Behandling av andningsfel

Behandling av patienter med akut andningssvikt utförs i intensivvården eller intensivvården och föreskriver följande:

1. Eliminering av orsaken till akut andningssvikt (behandling av den underliggande sjukdomen).
2. Tillhandahåller luftvägspatens.
3. Behåll den önskade ventilationsnivån.
4. Korrigering av hypoxemi och vävnadshypoxi.
5. Korrigering av syra-bastillståndet.
6. Underhålla hemodynamik.
7. Förebyggande av komplikationer vid akut andningsfel.

Val av specifika sätt att lösa dessa problem beror på många faktorer: arten och svårighetsgraden av den underliggande lungsjukdom, typ som utvecklades andningssvikt, initial funktionell lungstatus och andnings blodgas, syra-bas status, patientens ålder, förekomst av samtidig kardiovaskulär sjukdom system och liknande.

Tillhandahåller luftvägspatens

Att ge fri luftväg öppenhet är det viktigaste syftet med behandling av patienter med akut andningssvikt, oavsett dess ursprung. Till exempel, många sjukdomar är orsaken till parenkymatös andningsinsufficiens (kronisk obstruktiv bronkit, bronkial astma, bronkiolit, cystisk fibros, central lungcancer, lunginflammation, lungtuberkulos, osv), kännetecknas av svår luftvägsobstruktion som orsakas av ödem, infiltration av slemhinnan , närvaron av låg utsöndring i bronkerna (slem), bronkial glatt muskel spasm och andra orsaker. Hos patienter med andningssvikt utvecklar ventilation bronkobstruktion igen. Mot bakgrund av en betydande minskning av tidalvolym och försvagningen i samband med bronkial dränering. Sålunda, andningsinsufficiens av vilket slag (parenkymal eller ventilation), i alla fall åtföljd av bronkial obstruktion utan avlägsnande är praktiskt taget omöjligt effektiv behandling av respiratorisk insufficiens.

Metoder för naturlig borttagning av sputum

Sanering av trakeobronkiala börja med de mest enkla metoder - skapandet och upprätthållandet av optimal fukthalt och temperatur av den inandade luften (A befuktning och luftvärmande med användning av konventionell (flöde, reversionny) humektanter Djuppatientandnings induktion av hostreflexen, slagverk eller vibrationsmassage thorax också bidra. Avlägsnande av slem, äta patientens tillstånd gör att dessa terapeutiska åtgärder. Pusturalny dränering i vissa fall gör det möjligt att uppnå en naturlig, etc. Nirovaniya bronker och avlägsna slem och kan användas vid behandling av vissa patienter med lunginflammation, bronkiektasi, kronisk obstruktiv bronkit komplicerat med akut andningssvikt. Men i kritiskt sjuka patienter med andningssvikt, hos patienter som är medvetslösa eller patienter med aktiv rörelse som begränsad på grund av konstant håll hemodynamisk övervakning eller mottagningsinfusionsbehandling, användning av denna metod för clearance luftväg utöva tsya omöjligt. Detsamma gäller metoden för slagverk eller vibration massage av bröstet, vilket i vissa patienter med symtom på bronkobstruktion år med goda resultat.

Bronkodilatatorer och expektoranter

För att återställa luftvägarnas patency, använd bronkodilatorns expektorativa läkemedel. Om en patient har tecken på en aktiv bakteriell inflammatorisk process i bronkierna är det lämpligt att använda antibiotika.

Det är att föredra inhalativ administrering till luftvägarna och slemlösande, bronkodilatorer och isotoniska vätskor, vilket bidrar inte bara en mer effektiv påverkan av dessa läkemedel på luftrör slemhinnan, bronkerna och trakeobronkiala innehåll, och åtföljs av den nödvändiga fukt slemhinna. Icke desto mindre, bör man komma ihåg att de vanliga formen bläckstråleskrivare inhalatorer relativt stora aerosolpartiklar, som når endast orofarynx, luftstrupe eller stor bronkerna. I kontrast, ultraljudnebulisatorer producera aerosolpartiklar av ca 1-5 nm i storlek, som tränger in i lumen inte bara stora men också små bronker och har en mer uttalad fördelaktig effekt på slemhinnan.

Som läkemedel med bronkodilatoreffekt använder patienter med akut respiratorisk svikt antikolinerga läkemedel, euphyllin eller beta2-adrenomimetika.

Vid allvarlig bronkial obstruktion är det lämpligt att kombinera inhalationsadministration av beta2-adrenomimetika vid intag eller parenteral administrering av andra bronkodilatatorer. Aminofyllin administreras initialt och mättande dos av 6 mg / kg i en liten volym av 0,9% natriumkloridlösning (långsamt inom 10-20 min), och sedan fortsätta sin intravenöst dropp administrering i en underhållsdos på 0,5 mg / kg / h Y patienter i åldern över 70 år aminofyllin underhållsdos reduceras till 0,3 mg / kg / timme, och för patienter med underliggande leversjukdom eller kronisk hjärtsvikt - upp till 0,1-0,2 mg / kg / timme. Expectorants använder ofta ambroxol i en daglig dos av 10-30 mg / kg (parenteralt). Om nödvändigt administreras hydrokortison till en dos av 2,5 mg / kg parenteralt var 6: e timme eller prednisolon oralt i en daglig dos på 0,5-0,6 mg / kg.

Förbättringar av sputumets reologiska egenskaper kan också uppnås med användning av infusionsbehandling, exempelvis isotonisk natriumkloridlösning, vilket bidrar till måttlig hemodilution och en minskning av viskos viskositet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Metoder för obligatorisk luftvägsrengöring

Trakeobronchial kateter. Vid otillräcklig effekt av dessa metoder luftvägsjustering (pusturalny dränering, bröst massage, användning av inhalatorer och liknande), bronkobstruktion svår andningssvikt och öka tillgripa tvångs rening tracheobronkiala träd. För detta ändamål, använda införandet i luftstrupen av en plastkateter med en diameter på 0,5-0,6 cm, vilket sker genom näspassagen eller munnen och sedan genom stämbanden in i luftstrupen och, om så är nödvändigt - i håligheten i den huvudsakliga bronkerna. Anslutningen kateter (sond) gör det möjligt att evakuera sputum elektriska pumpar inom sonden nå Vidare, såsom en stark mekanisk stimulans sond patienten orsakar typiskt stark hosta reflex och separera en väsentlig mängd slem som kan återställa luftvägarna.

