Behandling av arteriovenösa missbildningar

Å ena sidan är det ganska enkelt att besvara frågan om vilken metod att behandla arteriovenös missbildning, eftersom endast den kirurgiska metoden möjliggör att lindra patienten från AVM själv och från de komplikationer som den leder till. Men å andra sidan är det ofta mycket svårt att bedöma risken för operation och risken för dessa komplikationer. Därför varje gång du bör överväga en mängd olika faktorer, kan den totala bedömningen ge läkaren en aktiv kirurgisk behandling eller vägra det. 

Val av taktik för behandling av arteriovenösa missbildningar

Först av allt är den kliniska manifestationen av AVM viktig. Om patienten hade minst en spontan intrakraniell blödning kan konservativ behandling endast tillämpas på en viss punkt, men operationen är oundviklig. Frågan kan bara bestå i valet av arbetsmetod, vilket kommer att diskuteras nedan. Andra varianter av kliniska manifestationer AVM innebär mindre risk för patientens liv, men det bör inte glömma att nästan hälften av patienterna AVM bristning kan ske inom 8-10 år. Men utan att ta hänsyn till risken för brott, kan svårighetsgraden av kliniska manifestationer och graden av funktionshinder hos patienten vara sådan att operationen blir absolut indikerad. Så migrenepodobnaya huvudvärk av måttlig intensitet, sällan (1-2 gånger per månad), störa patienten, kan inte vara en indikation för kirurgisk behandling om själva operationen innebär en risk för livet av patienten och en hög sannolikhet för neurologisk defekt. Samtidigt finns AVM (vanligtvis extra intro-kranial eller relaterade till dura mater), som orsakar en ihållande, nästan konstant huvudvärk, svår enkla analgetika. Smärtan kan vara så intensiv att den inte tillåter patienten att utföra ett enkelt arbete och faktiskt inaktiverar det. Vissa patienter tar till sig droger, medan andra gör självmordsförsök. I sådana situationer är risken för ens komplicerad operation berättigad och patienterna är villigt överens om det.

Epileptiska anfall orsakas av en AVM kan varieras i enlighet med svårighetsgrad och frekvens: Små frånvaroanfall eller skymning medvetande, lokala beslag av Jackson och utplacerade anfall. De kan upprepas med en frekvens på en gång om några år och flera gånger under dagen. Samtidigt bör patientens sociala situation, hans yrke, hans ålder beaktas. Om små sällsynta motsvarigheter inte signifikant påverka patientens yrke, inte begränsa omfattningen av sin frihet och livskvalitet, från de svåra och farliga operationer bör undvikas. Men om risken för operationen inte är hög, bör den genomföras, eftersom Risken för AVM brott kvarstår och förutom själva kramper, även sällsynta, så småningom leder till en förändring i patientens personlighet, liksom långvarig användning av antiepileptika. Drift vid hög risk kan endast utföras på patienter med frekvent utplacerade epipripadki, nepozvolyayuschimi dem oberoende ens lämna lägenheten och nästan förvandla dem till personer med funktionshinder.

Tung och farlig är pseudo och stroke-varianter av det kliniska förloppet av AVM, eftersom de leder, även utan blödning till invaliditet hos patienten, så att operationen kan vara kontraindicerat endast om det utgör en risk för livet av patienten eller av sannolikheten för grövre neurologiska underskott än de som redan tillgängliga. Flera mindre risk representerar transitorisk ischemisk attack, i synnerhet enskilda, men man bör inte glömma att i detta utförande kan flödet utveckla och ischemisk stroke. Med tanke på svårighetsgraden av de olika varianter av det kliniska förloppet av AVM och risken för eventuella komplikationer vid försöker deras radikala hysterektomi, har vi utvecklat en enkel metod för att bestämma de indikationer för kirurgi.

Vi identifierade 4 grader av svårighetsgraden av den kliniska kursen och 4 grader av operativ risk, beroende på storleken och placeringen av AVM.

Allvarlig klinisk kurs.

1. grad - asymptomatisk kurs
2. grad - singel epizpripadki, singel PIMK, sällsynta migränattacker;
3. grad - strokeliknande kurs, pseudotumorisk kurs, frekventa epi- attacker (ofta 1 gång per månad), upprepad PIMC, frekventa kvarstående migränattacker;
4. grad - en apoplektisk typ av flöde, kännetecknad av en eller flera spontana intrakraniella blödningar.

Graden av operativ risk vid radikal utryckning av AVM.

