Behandling av arteriovenösa missbildningar

Å ena sidan är det ganska enkelt att besvara frågan om vilken metod som ska användas för att behandla arteriovenös missbildning, eftersom endast den kirurgiska metoden gör det möjligt för patienten att bli av med själva arteriovenösa missbildningen och de komplikationer den leder till. Men å andra sidan är det ofta mycket svårt att bedöma risken för kirurgiska ingrepp och risken för att utveckla dessa komplikationer. Därför är det varje gång nödvändigt att ta hänsyn till många faktorer, vars helhetsbedömning kan få läkaren att välja aktiv kirurgisk behandling eller vägra den.

Val av taktik för behandling av arteriovenösa missbildningar

Först och främst är varianten av klinisk manifestation av AVM viktig. Om patienten har haft minst en spontan intrakraniell blödning kan konservativ behandling endast tillämpas i ett visst skede, men kirurgisk behandling är oundviklig. Frågan kan bara ligga i valet av kirurgisk metod, vilket vi kommer att diskutera nedan. Andra varianter av klinisk manifestation av AVM utgör en mindre fara för patientens liv, men man bör inte glömma att hos nästan hälften av dessa patienter kan AVM-ruptur uppstå inom 8-10 år. Men även utan att ta hänsyn till hotet om ruptur kan svårighetsgraden av kliniska manifestationer och graden av funktionsnedsättning hos patienten vara sådan att kirurgi blir absolut indicerad. Således kan migränliknande huvudvärk av måttlig intensitet, som sällan (1-2 gånger i månaden) besvärar patienten, inte vara en indikation för kirurgisk behandling om själva operationen är förknippad med en risk för patientens liv och en hög sannolikhet för att utveckla en neurologisk defekt. Samtidigt finns det AVM (vanligtvis extra-introkraniella eller associerade med dura mater), som orsakar ihållande, nästan konstant huvudvärk som inte lindras av enkla smärtstillande medel. Smärtan kan vara så intensiv att den hindrar patienten från att utföra även enkla arbeten och faktiskt gör honom invalid. Vissa patienter tar till droger, medan andra försöker självmord. I sådana situationer är risken för även en komplex operation motiverad och patienterna går villigt med på den.

Epileptiska anfall orsakade av AVM kan variera i svårighetsgrad och frekvens: mindre anfall som absens eller skymningsmedvetenhet, lokaliserade Jackson-liknande anfall och fullskaliga anfall. De kan återkomma med en frekvens på några år och flera gånger om dagen. I detta fall bör patientens sociala status, yrke och ålder beaktas. Om mindre sällsynta motsvarigheter inte signifikant påverkar patientens yrke, begränsa inte patientens frihetsgrad och livskvalitet, då bör en komplex och farlig operation undvikas. Men om risken för operation inte är hög bör den genomföras, eftersom risken för AVM-ruptur kvarstår, och dessutom leder själva anfallen, även sällsynta, gradvis till en förändring i patientens personlighet, samt långvarig användning av antikonvulsiva medel. En högriskoperation kan endast utföras på patienter som lider av frekventa, fullskaliga epileptiska anfall som hindrar dem från att ens lämna sin lägenhet på egen hand och praktiskt taget förvandlar dem till invalider.

Allvarliga och farliga är pseudotumor- och strokeliknande varianter av det kliniska förloppet av AVM, eftersom de leder till patientens funktionsnedsättning även utan blödning. Därför kan kirurgi endast kontraindiceras om det är förknippat med en risk för patientens liv eller sannolikheten för att utveckla ett allvarligare neurologiskt underskott än vad som redan existerar. Något mindre farliga är övergående cerebrovaskulära händelser, särskilt isolerade, men man bör inte glömma att med denna variant av förloppet kan även en ischemisk stroke utvecklas. Med tanke på svårighetsgraden av olika varianter av det kliniska förloppet av AVM och risken för eventuella komplikationer i ett försök till deras radikala extirpation har vi utvecklat en enkel metod för att bestämma indikationer för kirurgi.

Vi har identifierat fyra svårighetsgrader av det kliniska förloppet och fyra grader av kirurgisk risk beroende på AVM:s storlek och lokalisation.

Svårighetsgraden av det kliniska förloppet.

1. grad - asymptomatisk förlopp;
2. grad - isolerade epileptiska anfall, isolerad PIMC, sällsynta migränattacker;
3. grad - strokeliknande förlopp, pseudotumörförlopp, frekventa (mer än en gång i månaden) epileptiska anfall, upprepad PIMC, frekventa ihållande migränattacker;
4. grad - apoplektisk typ av kurs, kännetecknad av en eller flera spontana intrakraniella blödningar.

