Behandling av förgiftning

Patienter med svår förgiftning kan behöva mekanisk ventilation och/eller behandling för kardiovaskulär kollaps. Om medvetandet är nedsatt kan konstant övervakning och fasthållning krävas.

Behandling av förgiftning med olika ämnen presenteras i tabeller. I alla fall utom de lindrigaste är samråd med Giftinformationscentralen indicerat.

Typiska specifika motgift

Toxin	Motgift
Paracetamol	Acetylcystein
Antikolinergika	Fysostigmin*
Bensodiazepiner	Flumazenil*
Betablockerare	Glukagon
Kalciumkanalblockerare	Kalciumpreparat, intravenös administrering av stora doser insulin med intravenösa glukosinfusioner
Karbamater	Atropin, protaminsulfat
Hjärtglykosider (digoxin, digitoxin, oleander, fingerborgsblomma)	Digoxinspecifikt PAF-fragment
Etylenglykol	Etanol, fomepizol
Tungmetaller	Kelater)
Järn	Deferoxamin
Metanol	Etanol, fomepizol
Methemoglobinbildare (anilinfärgämnen, vissa lokalbedövningsmedel, nitrater, nitriter, fenacetin, sulfonamider)	Metylenblått
Opioider	Naloxon
Organofosforföreningar	Atropin, pralidoxim
Tricykliska antidepressiva medel	NaHC03
Isoniazid	Pyridoxin (vitamin B6)

Användningen är kontroversiell. FAT - fraktionerade antikroppar.

Första hjälpen vid förgiftning

Behandling av förgiftning börjar med att återställa luftvägarnas öppenhet och stabilisera andning och blodcirkulation.

Vid apné eller obstruktion av övre luftvägarna (främmande kropp i orofarynx, minskad faryngeala reflex) är endotrakeal intubation indicerad. Vid andningsdepression eller hypoxi är syrgasbehandling eller artificiell ventilation nödvändig.

Hos patienter med apné bör intravenös naloxon (2 mg hos vuxna, 0,1 mg/kg kroppsvikt hos barn) prövas efter att ha säkerställt att de övre luftvägarna är öppna. Hos opioidmissbrukare kan naloxon påskynda abstinenssymptomen, men det är bättre än apné. Om andningssvikt kvarstår trots naloxon är trakealintubation och mekanisk ventilation indicerat. Om andningen återställs av naloxon bör patienten övervakas, och om andningsdepression återkommer kan ytterligare en bolusdos av intravenös naloxon eller mekanisk ventilation prövas. Effektiviteten av kontinuerlig naloxoninfusion för att upprätthålla andningen har inte bevisats.

En patient med förändrat medvetande måste få sin glukoskoncentration i blodplasman mätt omedelbart, eller glukos administrerat intravenöst (50 ml 50 %)

Kelaterapi

Kelaterande medel*	Metall	Doser**
Unitiol, 10 % oljelösning	Antimon, arsenik, vismut, kromater, kromsyra, kromtrioxid, kopparsalter, guld, kvicksilver, nickel, volfram, zinksalter	3–4 mg/kg djupt intramuskulärt var fjärde timme den första dagen. 2 mg/kg djupt intramuskulärt var fjärde timme den andra dagen. 3 mg/kg djupt intramuskulärt var 4:e timme på den 3:e dagen, sedan 3 mg/kg intramuskulärt var 12:e timme i 7–10 dagar tills återhämtning uppnåtts
<3 % natriumkalciumedetatlösning	Kadmium, bly, zink, zinksalter	25–35 mg/kg intravenöst långsamt (under 1 timme), var 12:e timme i 5–7 dagar, de följande 7 dagarna utan läkemedel, sedan upprepa
Penicillamin	Arsenik, kopparsalter, guld, kvicksilver, nickel, zinksalter	20–30 mg/kg per dag i 3–4 doser (vanligtvis är initialdosen 250 mg 4 gånger per dag), maximal dos för vuxna är 2 g/dag
Succimer	Arsenik, yrkesrelaterad förgiftning hos vuxna. Vismut. Bly, om barnet har en läkemedelskoncentration i blodet >45 mcg/dl (>2,15 μmol/l). Bly, yrkesrelaterad förgiftning hos vuxna. Kvicksilver, yrkesrelaterad förgiftning hos vuxna	10 mg/kg oralt var 8:e timme i 5 dagar, sedan 10 mg/kg oralt var 12:e timme i 14 dagar

• *Järn- och talliumsalter keleras inte effektivt av dessa läkemedel; vart och ett kräver sitt eget kelatbildande läkemedel.
• **Doserna beror på svårighetsgrad och typ av förgiftning. Kelatbildande medel som föredraget lösning för vuxna, 2–4 ml/kg (25 % lösning för barn).

Vuxna med misstänkt tiaminbrist (alkoholister, avmagrade patienter) rekommenderas att få intravenös tiamin i en dos av 100 mg samtidigt med eller före administrering av glukos.

