Behandling av hypotrofi

Behandling av hypotrofi hos barn av första graden utförs vanligtvis i öppenvård, och barn med hypotrofi av andra och tredje graden - på sjukhus. Behandling av hypotrofi hos sådana barn måste utföras heltäckande, det vill säga inkludera balanserat näringsstöd och dietbehandling, farmakoterapi, adekvat vård och rehabilitering av det sjuka barnet.

År 2003 utvecklade och publicerade WHO-experter rekommendationer för hantering av barn med undernäring, vilka reglerade alla åtgärder för omvårdnad av barn med undernäring. De identifierade 10 huvudsteg:

• förebyggande/behandling av hypoglykemi;
• förebyggande/behandling av hypotermi;
• förebyggande/behandling av uttorkning;
• korrigering av elektrolytobalans;
• förebyggande/behandling av infektion;
• korrigering av mikronäringsbrist;
• försiktig start av utfodring;
• säkerställa viktökning och tillväxt;
• ge sensorisk stimulans och emotionellt stöd;
• vidare rehabilitering.

Verksamheten genomförs i etapper, med hänsyn till hur allvarligt det sjuka barnets tillstånd är, med början i korrigering och förebyggande av livshotande tillstånd.

Det första steget syftar till att behandla och förebygga hypoglykemi och därmed sammanhängande eventuella medvetandestörningar hos barn med hypotrofi. Om medvetandet inte är nedsatt, men blodglukosnivån i serum är under 3 mmol/l, ges barnet en bolusadministrering av 50 ml av en 10-procentig glukos- eller sackaroslösning (1 tesked socker per 3,5 matskedar vatten) oralt eller genom en nasogastrisk sond. Därefter matas sådana barn ofta - var 30:e minut i 2 timmar i en volym av 25 % av volymen för en vanlig engångsmatning, följt av en övergång till matning varannan timme utan nattuppehåll. Om barnet är medvetslöst, slöt eller har hypoglykemiska kramper, behöver hen ges en 10-procentig glukoslösning intravenöst med en hastighet av 5 ml/kg. Därefter korrigeras glykemin genom att administrera glukoslösningar (50 ml av 10-procentig lösning) eller sackaros genom en nasogastrisk sond och byta till frekventa matningar var 30:e minut i 2 timmar, och sedan varannan timme utan nattuppehåll. Alla barn med onormala serumglukosnivåer rekommenderas att genomgå antibakteriell behandling med bredspektrumläkemedel.

Det andra steget är att förebygga och behandla hypotermi hos barn med BEM. Om barnets rektala temperatur är under 35,5 °C måste han eller hon värmas upp omedelbart: klä på sig varma kläder och mössa, svepa in sig i en varm filt, placeras i en uppvärmd spjälsäng eller under en strålningsvärmekälla. Ett sådant barn måste matas omedelbart, ordineras ett bredspektrumantibiotikum och regelbundet övervakas för serumglykemi.

Det tredje steget är behandling och förebyggande av uttorkning. Barn med hypotrofi har uttalade störningar i vatten-elektrolytmetabolismen, deras basalcellskärl kan vara lågt även mot bakgrund av ödem. På grund av risken för snabb dekompensation av tillståndet och utveckling av akut hjärtsvikt hos barn med hypotrofi, bör intravenös väg inte användas för rehydrering, förutom i fall av hypovolemisk chock och tillstånd som kräver intensivvård. Standardlösningar som används för rehydreringsbehandling för tarminfektioner och, först och främst, för kolera, används inte för barn med hypotrofi på grund av deras för höga innehåll av natriumjoner (90 mmol/l Na ⁺ ) och en otillräcklig mängd kaliumjoner. Vid undernäring bör en speciell lösning för rehydrering av barn med hypotrofi användas - ReSoMal (Rehydratation Solution for Malnutrition), varav 1 liter innehåller 45 mmol natriumjoner, 40 mmol kaliumjoner och 3 mmol magnesiumjoner.