Graden av kirurgisk risk vid radikal extirpation av AVM.

1. grad - AVM av liten och medelstor storlek, kortikal-subkortikal, belägen i funktionellt "tysta" områden i hjärnan.
2. grad - små och medelstora AVM:er belägna i funktionellt viktiga områden i hjärnan, och stora AVM:er i "tysta" områden i hjärnan.
3. grad - små och medelstora AVM:er belägna i corpus callosum, i laterala ventriklar, i hippocampus och stora AVM:er i funktionellt viktiga områden i hjärnan.
4. grad - AVM av vilken storlek som helst belägen i basala ganglierna, AVM i funktionellt viktiga delar av hjärnan.

För att fastställa indikationerna för öppen kirurgi måste en enkel matematisk operation utföras: subtrahera den kirurgiska riskgraden från indikatorn för det kliniska förloppets svårighetsgrad. Om detta resulterar i ett positivt resultat är operationen indicerad; om resultatet är negativt bör operationen undvikas.

Exempel: Patient K. har en AVM som manifesteras av fullskaliga epileptiska anfall 1-2 gånger i månaden (grad III-svårighetsgrad). Enligt angiografi är AVM upp till 8 cm i diameter och är belägen i de mediobasala regionerna av vänster temporallob (grad IV kirurgisk risk): 3-4=-1 (kirurgi är inte indicerat).

Vid nollresultat bör subjektiva faktorer beaktas: patientens och anhörigas vilja att genomgå operation, kirurgens erfarenhet och kvalifikationer. Man bör inte glömma att 45 % av missbildningarna, oavsett klinisk manifestation, kan brista. Därför bör kirurgisk behandling fortfarande övervägas om nollresultat uppnås. Missbildningar, vars öppna avlägsnande är förknippat med en grad IV-risk, opereras bäst endovaskulärt, men endast om det kliniska förloppet av AVM och graden av kirurgisk risk tillåter val av en adekvat behandlingstaktik. Annars bestäms taktiken under den akuta perioden av AVM. I detta fall beaktas svårighetsgraden av patientens tillstånd, volymen och lokaliseringen av det intrakraniella hematomet, förekomsten av blod i hjärnventriklarna, svårighetsgraden av dislokationssyndromet, storleken och lokaliseringen av själva AVM. Den viktigaste frågan som behöver lösas är valet av optimal tidpunkt och omfattning av kirurgiskt ingrepp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Val av behandlingstaktik under den akuta perioden av ruptur av arteriovenös missbildning

Behandlingstaktik under den akuta perioden av arteriovenös missbildningsruptur bestäms av många faktorer: storleken och lokaliseringen av den arteriovenösa missbildningen, volymen och lokaliseringen av den intracerebrala blödningen, tiden sedan rupturen, patientens svårighetsgrad, ålder och somatiska status, kirurgens erfarenhet av att utföra sådana operationer, operationssalens utrustning och många andra. I de allra flesta fall leder ABM-rupturer till bildandet av intracerebrala hematom, vilka kan vara begränsade eller bryta igenom till ventrikulärsystemet eller subduralrummet. Mycket mer sällan åtföljs AVM-ruptur av subaraknoidalblödning utan hematombildning. I detta fall bör behandlingstaktiken under den akuta perioden endast vara konservativ. Kirurgiskt avlägsnande av den arteriovenösa missbildningen kan utföras först efter 3-4 veckor, när patientens tillstånd blir tillfredsställande och tecken på hjärnödem försvinner enligt ACT. Vid intracerebralt hematombildning bör dess volym, lokalisering, svårighetsgraden av dislokationssyndrom och perifokalt hjärnödem beaktas. Det är nödvändigt att bedöma patientens tillstånds svårighetsgrad och, om det är allvarligt, att fastställa orsaken: om hematomets volym och hjärnans dislokation avgör tillståndets svårighetsgrad eller om det orsakas av lokalisering av blödning i funktionellt viktiga centra, och eventuellt andra orsaker. I det första fallet väcks frågan om kirurgiskt ingrepp, men det är nödvändigt att fastställa tidpunkten för dess genomförande och operationens omfattning. Akut kirurgisk behandling utförs om tillståndets svårighetsgrad gradvis ökar och orsakas av ett hematom med en volym på mer än 80 cm3 och kontralateral förskjutning av hjärnans mittlinjestrukturer med mer än 8 mm, och deformationen av den omslutande pontincisterna indikerar de första tecknen på temporotentoriell herniation. Operationens omfattning beror på patientens tillstånd, storleken och lokaliseringen av själva missbildningen. Patientens svåra tillstånd med allvarlig medvetandenedsättning upp till stupor och koma, hög ålder, svår samtidig patologi tillåter inte att operationen utförs fullt ut. Det är också omöjligt om en medelstor eller stor arteriovenös missbildning har brustit och dess borttagning kräver en operation som tar flera timmar, långvarig anestesi och möjligheten till blodtransfusion inte kan uteslutas. I sådana fall bör den nödvändiga operationen för vitala indikationer utföras med reducerad volym: endast hematomet avlägsnas och blödning från missbildningskärlen stoppas. Om det är nödvändigt och det råder osäkerhet om tillförlitlig hemostas installeras ett in- och utflödessystem. Missbildningen i sig avlägsnas inte. Hela operationen bör inte överstiga en timme. Om källan till hematomet var en bristning av en liten AVM,den kan tas bort samtidigt som hematomet, eftersom detta inte kommer att komplicera eller förlänga operationen avsevärt.