1. grad - AVM av små och medelstora, kortikala-subkortiska, belägna i hjärnans funktionellt "tysta" områden.
2. grad - AVM av små och medelstora storlekar, som ligger i hjärnans funktionellt viktiga områden och stora AVM i de "tysta" områdena i hjärnan.
3. grad - AVM små och medelstora, som ligger i corpus callosum i de laterala ventriklarna och hippocampus stor AVM i funktionellt viktiga områden i hjärnan.
4. grad - AVM av vilken storlek som helst, som ligger i basalganglia, AVM funktionellt viktiga delar av hjärnan.

För att bestämma indikationerna för öppen kirurgisk ingrepp måste du utföra en enkel matematisk åtgärd: subtrahera indikatorn för graden av operativ risk från svårighetsgraden av den kliniska kursen. Och om resultatet är positivt visas operationen. Om ett negativt resultat erhålls, bör operationen avstå.

Exempel: För patienten K. AVM manifesterar sig som utfällda epipripeds 1-2 gånger i månaden (III grad av svårighetsgrad). Enligt angiografi är AVM upp till 8 cm i diameter belägen i de medio-partiella regionerna i vänster temporal lobe (IV graden av operativ risk): 3-4 = -1 (operation ej visad).

Vid nollresultat bör subjektiva faktorer beaktas: patientens och släktingarnas inställning till operationen, erfarenheten och kvalifikationerna hos kirurgen. Samtidigt bör vi inte glömma att 45% av missbildningar, oavsett deras kliniska manifestationer, kan brytas. Därför, när du får ett nollresultat, bör du fortfarande luta dig mot kirurgisk behandling. Missbildningar öppnar avlägsna som är associerad med risk för IV grad, är det bättre att arbeta med endovaskulära metoder, men bara om det kliniska förloppet av AVM och graden av operativa risker gör det möjligt att välja en lämplig behandlingsstrategi. Annars bestäms taktiken under den akuta perioden av AVM. I det här fallet tar hänsyn till allvaret i patientens tillstånd, storlek och lokalisering av intrakraniell hematom, förekomst av blod i ventriklar i hjärnan, svårighetsgraden av störningen syndrom, storlek och placering av AVM själv. Huvudfrågan som behöver åtgärdas är valet av optimal tid och omfattning av kirurgisk ingrepp.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Valet av terapeutisk taktik under den akuta perioden av ruptur av arteriovenös missbildning

Terapeutiska taktik i akut arteriovenös missbildning bristning bestäms av många faktorer: storlek och placering av AVM, volym och lokalisering av hjärnblödning, en period från tidpunkten för brott, svårighetsgraden av patientens tillstånd, ålder och allmäntillstånd, kirurgens erfarenhet av att utföra sådan verksamhet, utrustning drift och många andra. I de flesta fall, vid brott ABM bildas intracerebral hematom, som kan inaktiveras, och kan bryta sig in i det ventrikulära systemet eller i det subdurala utrymmet. Signifikant mindre åtföljs AVM gap subaraknoidalblödning utan hematombildning. I det här fallet behöver behandling taktik i akut endast vara konservativ. Kirurgiskt avlägsnande av arteriovenös missbildning kan göras först efter 3-4 veckor, när patientens tillstånd är tillfredsställande och AVS försvinna tecken på hjärnödem. Vid bildandet av intracerebral hematom bör ta hänsyn till dess volym, lokalisering, svårighetsgrad förskjutning syndrom och perifocal hjärnödem. Det är nödvändigt att bedöma allvaret i patientens tillstånd och om det är svårt att ta reda på orsaken: Om hematom och lokalisering av hjärnan är ansvariga för svårighetsgraden av tillståndet eller den orsakas av lokalisering av blödning i funktionellt viktiga centra, och eventuellt andra faktorer. I det första fallet frågan omedelbar assistans, men vi måste fatta beslut om sin timing och transaktionsvolym. Akut kirurgi utförs om svårighetsgraden hos tillståndet och orsakas ökar progressivt hematom, med en volym av 80 cm3 och kontralateral medial förskjutning av strukturer i hjärnan mer än 8 mm, och deformationen av bron som spänner över tanken anger de initiala symptomen av temporomandibular tentorial herniation. Volymen av operation beror på patientens tillstånd, storlek och placering av de flesta missbildningar. Svår patientens tillstånd med en grov kränkning av medvetande till sopor och koma, hög ålder, inte grova sjukdomstillstånd tillåter inte verksamheten i sin helhet. Det är lika omöjligt, om exploderade arteriovenös missbildning medelstora eller stora storlek och dess avlägsnande kräver många timmars operation, långvarig anestesi och utesluter inte möjligheten att blodtransfusion. I sådana fall måste den nödvändiga driften av hälsoskäl utföras på en lägre nivå: bara bort hematom och stoppar blödning från kärlmissbildning. Om det är nödvändigt, och osäkerhet på ett säkert hemostas uppsättning utbud och ottochnaya systemet. Felaktigheten i sig är inte borttagen. Hela operationen får inte överstiga en timme. Om hematom har blivit en källa till AVM bristning av små, kan den tas bort samtidigt med hematom, eftersom det inte väsentligt komplicera och förlänga operationen.

