Behandling av akromegali och gigantism

Behandling av akromegali bör vara omfattande och utföras med hänsyn till sjukdomsaktivitetens form, stadium och fas. Först och främst syftar den till att minska nivån av tillväxthormon i blodserumet genom att undertrycka, förstöra eller avlägsna den aktiva STH-utsöndrande tumören, vilket uppnås med hjälp av radiologiska, kirurgiska, farmakologiska behandlingsmetoder och deras kombinationer. Rätt val av behandlingsmetod och dess tillräcklighet är att förebygga utvecklingen av efterföljande komplikationer. Vid komplikationer i samband med förlust av tropiska funktioner i hypofysen, störningar i den funktionella aktiviteten hos olika organ och system, läggs medel till behandlingen som korrigerar neurologiska, endokrina och metaboliska störningar.

De vanligaste metoderna för att behandla sjukdomen inkluderar olika typer av extern bestrålning (röntgenbehandling, tele-y-behandling av interstitiellt-hypofysområdet, protonstrålning av hypofysen). Mindre vanligt förekommande är implantation av radioaktiva isotoper i hypofysen - guld ( ¹⁹⁸ Au) och yttrium ⁹⁰ I) - för att förstöra tumörceller, samt kryodestruktion av tumören med flytande kväve. Bestrålning av hypofysen orsakar perivaskulär hyalinos, som uppstår 2 månader eller mer efter bestrålning. Bland de listade metoderna är den mest lovande bestrålning av hypofysen med en protonstråle (i en dos av 45 Gy till 150 Gy beroende på tumörvolymen). Bestrålning är indicerad i den aktiva fasen av akromegali och avsaknad av snabb utveckling av syn- och neurologiska störningar, allvarligt cefalgiskt syndrom, samt i fall av ineffektivitet av tidigare kirurgisk behandling eller kontraindikationer för den.

Indikationer för kirurgisk behandling har nu utökats avsevärt. Om hypofystumören är liten och inte sträcker sig bortom sella turcica, är den valda metoden selektiv transnasal transsfenoidal adenomektomi, vilket ger direkt effekt på hypofystumören med minimal trauma på omgivande vävnader. Komplikationer i samband med kirurgi (likorré, hjärnhinneinflammation, blödning) är sällsynta (mindre än 1% av fallen). Vid betydande hypofystumörstorlekar och extrasellar tillväxt utförs adenomektomi med en transfrontal metod. Indikationer för sådan kirurgi är progressiv förträngning av synfältet, neurologiska störningar, ihållande huvudvärk och misstanke om en malign tumör.

Tidiga tecken på klinisk remission inkluderar försvinnande av svettningar, minskning av hudveckens tjocklek och mjukvävnadens storlek, minskad svullnad, normalisering av blodtryck och kolhydratmetabolism. Ett objektivt kriterium för behandlingens tillräcklighet är en minskning av nivån av somatotropiskt hormon i blodserumet, förlust av den initiala paradoxala känsligheten hos somatotropiskt hormon för tyroliberin, L-dopa och parlodel. De beskrivna metoderna är de enda som är tillräckliga för att kontrollera somatotropisk sekretion hos patienter med hypofysformen av akromegali. En positiv effekt av bestrålning observeras i 60 % av fallen. En minskning av nivån av tillväxthormon i blodet och remission av sjukdomen observeras vanligtvis 1–2 år efter bestrålning. Vid kirurgiskt ingrepp uppvisas en positiv effekt mycket tidigare. Det optimala alternativet i detta fall är en kombination av kirurgisk behandling med efterföljande strålbehandling.

Idén om akromegaliens centrala ursprung bidrog till introduktionen i klinisk praxis av läkemedel som selektivt påverkar vissa monoaminerga system i hjärnan och korrigerar somatotropisk sekretion. Den positiva effekten av alfablockerare (fentolamin) och antiserotonerga läkemedel (cyproheptadin, metysergid) vid akromegali har beskrivits.

Den positiva effekten av dopaminerga receptorstimulantia (L-dopa, apomorfin, bromokriptin och dess analoger - abergin, pergolid, norprolac) vid sjukdomen har bevisats. Det mest lovande läkemedlet i denna serie är parlodel (2-brom-α-ergokryptin, bromokriptin) - en semisyntetisk ergotalkaloid, som har en selektiv, förlängd effekt och blockerar somatotropisk sekretion. Normalt främjar läkemedlet en ökning av nivån av tillväxthormon i blodet, medan det vid akromegali, enligt olika författare, i cirka 40-60% av fallen finns en paradoxal reaktion på administreringen av läkemedlet, uttryckt i en signifikant minskning av nivån av somatotropiskt hormon. Manifestationen av detta fenomen är förknippad med en förändring i receptoraktiviteten hos adenomatösa celler, vilket är karakteristiskt för den hypotalamiska formen av akromegali. Användningen av parlodel förbättrar det kliniska tillståndet, återställer nedsatta funktioner och korrelerar med normaliseringen av biokemiska och hormonella parametrar. Under påverkan av parlodel, vilket orsakar en reversibel blockad av hypersekretion av somatotropiskt hormon, observeras en ökning av antalet elektrontäta granuler i tumörcellernas cytoplasma och en kränkning av exocytos, vilket indikerar förändringar i hormonets utsöndring och inte tumörcellernas syntetiska förmåga.