Således utförs akut kirurgi för AVM-ruptur endast för stora hematom som orsakar allvarlig kompression och dislokation av hjärnan, vilket hotar patientens liv. I detta fall avlägsnas endast en liten arteriovenös missbildning tillsammans med hematomet, och avlägsnandet av medelstora och stora AVM bör skjutas upp i 2-3 veckor, tills patienten återhämtar sig från ett allvarligt tillstånd.

I andra fall, när tillståndets svårighetsgrad inte bestäms av hematomets volym, utan av blödningens lokalisering i vitala strukturer i hjärnan (hjärnkammaren, corpus callosum, basala ganglierna, pons, cerebrala pedunkler eller medulla oblongata), är akut kirurgi inte indicerad. Endast vid utveckling av hydrocefalus utförs bilateral ventrikulär dränering. Akut kirurgi är inte heller indicerad om hematomets volym är mindre än 80 cm3 och patientens tillstånd, även om det är allvarligt, är stabilt och det inte finns något direkt hot mot hans liv. I sådana fall kan AVM avlägsnas tillsammans med hematomet i en fördröjd period. Ju större AVM är och ju tekniskt svårare det är att ta bort det, desto senare bör operationen utföras. Vanligtvis varierar dessa perioder mellan den andra och fjärde veckan från rupturögonblicket. Vid AVM-ruptur under den akuta perioden används därför oftare konservativ taktik eller akut kirurgi för vitala indikationer med reducerad volym. Radikal extirpation av AVM bör utföras under den fördröjda perioden (efter 2–4 veckor), om möjligt.

Intensivvård under den akuta perioden av ruptur av arteriovenös missbildning

Patienter med svårighetsgrad I och II enligt Hunt och Hess behöver inte intensivvård. De ordineras smärtstillande medel, lugnande medel, kalciumantagonister, reologiska läkemedel och nootropika. En mer allvarlig patientkategori - III, IV och V svårighetsgrad - kräver intensivvård, som tillsammans med allmänna åtgärder (säkerställa tillräcklig andning och upprätthålla ett stabilt centralt hemogram) bör inkludera reologisk behandling, antiödem, neurobeskyddande, korrigerande och återställande.

Reologisk terapi innefattar administrering av plasmasubstituerande lösningar (0,9 % NaCl-lösning, Ringers lösning, plasma, polariserande blandning), reopolyglucin, etc. Isoton glukoslösning kan användas i små mängder (200-400 ml per dag). Användning av hypertona glukoslösningar åtföljs av en ökning av metabolisk acidos, så det rekommenderas inte. Den totala dagliga volymen intravenös infusion bör vara 30-40 ml/kg kroppsvikt. Huvudkriteriet för att beräkna denna volym är hematokrit. Den bör ligga inom 32-36. Vid spontana intrakraniella blödningar sker som regel en förtjockning av blodet, en ökning av dess viskositet och koagulerbarhet, vilket leder till svårigheter med hemocirkulationen i de minsta kärlen - prekapillärer och kapillärer, mikrovaskulär koagulation och kapillärstas. Reologisk terapi syftar till att förebygga eller minimera dessa fenomen. Tillsammans med hemodilution utförs trombocythämmande och antikoagulerande behandling (trental, sermion, heparin, fraxiparin). Anti-ödembehandling inkluderar åtgärder som syftar till att maximalt eliminera eventuella negativa effekter på hjärnan. Detta är först och främst hypoxi. Det kan orsakas av både yttre andningsrubbningar och hemocirkulationsrubbningar. Intrakraniell hypertoni komplicerar också blodflödet genom hjärnkärlen. Det bidrar till utvecklingen av ödem och berusning på grund av nedbrytning av blodkroppar och absorption av produkter från denna nedbrytning i blodet, acidos (främst mjölksyra och pyruvinsyra), en ökning av nivån av proteolytiska enzymer, vasoaktiva substanser. Därför eliminerar hemodilution i sig några av de listade negativa faktorerna (blodförtjockning, ökad viskositet, slamsyndrom, kapillärstas, berusning). För att eliminera acidos förskrivs 4-5% soda, vars mängd beräknas baserat på syra-basbalansen. Kortikosteroidhormoner (prednisolon, dexametason, dexazon, etc.) skyddar neuroner väl från ödem. De administreras intramuskulärt 3-4 gånger om dagen. Således förskrivs prednisolon i en dos av 120-150 mg per dag. I detta fall kan artärtrycket öka något, vilket korrigeras väl genom införandet av kalciumantagonister.