Hypotension behandlas med intravenös vätska. Om detta inte är ineffektivt kan invasiv hjärtövervakning krävas för att vägleda vätskebehandling och vasopressorer. Noradrenalinhydrotartrat (0,5–1 mg/min intravenöst) är det läkemedel som valts för behandling av hypotension vid förgiftning, men behandlingen bör inte försenas om en annan vasopressor finns tillgänglig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Lokal dekontaminering

Alla kroppsytor (inklusive ögon) som förorenats med gift ska tvättas med rikligt med vatten eller 0,9 % natriumkloridlösning. Förorenade kläder, såväl som strumpor, skor och smycken ska tas av.

Aktivt kol

Aktivt kol används ofta, särskilt när det intagna ämnet är okänt eller flera gånger används. Användningen av aktivt kol är praktiskt taget ofarlig, förutom hos patienter med ökad risk för kräkningar och aspiration, även om detta inte på ett tillförlitligt sätt påverkar dödligheten och komplikationer i allmänhet. Aktivt kol bör användas så tidigt som möjligt. Det absorberar många toxiner på grund av sin molekylära konfiguration och stora absorptionsyta. Flera administreringar av aktivt kol är effektiva vid förgiftning med ämnen som genomgår enterohepatisk cirkulation (fenobarbital, teofyllin), såväl som med långverkande ämnen. Vid allvarlig förgiftning kan aktivt kol administreras var 4-6:e timme, förutom hos patienter med tarmpares. Det är ineffektivt vid förgiftning med frätande gifter, alkohol och enkla joner (cyanid, järn, andra metaller, litium). Den rekommenderade dosen av aktivt kol vid förgiftning bör vara 5-10 gånger mängden av det giftiga ämnet. Eftersom den exakta mängden gift vanligtvis är okänd, förskrivs vanligtvis 1–2 g/kg kroppsvikt (för barn <5 år - 10–25 g, för andra - 50–100 g). Läkemedlet förskrivs som en suspension. Dess smak kan orsaka kräkningar hos 30 % av patienterna, i vilket fall läkemedlet administreras via en magsond. Aktivt kol bör inte användas tillsammans med sorbitol och andra laxermedel på grund av risken för uttorkning och elektrolytrubbningar.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Magsköljning

Magsköljning, även om det är en välkänd och till synes användbar procedur, används inte rutinmässigt. Denna procedur minskar inte dödlighet och komplikationer och har sina egna risker. Magsköljning kan rekommenderas inom den första timmen efter livshotande förgiftning. De flesta förgiftningar inträffar dock senare, och det är också mycket svårt att avgöra om det är livshotande. Därför är indikationer för magsköljning sällsynta, och i fall av förgiftning med frätande ämnen är denna procedur kontraindicerad.

Om man beslutar sig för att utföra magsköljning är den optimala metoden magsköljning. Effekten av ipecac sirap + kodein är oförutsägbar, orsakar ofta långvarig kräkning och kan inte avlägsna en betydande mängd gift från magen. Komplikationer av magsköljning inkluderar näsblod, aspiration och, i sällsynta fall, skador på orofarynx och matstrupe.

Lavage utförs genom att hälla kranvatten in och ut genom en magsond med maximal diameter (vanligtvis >36 Fr hos vuxna eller 24 Fr hos barn) för att möjliggöra fri passage av kvarvarande tabletter. En patient med förändrat medvetande eller en minskad faryngeala reflex bör intuberas före lavage för att förhindra eventuell aspiration. För att förhindra aspiration vid förande av sonden placeras patienten på vänster sida med böjda ben, sonden förs in genom munnen. Eftersom lavage i vissa fall främjar att substansen trycks längre in i mag-tarmkanalen, introduceras först 25 g aktivt kol genom sonden. Därefter hälls kranvatten (cirka 3 ml/kg) i magsäcken och aspireras med en spruta, eller så rinner det ut genom gravitationen. Lavage fortsätter tills vattnet är klart (utan kvarvarande giftigt ämne); i de flesta fall krävs 500-3000 ml vatten. Efter lavage introduceras en andra dos kol - 25 g - genom sonden.

Tvätta hela tarmarna

Denna manipulation rengör mag-tarmkanalen och minskar teoretiskt sett transittiden för piller och tabletter genom mag-tarmkanalen. En minskning av dödligheten och komplikationsfrekvensen till följd av denna procedur har inte bevisats. Kolonsköljning är indicerat för vissa allvarliga förgiftningar med långverkande läkemedel, ämnen som inte adsorberas av aktivt kol (tungmetaller); vid sväljning av läkemedelsförpackningar (transport av heroin eller kokain i förpackningar); vid misstanke om bezoarer. Under sköljningen administreras en kommersiell lösning av polyetylenglykol (ej absorberbar) och elektrolyter med en hastighet av 1-2 liter per timme för vuxna eller 25-40 ml/kg per timme för barn tills klart vatten uppstår; proceduren kan ta flera timmar eller till och med dagar. Vanligtvis administreras lösningen genom en magsond, även om vissa vårdpersonal övertalar patienter att dricka denna lösning i stora volymer.