Innan behandlingen påbörjas bör graden av känslighet för läkemedlet fastställas genom en engångsdos av 2,5 mg (1 tablett) parlodel. En minskning av nivån av somatotropiskt hormon i blodserum med 50 % eller mer från den initiala nivån inom 4 timmar efter intag av läkemedlet är ett kriterium för dess effektivitet vid efterföljande långvarig användning. Den initiala dosen av läkemedlet är 2,5 mg med en gradvis ökning. Parlodel administreras 6 timmar (4 gånger per dag) efter måltider. Den optimala terapeutiska dosen är 20–30 mg av läkemedlet per dag. Behandlingens effektivitet påverkas inte av den initiala nivån av somatotropiskt hormon, tidigare behandling, samt köns- och åldersskillnader. Vid långvarig användning kan ett "flykt"-syndrom observeras, dvs. förlust av känslighet för läkemedlet, vilket kräver en ökning av dosen eller en förändring av behandlingsmetoden.

Användning av läkemedlet vid överkänslighet är indicerat i kombination med rutinmässiga behandlingsmetoder. Parlodel rekommenderas för användning som preoperativ förberedelse, såväl som under perioden efter avslutad strålbehandling tills den kliniska effekten av bestrålningen uppstår. Som monoterapi kan det användas vid ineffektivitet eller kontraindikationer för rutinmässiga metoder för behandling av akromegali. I detta fall bör parlodelbehandling utföras livslång, eftersom även vid långvarig användning av läkemedlet leder dess utsättning till en upprepad ökning av nivån av somatotropiskt hormon och en förvärring av sjukdomen.

Ett lovande medel för att kontrollera somatotropisk sekretion vid akromegali är somatostatin, men dess korta verkningstid begränsar dess utbredda kliniska användning. För närvarande har somatostatinanaloger med en verkningstid på upp till 9 timmar dykt upp. Införandet av förlängda former av somatostatin kommer att möjliggöra effektiv fysiologisk korrigering av den somatotropa funktionen i former associerade med hypersekretion av tillväxthormon. Följande somatostatinanaloger används för närvarande: oktreotid (200-300 mcg/dag), depot-oktreotid-sandostatin-LAR (3-30 mg intramuskulärt en gång var 28:e dag), intranasal form av oktreotid (500 mcg/dag).

Symtomatisk behandling av akromegali är främst förknippad med korrigering av befintliga endokrina och somatiska störningar. Eftersom diabetes mellitus vid akromegali kännetecknas av uttalad insulinresistens är det att föredra att använda orala hypoglykemiska läkemedel, främst från biguanidgruppen. Vid sekundär hypofunktion av sköldkörteln, binjurarna och könskörtlarna utförs kompensatorisk hormonersättningsterapi.

Prognos, förebyggande av akromegali och gigantism

Prognosen för akromegali bestäms främst av tumörsyndromets svårighetsgrad och sjukdomens egenskaper. Vid godartat förlopp är prognosen för livslängd och arbetsförmåga gynnsam. Adekvat behandling främjar långvarig remission i många år. Vid malignt förlopp bestäms prognosen av hur snabbt tumören avlägsnas. Dödlig utgång är vanligtvis en följd av hjärt-kärl- och lunginsufficiens, samt hjärnsjukdomar och diabetes mellitus. Arbetsförmågan beror på sjukdomsstadiet och förloppet. Vid godartat förlopp av akromegali bibehålls arbetsförmågan under lång tid. Ihållande förlust av arbetsförmåga är förknippad med utveckling av panhypopituitarism, syn- och neurologiska störningar, uttalade förändringar i muskuloskeletala systemet, progression av hjärt-lunginsufficiens och svår diabetes mellitus.

Patienter med akromegali kräver ständig medicinsk övervakning av en endokrinolog, neurolog och ögonläkare.

Det finns inga tydliga data om effektiviteten av att förebygga akromegali. Förekomsten av övergående akromegaliförändringar hos kvinnor under puberteten eller graviditeten är en relativ kontraindikation för efterföljande graviditeter. Sådana patienter bör avstå från aborter och kastrering. Ur denna synvinkel är korrekt behandling av hypergonadotropisk hypogonadism och klimakteriskt syndrom ett förebyggande medel för akromegali. Förebyggande av komplikationer i samband med sjukdomen beror på snabb diagnos av akromegali och tillräcklig behandling.