Om ett barn med hypotrofi uppvisar kliniskt uttryckta tecken på uttorkning eller vattnig diarré, rekommenderas rehydreringsbehandling oralt eller via en nasogastrisk sond med en ReSoMal-lösning med en hastighet av 5 ml/kg var 30:e minut i 2 timmar. Under de kommande 4–10 timmarna administreras lösningen med 5–10 ml/kg per timme, varvid administreringen av rehydreringslösningen ersätts med matning med ersättning eller bröstmjölk klockan 04:00, 06:00, 08:00 och 10:00. Sådana barn behöver också matas varannan timme utan nattlig paus. De bör ständigt övervakas. Var 30:e minut i 2 timmar och sedan varje timme i 12 timmar bör puls och andningsfrekvens, urineringsfrekvens och -volym, avföring och kräkningar bedömas.

Det fjärde steget syftar till att korrigera elektrolytobalansen hos barn med hypotrofi. Som nämnts ovan kännetecknas barn med svår hypotrofi av överskott av natrium i kroppen, även om serumnatriumnivån är reducerad. Brist på kalium- och magnesiumjoner kräver korrigering under de första två veckorna. Ödem vid hypotrofi är också förknippat med elektrolytobalans. Behandling av hypotrofi bör inte använda diuretika, eftersom detta bara kan förvärra befintliga sjukdomar och orsaka hypovolemisk chock. Det är nödvändigt att säkerställa regelbundet intag av essentiella mineraler i tillräckliga mängder i barnets kropp. Det rekommenderas att använda kalium i en dos på 3-4 mmol/kg per dag, magnesium - 0,4-0,6 mmol/kg per dag. Mat för barn med hypotrofi bör tillagas utan salt, endast ReSoMal-lösning används för rehydrering. För att korrigera elektrolytstörningar används en speciell elektrolyt-minerallösning, innehållande (i 2,5 l) 224 g kaliumklorid, 81 g kaliumcitrat, 76 g magnesiumklorid, 8,2 g zinkacetat, 1,4 g kopparsulfat, 0,028 g natriumselenat, 0,012 g kaliumjodid, med en mängd av 20 ml av denna lösning per 1 l livsmedel.

Det femte steget är snabb behandling och förebyggande av infektiösa komplikationer hos barn med undernäring och sekundär kombinerad immunbrist.

Det sjätte steget används för att korrigera mikronäringsbrist, vilket är typiskt för alla former av hypotrofi. Detta steg kräver en mycket balanserad strategi. Trots den relativt höga förekomsten av anemi kräver behandlingen av hypotrofi inte användning av järnpreparat i de tidiga stadierna av amningen. Sideropeni korrigeras först efter att tillståndet har stabiliserats, i avsaknad av tecken på en infektiös process, efter återställandet av mag-tarmkanalens huvudfunktioner, aptit och stabil viktökning, det vill säga tidigast 2 veckor efter behandlingsstart. Annars kan denna behandling avsevärt öka tillståndets svårighetsgrad och försämra prognosen när en infektion uppstår. För att korrigera mikronäringsbrist är det nödvändigt att säkerställa intag av järn i en dos av 3 mg/kg per dag, zink - 2 mg/kg per dag, koppar - 0,3 mg/kg per dag, folsyra (den första dagen - 5 mg, och sedan - 1 mg/dag) med efterföljande förskrivning av multivitaminpreparat, med hänsyn till individuell tolerans. Det är möjligt att förskriva individuella vitaminpreparat:

• askorbinsyra i form av en 5% lösning intravenöst eller intramuskulärt 1-2 ml (50-100 mg) 5-7 gånger per dag under anpassningsfasen för grad II-III hypotrofi eller oralt 50-100 mg 1-2 gånger per dag i 3-4 veckor under reparationsfasen;
• E-vitamin – oralt 5 mg/kg per dag i 2 doser på eftermiddagen i 3–4 veckor under anpassnings- och reparationsfasen;
• kalciumpantotenat - oralt 0,05-0,1 g 2 gånger om dagen i 3-4 veckor under reparationsfasen och förbättrad näring;
• pyridoxin - oralt 10-20 mg en gång om dagen före klockan 8 på morgonen i 3-4 veckor under anpassnings- och reparationsfasen;
• retinol - oralt 1000-5000 IE i 2 doser på eftermiddagen i 3-4 veckor under reparationsfasen och förbättrad näring.

