Behandling av demenssjukdomar

Det första steget i behandling av beteendestörningar är att fastställa deras natur, möjliga orsaker och komplikationer. Behandlingen planeras utifrån intensiteten, varaktigheten och frekvensen av beteendeförändringar. Beteendestörningar kan förvärras av hur vårdgivarna kommunicerar. Till exempel kanske patienten inte förstår komplexa fraser. I detta fall bör vårdgivaren uppmuntras att använda kortare, enklare fraser, vilket kan eliminera beteendeproblem och göra andra metoder onödiga. Olämpligt beteende kan dra till sig uppmärksamhet och minska patientens isolering. Om vårdgivaren inser att patientens olämpliga beteende oavsiktligt förstärks av ökad uppmärksamhet, behövs andra metoder för att minska patientens isolering.

Om möjligt bör patientens beteende analyseras utifrån patientens grundläggande behov. Om patienten till exempel ständigt frågar om det är dags för lunch (oavsett den faktiska tiden), så förklaras detta lätt av att hen är hungrig. Det är svårare att förstå patientens önskan att uträtta sina behov i en kruka med växter, men det kan till exempel förklaras av patientens rädsla för toalettrummet, eftersom hen när hen kommer in där och ser sin spegelbild i spegeln tror att någon annan är i toalettrummet.

Olämpligt beteende kan också orsakas av en samtidig somatisk sjukdom. Hos patienter med demens kan försämringen av tillståndet förklaras av smärta, förstoppning, infektion och medicinering. Patienter med demens kan ofta inte beskriva sina besvär och uttrycka sitt obehag genom att ändra sitt beteende. Olämpligt beteende hos en patient med demens kan också orsakas av en samtidig psykisk sjukdom.

Behandlingsmetoder för beteendestörningar kan syfta till att förändra patientens stimuleringsnivå. Patienten kan få samtal om sitt förflutna, vilket hen vanligtvis minns väl tack vare det relativa bevarandet av långtidsminnet. Neuropsykologisk undersökning eller en grundlig klinisk intervju kommer att avslöja de bevarade neuropsykologiska funktionerna, och försök att sysselsätta patienten bör baseras på de funktioner som fortfarande är starka. Beteendestörningar minskar ofta när patientens dagliga aktiviteter utförs i enlighet med en strikt daglig rutin. Patientens aktivitet bör kontrolleras på ett sådant sätt att en optimal stimuleringsnivå säkerställs. Ur denna synvinkel, som erfarenheten visar, kan arbetsterapi vara en effektiv metod för att korrigera beteendestörningar hos äldre.

Psykotiska störningar hos patienter med demens kan manifestera sig som vanföreställningar eller hallucinationer. Patientens vanföreställningar involverar ofta "människor som stal saker". En möjlig orsak till denna patologiska snålhet är att patienter försöker hitta en förklaring till sina problem orsakade av minnesförlust genom konfabulering. Om till exempel sökandet efter ett föremål har varit fruktlöst drar patienten slutsatsen att föremålet stals. Identifikationsstörning är en annan vanlig störning hos patienter med demens. Den kan manifestera sig i den patologiska övertygelsen att "detta hus är inte mitt" eller "min make/maka är faktiskt en främling". När patienter tittar på TV:n eller ser sin spegelbild i spegeln kan de hävda att "det finns andra människor i rummet". Identifikationsstörning kan förklaras av visuellt-rumsliga störningar som finns hos patienter med Alzheimers sjukdom. Systematiska vanföreställningar är sällsynta hos patienter med demens, eftersom de tyder på relativ bevarande av kognitiva funktioner, särskilt förmågan att tänka abstrakt. Synhallucinationer är vanligare vid Alzheimers sjukdom än auditiva.

Depressivt syndrom. Tidigare befintlig depression kan intensifieras i samband med utvecklingen av demens. Depressiva symtom uppträder dock ofta efter att demens utvecklats. I vilket fall som helst är det viktigt att känna igen symtomen på depression, eftersom behandling kan förbättra livskvaliteten för patienter och deras vårdgivare. Depression kan manifestera sig som dysfori, irritabilitet, ångest, negativism och okontrollerbar gråt. Även om affektiva störningar kanske inte når den nivå som möjliggör samtidig egentlig depression, bipolär sjukdom eller annan formell diagnos enligt DSM-IV-kriterierna, kan dessa symtom förvärra tillståndet för patienter och deras vårdgivare. I detta fall bör ett antidepressivt medel, humörstabiliserande medel eller ångestdämpande medel förskrivas.

