Behandling av flegmon i handen

Diagnosen "handflegmon" är en absolut indikation för akut eller brådskande kirurgisk behandling. Kirurgen bör från början lägga fram uppgiften att bevara handens funktion. Redan innan man gör ett snitt på handen bör man tänka på området och typen av ärr, i vilken utsträckning det kommer att påverka handens funktion. Snitt görs med hänsyn till Langers linjer, motsvarande naturliga hudveck. Det bör särskilt noteras att det är oacceptabelt att göra stora längsgående snitt. Kirurgiska tillvägagångssätt bör vara så korta och skonsamma som möjligt. Att skapa en bred åtkomst är möjligt genom att modifiera snittet som S-format, bågformat eller trasigt, med tanke på att ärret drar ihop vävnaderna längs längden. Snitt "genom alla lager" är oacceptabla för att öppna ett varigt fokus. Endast huden skärs med en skalpell. Alla ytterligare manipulationer på vävnaderna utförs med hjälp av klämmor och krokar, vilket möjliggör visualisering och bevarande av alla funktionellt viktiga strukturer (kärl, nerver, senor). Närvaron av en assistent under handkirurgi är obligatorisk.

Nästa steg i operationen är en grundlig nekrektomi, där det variga fokuset ska excideras beroende på vilken typ av primär kirurgisk behandling som utförs. Under nekrektomi skelettiseras kärlen och nerverna faktiskt. Den drabbade senan bör inte resekteras om det är möjligt att begränsa avlägsnandet till enskilda nekrotiska fibrer. Nekrektomi på ben- och ledstrukturer bör endast omfatta borttagning av sekvestrerade områden. Interventioner på leder vid varig artrit eller artros bör utföras postoperativt i distraktionsläge, vilket oftast säkerställs genom traktion med en modifierad Kirschner-tråd eller med en speciell anordning.

Efter nekrektomi och hemostas dräneras varje cellutrymme med ett separat perforerat polyvinylkloridrör, som fästs vid huden med en separat sutur. Efter ingrepp på leder och senskidor kräver dessa strukturer ytterligare dränering. Sår behandlas med ett antiseptiskt medel, dammsugas och behandlas med lågfrekvent ultraljud i en antibiotikalösning.

Genom att utföra radikal nekrektomi och dränera den kvarvarande variga håligheten kan operationen slutföras genom att applicera primära suturer på såret. Sårsuturering utförs med atraumatiska trådar 3/0-5/0. Vid allvarlig skada på handen kompletteras användning av mikroirrigatorer och partiell sårsuturering med applicering av gasbindor indränkta i salva på hydrofil basis.

Om det är omöjligt att omedelbart sy en huddefekt är det nödvändigt att använda olika typer av hudtransplantation i större utsträckning. Vid exponerad sena eller ben är det möjligt att använda icke-fri hudtransplantation av italiensk typ, korsad från finger till finger, eller en flik på en kärlnervpedikel. Granulerande defekter stängs helst med ett fritt delat hudtransplantat. All plastikkirurgi utförs efter lindring av akut varig inflammation, men så tidigt som möjligt.

En viktig punkt efter handkirurgi är korrekt immobilisering med iakttagande av åtgärder för att förhindra hudmaceration. Immobiliseringsperioden för en hand som opererats för en varig process bör begränsas genom att stoppa akuta inflammatoriska fenomen.

Under den postoperativa perioden, tillsammans med regelbunden sårsanering, utförs antibakteriell och antiinflammatorisk behandling, fysioterapi och träningsterapi på förband. Tidig aktiv utveckling av finger- och handrörelser (efter borttagning av dränage och suturer) bidrar till en mer fullständig återställning av handfunktionen.