Sålunda utförs akutoperation med AVM-brott endast med stora hematomer, vilket orsakar grovkompression och dislokation av hjärnan, vilket hotar patientens liv. I detta fall avlägsnas endast små arteriovenösa missbildningar tillsammans med hematom, och avlägsnandet av medelstora och stora AVM bör fördröjas i 2-3 veckor tills patienten lämnar det svåra tillståndet.

I andra fall, när svårighetsgraden hos det tillstånd inte beror på volymen av hematom, och lokalisering av blödning i vitala hjärnstrukturer (ventrikeln av hjärnan, corpus callosum, basala ganglierna, pons, hjärnstammen eller förlängda märgen), är akut kirurgi inte anges. Endast med utvecklingen av hydrocephalus är en superposition av bilateral ventrikulär dränering. Akut operation inte heller visas om hematom volym mindre än 80 cm3, och därmed patientens tillstånd men allvarligt, men stabilt, och det finns ingen direkt hot mot hans liv. I sådana fall kan AVM avlägsnas tillsammans med hematom i en försenad period. Ju större och mer komplex AVM tekniskt dess avlägsnande, ska senare operationen utföras. Vanligtvis varierar dessa termer mellan andra och fjärde veckorna från avbrottstiden. Så, för att bryta AVM i den akuta perioden ofta tagit konservativa taktik eller akut kirurgi av hälsoskäl på en lägre nivå. Radikal extirpation av AVM bör utföras under en försenad period (om 2-4 veckor) om möjligt.

Intensiv terapi under den akuta perioden av ruptur av arteriovenös missbildning

Patienter med svårighetsgrad i I och II grader i Hunt och Hess behöver inte intensiv behandling. De är förskrivna smärtstillande medel, lugnande medel, kalciumantagonister, reologiska preparat, nootropics. Tyngre kategori av patienter - III, IV och V svårighetsgrad, är i behov av intensivvård, som tillsammans med den allmänna ordningen (säkerställa tillräcklig respiration och upprätthålla en stabil central hemogram) bör omfatta reologisk terapi, avsvällande medel, neyronoprotektornuyu, korrigera och reduktion.

Reologisk terapi innefattar administrering av plasma-substituera-lösning (NaCl 0,9%, Ringers lösning, plasma, polariserande blandning) reopoliglyukina et al. I små mängder kan (200-400 ml per dag) vara isoton glukoslösning användas. Användningen av hypertona glukoslösningar åtföljs av ökad metabolisk acidos, varför det inte rekommenderas. Den totala dagliga mängden av intravenös infusion bör vara 30-40 ml / kg kroppsvikt. Huvudkriteriet för beräkning av denna volym är hematokrit. Det borde vara inom 32-36. När spontana intrakraniella blödningar observeras vanligtvis förtjockning av blodet, vilket ökar dess viskositet och koagulering som leder till svårigheten att blodcirkulationen i de minsta blodkärlen - precapillaries och kapillärer, mikrovaskulär koagulation och kapillyarostazu. Rheologisk terapi syftar till att förebygga eller minimera dessa fenomen. Tillsammans med hemodilution bärs disaggregant och antikoagulentnaya (Trental, Sermion, heparin, fraksiparin). Avsvällande terapi omfattar åtgärder som syftar till maximal eliminering av eventuella negativa effekter på hjärnan. Detta är först och främst hypoxi. Det kan orsakas antingen av brott mot yttre andning eller genom hemocirkulatoriska störningar. Intrakranial hypertoni hindrar också blodflödet genom hjärnkärlen. Bidrar till utvecklingen av ödem och förgiftning på grund av sönderdelning av bildade element av blod, och absorption in i blodet av de sönderdelningsprodukter, acidos (huvudsakligen mjölksyra och pyrodruvsyra), ökade nivåer av proteolytiska enzymer, vasoaktiva substanser. Därför hade också hemodilution eliminerar vissa noterade negativa faktorer (blodproppar, ökad viskositet, slam-syndrom kapillyarostaz, förgiftning). 4-5% soda tilldelad för att eliminera acidos, den mängd som beräknas i enlighet med den syra-bas-status. Goda Protect neuroner från ödem kortikosteroider (prednison, dexametason, deksazon et al.). De administreras intramuskulärt 3-4 gånger om dagen. Så prednisolon är ordinerad i en dos av 120-150 mg per dag. I detta blodtryck kan stiga något, som är väl kompenseras genom införande av kalciumantagonister.