Sömn- och vakenhetsstörningar. Sömn- och vakenhetsstörningar kan vara en annan faktor som negativt påverkar patientens och vårdgivarnas livskvalitet. Om patienten inte sover utvecklar patienten och omgivningen trötthet, vilket leder till en ökning av andra beteendemässiga symtom.

Hos patienter med sömn-vakenhetsstörningar kan icke-farmakologiska åtgärder, inklusive sömnhygienåtgärder och fototerapi, vara effektiva. En grundlig undersökning kan avslöja en bakomliggande orsak som kräver specifik behandling, såsom restless legs syndrome eller sömnapné. Sömnhygienåtgärder inkluderar att undvika tupplurar på dagen och att endast använda sängen för sömn och sex. Sovrummet bör hållas vid en behaglig temperatur och fritt från externt buller och ljus. Om patienten inte kan somna inom 30 minuter bör patienten rådas att gå upp ur sängen, lämna sovrummet och återgå till sängen endast när hen blir dåsig igen. Varm mjölk eller ett varmt bad före sänggåendet kan hjälpa till att framkalla sömn. Patientens mediciner bör noggrant granskas och stimulantia, såsom koffein, bör uteslutas eller tas på morgonen. Om patienten tar ett hypnotikum bör det tas på kvällen. Diuretika bör förskrivas under första halvan av dagen. Dessutom bör patienten begränsa mängden vätska som konsumeras på natten. Det är lämpligt att gå och lägga sig och gå upp vid samma tid varje dag, oavsett sömnens längd.

Fototerapi kan också ha viss nytta vid behandling av sömnstörningar. I en pilotstudie exponerades 10 inlagda patienter med Alzheimers sjukdom som led av skymningsdeorientering och sömnstörningar för starkt ljus i 2 timmar dagligen i 1 vecka. Förbättring i klinisk skala noterades hos 8 av dessa patienter.

Farmakologisk behandling av sömn-vakenhetsstörningar kan innebära användning av vilket traditionellt sömnmedel som helst, där valet av läkemedel baseras på biverkningsprofilen. Det ideala medlet bör verka snabbt och kortvarigt, utan att orsaka dåsighet nästa dag, utan att negativt påverka kognitiv funktion och utan att orsaka beroende.

Ångest. Ångest hos patienter med demens kan vara en manifestation av somatiska sjukdomar, biverkningar av läkemedel eller depression. Efter en grundlig undersökning och analys av de läkemedel som patienten tar kan frågan om att förskriva ett ångestdämpande eller antidepressivt läkemedel avgöras. I vissa fall är det möjligt att använda ett normotymiskt läkemedel.

Vandring. En särskild typ av beteendestörning, vars fara till stor del beror på var patienten befinner sig. Att en patient lämnas utan tillsyn i stadskärnan nära trafikerade motorvägar är extremt farligt. Men samma patient på ett vårdhem kan vandra runt i trädgården under tillsyn utan praktiskt taget någon risk. Vandring måste beaktas i samband med dess orsaker. Det kan vara en biverkning av vissa läkemedel. Andra patienter försöker helt enkelt följa människor som går förbi huset. Vissa försöker titta på en dörr eller andra föremål som fångar deras blick på avstånd. Att förstå orsakerna till patientens beteende är viktigt vid planering av behandling. Icke-farmakologiska behandlingar för vandring inkluderar tillsyn för att säkerställa patientens säkerhet, användning av identifieringsarmband ("säker återkomst"), som finns tillgängliga via Alzheimers sjukdomsförening. En annan behandlingsmetod förlitar sig på patientens bibehållna beteendemönster. Stoppljus eller kopior av skyltar placerade på eller nära utgångsdörren kan förhindra vandring. För att uppnå samma mål kan man dra nytta av de visuellt-rumsliga störningar som utvecklas hos patienter – speciella markeringar på golvet (till exempel mörka ränder) nära utgången kan felaktigt uppfattas av patienter som en fördjupning eller ett hål som bör undvikas. Dessutom bör utgångsdörrar låsas med lås som patienterna inte kommer att kunna öppna. Distraktion kan ha en tillfällig effekt – patienten kan erbjudas mat eller annan aktivitet som kan ge honom njutning. Musik kan också ha en liknande distraherande effekt.