Man bör dock komma ihåg att den här metoden orsakar hos vissa patienter inte bara hosta, utan också en gagreflex och i vissa fall laryngospasm.

Mikrotraheostomiya - en perkutan kateterisering av luftstrupen och bronkerna, som används i de fall där de planerade långsiktiga kontinuerliga eller intermittenta suga de trakeobronkiala innehåll och indikationer eller tekniska möjligheter för endotrakeal intubation, bronkoskopi eller mekanisk ventilation saknas.

Patienten efter hudbehandling och lokalbedövning med skyddad skalpellor punkteras av trakealväggen vid nivån mellan cricoidbrosk och den första ringen i luftröret. En flexibel guidemandrin sätts in i hålet, längs med vilken en trakeostomi-kanyl av mjuk PVC med en innerdiameter av 4 mm sätts in i luftröret. Införandet av en kateter i luftröret eller bronkusen orsakar vanligen en stark hosta med sputumseparation, vilken sugs genom sonden.

Vidare använder upptäckten av ett luftrör eller en av sondens huvudsakliga bronkier införandet av vätskor eller medicinska substanser i luftstrupen och bronkierna som har en mucolytisk expektorant effekt som förbättrar sputumets reologiska egenskaper.

För detta ändamål katetern införes i trakeobronkiala trädet 50-150 ml isoton natriumkloridlösning eller 5% natriumvätekarbonatlösning tillsammans med en lösning av antimikrobiella medel (penicillin, furatsillin dioxid et al.). Den snabba introduktionen av dessa lösningar under djup inspiration väcker också en hosta, vilket möjliggör aspirerande sputum och förbättrar luftvägs-patensen. Om nödvändigt, efter intratrakeal kateter (rör) sattes en liten mängd av lösnings mukolytika (t.ex. 5-10 mg trypsin) som vätskeform sputum och underlätta dess separation. Åtgärden varar 2-3 timmar, varefter proceduren kan upprepas.

I vissa fall är katetern genomförs i en av de viktigaste bronkerna i syfte att bronkerna Aspirera innehåll och administrering av läkemedel direkt i den drabbade lungan, till exempel om patienten atelektaser eller bölder. I allmänhet, är ganska effektivt och lätt att utföra metoden enligt perkutan kanylering av luftstrupen och luftrören med aspirations trahebronhialnogo innehåll, även under eventuella komplikationer: ett felaktigt införande av katetern in i matstrupen, paratracheal vävnad, pneumotorax, emfysem, mediastinal blödning. Dessutom är långvarig användning av denna teknik redan i 1-2 dagar slemluftstrupen blir lite känslig för mekanisk razdraniyu katetern och fluid lösningar och försvagas hostreflexen. Fiberoptisk bronkoskopi är den mest effektiva metoden för att avlägsna slem omjustering av slemhinnan i luftstrupen och bronkerna, även om detta inte är det enda syftet med detta förfarande. I detta fall är det möjligt att sanera slemhinnan inte bara luftstrupe och huvud luftrör, men även andra luftvägarna upp till segment bronkerna. Metod bronkoskopi är mindre traumatiskt än mikrotraheostomiya, och dessutom har omfattande diagnostiska möjligheter.

Mekanisk ventilation (mekanisk ventilation). Om du använder endotrakeal kate- ett fiberoptiskt bronkoskop eller underlåter att ge tillräcklig permeabilitet i luftvägarna och andningssvikt fortsätter att öka, tillämpa omorganisation tracheobronkiala träd med hjälp av endotrakeal intubation och mekanisk ventilation, om indikationerna för användning av dessa behandlingar inte har någon tidigare på grund av ökande hypoxemi och hyperkapni.

Icke-invasiv ventilation

Mekanisk ventilation (AV) används i patienter med akut andningssvikt att säkerställa tillräcklig ventilationsvolym (avlägsnande från kroppen av CO ₂ ) och adekvat syresättning (mättnad av blod O ₂ ). Den vanligaste indikationen för ventilation är patientens oförmåga att självständigt stödja dessa två processer.

Bland de många typerna av konstgjord ventilation är utmärkande invasiv konstgjord ventilation (genom endotrakealt rör eller trakeostomi) och icke invasiv ventilation (genom ansiktsmask). Således används termen "icke invasiv ventilation" för att hänvisa till artificiell ventilation utan invasiv (endotrakeal) penetration av luftvägarna. Användningen av icke-invasiv ventilation hos patienter med akut respirationssvikt kan undvika många biverkningar av intubation av luftstrupen, trakeostomi och mest invasiv mekanisk ventilation. För patienten är denna behandlingsmetod bekvämare, så att han kan äta, dricka, prata, expectorat sputum under denna procedur.

För att utföra icke-invasiv ventilation av lungorna använd 3 slags masker:

• nasala masker som bara täcker näsan;
• Oronasala masker som täcker både näsan och munen;
• munstycken, som är vanliga plaströr, hålls i position med ett munstycke.

Den senare metoden används vanligtvis vid behandling av patienter med kronisk akut respiratorisk misslyckande, då långvarig användning av icke-invasiv ventilation krävs. Vid akut akut andningssvikt använder man oftast oronosala masker.

Det finns olika regimer för icke-invasiv ventilation, bland vilka de mest använda metoderna är skapandet av positivt tryck i luftvägarna i olika faser av andningscykeln (NPPV - icke-invasiv positivtrycksventilation).

Ventilation med positivt tryck under inspiration ger ökat tryck i luftvägarna under inspiration. Detta ökar tryckgradienten mellan konvektions- och alveolära zoner (diffusion, gasutbyte) och därigenom underlättar inhalation och syrgasering av blodet. Detta läge kan användas både för fullt kontrollerat och för hjälpventilation av lungorna.

