Behandling av utomkvedshavandeskap

Målet med behandlingen är att eliminera utomkvedshavandeskap. Den huvudsakliga metoden för behandling av utomkvedshavandeskap anses vara kirurgisk.

Införandet av laparoskopisk kirurgi i praktiken har lett till en minskning av antalet laparotomioperationer för utomkvedshavandeskap jämfört med det totala antalet kirurgiska ingrepp. Omfattningen av det kirurgiska ingreppet (tubotomi eller tubektomi) bestäms individuellt i varje enskilt fall. Vid bedömning av möjligheten att utföra organbevarande kirurgi är det nödvändigt att ta hänsyn till arten av det kirurgiska ingreppet (laparoskopi eller laparotomi) och följande faktorer:

• patientens önskan att bli gravid i framtiden;
• morfologiska förändringar i äggledarens vägg ("gammal" ektopisk graviditet, uttunning av äggledarens vägg längs hela fosterbehållarens längd);
• upprepad graviditet i en äggledare som tidigare har genomgått organbevarande kirurgi;
• utomkvedshavandeskap efter rekonstruktiv plastikkirurgi på äggledarna på grund av tubal-peritoneal infertilitetsfaktor;
• lokalisering av det befruktade ägget i den interstitiella delen av äggledaren;
• uttalad vidhäftningsprocess av bäckenorganen.

Indikationer för sjukhusvistelse

• Försenad menstruation, förekomst av blodig flytning från könsorganen och smärta i nedre delen av buken av varierande art och intensitet med eventuell bestrålning (till låret, ljumskområdet, anus).
• Försenad menstruation, frånvaro av blodig flytning från könsorganen och positiva resultat av hCG i blodet, oavsett om ultraljudstecken på ett utomkvedshavandeskap finns eller inte.
• Försenad menstruation, bestämning av pastositet i valv (vänster eller höger) vid bimanuell undersökning.
• Detektion av ultraljudsskyltar på ektopisk graviditet.

Kirurgisk behandling av utomkvedshavandeskap

För närvarande har gynekologer runt om i världen en enad syn på behandlingen av tubal utomkvedshavandeskap: så snart diagnosen är fastställd måste patienten genomgå kirurgisk behandling. Samtidigt diskuteras, förtydligas och förbättras traditionella metoder samt utvecklas nya metoder för kirurgiska ingrepp. Operationens art regleras av många faktorer: äggcellens lokalisering, svårighetsgraden av patologiska förändringar i den drabbade och motsatta äggledaren, graden av blodförlust, allmäntillstånd, ålder och patientens önskan att bli gravid i framtiden.

Om graviditetsavbrottet sker till följd av en brusten äggledare eller i de fall av äggledarabort som åtföljs av kraftig blödning, kommer tidsfaktorn först vid akutvård. Framgång kan förväntas om samspelet mellan gynekologen och anestesiologen/återupplivningsläkaren utförs tydligt och snabbt. Anestesiologen utför återupplivningsåtgärder på kort tid som syftar till att få patienten ur chock, uppnå relativ stabilisering av hennes tillstånd och påbörja anestesi. Vid denna tidpunkt måste gynekologen vara redo för kirurgiskt ingrepp. Den valda operationen i en sådan situation är att avlägsna fostrets behållare, dvs. äggledaren. Patientens livshotande tillstånd dikterar behovet av kirurgiskt ingrepp i tre steg:

1. laparotomi, stopp av blödning;
2. återupplivningsåtgärder;
3. fortsättning av verksamheten.

Bukhålan kan öppnas med vilket tillvägagångssätt som helst som kirurgen är mest bekväm med: laparotomi i nedre mittlinjen, tvärgående suprapubiskt snitt enligt Pfannenstnl eller Czerny. Den drabbade röret förs snabbt in i såret och hemostatiska klämmor appliceras på dess uterusände och mesosalpinx. Vid denna tidpunkt avbryts operationen tillfälligt tills anestesiologen signalerar att den kan fortsätta. Vid denna tidpunkt kan den opererande läkaren hjälpa anestesiologen med återupplivningsåtgärder genom att förse honom med blod taget från bukhålan. Reinfusion av autologt blod är inte tekniskt svårt. Operationssjuksköterskan bör alltid ha ett sterilt kit redo, bestående av en glasburk (helst graderad), en tratt och en liten slevkopp. 100-200 ml isoton natriumkloridlösning hälls i en burk och blodet som skopas ut ur bukhålan filtreras genom en tratt täckt med 8 lager gasbinda indränkt i samma lösning. För reinfusion är det tillåtet att använda till synes oförändrat blod (ingen hemolys, rikliga fettinneslutningar) vid akut blödning (högst 12 timmar efter attackens början) och i avsaknad av tecken på infektion (normal kroppstemperatur, lämpligt tillstånd hos bukorganen). Infusion av autologt blod hjälper till att snabbt få patienten ur chock, kräver inte preliminär bestämning av blodgrupp och Rh-faktor, eller kompatibilitetstester.