Läkemedel används när icke-läkemedelsbaserade åtgärder inte har varit tillräckligt effektiva. Läkemedel från alla klasser av psykotropa läkemedel kan vara till viss nytta. Rätt läkemedel måste ofta väljas genom trial and error. Neuroleptika bör användas med försiktighet, eftersom dessa läkemedel kan öka vandrare och orsaka akatisi. Sedativa ökar risken för fall hos rastlösa patienter. Enligt preliminära data minskar kolinesterashämmare planlöst vandrare hos patienter med Alzheimers sjukdom.

Apati/anergi. Apati och anergi observeras också hos patienter med demens. I det sena skedet verkar patienterna nästan helt distanserade på grund av minnes- och talnedsättningar, och fullständig oförmåga att ta hand om sig själva. Under undersökningen är det nödvändigt att först utesluta reversibla orsaker till anergi, såsom delirium. Efter att ha uteslutit delirium eller andra tillstånd som kan behandlas snabbt, är nästa steg att avgöra om orsaken till anergi eller apati är depression, som kan svara på behandling med psykostimulantia. I detta fall är antidepressiva medel också effektiva, men de verkar långsammare än psykostimulantia.

Val av läkemedel för korrigering av beteendestörningar.

Neuroleptika. Schneider et al. (1990) utförde en metaanalys av ett antal studier om neuroleptikas effektivitet vid behandling av beteendestörningar hos inlagda patienter med olika typer av demens. I genomsnitt översteg effekten av neuroleptika effekten av placebo med 18 % (p < 0,05). Dessa resultat bör dock tas med försiktighet - på grund av att de analyserade studierna utfördes på heterogena patientprover (inklusive patienter med olika organiska hjärnskador), samt placebos höga effektivitet. Flera studier har genomförts om neuroleptikas effektivitet vid behandling av beteendestörningar hos öppenvårdspatienter med demens. Värdet av många av studierna är dock begränsat, eftersom de inte hade en kontrollgrupp av patienter som tog placebo, och patientproverna var också heterogena.

Befintliga data tillåter inte att göra ett vetenskapligt välgrundat val av ett neuroleptikum för korrigering av beteendestörningar. I detta avseende vägleds valet av läkemedel huvudsakligen av biverkningsprofilen, som skiljer sig åt för olika läkemedel. Lågpotentiella neuroleptika orsakar oftare sederande och antikolinerga effekter, såväl som ortostatisk hypotoni. Antikolinerg verkan kan förvärra kognitiva defekter, provocera urinretention och öka förstoppning. Vid användning av högpotentiella neuroleptika finns det en högre risk att utveckla Parkinsonism. Vid användning av neuroleptika kan tardiv dyskinesi utvecklas. Som visats av individuellt kontrollerade studier kan neuroleptika av den nya generationen, såsom risperidon, klozapin, olanzapin, quetiapin, vara användbara vid korrigering av beteendestörningar och tolereras möjligen bättre än traditionella läkemedel, men de är inte utan biverkningar.

Det finns inga vetenskapligt baserade rekommendationer för att välja optimal dos av neuroleptika för korrigering av beteendestörningar vid demens. Som regel används lägre doser hos geriatriska patienter, och dosen titreras långsammare. Erfarenheten visar att hos patienter med demens och psykotiska störningar bör behandling med haloperidol påbörjas med en dos på 0,25–0,5 mg per dag. Hos vissa patienter orsakar dock även denna dos allvarlig parkinsonism. I detta avseende är noggrann övervakning av patientens tillstånd nödvändig under de första veckorna efter behandlingsstart eller en förändring av läkemedlets dos. Som regel tar behandling av psykos hos en patient med demens 6 till 12 veckor (Devenand, 1998).

Normotima medel. Effekten av karbamazepin vid behandling av beteendestörningar hos patienter med demens stöds av data från öppna och dubbelblinda, placebokontrollerade studier utförda på vårdhem. I en dubbelblind, placebokontrollerad studie var karbamazepin effektivt vid en genomsnittlig dos på 300 mg/dag, vilket generellt tolererades väl. Den terapeutiska fasens varaktighet i denna studie var 5 veckor. Författarna rapporterade att läkemedlet gav positiva resultat vid efterföljande användning.