Behandling av flegmon i det interdigitala utrymmet

Om ett interdigitalt utrymme påverkas av en varig process på handflatans yta, görs ett bågformat Bunnell-snitt i nivå med mellanhandsbenens huvuden. Ett motöppnande snitt görs på handens baksida i projektionen av motsvarande utrymme. Såren förbinds med varandra och dräneras med en genomgående perforerad mikroirrigator med applicering av primära suturer. Om två eller tre interdigitala utrymmen påverkas, görs ett bågformat hudsnitt på handflatans sida parallellt med det distala tvärgående vecket. Separata snitt görs på handens baksida, som vid en lesion av ett interdigitalt utrymme, men i en mängd som motsvarar antalet utrymmen som är involverade i den variga processen. Alla dorsala sår är anslutna till snittet på handflatans yta. En mikroirrigator förs genom varje interdigitalt utrymme, och ett annat rör placeras på botten av handflatans sår i tvärriktningen.

Behandling av flegmon i thenarregionen

Kirurgisk åtkomst är ett bågformat snitt upp till 4 cm långt, gjort parallellt med hudvecket i tenarbenet och något utåt från det. Försiktighet bör iakttas vid utförandet av den proximala delen av snittet, i den så kallade "förbjudna zonen", där den motoriska grenen av mediannerven passerar till tummens muskler. Skada på den leder till immobilisering av fingret. Ett kontraöppnande bågformat snitt görs på handryggen i zon 1 av det interdigitala utrymmet. Efter utförd nekrektomi och sårsanering dräneras kaviteten med två perforerade rör, varav ett utförs längs den inre kanten av tenarområdet och det andra längs huvudsnittet på handflatans sida. Behandling av flegmon i hypotenarområdet. Ett linjärt bågformat snitt utförs längs den inre kanten av hypotenarmuskelns eminens. Det dorsala kontraöppnande snittet motsvarar den yttre kanten av det 5:e metakarpala benet. Efter att ha avslutat de huvudsakliga manipulationerna i det purulenta fokuset förbinds såren med varandra. Dränering utförs med två rör, varav ett passerar längs den inre kanten av hypotenarens fasciabädd och det andra längs huvudsnittet.

Behandling av flegmon i den supraaponeurotiska regionen

Följande metoder är optimala:

• Bunnell bågformad incision, utförd från handflatans andra interdigitala utrymme vid nivån av det distala tvärgående vecket parallellt och medialt med thenarvecket till den distala kanten av handledsleden (det är möjligt att använda ett fragment av denna metod);
• bågformade snitt parallella med de distala eller proximala tvärgående palmarfårorna (enligt Zoltan).

Bekräftelse av lesionens supraaponeurotiska lokalisering gör det onödigt att dissekera palmaraponeurosen med införande av genomgående dränage genom motöppningssnitt på handryggen. Nekrektomi- och saneringssteget av lesionen utförs på standardiserat sätt med beprövade metoder, varefter två perforerade mikroirrigatorer installeras i Y- eller T-form.

Behandling av flegmon i det mediala palmarutrymmet

För att öppna flegmoner i mediana palmarutrymmet bör den modifierade Zoltan-metoden övervägas. Incisionen börjar från IV interdigitala utrymmet parallellt med det distala tvärgående hudvecket till II interdigitala utrymmet, fortsätter sedan till det proximala tvärgående vecket, varifrån det också riktas i en bågformad proximal riktning längs thenarvecket till den "förbjudna zonen". Mobilisering av den bildade fliken tillsammans med cellvävnaden (för att upprätthålla dess blodtillförsel) ger tillgång till nästan alla cellutrymmen på handens palmaryta, vilket skapar förutsättningar för att utföra en fullständig och bred nekrektomi.

Om det finns ett sår av betydande storlek i området kring basen av det planerade snittet (efter primärtrauma eller operationer på andra medicinska institutioner) ökar risken för ischemi och efterföljande nekros av fliken avsevärt. I dessa fall är det lämpligt att utföra ett snitt liknande det som beskrivs ovan, men som om det vore spegelvänt i förhållande till handens längsgående axel.