Det är mest rationellt att påbörja blodinfusion efter att ha applicerat hemostatiska klämmor. Det är dock helt acceptabelt och till och med lämpligt att påbörja transfusion omedelbart vid massiv blödning för att förhindra blodförlust. I sådana fall, efter att bukhinnan öppnats, lyfts dess kanter med fyra instrument, och blodet som är redo att rinna ut ur bukhålan skopas snabbt ut. Sedan, efter att ha vidgat det peritoneala snittet, avlägsnas äggledaren, hemostatiska klämmor appliceras och det återstående blodet samlas upp.

Operationen kan endast fortsätta med anestesiologens tillstånd. Röret skärs av. Klämmorna på dess livmoderände och mesosalpinx ersätts med katgutligaturer. Peritonisering utförs vanligtvis med hjälp av det runda livmoderligamentet. Därefter, under fortsatt full narkos, avlägsnas försiktigt rester av flytande blod och blodproppar. Bukväggen sys tätt lager för lager.

Salpingektomi utförs hos vissa kvinnor även utan kraftig blödning. I sådana fall är indikationerna betydande patologiska förändringar i äggledaren orsakade av en störd graviditet eller tidigare inflammation. Äggledaren kan behöva avlägsnas hos kvinnor som inte är intresserade av att bevara reproduktiv funktion och är över 35 år gamla.

Operationer för gammal äggledargraviditet med organiserat peritubalt eller retrouterint hematom kan vara ganska komplicerade på grund av sammanväxningar med tarmslingor, omentum, livmoder och dess ligament. Lösa sammanväxningar separeras noggrant med trubbiga medel, täta - med vassa medel. Hematomkapseln måste avlägsnas, men detta bör göras med stor försiktighet. Det är bättre att lämna en del av kapseln kvar på tarmväggen än att skada den. Efter att bihangen har lossats måste de undersökas noggrant, gamla blodproppar och rester av kapseln måste försiktigt avlägsnas från äggstockens yta med hjälp av en bomullspinne. I de allra flesta fall kan detta göras, och operationens omfattning är begränsad till salpingektomi. Om äggstocken är skadad, resekeras den antingen, eller så avlägsnas bihangen helt.

Organbevarande operationer för äggledargraviditet kan utföras om följande villkor är uppfyllda:

• tillfredsställande tillstånd hos patienten med kompenserad blodförlust vid tidpunkten för operationen;
• patientens hälsotillstånd hindrar henne inte från att genomföra graviditeten till fullgången tid och föda barn i framtiden;
• minimala förändringar i äggledaren (det ideala tillståndet är en progressiv graviditet);
• en kvinnas önskan att bevara reproduktiv funktion;
• högkvalificerad kirurg.

Det bredaste utbudet av konservativa operationer finns tillgängligt på specialiserade institutioner som använder mikrokirurgiska metoder för behandling av tubal ektopisk graviditet. De vanligaste av dessa är: salpingotomi utförd i den ampullära eller istmiska sektionen av tuben; segmental resektion av den istmiska sektionen med end-to-end anastomos. Framgångsrika mikrokirurgiska ingrepp kräver ett operationsmikroskop, specialinstrument och biologiskt inaktivt suturmaterial (nylon- eller Dexon-trådar 6-0 eller 8-0). Vid salpingogomi görs ett snitt längs tubens antimesenteriska kant med en nålelektrod med minimal skärström. Det befruktade ägget avlägsnas försiktigt med pincett eller en elektrisk suganordning. Alla blödande kärl koaguleras noggrant. Snitten sys med två rader suturer.

Om det befruktade ägget befinner sig i ampullärsektionen nära fimbrierna finns det inget särskilt behov av att öppna röret. Det befruktade ägget kan försiktigt pressas ut, fosterbehållaren kan undersökas noggrant och kärlen kan koaguleras. En sådan operation är möjlig på ett vanligt icke-specialiserat sjukhus, som har tillgång till mikrokirurgiska inslag.