Valproinsyra är en annan humörstabiliserande substans som kan vara användbar vid behandling av beteendestörningar vid demens. Dess effekt har dock endast visats i okontrollerade studier på heterogena patientpopulationer. Dosen av valproinsyra i dessa studier varierade från 240 till 1500 mg/dag, med blodkoncentrationer som nådde 90 ng/L. Sedering kan begränsa läkemedlets dos. Leverfunktion och kliniska blodvärden bör övervakas under behandling med valproinsyra.

Även om litium har rapporterats ha en gynnsam effekt på beteendestörningar hos vissa patienter med demens, har det varit ineffektivt i de allra flesta fall. Risken för allvarliga biverkningar kräver försiktighet vid användning av läkemedlet hos geriatriska patienter i allmänhet och hos patienter med demens i synnerhet. Litiumsalter rekommenderas i allmänhet inte för patienter med demens om de inte har bipolär sjukdom.

Anaxiolytika. Effekten och säkerheten av bensodiazepiner hos patienter med demens med beteendestörningar har inte studerats tillräckligt. Dessa läkemedel kan orsaka beroende, dåsighet, minnesförlust, hämningslöshet och fall. Samtidigt kan de vara användbara vid behandling av ångest och sömnstörningar. Lorazepam och oxazepam bör föredras, vilka inte bildar aktiva metaboliter i kroppen.

Buspiron är ett ångestdämpande medel (icke-bensodiazepin) som inte är beroendeframkallande men kan orsaka huvudvärk och yrsel. Kontrollerade studier av buspiron hos patienter med demens med beteendestörningar har inte genomförts. En studie jämförde effekten av haloperidol (1,5 mg/dag) och buspiron (15 mg/dag) hos 26 patienter med agitation på ett vårdhem. Buspiron minskade ångest och spänning. Båda grupperna visade en tendens till beteendenormalisering, men det fanns ingen placebokontrollgrupp i studien.

Zolpidem är ett hypnotikum som inte är bensodiazepin. Låga doser har rapporterats minska agitation hos patienter med demens (Jackson et al., 1996). Kontrollerade studier av zolpidem vid beteendestörningar har dock inte genomförts.

Antidepressiva medel. Trazodon, en alfa2-adrenerg receptor- och 5-HT2-receptorantagonist, används ofta som ett antidepressivt medel. Flera rapporter har noterat att läkemedlet vid doser upp till 400 mg dagligen kan minska agitation och aggression. En dubbelblind jämförande studie av trazodon och haloperidol visade effekten av båda läkemedlen. Trazodon var mer effektivt än haloperidol för att minska svårighetsgraden av negativism, stereotypi och verbal aggression. Patienter som tog trazodon hoppade av studien mer sällan än patienter som tog haloperidol. Studien hade ingen placebokontrollgrupp. Dessutom utvecklades delirium hos vissa patienter som tog trazodon. Andra biverkningar, såsom ortostatisk hypotoni, dåsighet och yrsel, begränsar också användningen av trazodon.

SSRI-preparat. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) används ofta för att korrigera beteendestörningar vid demens. Deras förmåga att minska agitation har studerats särskilt väl. Studier har visat effektiviteten av alaprakolat, citalopram och sertralin vid behandling av beteendestörningar. Samtidigt har effektiviteten av fluvoxamin och fluoxetin vid behandling av beteendestörningar hos patienter med demens inte bevisats i studier. Ytterligare studier av läkemedel i denna grupp behövs för att klargöra deras roll i behandlingen av beteendestörningar.

Betablockerare. Öppna studier har visat propranolols förmåga i en dos på upp till 520 mg per dag att minska svårighetsgraden av agitation vid organisk hjärnskada. Bradykardi och arteriell hypotoni kan dock förhindra att läkemedlet uppnår en effektiv dos. Enligt vissa data kan gastsolol vara lika effektivt som propranolol, men har inte dessa biverkningar. Ytterligare studier behövs för att bekräfta denna effekt av betablockerare. De kan dock för närvarande rekommenderas för korrigering av agitation hos patienter med demens.

Hormoner: En liten öppen studie av män med demens visade att konjugerat östrogen och medroxyprogesteronacetat kunde minska aggressivt beteende.