Behandling av demens

Det första steget i att attrahera beteendestörningar är att fastställa sin natur, möjliga orsaker och komplikationer. Terapeutiska åtgärder planeras med hänsyn till intensiteten, varaktigheten och frekvensen av beteendeförändringar. Förstärkning av beteendestörningar kan utlösas av sättet att kommunicera personer som tar hand om patienten. Till exempel kan en patient inte förstå komplexa fraser. I det här fallet bör vaktmästaren klargöra behovet av att använda kortare och enklare fraser som kan eliminera beteendemässiga problem och göra andra metoder onödiga. Otillräckligt beteende kan locka andras uppmärksamhet och minska patientens isolering. Om vårdgivaren inser att patientens otillräckliga beteende oavsiktligt förstärks av ökad uppmärksamhet, krävs andra metoder för att minska patientens isolering.

Om möjligt bör patientens beteende analyseras med hänsyn till patientens grundläggande behov. Till exempel, om patienten ständigt frågar om det inte är dags för lunch (oavsett realtid), förklaras det lätt av det faktum att han är hungrig. Svårt det är att förstå önskan hos patienten att fira en "litet behov" i en kruka med växter, men det kan förklaras, t ex patientens rädsla för omklädningsrum, eftersom att gå tillbaka och se i spegelbild, tror han att det finns någon i toaletten ännu.

Orsaken till otillräckligt beteende kan vara en samtidig somatisk sjukdom. Hos patienter med demens kan försämring av tillståndet förklaras av smärta, förstoppning, infektion och medicinering. Patienter med demens är ofta oförmögna att beskriva sina klagomål och uttrycka sitt obehag genom att ändra beteende. Orsaken till otillräckligt beteende hos en patient med demens kan vara en samtidig psykisk sjukdom.

Tillvägagångssätt för behandling av beteendestörningar kan vara inriktad på att ändra patientens stimulansnivå. Med patienten kan du prata om hans förflutna, vilket han vanligtvis minns väl på grund av den relativa säkerheten hos långsiktigt minne. Neuropsykologisk forskning eller en grundlig klinisk intervju kommer att avslöja de bevarade neuropsykologiska funktionerna, och försök att engagera patienten måste förlita sig på de funktioner som han fortfarande har. Ofta minskar beteendestörningarna när patientens dagliga aktivitet utförs i enlighet med dagens strikta regim. Patientens aktivitet ska kontrolleras på ett sådant sätt att den optimala stimulansnivån säkerställs. Ur denna synvinkel visar erfarenheten att arbetsterapi kan vara en effektiv metod för korrigering av beteendestörningar hos äldre människor.

Psykotiska störningar hos patienter med demens kan uppenbaras av delirium eller hallucinationer. I patientens förvirrande resonemang handlar ofta "människor som stal saker". En av de möjliga orsakerna till denna patologiska stinginess är att patienter försöker hitta en förklaring till deras problem, som uppstått på grund av en försvagning av minnet, genom konfabulation. Till exempel, om sökningen efter ett föremål har misslyckats, avslutar patienten att varan stulits. Nedsatt identifiering är en annan vanlig sjukdom hos patienter med demens. Det kan manifestera en patologisk övertygelse om att "detta hus är inte min" eller "min man är faktiskt en främling". Titta på TV: n eller se reflektionen i spegeln, patienter kan hävda att "det finns andra människor i rummet". Brottet med identifiering kan förklaras av syn-rumsliga störningar som finns hos patienter med Alzheimers sjukdom. Systematiserat delirium hos patienter med demens är sällsynt, eftersom det innefattar relativ bevarande av kognitiva funktioner, i synnerhet förmågan att abstrakt tänkande. Visuella hallucinationer i Alzheimers sjukdom är vanligare än auditiv.

Depressivt syndrom. I samband med utvecklingen av demens kan den tidigare existerande depressionen förvärras. Men ofta uppstår depressiva symptom efter utveckling av demens. I vilket fall som helst är erkännandet av symptom på depression viktigt, eftersom behandlingen kan förbättra patienternas och vårdgivarnas livskvalitet. Depression kan uppenbaras av dysfori, irritabilitet, ångest, negativism, okontrollerbar gråt. Även om affektiva störningar inte kan nå nivåer som överensstämmer med DSM-IV-kriterierna för samtidig stor depression, bipolär sjukdom eller annan formell diagnos, kan dessa symtom förvärra patienternas och vårdarnas tillstånd. I detta fall ska du förskriva ett antidepressivt medel, en normotim eller en anxiolytisk.

