt eller intravenöst (40–60 mg)
Budesonid	9 mg - startdos, 6 mg - underhållsdos
Sulfasalazin	25–75 mg/kg per dag (4 g/dag)
Mesalazin	30–60 mg/kg per dag (4,8 g/dag)
Metronidazol	10–20 mg/kg per dag
Azatioprin	1–2 mg/kg per dag, under förutsättning att halten av 6-MP-metaboliter i blodserumet övervakas.
6-merkaptopurin	1–1,5 mg/kg per dag, under förutsättning att halten av 6-MP-metaboliter i blodserumet övervakas.
Metotrexat	15 mg/m² (25 mg/dag)
Talidomid	1–2 mg/kg (engångsdos på natten)
Infliximab	5 mg/kg intravenöst

Prognos

Prognosen för de flesta former av inflammatorisk tarmsjukdom är ogynnsam, särskilt vid komplikationer (vid ospecifik ulcerös kolit - toxisk dilatation eller perforation av tjocktarmen, tarmblödning, sepsis, trombos och tromboembolism, tjocktarmscancer; vid Crohns sjukdom - stenos och strikturer, fistlar, abscesser, sepsis, trombos och tromboembolism, tjocktarmscancer).