Vid hypoxiska tillstånd skyddar antihypoxantia effektivt hjärnceller från ödem. Dessa är läkemedel som bromsar hastigheten på biokemiska reaktioner och därigenom minskar cellernas syrebehov. Dessa inkluderar natriumoxybutyrat eller GOMC, seduxen, sibazon, natriumtiopental och hexenal. Den dagliga dosen av tiopental och hexenal kan uppgå till 2 g. Natriumoxybutyrat administreras i en dos av 60-80 ml per dag. Dessa läkemedel är särskilt indicerade för patienter med psykomotorisk agitation och med utveckling av diencefaliskt syndrom. Vid förekomst av mesencefalobulbärt syndrom (lågt blodtryck, muskelhypotoni, normo- eller hypotermi, bulbär andningssvikt) är antihypoxantia inte indicerade.

Eftersom alla patienter med intrakraniell blödning har en kraftig ökning av aktiviteten hos kallikrein-kininsystemet och proteolytiska enzymer, är det lämpligt att förskriva proteashämmare. Contrycal, trasylol, gordox administreras i Ringers fysiologiska lösning genom dropp, 30-50 tusen enheter per dag, i 5 dagar. Vid denna tidpunkt minskar aktiveringen av kallikrein-kininsystemet.

Kalciumantagonister är viktiga vid behandling av spontana intracerebrala blödningar. Genom att blockera kalciumkanaler i cellmembran skyddar de cellen från överdriven penetration av kalciumjoner, som alltid rusar in i celler som lider av hypoxi och leder till deras död. Kalciumantagonister förhindrar också, genom att verka på myocyterna i hjärnartärerna, utvecklingen av angiospasm, vilket är mycket viktigt hos patienter med rupturerade missbildningar och den resulterande kompressionen av hjärnan. Olika representanter för denna grupp av läkemedel används - isoptin, fenoptin, veropamil, nifedipin, korinfar, etc. Den mest aktiva av dem i relation till hjärnpatologi är nimotop från Bayer (Tyskland). Till skillnad från andra liknande läkemedel har nimotop förmågan att penetrera blod-hjärnbarriären. Under den akuta perioden administreras nimotop intravenöst via dropp kontinuerligt i 5-7 dagar. För detta ändamål används nimotop i 50 ml injektionsflaskor innehållande 4 mg av den aktiva substansen. Det är bättre att använda en dispenser för detta ändamål. Administreringshastigheten styrs av pulsfrekvensen (nimotop saktar ner hjärtfrekvensen) och av artärtrycket. Vid snabb administrering av läkemedlet kan hypotoni utvecklas. Arteriellt tryck bör bibehållas vid nivån av måttlig hypertoni (140-160 mm Hg). I genomsnitt späds en injektionsflaska nimotop ut i 400 ml saltlösning och denna mängd räcker i 12-24 timmar. Efter 5-7 dagar, om patientens tillstånd förbättras, ordineras nimotoltabletter 1-2 tabletter fyra gånger om dagen.

När det gäller nootropika och cerebrolysin, glycin, bör man avvakta. Under den akuta perioden av ruptur, när nervceller lider av hypoxi och ödem, är det olämpligt att stimulera deras aktivitet. Dessa läkemedel kommer att spela en viktig roll för att återställa hjärnfunktionen efter operation.

Det är viktigt att förskriva antioxidanter: vitamin A, E, selenpreparat. Tillsammans med detta utförs korrigerande behandling som syftar till att normalisera alla homeostasindikatorer. I de fall där blödningen inte klassificeras som oförenlig med livet leder sådan behandling till en förbättring av tillståndet hos patienter med svårighetsgrad III-IV inom 7-10 dagar, varefter frågan om tidpunkten för radikal kirurgi kan avgöras.