Alkalisk diures

Alkalisk diures accelererar utsöndringen av svaga syror (salicylater, fenobarbital). En lösning innehållande 1 liter 5 % glukoslösning eller 0,9 % natriumkloridlösning, 3 ampuller NaHC03 ₍ 50 mEq vardera) och 20–40 mEq K ⁺ kan administreras med en hastighet av 250 ml per timme för vuxna och 2–3 ml/kg per timme för barn. Urinens pH hålls vid >8,0. Hypernatremi, alkalos och hyperhydrering är möjliga, men är vanligtvis obetydliga. Alkalisk diures är dock kontraindicerat hos patienter med njursvikt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dialys

Förgiftning med etylenglykol, litium, metanol, salicylater och teofyllin kan kräva dialys eller hemoperfusion. Dessa metoder är av mindre betydelse i följande fall:

• giftet har en hög molekylvikt eller polaritet;
• giftet kännetecknas av en stor distributionsvolym (ackumuleras i fettvävnad);
• giftet bildar en stark bindning med vävnadsproteiner (digoxin, fenotiaziner, tricykliska antidepressiva medel).

Behovet av dialys avgörs vanligtvis utifrån kliniska data och laboratoriedata.

Dialysalternativ:

• hemodialys;
• peritonealdialys;
• lipiddialys (borttagning av fettlösliga ämnen från blodet);
• hemoperfusion (avlägsnar snabbast och effektivt vissa giftiga ämnen).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Specifika motgift

Komplexbildande (kelaterande) läkemedel används vid förgiftning med tungmetaller och andra ämnen.

Stödjande behandling vid förgiftning

De flesta symtom (agitation, letargi, koma, hjärnödem, hypertoni, arytmier, njursvikt, hypoglykemi) behandlas med konventionella stödjande åtgärder. Läkemedelsinducerad hypotoni och arytmier kan svara dåligt på konventionell behandling. Vid refraktär hypotoni är dopamin, adrenalin och andra vasopressorer indicerade, eller i svåra fall intraaortal ballongpump och extrakorporeal artificiell cirkulation. Vid refraktära arytmier kan hjärtpacing krävas. Polymorf ventrikulär takykardi (torsades de pointes) kan ofta behandlas med 2–4 g magnesiumsulfat intravenöst, hjärtrytmstimulering för att undertrycka ektopiska automatismfokus eller isoprenalininfusion. Behandling av anfall börjar med introduktion av bensodiazepiner, fenobarbital kan också användas. Vid svår agitation är följande nödvändigt:

• höga doser av bensodiazepiner;
• andra lugnande medel (propofol);
• I svåra fall kan användning av muskelavslappnande medel och artificiell ventilation vara nödvändig.

Behandling av hypertermi kräver ofta fysisk kylning snarare än febernedsättande medel. Vid organsvikt kan lever- eller njurtransplantation krävas.

Sjukhusinläggning

De viktigaste indikationerna för sjukhusvistelse inkluderar medvetandestörningar, ihållande störningar i vitala funktioner och förutsägbar långtidstoxicitet av läkemedlet. Till exempel är sjukhusvistelse indicerad om patienten har intagit ett läkemedel med förlängd frisättning, särskilt ett med potentiellt farlig effekt, såsom ett läkemedel för behandling av hjärt-kärlsjukdomar. I avsaknad av andra indikationer för sjukhusvistelse och läkning av förgiftningssymtom inom 4 till 6 timmar kan de flesta patienter skrivas ut. Om förgiftningen var självförvållad är dock en psykiatrisk konsultation nödvändig.

Förebyggande av förgiftning

I USA har utbredd användning av säkerhetsförseglade läkemedelsförpackningar avsevärt minskat dödliga förgiftningar hos barn under 5 år. Att minska antalet tabletter i en förpackning med receptfria smärtstillande medel minskar svårighetsgraden av förgiftningar, särskilt för paracetamol, aspirin och ibuprofen. Förebyggande åtgärder inkluderar:

• tydlig märkning av kemiska reagenser och läkemedel;
• förvaring av medicinska och giftiga ämnen i slutna utrymmen oåtkomliga för barn;
• snabb destruktion av utgångna läkemedel;
• användning av CO-detektorer.

Det är också viktigt att utföra sanitärt och pedagogiskt arbete med att förvara kemikalier i sina originalbehållare (förvara inte insektsmedel i flaskor från drycker). Användningen av tryckta beteckningar på preparat hjälper till att förhindra fel från både patienten och apotekspersonalen, läkaren.