Segmentresektion med ände-till-ände-anastomos utförs vid istmisk graviditet. Miniklämmor appliceras på båda sidor av den del av röret som innehåller det befruktade ägget. En 6-0 nylonligatur förs genom mesosalpinx, nålen sticks in under en klämma och den sticks ut under den andra. Den förändrade delen av röret excideras. Ligaturen dras åt. Blödande kärl koaguleras. Rörens ändar är sammankopplade med två rader suturer: den första raden - genom muskelskiktet och det serösa membranet, den andra - seroserös.

Om det inte finns några förutsättningar för att utföra en mikrokirurgisk operation, och patienten är extremt intresserad av att bevara reproduktionsfunktionen, är det möjligt att begränsa sig till resektion av den förändrade delen av äggledaren med ligering av stumparna med icke-absorberbara ligaturer. Mikrokirurgisk återställning av äggledarens integritet genom anastomosering av de bevarade sektionerna utförs efter 6 månader om patienten bara har en äggledare, eller efter 12 månader om patienten inte blir gravid med en bevarad men defekt andra äggledare.

Framgången med organbevarande operationer säkerställs till stor del genom åtgärder som syftar till att förhindra adhesionsprocessen. Dessa inkluderar:

1. noggrant avlägsnande av flytande blod och blodproppar från bukhålan;
2. konstant fuktning av det kirurgiska fältet med isoton natriumkloridlösning;
3. hantering av den postoperativa perioden mot bakgrund av hydroperitoneum som skapats genom införandet av en dextran (polyglucin) lösning.

I tidiga stadier av en progressiv graviditet, när äggledarens diameter inte överstiger 4 cm, eller vid onormal graviditet med mindre skador på äggledaren och måttlig blodförlust, kan skonsamma operationer utföras under laparoskopi. Den vanligaste typen av ingrepp vid dessa tillstånd är salpingotomi. Instrumentet förs in genom ett ytterligare snitt i det suprapubiska området. Med hjälp av en elektrokoagulator eller koldioxidlaser dissekeras äggledarens vägg; det befruktade ägget avlägsnas försiktigt med en elektrisk suganordning eller pincett; blödande områden koaguleras. Författare med erfarenhet av sådana operationer noterar ett antal fördelar med metoden: minimalt trauma på bukväggen, kort sjukhusvistelse, snabb återhämtning av arbetsförmågan och en hög andel bevarande av fertiliteten.

Under senare år har det i litteraturen rapporterats om möjligheten till icke-kirurgisk behandling av progressiva utomkvedshavandeskap i tidiga stadier. Korta kurer med metotrexat eller steroidläkemedel med antiprogesteronverkan leder till resorption av ägget utan att skada äggledarens slemhinna. Denna terapeutiska inriktning är verkligen lovande och kräver omfattande forskning.

Behandling av utomkvedshavandeskap i buken, oavsett stadium, är endast kirurgisk. Karaktären av kirurgiskt ingrepp är extremt bred och oförutsägbar. Det beror på graviditetsstadiet och platsen för implantation av det befruktade ägget. I de tidiga stadierna av en avbruten bukgraviditet räcker det med en liten borttagning av vävnaderna i det blödande området och applicering av flera stygn. I sådana situationer ligger den största svårigheten inte i det tekniska genomförandet av operationen, utan i att upptäcka graviditetens plats. Implantationsplatsen är oftast belägen i bukhinnan i livmoderhålan.

I senare stadier av graviditeten tränger moderkakans villi djupt in i den underliggande vävnaden, så det är nödvändigt att ta bort moderkakan tillsammans med moderkakan: utför amputation eller extirpation av livmodern, ta bort bihang, utför resektion av tarmen, amputera en del av det större omentumet, etc. Ofta är gemensamt deltagande av en kirurg och en gynekolog nödvändigt för att operationen ska kunna genomföras framgångsrikt.

Behandling av äggstocksgraviditet är naturligtvis kirurgisk. Det finns olika typer av operationer: från äggstocksresektion till borttagning av bihang. Valet av omfattning av interventionen beror på graden av skada på äggstocken.

Salpingotomi

Det anses vara den huvudsakliga operationen på äggledarna vid utomkvedshavandeskap. Tillstånd:

• bevarande av fertilitet;
• stabil hemodynamik;
• storleken på det befruktade ägget <5 cm;
• Det befruktade ägget ligger i den ampullära, infundibulära eller istmiska regionen.

Klämning av det befruktade ägget utförs när det är lokaliserat i den fimbriala delen av äggledaren. Dissektion av livmodervinkeln utförs när det befruktade ägget är lokaliserat i den interstitiella delen av äggledaren.