Under hypoxibetingelser skyddas hjärnceller effektivt från ödem av antihypoxanter - läkemedel som hämmar graden av biokemiska reaktioner, och därmed minskar behovet av celler i syre. Dessa inkluderar: natriumoxibutyrat eller GOMK, seduxen, sibazon, natriumtiopental, hexenal. Den dagliga dosen av tiopental och hexenal kan nå 2 g. Natriumoxybutyrat administreras i en dos av 60-80 ml per dag. Speciellt visade dessa läkemedel hos patienter med psykomotorisk agitation och med utvecklingen av diencephalsyndrom. I fall av övervägande mezentsefalo-bulbär syndrom (lågt blodtryck, muskel hypotoni, normo- eller hypotermi, bulbär typ av andningsstörningar) antihypoxants ej visas.

Eftersom alla patienter med intrakraniell blödning dramatiskt ökar aktiviteten hos kallikrein-kinin-systemet och proteolytiska enzymer, är det lämpligt att utse proteashämmare. Kontrakt, trasilol, gordox injiceras på Ringers fysiologiska lösning med en droppe på 30-50 tusen enheter. Per dag, i 5 dagar. Vid denna tidpunkt reduceras aktiveringen av kallikrein-kininsystemet.

Viktigt vid behandling av spontan intracerebral blödning är utnämning av kalciumantagonister. Blockera kalciumkanalerna i cellmembran, de skyddar cellen från överdriven penetration av kalciumjoner i den, vilket alltid rusar in i celler som lider av hypoxi och leder till deras död. Kalciumantagonister också genom att verka på hjärnartär myocyter, inhibera progressionen av vasospasm, vilket är mycket viktigt för patienter med bristning av missbildningar och utvecklas som ett resultat av kompression av hjärnan. Det finns olika representanter för denna grupp av läkemedel -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipin, Corinfar etc. Den mest aktiva av dem i förhållande till hjärnan patologi är Nimotop Bayer (Tyskland). Till skillnad från andra liknande droger har nimotopen förmågan att tränga in i hemato-encefalisk barriär. Under en akut tid administreras nimotop intravenöst kontinuerligt i 5-7 dagar. För detta ändamål används en nimoto i 50 ml injektionsflaskor innehållande 4 mg aktiv substans. Det är bättre att använda en dispenser för detta ändamål. Administreringshastigheten styrs av pulsfrekvensen (nimotopen saktar hjärtfrekvensen) och genom artärtrycket. Med den snabba administrationen av läkemedlet kan det utvecklas en hypotomi. Arteriellt tryck bör bibehållas vid en måttlig nivå av högt blodtryck (140-160 mm Hg). I genomsnitt späds en flaska nimotop i 400 ml saltlösning och denna mängd räcker för 12-24 timmar. Efter 5-7 dagar, om patientens tillstånd förbättras, ges han tablet nimotol för 1 -2 tabletter fyra gånger om dagen.

Med avseende på nootropics och cerebrolysin bör glycin följas av förväntad taktik. Under den akuta perioden av brottet, när nervceller lider av hypoxi och ödem för att stimulera sin aktivitet är oönskad. Dessa läkemedel kommer att spela en viktig roll vid återställandet av hjärnfunktionen efter operationen.

Viktigt är utnämningen av antioxidanter: vitaminer A, E, preparat av selen. Tillsammans med detta utförs korrigeringsbehandling för att normalisera alla index av homeostas. I de fall där blödning inte tillhör kategorin oförenligt med livet, leder behandlingen till en förbättring av patienterna med svårighetsgraden av III-IV grader 7-10 dagar, varefter kan besluta om tidpunkten för radikal kirurgi.