Vid betydande hudskador i handflatans centrala del är det inte önskvärt att utföra något av dessa snitt. I dessa fall är det lämpligt att utföra ett bågformat mediansnitt längs handens axiella linje, med början från det andra interdigitala utrymmet och slutar med den proximala kanten av flexor retinakulums projektion.

Oavsett vald metod utförs dissektion av palmaraponeurosen i longitudinell riktning och nekrectomi utförs allt eftersom den rör sig djupare in i vävnaden. Revision av själva flexorsenorna och det subtendinösa (djupa) utrymmet är nödvändigt för att bedöma deras tillstånd och identifiera eventuella purulenta läckor.

Efter nekrektomi utförs dränage. Vanligtvis räcker det med tre eller fyra mikroirrigatorer: två eller tre rör (beroende på processens omfattning) placeras under palmar aponeurosen, sedan under handflatans tvärgående ligament och förs ut genom ytterligare punktioner i nivå med handledsområdets distala veck och i två eller tre (beroende på antalet dränage) interdigitala utrymmen. En annan mikroirrigator placeras under flexorsenorna i tvärriktningen och förs ut genom ytterligare punktioner. Efter installation av dränage återställs palmar aponeurosens integritet (atraumatiskt suturmaterial 3/0-4/0).

I motsats till den ofta nämnda tekniken att utföra motöppnande snitt på handryggen och genom palmar-dorsal dränage för denna patologi, finns det ingen anledning att genomföra operationen på detta sätt om det finns tillförlitlighet till frånvaron av läckor på handryggen (genom de intermetakarpala utrymmena).

Behandling av flegmon på handryggen

Öppningen av flegmonen på handryggen utförs med flera små bågformade (upp till 3,0 cm) snitt längs Langer-linjerna längs omkretsen av det purulenta hålrummet. Ingångsportarna är föremål för kirurgisk behandling och kan användas som ett av tillvägagångssätten.

För att dränera det resulterande hålrummet placeras två mikroirrigatorer i längdriktningen längs dess laterala och mediala kanter, vilka dras ut genom ytterligare punkteringar. Det bör betonas att primära suturer endast är indicerade om det finns fullständig tilltro till vävnadernas livskraft på handryggen. Vid huddefekter efter nekrektomi eller uppenbar ischemi i huden på handryggen är det att föredra att såren löst fylls med gasbindor med en vattenlöslig salva.

Behandling av handflegmon och Pirogov-Parona-utrymmet

Kirurgiskt ingrepp för U-formad flegmon börjar med unilaterala longitudinella laterala snitt längs de "icke-fungerande" ytorna på mittenfalangen på femte fingret och proximala falangen på första fingret, från vilka motsvarande senskidor öppnas. Longitudinella laterala snitt i den nedre tredjedelen av underarmen används för att öppna Pirogov-Parony-rummet. Med hjälp av en styrlinje från ett subklaviavenkateteriseringskit förs perforerade mikroirrigatorer med en inre diameter på 1,0 mm genom det öppnade lumenet i senskidorna på första och femte fingret i proximal riktning, och deras ändar installeras i Pirogov-Parony-cellutrymmet.

Nästa steg i operationen är att göra snitt i thenar- och hypotenarområdena, liknande de som görs för isolerade flegmoner i de ovannämnda cellutrymmena. I detta fall är det möjligt att revidera flexorsenorna i I- och V-fingrarna och deras mantlar nästan längs med hela deras längd.

Efter tvättning av slidan med en antiseptisk lösning, nekrektomi av alla sår, dammsugning och ultraljudssanering dräneras vart och ett av de cellulära utrymmen som är involverade i den purulenta processen (tenar, hypotenar och Pirogov-Paron) med dräneringsrör av polyvinylklorid perforerade i mittendelen.