Sömn och vakenhetstörningar. Sömn och vakenhet kan vara en annan faktor som påverkar patientens och vårdgivarnas livskvalitet negativt. Om patienten inte sover, utvecklar han och andra trötthet, vilket leder till en ökning av andra beteendemässiga symptom.

Hos patienter med sömn och vakenhet kan icke-farmakologiska metoder vara effektiva, inklusive åtgärder för att observera sömnhygien och fototerapi. En grundlig undersökning kan avslöja en orsak som kräver särskild terapi, till exempel rastlösa bensyndrom eller sömnapné. Sovahygienåtgärder inkluderar dagtidssömning och sänganvändning endast för sömn och kön. Sovrummet bör bibehållas vid en behaglig temperatur, det bör inte finnas externt ljud eller ljus. Om patienten inte kan somna i 30 minuter, uppmanas han att gå ut ur sängen, lämna sovrummet och gå till sängs först när han igen känner sig dåsig. Hjälp att somna kan värma mjölk eller ett varmt bad innan du lägger dig. Du bör noggrant analysera de mediciner som patienten tar och utesluta droger med stimulerande effekt, till exempel koffeinhaltiga läkemedel eller skjuta upp deras administrering på morgonen. Om patienten tar läkemedlet med en hypnotisk effekt, ska hans mottagning omläggas för kvällen. Diuretika ska ges om morgonen. Dessutom bör patienten begränsa den mängd vätska som är full på natten. Det är tillrådligt att gå och lägga sig på samma gång, oavsett sömns längd.

Fototerapi kan också ha någon fördel vid behandling av sömnstörningar. I en pilotstudie utsattes 10 sjukhuspassade patienter med Alzheimers sjukdom, som lider av skymningsdisorientation och sömnstörningar, för starkt ljus i 2 timmar i 1 vecka i 1 vecka. Förbättring i kliniska skalor noterades hos 8 av dessa patienter.

Farmakologisk behandling av sömn och vaken sömnstörningar kan innebära användning av traditionella sömntabletter, medan valet av läkemedlet är baserat på biverkningsprofilen. Det ideala verktyget bör fungera snabbt och kort, utan att orsaka dåsighet nästa dag utan att påverka kognitiva funktioner och utan att orsaka missbruk.

Ångest. Ångest hos patienter med demens kan vara en manifestation av somatiska sjukdomar, biverkningar av droger eller depression. Efter en noggrann undersökning och analys av läkemedel som tas av patienten kan frågan om utnämning av en anxiolytisk eller antidepressiv lösning lösas. I vissa fall är användningen av normotimik möjlig.

Wandering. En speciell typ av beteendestörning, faran som i stor utsträckning beror på patientens plats. Vandring av en patient som lämnas obevakad i centrum av staden nära upptagen genomfartar utgör en exceptionell fara. Men samma patient i ett vårdhem kan vandra runt i trädgården under tillsyn med liten eller ingen risk. Vandringar bör övervägas i samband med dess orsaker. Det kan vara en bieffekt av vissa läkemedel. Andra patienter försöker helt enkelt följa med människor som går vid huset. Vissa försöker överväga dörren eller andra föremål som lockade uppmärksamheten på avstånd. Vid planering av behandling är det viktigt att förstå orsakerna till patientens beteende. Icke-farmakologiska metoder för behandling av vandring innefattar övervakning för att säkerställa patientens säkerhet, användningen av identifieringsarmband ("säker retur") som kan erhållas genom associering av Alzheimers sjukdom. En annan riktning i behandlingen är beroende av beteendestarotyper som bevaras hos patienter. Stopplampor eller telefaxskyltar som är placerade på eller nära utloppsdörren kan förhindra att man vandrar. För att uppnå samma syfte, kan du använda i patienter som utvecklar visuell-spatial sjukdomar - speciella markeringar på golvet (t.ex. Mörka staplar) i närheten av utloppet kan felaktigt uppfattas av patienter som en hålighet eller ett hål som ska undvikas. Dessutom är det nödvändigt att låsa utloppsdörrarna med lås, vilka patienter inte kan öppna. En tillfällig effekt kan ge avledning - patienten kan erbjudas mat eller annat yrke som kan ge honom nöje. En liknande distraktion kan avnjutas av musik.