Indikationer:

• hCG-halt >15 tusen IE/ml;
• historia av utomkvedshavandeskap;
• storleken på det befruktade ägget är mer än 5 cm.

Vid andra patologiska förändringar i den andra ductus canus (hydrosalpinx, saktosalpinx) rekommenderas bilateral salpingektomi. Möjligheten till detta måste diskuteras med patienten i förväg och skriftligt samtycke för den specificerade omfattningen av det kirurgiska ingreppet måste inhämtas.

Konservativa metoder för behandling av ektopisk graviditet

Villkor för konservativ behandling av utomkvedshavandeskap:

• progression av äggledargraviditet;
• Storleken på det befruktade ägget är högst 2–4 cm.

Det anses att läkemedelsbehandling av utomkvedshavandeskap är lovande. Men metoden har inte fått någon utbredd användning, särskilt på grund av den låga frekvensen av diagnos av progressiv äggledargraviditet. Inom modern praktisk gynekologi anses kirurgisk behandling vara en prioritet.

I de flesta fall används metotrexat för konservativ behandling av patienter med utomkvedshavandeskap; mindre vanligt används kaliumklorid, hyperton dextroslösning, prostaglandinpreparat och mifepriston. Läkemedel används parenteralt och lokalt (administreras i äggledaren genom den laterala vaginala fornixen under ultraljudskontroll, under laparoskopi eller transcervikal kateterisering av äggledaren).

Metotrexat är ett antitumörmedel i antimetabolitgruppen som hämmar dihydrofolsyrareduktas, vilket är involverat i dess reduktion till tetrahydrofolsyra (en bärare av kolfragment som är nödvändiga för syntesen av purinnukleotider och deras derivat). Biverkningar inkluderar leukopeni, trombocytopeni, aplastisk anemi, ulcerös stomatit, diarré, hemorragisk enterit, alopeci, dermatit, ökad aktivitet av leverenzymer, hepatit och lunginflammation. Vid utomkvedshavandeskap administreras läkemedlet i låga doser som inte orsakar allvarliga biverkningar. Om flera administreringar av metotrexat planeras förskrivs kalciumfolinat. Detta är en motgift mot metotrexat, vilket minskar risken för dess biverkningar (dosen bör vara lika med dosen av metotrexat, administrerad inom 1 timme).

[ 1 ], [ 2 ]

Schema nr 1

Metotrexat i en dos av 1 mg/kg/dag intramuskulärt varannan dag, kalciumfolinat i en dos av 0,1 mg/kg/dag intramuskulärt varannan dag, med början från den andra behandlingsdagen. Metotrexat sätts ut när halten av β-subenheten av hCG i blodserumet minskar med 15 % per dag. Kalciumfolinat administreras för sista gången dagen efter att metotrexatbehandlingen avslutats. Efter avslutad behandling enligt det angivna schemat bestäms koncentrationen av β-subenheten av hCG varje vecka tills normalisering uppnås. Om β-subenheten av hCG upphörde att minska och en ökning observerades, förskrivs metotrexat igen. Effektiviteten av behandlingen enligt det angivna schemat är 96 %.

Schema nr 2

Metotrexat administreras en gång i dosen 50 mg/ ^m2, kalciumfolinat förskrivs inte. Effektiviteten av behandlingen enligt detta schema är 96,7 %.

Effektiviteten och sannolikheten för normal graviditet efter användning av båda behandlingarna är ungefär densamma. Indikationer för utnämning av metotrexat.

• Förhöjda serumnivåer av hCG β-subenhet efter organbevarande kirurgi på äggledaren utförd för utomkvedshavandeskap (ihållande utomkvedshavandeskap).
• Stabilisering eller ökning av koncentrationen av β-subenheten av hCG i blodserumet inom 12–24 timmar efter separat diagnostisk skrapning eller vakuumaspiration, om äggstockens storlek i området kring livmoderbihangen inte överstiger 3,5 cm.
• Bestämning med vaginal ultraljud av ett befruktat ägg med en diameter på högst 3,5 cm i området kring livmoderbihangen med ett serum-hCG β-subenhetsinnehåll på mer än 2000 IE/l i frånvaro av ett befruktat ägg eller vätskeansamling i livmoderhålan.

Patienten observeras polikliniskt. Vid svår långvarig smärta i nedre delen av buken bestäms hematokrit och vaginalt ultraljud utförs, vilket gör det möjligt att klargöra om en äggledare har brustit. Ultraljud utförs inte för att bedöma äggstockens tillstånd under metotrexatbehandling. Det är nödvändigt att utvärdera ultraljudsresultaten vid utomkvedshavandeskap med försiktighet, eftersom vätskeansamling i rektouterin påse observeras både vid utvecklande och avbruten utomkvedshavandeskap. Vid snabb minskning av hematokrit eller hemodynamiska störningar är kirurgisk behandling indicerad. Efter behandling med metotrexat rekommenderas preventivmedel i 2 månader.