Ventilation med positivt slututandningstryck (PEEP eller PEEP positivt slututandningstryck). Detta läge ger för end luftväg expiratory svagt positivt tryck (typiskt inte mer än 5-10 cm vatten. V.) Detta förhindrar spadenie (kollaps) av alveolerna minskar risken för fenomenet tidig utandning stängning bronker leads att öka och expandera till en atelektas FRC. Genom att öka antalet och storleken av alveolerna förbättrade fungerande veitilyatsionno-perfusion förhållande, minskad alveolär shunt, som är orsaken till den förbättrade syresättning och reduktion av hypoxemi.

Ventilationsläge PEEP används typiskt för att behandla patienter med parenkymal allvarlig akut respirationssvikt, symptom på bronkial obstruktion, låg ELF, suicidalitet patienter stiga till tidigt expiratorisk kollaps bronker och nedsatt ventilation-perfusion relationer (KOL, bronkial astma, lunginflammation, atelektas, akut andnödssyndrom -sindrom, kardiogen lungödem, etc).

Man bör komma ihåg att ventilatorn i PEEP läget på grund av en ökning av intratorakalt tryckmedium kan störas inflöde av venöst blod till högerhjärtat, vilket åtföljs av hypovolemi och minskning i hjärtminutvolym och blodtryck.

Ventilation med konstant positivt tryck under inspiration och utandning (CPAP) kännetecknas av att positivt tryck (över atmosfärstrycket) upprättas under hela andningscykeln. I de flesta fall upprätthålls trycket under inspiration i en nivå av 8-11 cm vatten vid stationen och vid slutet av utgången (PEEP) 3-5 cm vatten. Art. Andningsfrekvensen är vanligtvis inställd från 12-16 per minut till 18-20 per minut (hos patienter med försvagade respiratoriska muskler)

Med god tolerans är en ökning av inspirationstrycket upp till 15-20 cm vatten möjligt. Och PEEP är upp till 8 10 cm vatten. Art. Syreförsörjningen utförs direkt i masken eller in i den inspiratoriska slangen. Syrekoncentrationen justeras så att syrgasmättnad (SaO ₂ ) är större än 90%.

I klinisk praxis används också andra modifieringar av de beskrivna icke-invasiva positiva ventilationslägena.

De vanligaste indikationerna för NPPV är de kända kliniska och patofysiologiska tecknen på andningsfel. Ett viktigt villkor för att utföra NPPV är patientens tillräcklighet och hans förmåga att samarbeta med en läkare under NPPV-förfarandet, samt möjligheten till adekvat sputumutmatning. Dessutom är det opraktiskt att använda NPPV förfarande hos patienter med instabil hemodynamiska, hjärtinfarkt eller instabil angina, hjärtsvikt, okontrollerad arytmi, andningsstillestånd, etc.

Indikationer för NPPV vid akut respiratorisk misslyckande (S. Mehla, NS Hill, 2004, modifierad)

Patofysiologiska tecken på andningssvikt	Hypoxemi utan hyperkapnia Akut (eller akut i bakgrunden av kronisk) hyperkapnia Respiratorisk acidos
Kliniska tecken på andningssvikt	Andnöd Paradoxal rörelse i bukväggen Deltagande i andning av den assisterade muskulaturen
Patientkrav	Andningsskydd Samarbete med en läkare Minimal trakeobronchial utsöndring Hemodynamisk stabilitet
Lämpliga kategorier av patienter	XOBL Bronkial astma Cystisk fibros Lungödem lunginflammation Avslag på intubationer

Vid utförande av NPPV är blodtrycksövervakning, hjärtfrekvens, EKG, syremättnad och grundläggande hemodynamiska parametrar obligatoriska. När patientens tillstånd stabiliseras kan NPPV avbrytas under korta perioder och sedan helt stoppa, om spontan andning NPV inte överstiger 20-22 min, är syremättnad bibehölls vid större än 90% observeras stabilisering blodgas.

Icke-invasiv ventilation med positivt tryck (NPPV), vilket ger indirekt "access" till luftvägarna (genom en mask), är enklare och bekvämare för patienten genom andningsstöd och undvika ett antal biverkningar och komplikationer av endotrakeal intubering eller trakeostomi. Men användningen av NPPV kräver intakt luftväg och adekvat patientens samarbete 2 läkare (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Invasiv lungventilation

Traditionell invasiv mekanisk ventilation (ALV), som utförs med hjälp av endotrakealtuben eller trakeostomi används vanligtvis för allvarlig akut andningssvikt i många fall för att förhindra den snabba utvecklingen av sjukdomen och även patientens död.

Kliniska kriterier för överföring av patienter mekanisk ventilation är en akut andningssvikt åtföljs av svår andnöd (mer än 30-35 i det imaginära), excitation, koma brand hemlig dröm medvetande, som kännetecknas av progressiv cyanos eller sälg hud, överdriven svettning, takykardi eller bradykardi, aktivt deltagande i hjälpandningsmuskler och förekomsten av paradoxal rörelse hos bukväggen.

Enligt bestämning blod gassammansättning, och annan funktionell .metodov forskningsansökan ventilatorn visas i jämförelse med lämpliga referensvärden VC reduceras med mer än hälften, den arteriella blodsyremättnaden minst 80%, PAO ₂ nedan 55 mm Hg. V., Paco ₂ ovan 53 mm Hg. Art. Och pH är under 7,3.

Ett viktigt och ibland avgörande kriterium för att överföra en patient till IVL är graden av försämring av lungens funktionella tillstånd och kränkningar av blodets gaskomposition.

Absoluta indikationer på mekanisk ventilation är (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• stoppa andningen;
• uttryckta sjukdomsbesvär (sopor, koma);
• instabil hemodynamik (systoliskt blodtryck <70 mm Hg, hjärtfrekvens <50 per min eller> 160 per min);
• utmattning av andningsmuskulaturen. Relativa indikationer för mekanisk ventilation är:
• andningsfrekvens> 35 per min;
• arteriellt blod pH <7,3;
• Paco ₂ > 2 <55 mm Hg. St, trots att man utför syrgasbehandling.