Behandling av kombinerad handflegmon

Den modifierade Zoltan-metoden anses optimal för att öppna flera cellulära utrymmen på handflatans yta. Vid skada på median palmarutrymme och thenarområdet görs snittet parallellt med eller längs handflatans distala hudveck med en bågformad fortsättning längs thenarkanten in i handens proximala delar till handledsnivå. Vid skada på median palmarutrymme och hypotenarområdet används en liknande metod, men vriden 180° runt handflatans längdaxel. Samtidig skada på ett eller flera interdigitala utrymmen genom en purulent process kräver inte ytterligare snitt och påverkar inte valet av de föreslagna metoderna, eftersom vilken som helst av dem ger tillräcklig exponering för revision av de interdigitala cellulära utrymmena. Dessutom, efter mobilisering av de kutan-subkutana flikarna från dessa metoder, är revision och nekrektomi möjlig på större delen av handflatan. De befintliga purulenta abscesserna på handryggen öppnas med flera bågformade snitt i enlighet med Langers linjer.

Dessa metoder är kontraindicerade vid betydande sårdefekter i området kring det mediana palmarutrymmet på grund av risken för nekros i den mobiliserade hud-subkutana fliken. I dessa fall är ett T-format snitt att föredra, vars tvärgående del utförs parallellt med eller längs handflatans distala veck, och den längsgående delen - från dess mitt i en båge genom det befintliga såret till handledsnivå. Detta tillvägagångssätt är, på grund av dess längsgående del, mindre fysiologiskt än de som beskrivits ovan, men när det används hos patienter med primära sår i mitten av palmarytan reduceras risken för hudnekros praktiskt taget till noll.

Om Pirogov-Parona-utrymmet är involverat i den purulenta processen, bör någon av de ovan beskrivna metoderna fortsätta till nivån av den distala hudvecket i handleden, sedan längs vecket till den radiella kanten av den nedre tredjedelen av underarmen, och avslutas med ett longitudinellt snitt för att öppna flegmonen i Pirogov-utrymmet.

Vid handens flegmon med pusutbredning till underarmsvävnaden ovanför den kvadratiska pronatorn är Kanavels bågformade åtkomst, som fortsätter in på underarmen, att föredra.

Nekrektomi, särskilt i avancerade fall, måste utföras när de topografiska förhållandena och den anatomiska integriteten hos handens strukturella element är störda, och det kräver betydligt mer tid och tålamod än kirurgisk behandling av någon isolerad flegmon.

För adekvat dränering av postoperativa kvarvarande hålrum i handflatan är det vanligtvis tillräckligt med två eller tre perforerade rör placerade längs kanterna av motsvarande cellutrymmen. De interdigitala utrymmena och handryggen som är involverade i processen dräneras alltid separat.

Om det är säkert att den utförda nekrectomien är radikal, appliceras primära suturer på huden. Kvarvarande vävnader i såren, diffust indränkta med pus (liknande vaxkakor), hudområden med tveksam livskraft anses vara en kontraindikation för sårsuturering. I dessa fall är det att föredra att löst fylla dem med gasbindor, rikligt indränkta i vattenlöslig salva.

Den purulenta processen på handen är svårast när alla cellulära utrymmen påverkas samtidigt (total flegmon). I detta fall används de metoder som beskrivs ovan. Ett av kännetecknen för deras förlopp är dock den ganska snabba utvecklingen av hudnekros på handryggen, vilket diagnostiseras redan vid patienters inläggning på sjukhuset. I dessa fall är det motiverat att utföra ett bågformat snitt genom nekroszonen med excision av den senare.

Det speciella med kirurgisk behandling av total flegmon (på grund av lesionens omfattning, diffus purulent absorbering av cellvävnaden i avsaknad av tydliga nekrosgränser och ogynnsam terapeutisk bakgrund) är att det är praktiskt taget omöjligt att utföra en radikal nekrectomi samtidigt under den första operationen. Detta avgör slutförandet av det kirurgiska ingreppet - primära suturer bör aldrig appliceras på såren. Alla cellutrymmen utsätts för lös tamponad med gasbindor indränkta i en vattenlöslig salva. Under de följande dagarna visas sådana patienter dagligen stegvis nekrectomi under anestesi i operationssalen. Denna taktik är helt berättigad och vanligtvis är det efter 10-14 dagar möjligt att stoppa akut inflammation och börja stänga såren genom att applicera tidiga sekundära suturer eller hudtransplantation.