Läkemedel används när icke-farmakologiska åtgärder inte är tillräckligt effektiva. En viss fördel kan fås av droger från någon klass av psykotropa droger. Du måste ofta välja rätt verktyg med försök och fel. Med försiktighet bör neuroleptika användas, eftersom dessa läkemedel kan intensifiera vandrande och orsaka akatisi. Förberedelser med lugnande verkan ökar risken för fall i rastlösa patienter. Enligt preliminära uppgifter minskar kolinesterashämmare de synlösa vakillationerna hos patienter med Alzheimers sjukdom.

Apati / anergi. Apati och anergi observeras också hos patienter med demens. På ett sen stadium verkar patienterna nästan helt fristående på grund av minnesförlust, tal, total oförmåga att ta hand om sig själva. Under undersökningen är det först och främst nödvändigt att eliminera de reversibla orsakerna till energi, till exempel delirium. Exklusive delirium eller andra tillstånd där du kan få en snabb effekt av behandlingen, är nästa steg att avgöra om depression är orsaken till anergi eller apati, som kan reagera på behandling med stimulantia. I detta fall är antidepressiva medel också effektiva, men de är långsammare än psykostimulantia.

Val av läkemedel för korrigering av beteendestörningar.

Neuroleptika. Schneider et al., (1990) utförde en meta-analys av en serie studier av effekten av antipsykotika vid behandling av beteendestörningar hos patienter med sjukhusvistelse med olika varianter av demens. I genomsnitt överskred effekten av antipsykotika placebo-effekten med 18% (p <0,05). Dessa resultat bör dock tas med försiktighet - eftersom de analyserade studierna genomfördes på heterogena patientprover (bland vilka patienter med olika organiska hjärnskador) samt hög placebo-effekt. Flera studier av effekten av neuroleptika vid behandling av beteendestörningar och hos patienter med demens har utförts. Värdet av många av de undersökta studierna är emellertid begränsat, eftersom de saknade en kontrollgrupp av patienter som tog placebo och patientproverna var också heterogena.

Befintliga data tillåter inte oss att göra ett vetenskapligt baserat val av neuroleptik för korrigering av beteendestörningar. I detta avseende, när de väljer ett läkemedel, styrs de huvudsakligen av en profil av biverkningar, som inte är samma för olika droger. Lågpotentiella neuroleptika orsakar ofta lugnande och kololinolytiska effekter, såväl som ortostatisk hypotension. Holinolytisk verkan kan förvärra den kognitiva defekten, prova en fördröjning i urinen, förstärka förstoppningen. Vid användning av högpotentiella neuroleptika är risken för att utveckla parkinsonism högre. Med användning av antipsykotika är utvecklingen av tardiv dyskinesi möjlig. Som de separata kontrollerade studier, en ny generation av antipsykotiska läkemedel, såsom risperidon, klozapin, olanzapin, quetiapin, kan vara användbara vid korrigering av beteendestörningar, och kan vara tolereras bättre än konventionella läkemedel, men de är inte utan biverkningar.

Det finns inga vetenskapligt motiverade rekommendationer om valet av optimal dos av neuroleptik för korrigering av beteendessjukdomar i demens. I regel används lägre doser i geriatriska patienter, och dostitrering är långsammare. Erfarenheten visar att behandling med haloperidol hos patienter med demens och psykotiska störningar bör inledas med en dos av 0,25-0,5 mg per dag. Men hos vissa patienter orsakar även den här dosen allvarlig Parkinsonism. I detta avseende ska noggrann övervakning av patientens tillstånd under de första veckorna efter behandlingens början eller förändring av dosen av läkemedlet. Typiskt tar behandlingen av psykos hos en patient med demens 6 till 12 veckor (Devenand, 1998).

Normotimicheskie betyder. Effekten av karbamazepin vid behandling av beteendestörningar hos patienter med demens bekräftas av data från öppna och dubbelblinda placebokontrollerade studier utförda på sjukhus. I en dubbelblind, placebokontrollerad studie var carbamazepin effektiv vid en genomsnittlig dos på 300 mg / dag, vilket i regel tolererades väl. Varaktigheten av den terapeutiska fasen i denna studie var 5 veckor. Författarna rapporterade att läkemedlet med ytterligare användning gav positiva resultat.

