Behandling av hypotrofi

Behandling av hypotrofi hos barn av I-graden utförs vanligen i ambulansinställningar, och barn med grad II och III hypotrofi är inlagda på sjukhus. Behandling av hypotrofi hos dessa barn bör utföras på ett komplicerat sätt, det vill säga inkluderat balanserat näringsstöd och dietterapi, farmakoterapi, adekvat vård och rehabilitering av ett sjukt barn.

År 2003 utvecklade och utarbetade WHO-experter rekommendationer om hantering av barn med hypotrofi, som reglerar all verksamhet för omvårdnadsbarn med undernäring. De identifierade 10 grundläggande steg:

• förebyggande / behandling av hypoglykemi;
• förebyggande / behandling av hypotermi
• förebyggande / behandling av uttorkning;
• Korrigering av elektrolyt obalans;
• förebyggande / behandling av infektion;
• korrigering av mikronäringsbrist
• noggrann början av utfodring
• ger viktökning och tillväxt
• tillhandahålla sensorisk stimulans och emotionellt stöd
• ytterligare rehabilitering.

Verksamheten utförs i steg, med hänsyn till svårighetsgraden av det sjuka barnets tillstånd, som börjar med korrigering och förebyggande av livshotande förhållanden.

Det första steget är inriktat på behandling och förebyggande av hypoglykemi och därmed associerade möjliga medvetsbesvär hos barn med hypotrofi. Om medvetandet inte bryts upp, men nivån på serumglukos under 3 mmol / L, är barnet visas bolus av 50 ml 10% glukos eller sackaros-lösning (1 tesked till 3,5 matskedar socker vatten) genom munnen eller nasogastrisk sond. Då, dessa barn ofta matas - var 30 minut under 2 timmar i 25 volym% av volymen av en konventionell enda matning med efterföljande överföring till matnings varje 2 timmar utan ett avbrott över natten. Om barnet är medvetslös, i letargi, eller har hypoglykemiska anfall, måste den träda intravenöst 10% glukoslösning med en hastighet av 5 ml / kg. Då, är korrigering utförs genom att införa glukos glukoslösningar (50 ml av 10% lösning) eller sackaros nasogastrisk och överföring till frekventa utfodringar varje 30 min under 2 timmar och därefter var 2 timmar utan ett avbrott över natten. Alla barn med nedsatt serumglukosnivå visar sig utföra antibakteriell terapi med bredspektrumdroger.

Det andra steget är att förebygga och behandla hypotermi hos barn med PEN. Om barnets rektala temperaturen är under 35,5 ° C, så är det absolut nödvändigt att värma: sätta varma kläder och locket, linda varm filt, en säng eller babysäng upphettades under strålningsvärme. Ett sådant barn bör omedelbart matas, ett brett spektrum av antibiotika som föreskrivs och regelbunden övervakning av serumglykemi.

Det tredje steget är behandling och förebyggande av uttorkning. Barn med hypotrofi har uttalat störningar av vattenelektrolytmetabolismen, BCC hos dem kan vara låg även mot bakgrund av ödem. På grund av risken för en snabb dekompensation tillstånd och utveckling av akut hjärtsvikt hos barn med undernäring för rehydrering bör inte använda intravenöst, utom i fall av hypovolemisk chock, och tillstånd som kräver intensivvård. Typiska saltlösningar som används för regidratatsionnoi terapi av tarminfektioner och, i första hand, i kolera, för barn med hypotrofi inte tillämplig på grund av en alltför hög halt av natriumjoner (90 mmol / l Na ⁺ ) och en otillräcklig mängd av kaliumjoner. När strömavbrott, använda den speciella lösningen för rehydrering av barn med hypotrofi - ReSoMal (Rehydratation lösning för undernäring), 1 liter som innehåller 45 mmol natrium, 40 mmol av kaliumjoner och magnesiumjoner 3 mmol,

Om ett barn med hypotrofi kliniska tecken uttryckt vattnig diarré eller uttorkning, då det visas håller regidratatsionnoi terapi via oral eller nasogastrisk lösning ReSoMal den hastighet av 5 ml / kg var 30 minut under 2 timmar. Vid det efterföljande 4-10 h lösningen administrerades till fem -10 ml / kg per timme genom att ersätta administrering vätskeersättning för matning av en blandning eller modersmjölken i 4, 6, 8 och 10 h. Dessa barn måste också matas varje 2 timmar utan ett avbrott över natten. De bör utföra kontinuerlig övervakning av staten. Var 30 min under 2 timmar, och sedan bör bedömas varje timme under 12 timmar hjärtfrekvens och andningsfrekvens och volym urinering, avföring och kräkningar.