Det sjunde och åttonde steget inkluderar balanserad kostbehandling med hänsyn till tillståndets svårighetsgrad, nedsatt mag-tarmfunktion och födoämnestolerans. Behandling av svår hypotrofi kräver ofta intensiv behandling, graden av försämring av deras metaboliska processer och matsmältningssystemets funktioner är så stor att konventionell kostbehandling inte kan förbättra deras tillstånd avsevärt. Det är därför som komplext näringsstöd med både enteral och parenteral nutrition är indicerat vid svåra former av hypotrofi.

Parenteral nutrition under den initiala perioden bör utföras gradvis med endast aminosyrapreparat och koncentrerade glukoslösningar. Fettemulsioner vid hypotrofi tillsätts till parenterala nutritionsprogram först 5–7 dagar efter behandlingsstart på grund av deras otillräckliga absorption och hög risk för biverkningar och komplikationer. För att undvika risken för att utveckla allvarliga metaboliska komplikationer, såsom hyperalimentationssyndrom och "refeeding syndrome", är balanserad och minimal parenteral nutrition nödvändig vid PEM. "Refeeding syndrome" är ett komplex av patofysiologiska och metaboliska störningar orsakade av successiv utarmning, övermättnad, förskjutning och störd interaktion mellan fosfor-, kalium-, magnesium-, vatten-natrium- och kolhydratmetabolism, samt polyhypovitaminos. Konsekvenserna av detta syndrom är ibland dödliga.

Behandling av svår hypotrofi utförs med kontinuerlig enteral sondmatning: kontinuerligt långsamt flöde av näringsämnen in i mag-tarmkanalen (magsäck, tolvfingertarm, jejunum) med optimal användning, oavsett den patologiska processen. Näringsblandningens flödeshastighet in i mag-tarmkanalen bör inte överstiga 3 ml/min, kalorimängden - högst 1 kcal/ml och osmolariteten - högst 350 mosmol/l. Det är nödvändigt att använda specialiserade produkter. Det mest motiverade är användningen av blandningar baserade på djup hydrolysat av mjölkprotein, vilket säkerställer maximal absorption av näringsämnen under förhållanden med betydande hämning av matsmältnings- och absorptionsförmågan i matsmältningskanalen. Ett annat krav för blandningar för barn med svår hypotrofi är frånvaro eller låg halt av laktos, eftersom dessa barn har svår disackaridasbrist. Vid kontinuerlig enteral sondmatning är det nödvändigt att följa alla asepsisregler, och vid behov säkerställa näringsblandningens sterilitet, vilket endast är möjligt vid användning av färdiga flytande näringsblandningar. Eftersom energiförbrukningen för matsmältning och assimilering av näringsämnen är mycket lägre än vid bolusadministrering av näringsblandningen, är denna typ av näring mest motiverad. Denna typ av dietbehandling förbättrar matsmältningen i mag-tarmkanalen och ökar gradvis tarmens absorptionskapacitet. Kontinuerlig sondmatning normaliserar motiliteten i den övre mag-tarmkanalen. Proteinkomponenten (oavsett om det är semi-elemental eller polymerkost) i sådan näring modulerar magsäckens sekretoriska och syrabildande funktion, upprätthåller adekvat exokrin funktion i bukspottkörteln och utsöndring av kolecystokinin, säkerställer normal motilitet i gallvägarna och förhindrar utveckling av komplikationer som gallslam och kolelitiasis. Proteinet som kommer in i jejunum modulerar utsöndringen av kymotrypsin och lipas. Längden på perioden med kontinuerlig sondmatning varierar från flera dagar till flera veckor beroende på svårighetsgraden av nedsatt födotolerans (anorexi och kräkningar). Genom att gradvis öka kaloriinnehållet i maten och ändra dess sammansättning övergår man till bolusadministrering av näringsblandningen med matning 5–7 gånger per dag med kontinuerlig sondnäring på natten. När volymen av dagmatning når 50–70 % avbryts den kontinuerliga sondnäringen helt.

Behandling av måttlig och mild hypotrofi utförs med traditionell dietbehandling baserad på principen om kostföryngring och en gradvis kostförändring med tilldelning av:

• anpassningsstadium, försiktig, minimal näring;
• stadium av reparativ (mellanliggande) näring;
• stadium av optimal eller förbättrad näring.