Valproinsyra är ett annat normotimiskt medel som kan vara användbart för att attrahera beteendestörningar i demens. Ändå visades läkemedlets effektivitet endast i okontrollerade studier på heterogena patientprover. Dosen av valproinsyra i dessa studier varierade från 240 till 1500 mg / dag och koncentrationen av läkemedlet i blodet nådde 90 ng / 1. Sedation kan begränsa dosen av läkemedlet. Vid behandling av valproinsyra är det nödvändigt att övervaka leverfunktionen och klinisk blodanalys.

Även om den positiva effekten av litiumdroger på beteendestörningar hos vissa patienter med demens rapporterades, var de i de flesta fall ineffektiva. Risken för allvarliga biverkningar kräver försiktighet vid användning av läkemedlet i geriatriska patienter i allmänhet och patienter med demens i synnerhet. Lithiumsalter rekommenderas som regel inte för patienter med demens om de inte lider av bipolär sjukdom.

Anaksiolitiki. Effekten och säkerheten hos bensodiazepiner hos patienter med demens med beteendestörningar har inte studerats tillräckligt. Dessa läkemedel kan orsaka beroende, sömnighet, amnesi, disinhibition och faller. Samtidigt kan de vara användbara vid behandling av ångest och sömnstörningar. Prefekt bör ges till lorazepam och oxazepam, som inte bildar aktiva metaboliter i kroppen.

Buspiron - en anxiolytisk icke-bensodiazepin - orsakar inte beroende, men kan ge upphov till huvudvärk och yrsel. Kontrollerade studier av buspiron hos patienter med demens med beteendestörningar har inte genomförts. I en studie jämfördes effekten av haloperidol (1,5 mg / dag) och buspiron (15 mg / dag) hos 26 patienter med excitation i en vårdanläggning. Mot bakgrund av buspiron var det en minskning av ångest och spänning. I båda grupperna fanns det en tendens att normalisera beteendet, men kontrollgruppen som tog placebo var inte i studien.

Zolpidem är en hypnotisk nonbenzodiazepin. Förmågan hos små doser av läkemedlet att reducera excitation hos patienter med demens har rapporterats (Jackson et al., 1996). Däremot har kontrollerade studier av zolpidem vid beteendestörningar inte genomförts.

Aide depressiva medel. Trazodon, som är en antagonist av alfa2-adrenoreceptorer och 5-HT2-receptorer, används vanligtvis som ett antidepressivt medel. Flera rapporter noterade att läkemedlet i en dos av upp till 400 mg per dag kan minska agitation och aggression. I en dubbelblind jämförande studie av trazodon och haloperidol visas effekten av båda läkemedlen. Trazodon är effektivare än haloperidol, vilket minskar allvarligheten av negativitet, stereotypi och verbal aggression. Patienter som tog trazodon, är mindre benägna att lämna studien än patienter som tog haloperidol. Studien hade ingen kontrollgrupp av patienter som tog placebo. Dessutom utvecklades delirium hos enskilda patienter som tog trazodon. Användningen av trazodon begränsar också andra biverkningar, såsom ortostatisk hypotension, sömnighet och yrsel.

SSRI. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) används ofta för att korrigera beteendestörningar i demens. Speciellt väl studerat är deras förmåga att minska omrörningen. I studier visas effektiviteten hos alaprakolata, citalopram och sertralin vid behandling av beteendestörningar. Samtidigt har effekten av fluvoxamin och fluoxetin vid behandling av beteendestörningar hos patienter med demens i studier inte bevisats. Det är nödvändigt att ytterligare studera drogerna i denna grupp för att klargöra deras roll vid behandling av beteendestörningar.

Betablockerare. I öppna studier kan propranolols förmåga att dosera upp till 520 mg per dag för att minska graden av excitation med organiska hjärnskador. Bradykardi och arteriell hypotension kan dock störa uppnåendet av en effektiv dos av läkemedlet. Enligt vissa rapporter kan gaccholol vara lika effektivt som propranolol, men det har inte några biverkningar. Mer forskning behövs för att bekräfta denna effekt av beta-blockerare. Men även nu kan de rekommenderas för korrigering av excitation hos patienter med demens.

Hormoner. I en liten öppen studie av män med demens visar förmågan hos konjugerad östrogen och medroxiprogesteronacetat att minska aggressiva åtgärder.