Översättningar av patienten till invasiv ventilator visas allmänt i allvarliga och progressiv ventilation (hyperkapni), parenkymatös (hypoxemisk) och blandade former av akut andningssvikt. Samtidigt, vara medveten om att denna metod för andningsstöd för bakåtsträvande skäl är mest effektiv hos patienter med en form av ventilations akut andningssvikt, eftersom fläkten drabbar främst om utbyte av gaser i konvektion zonen. Såsom är känt, är parenkymal form av andningssvikt i de flesta fall inte beror på en minskning i volym av luft, och en kränkning av ventilation-perfusion relationer och andra förändringar i den alveolära (diffusion) zon. Därför är användningen av mekanisk ventilation i dessa fall mindre effektiv och kan i regel inte helt eliminera hypoxemi. Ökad PaO ₂ hos patienter med parenkymal andningssvikt, vilket sker fortfarande under inflytande av ventilatorn, främst beroende på minskning av andning energiförbrukning och en viss ökning av syre koncentrationsgradient mellan konvektion och alveolära (diffusion) zon associerad med en ökning av syrehalten i inandad blandningen och programläge Ventilator med positivt tryck under inspiration. Dessutom, användning av PEEP-läge, förhindrar mikroatelektazov, spadenie alveolär och fenomenet tidig utandnings stängning av luftrören, ökar FRC, viss förbättring i ventilation-perfusion relationer och minska alveolär shuntning av blod. På grund av detta, i vissa fall kan användas för att minska de kliniska och laboratorie tecken på akut andningssvikt.

Invasiv mekanisk ventilation är mest effektiv hos patienter med ventilationsform av akut andningssvikt. När parenkymal form av andningssvikt, särskilt allvarliga brott mot ventilation-perfusion förhållanden uppräknade sätt ventilation, medan de har en positiv inverkan på PaO ₂, i vissa fall fortfarande inte radikalt elimineras, arteriell hypoxemi, och är ineffektiva.

Det bör dock "att ha och själ att klinisk skål, det finns fall av blandade andningssvikt, som kännetecknas av störningar i alveolär (diffusion) och och konvektion zoner, som alltid lämnar hopp om en positiv effekt av mekanisk ventilation hos dessa patienter.

Huvudparametrarna för ventilation är (OA Dolina, 2002):

• minutvolym av ventilation (MOB);
• andningsvolym (DO);
• andningsfrekvens (BH);
• tryck på inspiration och utandning;
• förhållandet mellan inspirations- och utgångstiden
• gasinjektionshastighet.

Alla dessa parametrar är i nära relation med varandra. Valet av vart och ett av dem beror på många faktorer som beaktas, främst på formen av andningsfel, typen av den underliggande sjukdomen som orsakade akut respiratorisk misslyckande, lungens funktionella tillstånd, patientens ålder och så vidare.

Typiskt utförs ventilationen i moderat hyperventilering, vilket medför viss andningsalkohol och därtill hörande kränkningar av central reglering av andning, hemodynamik, elektrolytkomposition och vävnadsgasutbyte. Hyperventilationsregimen är en tvångsmätning förknippad med ett unfysiologiskt förhållande mellan ventilation och blodflöde i lungorna under artificiell inspiration och utgång (G. Diette, R. Brower, 2004).

I klinisk praxis används ett stort antal ventilationsregimer, som beskrivs i detalj i speciella riktlinjer för anestesiologi och återupplivning. Den vanligaste av dessa är kontrollerad mekanisk ventilation (CMV - Kontinuerlig obligatorisk ventilation), extrastyrd ventilation (ACV - Assist ventilationsstyrning), intermittent obligatorisk ventilation (IMV - intermittent obligatorisk ventilation), synkroniserad intermittent obligatorisk ventilation (SIMV - Synkroniserad intermittent obligatorisk ventilation), med stödventilation inandningstryck (PSV - för tryckstödsrespiration), kontrollerat av övertrycksventilation (PCV - ventilationstryckreglering) och andra.

Traditionell kontrollerad ventilation (CMV) är en fullständigt styrd tvångsventilation. Denna typ av ventilation till patienter som har helt förlorat förmågan att spontanandning (patienter med störningar i centrala regleringen av andning, förlamning eller svår trötthet av andningsmuskulaturen, samt patienter med andningsdepression som orsakats av användning av muskelavslappnande medel och droger under kirurgiska operationer, etc.). . I dessa fall sprutar fläkten automatiskt en viss mängd luft i lungorna vid en viss frekvens.

Regimen av assisterad kontrollerad ventilation (ACV) används för patienter med akut respiratorisk misslyckande, vilket behöll förmågan att självständigt, men inte riktigt effektivt, andning. När du använder det här läget ställer du in minsta andningsfrekvens, andningsvolym och inspirationshastighet. Om patienten självständigt gör ett adekvat försök till inspiration, svarar fläkten omedelbart det genom att blåsa en förutbestämd volym luft och därmed "tar över" en del av andningsarbetet. Om frekvensen av spontan (oberoende) andning är större än den föreskrivna minsta andningsfrekvensen, är alla andningscykler extrahjälpande. Om emellertid inte under ett visst tidsintervaller (t) finns ett försök till en oberoende inspiration, utför fläkten automatiskt en "kontrollerad" injektion av luft. Hjälpstyrd ventilation, där ventilatorn tar det mesta av hela andningsarbetet, används ofta hos patienter med neuromuskulär svaghet eller med uttalad utmattning i andningsorganen.

Modellen för intermittent tvångsventilation (IMV) baseras faktiskt på samma principer som hjälpstyrd ventilation. Skillnaden är att fläkten inte svarar på varje försök av patienten att ta ett självständigt andetag, men endast om patientens spontana andning inte ger den angivna frekvensen och volymen av ventilation. Enheten slås på periodiskt för en tvångsandningscykel. I avsaknad av försök till sund andning utför fläkten "kontrollerad andning" i tvingat läge.