Under perioden för att fastställa mattolerans anpassas barnet till den erforderliga volymen och vatten-mineral- och proteinmetabolismen korrigeras. Under reparationsperioden korrigeras protein-, fett- och kolhydratmetabolismen, och under perioden med förbättrad näring ökas energibelastningen. Om det finns hypotrofi minskas volymen under de första behandlingsperioderna och matningsfrekvensen ökas. Den erforderliga dagliga mängden mat för ett barn med hypotrofi är 200 ml/kg, eller 1/5 av barnets faktiska kroppsvikt. Vätskevolymen är begränsad till 130 ml/kg per dag, och vid svår ödem - 100 ml/kg per dag.

Rekommenderad utfodringsregim vid undernäring i stadiet av "försiktig utfodring" (WHO, 2003)

Dag	Frekvens	Enkel volym, ml/kg	Daglig volym, ml/kg per dag
1-2	Om 2 timmar	11	130
3-5	Om 3 timmar	16	130
6-7+	Om 4 timmar	22	130

Vid den första graden av hypotrofi varar anpassningsperioden vanligtvis 2-3 dagar. Den första dagen ordineras 2/3 av den erforderliga dagliga matvolymen. Under perioden för att fastställa mattolerans ökas dess volym gradvis. När den erforderliga dagliga matvolymen uppnås ordineras förbättrad näring. I detta fall beräknas mängden proteiner, fetter och kolhydrater baserat på den erforderliga kroppsvikten (låt oss anta att mängden fett beräknas baserat på den genomsnittliga kroppsvikten mellan den faktiska och erforderliga vikten). Vid den andra graden av hypotrofi ordineras den första dagen 1/2-2/3 av den erforderliga dagliga matvolymen. Den saknade matvolymen fylls på genom att ta rehydreringslösningar oralt. Anpassningsperioden avslutas när den erforderliga dagliga matvolymen uppnås.

Under den första veckan av övergångsperioden beräknas mängden proteiner och kolhydrater baserat på vikten som motsvarar patientens faktiska kroppsvikt plus 5 % av den, och fett - på den faktiska vikten. Under den andra veckan beräknas mängden proteiner och kolhydrater baserat på den faktiska vikten plus 10 % av den, och fett - på den faktiska vikten. Under den tredje veckan motsvarar matningsfrekvensen åldern, mängden proteiner och kolhydrater beräknas baserat på den faktiska vikten plus 15 % av den, och fett - på den faktiska vikten. Under den fjärde veckan beräknas mängden proteiner och kolhydrater ungefär baserat på den förväntade kroppsvikten, och fett - på den faktiska vikten.

Under perioden med förbättrad näring ökas innehållet av proteiner och kolhydrater gradvis, deras mängd beräknas utifrån den förväntade vikten, mängden fett - utifrån den genomsnittliga vikten mellan den faktiska och förväntade. I detta fall överstiger energi- och proteinbelastningen på den faktiska kroppsvikten belastningen hos friska barn. Detta beror på en betydande ökning av energikostnaderna hos barn under konvalescensperioden med hypotrofi. I framtiden bringas barnets kost närmare normala parametrar genom att utöka produktutbudet, öka den dagliga mängden mat som konsumeras och minska antalet måltider. Sammansättningen av de använda blandningarna ändras, kaloriinnehållet och innehållet av essentiella näringsämnen ökas. Under perioden med förbättrad näring används hyperkaloriska näringsblandningar. Proteinintaget korrigeras med keso, proteinmoduler; fettintag - med fettmodulblandningar, grädde, grönsaker eller smör; kolhydratintag - med sockerlag, gröt (efter ålder).

Ungefärlig sammansättning av modersmjölksersättning* (WHO, 2003)

	F-75 (lansering)	F-100 (senare)	F-135 (uppföljare)
Energi, kcal/100 ml	75	100	135
Protein, g/100 ml	0,9	2,9	3.3
Laktos, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7,7
Na, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Proteinenergiinnehåll, %	5	12	10
Andel energi från fett, %	36	53	57
Osmolaritet, mosmol/l	413	419	508

* För fattiga utvecklingsländer.