Det fjärde steget syftar till att korrigera elektrolytbalansen hos barn med hypotrofi. Som nämnts ovan är ett överskott av natrium i kroppen för barn med svår hypotrofi karakteristisk även om serumnivånivån sänks. Brist på kalium- och magnesiumjoner kräver korrigering under de första 2 veckorna. Ödem i hypotrofi är också förknippad med elektrolyt obalans. Behandling av hypotrofi borde inte använda diuretika, eftersom detta bara kan förvärra existerande störningar och orsaka hypovolemisk chock. Det är nödvändigt att regelbundet införa väsentliga mineraler i barnets kropp i tillräckliga kvantiteter. Det rekommenderas att använda kalium i en dos av 3-4 mmol / kg per dag, magnesium - 0,4-0,6 mmol / kg per dag. Mat för barn med hypotrofi bör beredas utan salt, för rehydrering använd endast ReSoMal lösning. För korrigering av elektrolytbalansen abnormiteter med användning av en speciell elektrolytisk-minerallösning innehållande (i 2,5 liter), 224 g kaliumklorid, 81 g kaliumcitrat, 76 g magnesiumklorid, 8,2 g zinkacetat, 1,4 g koppar sulfata, 0,028 g natriumselenat, 0,012 g kaliumjodid, baserat på 20 ml av denna lösning per 1 liter mat.

Det femte steget är behandling och förebyggande av infektiösa komplikationer i barn med hypotrofi och sekundär kombinerad immunbrist.

Det sjätte steget används för att korrigera mikronäringsbristkaraktäristiken hos någon form av hypotrofi. Vid detta steg krävs en extremt balanserad tillvägagångssätt. Trots den höga frekvensen av anemi kräver behandling av hypotrofi inte användning av järnpreparat i de tidiga stadierna av omvårdnad. Sideropenia korrigering utförs först efter stabilisering, utan några tecken på infektion, mag-tarmkanalen efter återvinning grundläggande funktioner, aptit och kroppsviktökning i mottagning, dvs inte tidigare än 2 veckor från början av behandlingen. Annars kan denna terapi avsevärt öka svårighetsgraden av tillståndet och förvärra prognosen när infektionen stratifierar. Att korrigera mikronäringsämnen brister måste säkerställa leverans av järn i en dos av 3 mg / kg per dag, zink - 2 mg / kg per dag, koppar - 0,3 mg / kg per dag, och folsyra (den första dagen - 5 mg, och sedan - 1 mg / dag) med efterföljande utnämning av multivitaminpreparat med beaktande av individuell tolerans. Det är möjligt att förskriva individuella vitaminpreparat:

• askorbinsyra som en 5% lösning intravenöst eller intramuskulärt, 1-2 ml (50-100 mg), 5-7 gånger om dagen anpassning fas vid II-III eller undernäring utsträckning inåt av 50-100 mg 1-2 gånger per dag i under 3-4 veckor i reparationsfasen;
• E-vitamin - Inuti 5 mg / kg per dag i 2 doser på eftermiddagen i 3-4 veckor i anpassnings- och reparationsfasen.
• kalciumpantotenat - inuti 0,05-0,1 g 2 gånger om dagen i 3-4 veckor i reparationsfasen och förbättrad näring;
• pyridoxin - inuti med 10-20 mg 1 gång per dag fram till 8 am i 3-4 veckor i anpassnings- och reparationsfasen;
• retinol - inuti 1000-5000 enheter i 2 receptioner på eftermiddagen i 3-4 veckor i reparationsfasen och förbättrad näring.

Det sjunde och åttonde steget innefattar en balanserad kost, med hänsyn till tillståndets allvar, nedsatt gastrointestinal funktion och matstolerans. Behandling av svår hypotrofi kräver ofta intensiv behandling, graden av störningar i deras metaboliska processer och matsmältningssystemet är så stora att konventionell dietterapi inte kan förbättra deras tillstånd avsevärt. Det är därför, i svåra former av undernäring, ett komplext näringsstöd med både enteral och parenteral näring.