Ändring av denna metod för konstgjord ventilation är synkroniserad och intermittent tvångsventilation (SIMV), vid vilken fläkten upprätthåller periodiska respiratoriska cykler synkroniserade med patientens ansträngningar, om sådana finns. Detta undviker automatisk injektion av luft i lungorna i mitten eller på höjden av patientens egen spontana inspiration och minskar risken för barotrauma. Synkroniserad intermittent tvångsventilation används hos patienter med tachypnea, som behöver betydande fläktstöd. Dessutom möjliggör den gradvisa ökningen av intervallet mellan de obligatoriska cyklerna patientens uttag från andningsapparaten under långvarig ventilation (OA Valley, 2002). Ventilationsläge med inspirerande tryckstöd (PSV). I detta läge stöds varje patients egen inspiration av en ventilator som svarar mot patientens andningsinsatser, vilket snabbt ökar trycket i endotrakealtröret på den nivå som läkaren valt. Detta tryck upprätthålls under hela inandningen, varefter trycket i röret faller till 0 eller upp till PEEP som krävs för tillräcklig inandning av patienten. I detta ventilationssätt bestäms således fullständigt respirationshastigheten, hastigheten och varaktigheten av inspirationen som stöds av ventilatorn av patienten. Detta ventilationssätt, som är den mest bekväma för patienten, används ofta för att avta från andningsapparaten och gradvis sänker trycksäkerhetsnivån.

Det borde läggas till att PEEP ofta används i dessa och många andra sätt att ventilera, ett positivt slututtryckstryck. Fördelarna med denna ventilationsteknik har beskrivits ovan. PEEP-läget används främst hos patienter med alveolär shunt, tidig expiratorisk tillslutning av luftvägarna, kollagenalveoler, atelektas och liknande.

Regimen för högfrekvent ventilation (HF IVL) har ett antal fördelar jämfört med de beskrivna metoderna för volymventilation och de senaste åren har förvärvat ett ökande antal supportrar. Detta läge kombinerar en liten tidvattenvolym och en hög frekvens av ventilation. Med den så kallade jet HF IVL uppträder förändringen i faserna av inspiration och utgång med en frekvens av 50-200 rpm och med oscillerande HF IVL når 1-3 tusen per minut. Andningsvolymen och följaktligen minskar det inspirerande expiratoriska trycket i lungorna kraftigt. Det viscerala lungtrycket förblir praktiskt taget konstant under hela andningscykeln, vilket signifikant minskar risken för barotrauma och hemodynamiska störningar. Dessutom har speciella studier visat att användningen av HF IVL, även hos patienter med parenkymalt akut andningssvikt, ökar RaO ₂ med 20-130 mm Hg. Art. Mer än att använda traditionell volymetrisk ventilation. Detta visar att effekten av HF IVF sträcker sig inte bara till konvektion utan också till den alveolära (diffusions) zonen, där det finns en signifikant förbättring av syrebildning. Dessutom åtföljs detta sätt av artificiell ventilation med en förbättring av dräneringen av bronkier och bronkioler.

När du utför ventilation, kom ihåg eventuella komplikationer och biverkningar av artificiell ventilation, som inkluderar:

• spontan pneumothorax som härrör från överdriven ökning av intrapulmonalt tryck, till exempel vid användning av PEEP hos patienter med bullous pulmonalt emfysem eller med primär skada på lungvävnad;
• kränkningar av venös återföring av blod till rätt hjärta, hypovolemi, minskning av hjärtutmatning och blodtryck på grund av ökat intrathoracalt tryck;
• förvärring av brott mot ventilations-perfusionsrelationer som ett resultat av kompression av lungkapillärer och minskning av pulmonalt blodflöde;
• förekomst av respiratorisk alkalos och besläktade störningar i det centrala regleringen av andning, hemodynamik, elektrolytsammansättning och vävnads gasutbyte som ett resultat av otillräckligt kontrollerad och förlängd hyperventilation;
• infektiösa komplikationer (t.ex. Nosokomial lunginflammation, etc.);
• aspiration;
• komplikationer av intubation i form av esofagusbrott, framväxt av mediastinalt emfysem, subkutan emfysem,

För att förhindra dessa komplikationer är det nödvändigt att noggrant välja ventilationssätt och dess grundläggande parametrar, samt ta hänsyn till alla indikationer och kontraindikationer för denna behandlingsmetod.

Syrebehandling

Den viktigaste komponenten av komplex behandling av patienter med respirationssvikt i någon genesis är syrebehandling, vars tillämpning i många fall åtföljs av signifikanta positiva resultat. Samtidigt bör man komma ihåg att effektiviteten i denna metod för behandling av andningssvikt beror på mekanismen för hypoxi och många andra faktorer (OA Dolina, 2002). Dessutom kan användningen av syrebehandling åtföljas av oönskade biverkningar.

Indikationer för syre destination finns kliniska och laboratorie tecken på andningssvikt: dyspné, cyanos, takykardi eller bradykardi, minskning i fysisk stresstolerans, ökad svaghet, hypotoni eller hypertoni, störningar av medvetandet, samt hypoxemi, minskad syremättnad, och annan metabolisk acidos.

Det finns flera metoder för syrebehandling: inhalationssyrebehandling, hyperbarisk, intravenös, extrakorporeal oxygenering, användning av artificiella syrebärare och antihypoxiska medel. Den mest utbredd i klinisk praxis var inandad syrebehandling. Syre är iigaliserad genom näskanylen, ansiktsmaskan, intubationsröret, trakeostomi-kanylen och liknande. Fördelen med att använda näskanylen var minimal obehag för patienten, förmågan att prata, hosta, dricka och äta. Nackdelarna med metoden innefattar oförmågan att öka koncentrationen av syre i den inspirerade luften (FiO2) större än 40%. Ansiktsmasken ger en högre koncentration av syre och ger en bättre fuktighet av den inandade blandningen, men skapar stort obehag. Med intubation av luftröret kan syrekoncentrationen vara hög.