Matningsvolymen bör ökas gradvis under noggrann övervakning av barnets tillstånd (puls och andningsfrekvens). Om andningsfrekvensen ökar med 5 per minut under de kommande 2 4-timmarsmatningarna, och pulsen ökar med 25 eller mer per minut, minskas matningsvolymen och den efterföljande ökningen av volymen vid en enskild matning saktas ner (16 ml/kg per matning - 24 timmar, sedan 19 ml/kg per matning - 24 timmar, sedan 22 ml/kg per matning - 48 timmar, och öka sedan varje efterföljande matning med 10 ml). Om det tolereras väl, ges kaloririk näring (150-220 kcal/kg per dag) med ökat näringsinnehåll i stadiet med förbättrad näring, men mängden proteiner överstiger inte 5 g/kg per dag, fetter - 6,5 g/kg per dag, kolhydrater - 14-16 g/kg per dag. Den genomsnittliga varaktigheten för det förbättrade näringsstadiet är 1,5-2 månader.

Den viktigaste indikatorn på om dietbehandling är tillräcklig är viktökning. En god viktökning är en som överstiger 10 g/kg per dag, en genomsnittlig viktökning är 5–10 g/kg per dag och en låg viktökning är mindre än 5 g/kg per dag. Möjliga orsaker till dålig viktökning:

• otillräcklig näring (brist på nattmatning, felaktig beräkning av näring eller utan hänsyn till viktökning, begränsning av utfodringsfrekvensen eller -volymen, underlåtenhet att följa reglerna för beredning av näringsblandningar, brist på korrigering under amning eller regelbunden utfodring, otillräcklig vård av barnet);
• brist på specifika näringsämnen, vitaminer;
• aktuell infektionsprocess;
• psykiska problem (idissling, kräkningar, brist på motivation, psykisk sjukdom).

Det nionde steget innebär sensorisk stimulering och emotionellt stöd. Barn med hypotrofi behöver öm och kärleksfull omvårdnad, tillgiven kommunikation mellan föräldrar och barn, massage, terapeutiska övningar, regelbundna vattenbehandlingar och promenader i frisk luft. Barn behöver lekas med i minst 15–30 minuter per dag. Den mest optimala lufttemperaturen för barn med hypotrofi är 24–26 °C med en relativ luftfuktighet på 60–70 %.

Det tionde steget innebär långsiktig rehabilitering, inklusive:

• näring som är tillräcklig i frekvens och volym, tillräcklig i kalorier och innehåll av viktiga näringsämnen;
• god vård, sensoriskt och emotionellt stöd;
• regelbundna läkarundersökningar;
• adekvat immunprofylax;
• vitamin- och mineralkorrigering.

Farmakoterapi är nära besläktad med kostkorrigering. Ersättningsterapi förskrivs till alla barn med hypotrofi. Denna terapi inkluderar enzymer, de mest optimala är mikrosfäriska och mikroinkapslade former av pankreatin. Enzympreparat förskrivs under lång tid med en dos av 1000 U/kg lipas per dag i 3 doser under måltider eller under huvudmåltider. Ett obligatoriskt villkor för behandling av hypotrofi är förskrivning av vitamin- och mikronäringsämnespreparat (steg 6). I anpassningsfasen, liksom i andra faser med låg födotolerans eller i avsaknad av viktökning, är det motiverat att förskriva insulin med en dos av 1 U per 5 g i kombination med intravenös administrering av koncentrerade glukoslösningar. I fasen av metabolisk återställning, med en konstant ökning av kroppsvikt, för dess konsolidering och viss stimulering, är förskrivning av andra läkemedel med anabol effekt indicerat:

• inosin - oralt före måltid, 10 mg/kg per dag i 2 doser på eftermiddagen i 3-5 veckor;
• orotisk syra, kaliumsalt - oralt före måltider, 10 mg/kg per dag i 2 doser på eftermiddagen i 3-5 veckor under den förstärkta näringsfasen med tillfredsställande födotolerans (eller vid intag av enzympreparat), med dålig viktökning;
• levokarnitin - 20% lösning oralt 30 minuter före måltid, 5 droppar (för för tidigt födda barn), 10 droppar (för barn under ett år), 14 droppar (för barn från 1 år till 6 år) 3 gånger om dagen i 4 veckor;
• eller cyproheptadin oralt med 0,4 mg/kg en gång dagligen klockan 20-21 i 2 veckor.

Behandling av hypotrofi med uttalad vikt- och längdbrist mot bakgrund av ersättningsterapi (grundläggande) med vitaminer och enzymer (vid försämrad benålder jämfört med passåldern) bör åtföljas av administrering av nandrolon intramuskulärt med 0,5 mg/kg en gång i månaden i 3–6 månader.