Parenteral näring av den ursprungliga perioden bör utföras gradvis med användning av enbart aminosyrapreparat och koncentrerade glukoslösningar. Fettemulsioner med undernäring läggs till parenteral nutrition program först efter 5-7 dagars behandling på grund av deras brist på absorption och en hög risk för biverkningar och komplikationer. För att undvika risken för allvarliga metaboliska komplikationer, såsom "återupptogs power" syndrom och hyperalimentation ( «återuppfödningssyndrom»), måste vara balanserad och den minsta parenteral nutrition hos PEM. 'Startats power "syndrom - komplexa patofysiologiska och metaboliska störningar orsakade av sekventiell utarmning, övermättnad, och växlings störd genom att reagera fosfor, kalium, magnesium, natrium och vatten och kolhydratmetabolism och polyhypovitaminosis. Konsekvenserna av detta syndrom är ibland dödliga.

Behandling av svår undernäring utförs med användning av kontinuerlig sondmatning enteral: kontinuerlig långsamt flöde av näringsämnen i matsmältningskanalen (mage, duodenum, jejunum) med sin optimalt utnyttjande, trots den patologiska processen. Hastigheten för näringsblandning som kommer in i mag-tarmkanalen bör inte överstiga 3 ml / min, caloric belastning - högst 1 kcal / ml och en osmolaritet - mindre än 350 mOsm / l. Det är nödvändigt att använda specialiserade produkter. Den mest motiverat att använda blandningar baserade på en djup hydrolysat av mjölkprotein som maximerar upptaget av näringsämnen i en signifikant inhibering av smälta och sugförmåga av matsmältningskanalen. Ett annat krav är att blandningar för barn med svår undernäring, - avsaknad av eller låg halt av laktos, eftersom dessa barn har en markant disaccharidase brist. Vid genomförande kontinuerlig sondmatning enteral bör uppfylla alla de aseptiska och, om så är nödvändigt - för att säkerställa sterilitet i näringspreparatet som är möjlig endast i tillämpningen av de färdiga vätskeblandningar närings. Eftersom energiförbrukningen för nedbrytning och absorption av näringsämnen är mycket lägre än i bolus näringsblandning, en maximal effekt vy motiverad. Denna typ av dietterapi förbättrar matsmältnings kavitet, och en gradvis ökning i insugningskapaciteten hos tarmen. Kontinuerlig sondmatning enteral normaliserar motilitet i övre mag-tarmkanalen. Proteinkomponenten (självständigt eller polymer halv-elementär diet) diet vid en sådan modulerar syra sekretoriska funktion av magen och bibehåller tillräcklig exokrin pankreasfunktion och utsöndring holitsistokinina medger normal motilitet biliär systemet och förhindrar utvecklingen av komplikationer såsom biliär slam och gallsten. Proteinet kommer in i jejunum, modulerar utsöndring av kymotrypsin och lipas. Varaktigheten period av konstant sondmatning enteral varierar från några dagar till flera veckor beroende på svårighetsgraden för nedsatt tolerans mat (anorexi och kräkningar). Gradvis ökning av kalorihalten i livsmedel och ändrar dess sammansättning, vilket gör övergången till bolus näringsblandning vid 5-7 enda daglig utfodring med konstant sondmatning utfodring på natten. Vid uppnående volymen av dagliga utfodringar av 50-70% kontinuerlig sondmatning helt vält.

Behandling av måttlig och mild till måttlig hypotrofi utförs med hjälp av traditionell dietterapi baserat på principen om föryngring av livsmedel och en gradvis förändring av kost med fördelningen av:

• scenen av adaptiv, försiktig, minimal näring;
• Återställningsstadiet (mellanliggande) näring;
• fas av optimal eller förbättrad näring.

Under perioden för bestämning av tolerans för mat är barnet anpassat till sin erforderliga volym och vatten-mineral och proteinmetabolism korrigeras. Under reparationsperioden korrigeras protein, fett och kolhydratmetabolism, och under ökad näringsperiod ökar energilasten. Om det finns hypotrofi, minska volymen och öka foderfrekvensen under de första behandlingsperioderna. Den nödvändiga dagliga volymen av mat hos ett barn med hypotrofi är 200 ml / kg eller 1/5 av dess faktiska kroppsvikt. Vätskevolymen är begränsad till 130 ml / kg per dag och för svår ödem - 100 ml / kg per dag.