När man väljer den optimala koncentrationen av syre i den inandade luften måste följa principen för minsta innehåll, som fortfarande kan ge åtminstone den lägre marginalen PaO ₂ (ca 60-65 mm Hg. V.) och Sao ₂ (90%). Användningen av alltför stora koncentrationer av syre under många timmar eller dagar kan påverka kroppen negativt. Så, om patienterna andningssvikt har giperkappiya, användning av höga koncentrationer av syre under syrgasbehandling inte bara leder till normalisering, men också för att öka syreinnehållet i blodet (PaO 2), som kan jämna de kliniska manifestationerna av andningssvikt under inhalation, trots den ihållande giperkapiii. Efter det att inhalationen av syre har upphört kan emellertid dess negativa effekter, särskilt undertryckandet av centrala hypoxiska mekanismer för stimulering av andning, påverkas. Som ett resultat, förvärras av hypoventilation, ökar ytterligare nivån av CO ₂ i blodet, respiratorisk acidos utvecklas och ökar de kliniska tecken på akut andningssvikt.

Detta underlättas av andra negativa effekter av hyperoxi:

• kvarhållande av koldioxid i vävnader på grund av att koncentrationen i blodet av oxyhemoglobin ökar, reduceras innehållet av reducerat hemoglobin, vilket är känt som en av de viktigaste "bärarna" av koldioxid, avsevärt
• worsening ventilation-perfusion relationer i lungorna på grund av inhiberingen mekanismen för hypoxisk pulmonell vasokonstriktion, som under påverkan av höga koncentrationer av syre är ökad perfusion av dåligt ventilerade områden av lungvävnad; Dessutom bidrar utvecklingen av absorptionsmikro-teleklaser till en ökning av alveolär blodskakning;
• skador på lungparenkym superoxidradikaler (ytaktivt nedbrytning, skada på epitel försett med cilier, störningar i dräneringsfunktionen i luftvägarna och på denna bakgrund absorption mikroatelektazov utveckling)
• blod denitrogenering (urlakning av kväve), vilket leder till ödem och fullhet av slemhinnorna;
• hyperoxisk skada på centrala nervsystemet och andra.

Vid administrering av inandning av syre är det lämpligt att följa följande rekommendationer (AP Zipber, 1996):

• Det mest rationella sättet för långsiktigt syreterapi är den minsta koncentrationen av syre i den inspirerade luften, vilket ger den lägre tillåtna gränsen för syreparametrar, och inte den normala och, särskilt överdriven.
• Om, vid andning av luft, PaO ₂ <65 mm Hg. Pa. ₂ (i venöst blod) <35 mm Hg. Och det finns ingen hyperkapnia (PaCO ₂ <40 mm Hg), höga syrekoncentrationer kan användas utan rädsla för andningsdepression.
• Om, vid andning av luft, PaO ₂ <65 mm Hg. Konst., PACO ₂ <35 mm Hg. V., och Paco ₂ > 45 mm Hg. Art. (hypercapnia) bör syrekoncentrationen i den inspirerade luften inte överstiga 40%, eller syrebehandling med högre koncentrationer bör kombineras med mekanisk ventilation.

Innan patienten överförs till mekanisk ventilation, är det lämpligt att testa det icke-invasiva ventilationsläget, vilket vanligtvis tillåter att minska koncentrationen av syre i den inandade blandningen. Ökningen i lungvolymer, vilket gör oxygene terapi effektivare och förhindrar atelektas på grund av hyperoxi, kan uppnås av PEEP.

Underhålla hemodynamik

Det viktigaste villkoret för effektiv behandling av patienter med akut andningsfel är upprätthållandet av adekvat hemodynamik. För detta ändamål utförs obligatorisk övervakning av blodtryck, hjärtfrekvens, CVP, DZLA och hjärtproduktion i intensivvård eller intensivvården hos svåra patienter. Hos patienter med akut andningssvikt är de vanligaste förändringarna i hemodynamik förekomsten av hypovolemi. Detta underlättas av högt intratorakalt tryck hos patienter med obstruktiva och restriktiva lungsjukdomar, vilket begränsar blodflödet till det högra hjärtat och leder till en minskning av BCC. Valet av en otillräcklig mekanisk ventilation kan också bidra till ökad luftvägs- och brösttryck.

Minns att hypovolemisk typ av blodcirkulationen utvecklas i sådan smärta puff, som kännetecknas av en kraftig nedgång i CVP (<5 mm Hg. Art.) Paop och diastoliskt blodtryck i lungartären (<9 mm Hg. Art.) Och Si (<1,8 -2,0 l / min × m ² ) samt systoliskt blodtryck (<90 mm Hg) och pulstryck (<30 mm Hg).

De mest karakteristiska hemodynamiska tecknen på hypovolemi är:

• Låga värden på CVP (<5 mm kvicksilver) och respektive kollapsade perifera vener under undersökningen.
• Minska DZLA eller diastoliskt tryck i lungartären och frånvaro av våtvassning och andra tecken på blodproblem i lungorna.
• Minskat SI och systoliskt och puls blodtryck.

Behandling av patienter med hypovolemi bör riktas primärt för att öka venöst återflöde till hjärtat, att uppnå en optimal nivå Ppcw (15-18 mm Hg. V.) Och återvinning av vänsterkammarpumpfunktion i första hand genom att öka förbelastningen och införliva Starling mekanism.

För detta ändamål, patienter med hypovolemi föreskrivna infusion av 0,9% natriumklorid eller lågmolekylära dextraner, såsom dextran eller reopoliglyukina 40. De senare är inte bara effektivt kompensera för intravaskulär blodvolym, utan också förbättra reologin hos blod och mikrocirkulation. Behandlingen utförs under kontroll av CVP. DZLA, SI och AD. Införandet av vätska stoppas när det systoliska blodtrycket stiger till 100 mm Hg. Art. Och över och / eller med en ökning av DZLA (eller diastoliskt tryck i lungartären) till 18-20 mm Hg. , utseende på dyspné och våtvassning i lungorna och en ökning av CVP.

Korrigering av syra-bastillståndet

Betydande kränkningar av gassammansättningen av blodet hos patienter med andningssvikt, ofta åtföljs av allvarliga störningar av syra-bas-status, som vanligtvis har en negativ effekt på metaboliska processer i lungorna och andra inre organ, tillståndet för reglering av andning och det kardiovaskulära systemet och effektiviteten av behandlingen. Otillräckligt utvalda parametrar för syreterapi och ventilation hos patienter med akut eller kronisk respirationssvikt kan också leda till signifikanta kränkningar av blodets pH.