Behandling av kombinerad handflegmon

Kirurgiska metoder för kombinerade handflegmoner bör säkerställa revision av inte bara fingerstrukturerna, utan även de utrymmen i handen som är involverade i processen, utan att kränka integriteten hos kärl-nervbuntarna och minimera eventuell funktionell skada. Det är därför två åtkomstalternativ används för kombinerade handflegmoner, oavsett typ av panaritium. När processen är lokaliserad på fingrarnas och handens dorsala ytor görs ett snitt längs den laterala neutrala linjen på det drabbade fingret med en bågformad övergång till handens baksida. När handflatans och fingrets palmaryta är påverkad anses ett snitt längs den laterala neutrala linjen på det drabbade fingret vara optimalt, men med en bågformad övergång till området för motsvarande palmareminens, och de drabbade cellulära utrymmena på handflatan exponeras genom en S-formad fortsättning av det befintliga handflatans snitt i proximal riktning. Purulenta streck på handens baksida öppnas med bågformade snitt längs Langers linjer. Befintliga variga sår (vid ingångsportar eller efter tidigare operationer) excideras sparsamt enligt Kosh, om möjligt med inblandning i huvudingången.

Principerna för att utföra nekrectomi behandlades när behandlingen av djupa former av panaritium och isolerad flegmon i handen beskrevs. Efter avslutad sanering av lesionen dräneras alla anatomiska strukturer och cellulära utrymmen som är involverade i den inflammatoriska processen med tunna perforerade polyvinylkloridrör. Principen för att tillämpa dränerings- och tvättsystemet förblir densamma: det minsta antalet dränage bör säkerställa dränering av kvarvarande hålrum både på fingrarna och på handen. Synovialbursae och senskidor, om de bevaras, måste dräneras separat. Vid förstörelse av slidan eller synovialbursan räcker det med ett eller två dränage i den subkutana vävnaden som läggs längs de "exponerade" senorna. Dessutom kräver ledhålrum separat dränering efter ingrepp för artrit eller artros, med mikroirrigatorer installerade tvärs i interfalangeala leder och sagittalt i metakarpofalangeala leder.

Vid kombinerade flegmoner med variga processer som påverkar lederna är postoperativ behandling i distraktionsläge extremt viktig. Eftersom användning av distraktionsanordning vid flegmonös inflammation i mjukvävnader är omöjlig, är det optimalt att använda en ekerstruktur eller en anordning för distraktion av metakarpofalangeallederna för detta ändamål.

Om det är omöjligt att applicera primära suturer på alla sår, är det lämpligt att applicera dem på enskilda defekter som är tydligt livskraftiga. Därefter läker små öppna sår (upp till 1,5 cm långa och upp till 0,5 cm breda) snabbt genom sekundär avsikt. Tidiga sekundära suturer appliceras på större sår (upp till 1,5 cm breda). Vid omfattande sårdefekter, efter att inflammationen har stoppats, används olika typer av hudtransplantation.

Total flegmon i handen, som är den allvarligaste formen av kombinerad eller kombinerad flegmon, kräver metoder som liknar de som beskrivs ovan. Det bör noteras att behandling av öppna sår för total flegmon anses vara den metod som föredras.

Den mest maligna variga processen uppstår på fingrar och hand mot bakgrund av sjukdomar som åtföljs av uttalade mikrocirkulationsstörningar. I dessa fall är behandling av öppna sår helt berättigad, vilket skapar bättre förutsättningar för sanering och dränering och möjliggör visuell övervakning av sårprocessens förlopp.