Det rekommenderade matningssystemet för hypotrofi i fasen "Careful Nutrition" (WHO, 2003)

Dag	Frekvens	Enkel volym, ml / kg	Daglig volym, ml / kg dagligen
1-2	Efter 2 timmar	11	130
3-5	Efter 3 timmar	16	130
6-7 +	Efter 4 timmar	22	130

Vid första graden av hypotrofi varar anpassningsperioden vanligtvis 2-3 dagar. På den första dagen ordineras 2/3 av den önskade dagliga mängden mat. Under perioden för att fastställa toleransen för mat ökas volymen gradvis. När den nödvändiga dagliga volymen av mat är föreskriven, förbättrad näring. Samtidigt beräknas antalet proteiner, fetter och kolhydrater på kroppens vikt (vi kan beräkna mängden fett per genomsnittlig kroppsvikt mellan den faktiska vikten och mängden fetthalt som krävs). Vid II-graden av hypotrofi, på den första dagen, föreskrivs 1 / 2-2 / 3 av den erforderliga dagliga volymen av mat. Den saknade volymen av mat kompletteras av intaget av rehydreringslösningar. Anpassningsperioden slutar när den erforderliga dagliga volymen av mat uppnås.

I den första veckan i övergångsperioden beräknas mängden proteiner och kolhydrater beräknas på massan som motsvarar patientens kroppsmassa plus 5% av den, fett - till den faktiska massan. Under den andra veckan beräknas mängden proteiner och kolhydrater beräknas på den faktiska massan plus 10% av det, fetter - på den faktiska massan. Under den tredje veckan motsvarar utfodringsfrekvensen åldern, mängden proteiner och kolhydrater beräknas på den faktiska massan plus 15% av det, fetter - på den faktiska massan. På den fjärde veckan beräknas mängden proteiner och kolhydrater beräknas ungefär på kroppsvikt, fettet - på den faktiska vikten.

Under perioden med ökad näring ökar innehållet av proteiner och kolhydrater gradvis, deras antal börjar räkna med vikten, mängden fett - medeltal mellan det faktiska och det nödvändiga. Samtidigt överstiger energi- och proteinbelastningen på den faktiska kroppsvikten belastningen hos friska barn. Detta beror på en signifikant ökning av energiförbrukningen hos barn under återval av hypotrofi. I framtiden kommer barnens kost att närma sig normala parametrar genom att utöka produktsortimentet, öka det dagliga intaget av mat och minska antalet matningar. Ändra sammansättningen av de använda blandningarna, öka kaloriinnehållet och innehållet i basiska näringsämnen. Under intensiv näring används hyperkaloriska näringsblandningar. Korrigering av proteinintag utförs av stallost, proteinmoduler; konsumtion av fettfettmodulära blandningar, grädde, grönsaker eller smör konsumtion av kolhydrater - sockersirap, gröt (efter ålder).

Ungefärlig sammansättning av mjölkformler * (WHO, 2003)

	F-75 (startande)	F-100 (senare)	F-135 (senare)
Energi, kcal / 100 ml	75	100	135
Protein, g / 100 ml	0,9	2,9	3,3
Laktos, g / 100 ml	1,3	4,2	4,8
K, mmol / 100 ml	4,0	6,3	7,7
Na, mmol / 100 ml	0,6	1,9	2,2
Mg, mmol / 100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg / 100 ml	2,0	2,3	3,0
Si, mg / 100 ml	0,25	0,25	0,34
Proportion av proteinergi,%	5	12	10
Fett energi procentandel,%	36	53	57
Osmolaritet, MOSMOL / L	413	419	508

* För fattiga utvecklingsländer.