Respiratorisk acidos (pH <7,35; BE normal eller> 2,5 mmol / l, normal eller SB> 25 mmol / l) hos patienter med akut andningssvikt orsakas av allvarlig pulmonell hypoventilation, utvecklas i patienter med pneumothorax, pleural effusion, bröstkörtel, med lungatelektasis, lunginflammation, lungödem, bronkialstatus. Orsaka respiratorisk acidos kan tryckas ned centrala mekanismer för reglering av andning (andningscentrum depression) samt kontinuerlig syrgasbehandling med användning av andningsgas med en hög halt syre. I alla dessa fall kombineras respiratorisk acidos med en ökning av RaCO ₂ i blodet> 45 mm Hg. Art. (Hyperkapni).

Det bästa sättet att korrigera respiratorisk acidos hos patienter med akut andningssvikt är åtgärder som syftar pas förbättring av lungventilation (invasiv eller icke-invasiv ventilation) och, naturligtvis, behandling av den underliggande sjukdomen. Vid behov utförs stimulering av andningscentret (naloxon, nalorfi).

Respiratorisk alkalos (pH> 7,45; BE normal eller <-2,5 mmol / l; SB normal eller <21 mmol / l) ibland utvecklas hos patienter med akut andningssvikt under mekanisk ventilation, om inte helt framgångsrik vald De viktigaste parametrarna för denna procedur, vilket leder till uppkomsten av hyperventilering av lungorna. Respiratorisk alkalos kombineras med en minskning av PaCO2 <35 mm Hg. Art. (hypokapnia) och måttlig brist på baser.

Korrigering av respiratorisk alkalos ger först och främst optimering av parametrarna för ventilation och en minskning av andningsfrekvensen och andningsvolymen.

Metabolisk acidos (pH <7,35, BE <-2,5 mmol / l och SB <21 mg / dl) uppträder hos patienter med svår andningsinsufficiens och allvarlig vävnadshypoxi, som åtföljs av ackumulering i vävnader från stora mängder av icke-oxiderad metaboliska och ekologiska produkter syror. I detta fall minskar PACO ₂ <35 mm Hg som ett resultat av kompensationshyperventilering av lungorna (om det är möjligt) . Art. Och hypokapnia utvecklas.

För att eliminera metabolisk acidos är först och främst kompetent korrigering av hemodynamik, mikrocirkulation och vattenelektrolytmetabolism nödvändig. Användning av bikarbonatbuffert (4,2% och 8,4% av natriumvätekarbonat, 3,6% lösning trisamin - THAM, laktosola 1% lösning) rekommenderas endast vid kritiska pH-värden eftersom dess snabb normalisering kan leda till fel i betalningsprocesser, störningar osmolaritet , elektrolytmetabolism och respiration av vävnad. Vi får inte glömma att i de flesta fall, metabolisk acidos i de tidiga stadierna av sin utveckling - det är en kompensatorisk respons hos organismen pas patologiska process som syftar till att bevara optimal syresättning vävnad.

Korrigering av metabolisk acidos genom intravenös injektion av buffertlösningar bör startas i de fall då pH ligger inom området 7,15-7,20.

För att beräkna dosen av intravenöst administrerade buffertlösningar föreslås följande formler:

1. 4,2% lösning av NaHCOs ₃ (ml) = 0,5 x (BE × kroppsvikt);
2. 8,4% lösning av NaHCOs ₃ (ml) = 0,3 x (BE × kroppsvikt);
3. 3,6% THAM (ml) = BE x kroppsvikt.

I detta fall mäts BE i mmol / l och kroppsvikt - i kg.

Intravenösa infusioner av buffertlösningar kräver noggrann övervakning av dynamiken hos elektrolytblodkompositionen och pH. Till exempel, när den administreras till en lösning av natriumvätekarbonat kan signifikant öka natriumhalten i blodplasman, som kan orsaka hyperosmolärt tillstånd, i enlighet därmed, en ökad risk för lungödem, hjärna, hypertoni, etc. I överdos av natriumvätekarbonat föreligger en risk att utveckla metabolisk alkalos som åtföljs av försämring av vävnadshypoxi, och nedtryckning av andningscentrum i samband med förskjutningskurvan till vänster av hemoglobin syresättning och ökning av affiniteten hos hemoglobin för syre.

Långvarig syrebehandling och IVL hemma hos patienter med kronisk andningsfel

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Långtids syrebehandling hemma

Långvarig hypoxi av olika organ och vävnader från patienter med kronisk andningssvikt, är känd för att leda till utvecklingen av ett antal allvarliga morfologiska och funktionella störningar: pulmonell hypertension, kronisk pulmonell hjärta, hemodynamiska, neuropsykiatriska störningar, störningar i syra-basbalansen och utbyte av elektrolyter , och i allvarliga fall till multisorgfel. Kronisk hypoxi är naturligtvis åtföljs av en minskning i livskvalitet och överlevnad för patienterna.

För att förhindra hypoxisk skada på organ och vävnader hos patienter med svår kronisk respirationssvikt under de senaste åren, mer och mer långtids syrebehandling hemma. Begreppet långsiktigt syrebehandling föreslogs först 1922 av D. Barach, men det var inte förrän på 1970-talet och 1980-talet att det blev mer utbrett i världen.

Långsiktig syrebehandling är för närvarande den enda godtagbara behandlingsmetoden i hemmet, vilket kan minska dödligheten hos patienter med kronisk respiratorisk misslyckande, till exempel förlänga patienternas livslängd med KOL i 6-7 år. Samtidigt förbättras livslängden om syrgasbehandlingstiden överstiger 15 timmar per dag (MRC-studie - British Medical Research Council, 1985).

Långsiktigt, månader och år, syre ökar niє innehåller syre i artärblod, vilket leder till en ökning av sin leverans till hjärtat, hjärnan och andra vitala organ. Dessutom förlängs syrgasbehandling åtföljd av en minskning av dyspné, ökad motion tolerans, minskad hematokrit, förbättrad metabolisk funktion och andningsmuskulaturen, förbättra neuro-psykologiska status av patienterna, minskade sjukhussatser (RL Meredith, J, K. Stoller, 2004).