Med tanke på biverkningarna av metotrexat när flera administreringar i ganska stora doser krävs för att behandla EB, har ett antal forskare försökt förbättra tekniken. År 1987 löste W. Feichtinger och Kemeter problemet genom att ge maximal effekt med en minimal dos metotrexat med hjälp av lokala injektioner av läkemedlet under transvaginal övervakning. Läkemedlet administreras i äggcellens lumen efter preliminär aspiration av fostervätskan. En engångsdos varierar från 5 till 50 mg och bestäms av graviditetsåldern. A. Fujishita et al. använde en suspension av metotrexat innehållande Lipiodol Ultra-Fluid med fosfatidylkolin för att förstärka den terapeutiska effekten av metotrexat. Enligt författarna minskar användningen av suspensionen frekvensen av ihållande graviditeter med 44 % jämfört med användning av ren metotrexat.

Praktisk erfarenhet och litteraturdata övertygar oss dock om att ultraljuds-salpingocentes är förknippad med en hög risk för skador på kärlnätet i mesosalpinx och äggledaren. Därför är det för närvarande lämpligt att utföra laparoskopisk salpingocentes.

Fördelar med laparoskopisk tuboskopi

• Objektiv bedömning av tillståndet hos den "gravida" äggledaren.
• Bestämning av den säkraste punkten för rörpunktering.
• Säkerställande av hemostas genom injektion av hemostatiska medel i mesosalpinx och/eller punktkoagulation av området för den föreslagna punktionen. Organisatoriska och terapeutiska tekniker som möjliggör organbevarande operationer vid äggledargraviditet.
• Tidig remiss av patienten till en kvinnokonsultationscentral eller klinik.
• Utföra diagnostiska åtgärder (β-hCG, ultraljud) och observation i högst 2 dagar på ett kvinnokonsultationscenter och en poliklinik.
• Snabb sjukhusvistelse och laparoskopi senast 24 timmar efter sjukhusvistelse.
• 24-timmars endoskopisk service på sjukhuset.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Observation

Kvinnor som har haft ett utomkvedshavandeskap behöver genomgå dispensärobservation på sin bostadsort. Patienter med ouppfylld reproduktionsfunktion visas kontrolllaparoskopi för att klargöra äggledarnas tillstånd efter 3 månader, efter organbevarande operationer.

Fjärrresultat av behandling av ektopisk (extrauterin) graviditet kan inte anses gynnsamma. I 25–50 % av fallen förblir kvinnor infertila, i 5–30 % har de en upprepad äggledargraviditet. En sådan spridning av statistiska data beror på egenskaperna hos det kliniska förloppet av ektopisk graviditet (arten av skador på fostrets behållare och graden av blodförlust), på volymen och tekniken för kirurgisk behandling, på fullständigheten och varaktigheten av rehabiliteringsåtgärder under den postoperativa perioden. Det mest gynnsamma resultatet ges av organbevarande operationer som utförs med mikrokirurgiska tekniker innan äggledargraviditeten avbryts.

Under den postoperativa perioden upprättas en individuell behandlingsplan för varje patient, inklusive en uppsättning åtgärder som verkar i tre riktningar:

1. allmän inverkan på kroppen genom att förskriva medel som ökar ospecifikt försvar, stimulerar hematopoiesen och förbättrar anabola processer;
2. genomföra en fysioterapikurs;
3. genomföra en kurs med hydrotubationer.

Läkemedel förskrivs från den första dagen av den postoperativa perioden, fysioterapi och hydrotubation - från den 4:e-5:e dagen (omedelbart efter att den blodiga flytningen från könsorganen upphört). Upprepade rehabiliteringsbehandlingar genomförs helst 3, 6, 12 månader efter operationen. Under denna tid bör kvinnan skydda sig mot graviditet.

Rehabiliteringsåtgärder är också indicerade för de patienter som har fått båda äggledarna opererade och det inte är tal om att återställa fertiliteten. Det är känt att en sådan kontingent kvinnor ofta har neuroendokrina förändringar, äggstocksdysfunktion och vegetativa-vaskulära förändringar. Sådana patienter är indicerade för användning av lugnande medel, vitaminer, regulatorisk fysioterapi och hormonella läkemedel.