Mängden matning bör ökas gradvis under strikt kontroll av barnets tillstånd (puls och andningshastighet). Om under 2 efterföljande fyra timmars matning andningshastigheten ökas med 5 minuter, och pulshastigheten ökade med 25 eller mer per m, är matningsvolymen reduceras, och den efterföljande ökningen av volymen av en enda matnings långsam (16 ml / kg för matning - 24 h , sedan 19 ml / kg för utfodring - 24 timmar, därefter 22 ml / kg för utfodring - 48 timmar, därefter ökning av varje efterföljande utfodring med 10 ml). Med god tolererbarhet vid steg nätaggregat ger hög kalori (150-220 kcal / kg per dag) med en hög halt av näringsämnen, men mängden av protein inte överstiger 5 g / kg per dag, fett - 6,5 g / kg per dag, kolhydrater - 14-16 g / kg per dag. Den genomsnittliga varaktigheten av den förbättrade kosten är 1,5-2 månader.

Huvudindikatorn för adekvat dietterapi är viktökning. En god ökning anses vara mer än 10 g / kg per dag, mellan 5-10 g / kg per dag och mindre än 5 g / kg per dag. Möjliga orsaker till en dålig viktökning:

• felaktig kost (inga nattliga matning, felaktig beräkning av effekt eller exklusive viktökning, frekvens eller effektgräns beredning av näringsblandningar volym oegentlighet, ingen korrigering i bröst eller normal kost, en brist på omsorg för barnet);
• brist på specifika näringsämnen, vitaminer;
• den nuvarande smittsamma processen;
• mentala problem (romination, kräkningar, brist på motivation, psykisk sjukdom).

Det nionde steget ger sensorisk stimulans och emotionellt stöd. Barn med hypotrofi behöver en mild, kärleksfull omsorg, kärleksfull kommunikation av föräldrar med barnet, utföra en massage, terapeutisk gymnastik, vanliga vattenprocedurer och gå utomhus. Barn ska spelas i minst 15-30 minuter om dagen. Den optimala lufttemperaturen för barn med hypotrofi är 24-26 ° C med en relativ fuktighet på 60-70%.

Det tionde steget ger en långsiktig rehabilitering, inklusive:

• mat tillräcklig i frekvens och volym, tillräcklig för kaloriinnehåll och innehåll av väsentliga näringsämnen
• bra omsorg, sensoriskt och emotionellt stöd;
• regelbundna läkarundersökningar
• adekvat immunprofylax
• vitamin- och mineralkorrigering.

Farmakoterapi är nära relaterad till kostkorrigering. Substitutionsbehandling ordineras för alla barn med hypotrofi. Sammansättningen av denna terapi innefattar enzymer, de mest optimala mikrosfäriska och mikroinkapslade formerna av pankreatin. Enzymberedningar ordineras under lång tid från beräkningen av 1000 U / kg per dag lipas i 3 måltider under måltiden eller i grundläggande måltider. En förutsättning för behandling av hypotrofi är utnämningen av vitamin- och mikroelementpreparat (steg 6). I anpassningsfasen, och även i andra faser med låg tolerans mot mat eller i frånvaro av viktökning motiverat beteckning insulin med en hastighet av 1 till 5 g heter i kombination med intravenös administrering av koncentrerade lösningar av glukos. I fasen av återställandet av ämnesomsättningen, med en konstant ökning av kroppsvikt för dess fixering och viss stimulans, anges utnämningen av andra läkemedel med en anabole effekt:

• inosin - innanför måltiden vid 10 mg / kg per dag i 2 doser på eftermiddagen i 3-5 veckor;
• orotsyra, kaliumsalt - insidan till mat 10 mg / kg per dag under två timmars eftermiddag under 3-5 veckor i fas strömförsörjning med tillfredsställande tolerans mot mat (eller till patienter som får enzympreparat), med en höjning dålig kroppsvikt
• levocarnitine - 20% lösning inne 30 minuter före en måltid till 5 droppar (för tidigt födda spädbarn), 10 droppar (barn upp till ett år), och 14 droppar (för barn 1 till 6 år) 3 gånger per dag under 4 veckor;
• eller cyproheptadin inuti vid 0,4 mg / kg 1 gång per dag vid 20-21 timmar i 2 veckor.

Behandling av hypotrofi uttryckt brist kroppsvikt och tillväxt på en bakgrund substitution (bas) terapi vitaminer och enzymer (i fallet med ben ålder eftersläpning pass) måste åtföljas av tillsättningen nandrolon intramuskulärt med 0,5 mg / kg en gång per månad under 3-6 månader .