Indikationer för utbyte av långtidssyrebehandling för patienter med kronisk andningsfel är (WJ O'Donohue, 1995):

• värdena av PaO ₂  i vila är mindre än 55 mm Hg. Art. Eller SaO ₂ mindre än 88%;
• värden PaO ₂ i vila 56-59 mm Hg. Art. Eller SaOa ₂ mindre än 89% i närvaro av kliniska och / eller elektrokardiografiska tecken på kronisk pulmonell hjärt (eller kompenseras dekompepsirovannogo) eller sekundär erytrocytos (hematokrit 56% eller mer).

Syftet med syrebehandling hos patienter med kronisk andningsfel är korrigering av hypoxemi och uppnår värden på PaO ₂ större än 60 mm Hg. Art. Och arteriell blodmättnad (SaO ₂ ) är mer än 90%. Det anses optimalt för att upprätthålla RaO ₂ inom intervallet 60-65 mm Hg. Art. På grund av sinusformad form av dissociationskurvan för oxyhemoglobin, en ökning av PaO _{2 på} mer än 60 mm Hg. Art. Leder endast till en obetydlig ökning av SaO ₂ och syrehalten i arteriellt blod, men kan leda till en fördröjning av koldioxid. Sålunda, patienter med kronisk andningssvikt och indikatorer PaO ₂ > 60 mm Hg. Art. Förlängd syrebehandling är inte indicerat.

Vid utnämningen av långtids syrebehandling väljer man i de flesta fall små syrgasströmmar - 1-2 liter per minut, även om det i de mest allvarliga patienterna kan flödet ökas med 1,5-2 gånger. Vanligtvis rekommenderas syreterapi i 15 eller fler timmar per dag, inklusive under sömn. Oundvikliga avbrott mellan syrgasbehandlingar bör inte överstiga 2 timmar.

Som syrekällor för långvarig syrebehandling hemma är det mest lämpligt att använda speciella syrekoncentratorer, som gör det möjligt att separera syre från luften och koncentrera det. Arrangemanget av dessa autonoma anordningar kan ge en tillräckligt hög syrehalt i den inspirerade gasblandningen (40% till 90%) med en hastighet av 1-4 l / min. Som system för tillförsel av syre till luftvägarna, används nasalkanyler, enkla masker eller Venturi-masker oftast.

Precis som i patienter med akut andningssvikt, valet av syrekoncentrationen i den inandade gasen under långtidssyrgasbehandling beror på formen av andningssvikt, arteriell blodgas och syra-bas-status. Således, i patienter med allvarliga ventilatoriska störningar och arteriell hypoxemi i kombination med hyperkapni och / eller perifert ödem, som orsakas av dekompenserad pulmonell hjärt, syreterapi, även 30-40% syre-luftblandningen kan åtföljas av hypoventilation, en ännu större ökning av Paço ₂, respiratorisk acidos, och till och med utveckling av koma, som är associerad med inhibering av den normala reaktionen av andningscentrum till hyperkapni. Därför, i dessa fall är det rekommenderat att använda 24-28% syre-luft-blandningen, och noggrann kontroll av syra-bas balans och blod gaskomposition under behandlingen.

Långvarig mekanisk ventilation i hemmet

En effektivare metod att behandla patienter med svåra ventilationssjukdomar och hypercapnia natt och dag är kronisk andningsstöd med bärbara fläktar. Långvarig hemventilation är en metod för långvarigt andningsstöd för patienter med en stabil kronisk kronisk respirationssvikt som inte behöver intensivvård. Denna behandlingsmetod, i synnerhet i kombination med rationell syrebehandling, kan öka livslängden hos patienter med kronisk andningsfel, förbättra livskvaliteten och förbättra andningsapparatens funktion. Som ett resultat av en systematisk tillämpning av denna behandling är en reduktion hyperkapni, hypoxemi, minskad respiratorisk muskelarbete, återställa känsligheten hos andningscentrum till CO ₂, etc. Den femåriga överlevnadsgraden hos patienter som får långvarig hemventilation är 43%

Långvarig mekanisk ventilation visas, i synnerhet, rökfria patienter som har ett stationärt tillstånd (icke-akuta) De uttryckta ventilations störningar: (PaO FEV1 av mindre än 1,5 l och FVC mindre än 2 L och allvarlig arteriell hypoxemi ₂. <55 mm Hg). Med eller utan hyperkapnia. Ett av kriterierna för att välja patienter för lågflödessyrebehandling är svullnad som en manifestation av lunghypertension och cirkulationsinsufficiens.

De viktigaste indikationerna för långvarig hemventilation.

Klinisk

• Uttalas dyspné i vila
• Svaghet, en signifikant minskning av träningstolerans
• Sömnstörningar orsakad av hypoxemi
• Personlighetsförändringar i samband med kronisk hypoxemi
• Tecken på lunghypertension och lunghjärtat, inte mottagligt för konservativ terapi

Funktionell

• FEV1 <1,5 L eller / och FVC <2 L eller / och
• PaO ₂ <55 mm Hg. Art. Eller Sa2 <88% eller
• PaO ₂ i intervallet 55-59 mm Hg. Art. I kombination med tecken på kompenserat eller dekompenserat pulmonalt hjärta, ödem eller hematokrit mer än 55% och / eller
• Paco ₂ > 55 mm Hg. Art. Eller
• Paco ₂ i intervallet av 50 till 54 mm Hg. Art. I kombination med nattlig desaturering (SAO ₂ <88% eller
• Paco ₂ i intervallet av 50 till 54 mm Hg. Art. I kombination med frekventa episoder av sjukhusvård av patienten för hyperkapnisk respirationssvikt (mer än 2 episoder i 12 månader)

Kronisk andningsstöd bör utföras på natten och sedan i flera timmar under dagen. Parametrarna för hemventilation väljs vanligtvis i förväg i en sjukhusinställning med principer.

Tyvärr har i Ukraina de beskrivna effektiva metoderna för långvarigt andningsstöd hos patienter med kronisk respiratorisk misslyckande ännu inte funnit bred tillämpning.