Behterevs sjukdom: diagnos

Tidig diagnostik av Bechterews sjukdom innebär att analysera information om förekomsten av sjukdomar associerade med HLA-B27 hos patientens närmaste släktingar. Och information om förekomsten av episoder av uveit, psoriasis och tecken på kroniska inflammatoriska tarmsjukdomar i det förflutna är viktig för att genomföra en mer detaljerad undersökning av patienten och bestämma sjukdomsformen.

[ 1 ]

Klinisk diagnostik av Bechterews sjukdom

Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att bedöma tillståndet i ryggraden, lederna och enteserna, såväl som de organ och system som vanligtvis påverkas av AS (ögon, hjärta, njurar etc.).

[ 2 ], [ 3 ]

Diagnos av Bechterews sjukdom: undersökning av ryggraden

De utvärderar hållning, kurvor i sagittalplanet (cervikal och lumbal lordos, thorakal kyfos) och frontalplanet (skolios). De mäter rörelseomfånget.

För att bedöma rörelser i halsryggraden ombeds patienten att konsekvent utföra maximal flexion och extension (normen är inte mindre än 35°), laterala böjningar (normen är inte mindre än 45°) och huvudvridningar (normen är inte mindre än 60°).

Rörelser i bröstryggen bedöms med hjälp av Ott-testet: 30 cm mäts ner från den sjunde halskotans spinösa processus och ett märke görs på huden, sedan ombeds patienten att böja sig ner så mycket som möjligt, med huvudet böjt, och detta avstånd mäts igen (normalt är ökningen minst 5 cm). Bröstkorgens andningsutslag mäts också för att bedöma rörligheten i costovertebrala leder (normen för vuxna män i ung och medelålder är minst 6 cm och minst 5 cm för kvinnor).

Rörligheten i ländryggen i sagittalplanet bedöms med hjälp av Wright-Schober-testet. Markera punkten där ryggens mittlinje skärs över en imaginär linje som förbinder de bakre övre höftryggarna, med patienten stående. Markera sedan den andra punkten 10 cm ovanför den första. Patienten ombeds att böja sig framåt så mycket som möjligt utan att böja knäna. I denna position mäts avståndet mellan de två punkterna. Normalt ökar det med minst 5 cm. Rörelseomfånget i frontalplanet bestäms genom att mäta avståndet från golvet till långfingrets spets med patienten stående, och sedan under maximal strikt sidoflektion av bålen i båda riktningarna (utan att böja knäna). Avståndet bör minska med minst 10 cm.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Undersökning av leder

Beskriv utseendet (förekomst av defigurering), bestäm smärta vid palpation och rörelseomfånget i alla perifera leder. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt lederna i nedre extremiteterna, såväl som käkleden, sternoklavikulärleden och sternokostalleden samt artikulationen mellan sternummanubrium och dess kropp.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Enteser

Fästställena för senor och ligament i de områden där smärta observeras bedöms genom palpation (förekomst av lokal smärta). Entesit detekteras oftast i området kring höftbenskammen, sittbensknölarna, lårbenets större trochanter, skenbensknölarna och området kring hälarna (botten och rygg).

Det har länge noterats att laboratorieparametrar som traditionellt används för att bedöma aktiviteten av systemisk inflammation (ESR, CRP, etc.) hos många patienter inte förändras signifikant. Av denna anledning styrs aktiviteten av denna sjukdom huvudsakligen av kliniska parametrar: svårighetsgraden av smärtsyndrom och stelhet i ryggraden, lederna och enteserna, förekomsten av systemiska manifestationer, graden av effektivitet av NSAID som ordinerats i en full daglig dos, samt utvecklingstakten av funktionella och radiografiska förändringar i ryggraden. För en kvantitativ bedömning av den totala aktiviteten av AS används BASDAI-indexet (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index) i stor utsträckning. Frågeformuläret för att bestämma BASDAI-indexet består av 6 frågor som patienten besvarar oberoende av varandra. En 100 mm visuell analog skala tillhandahålls för att besvara varje fråga (den vänstra extrempunkten motsvarar frånvaron av ett givet symptom, den högra extrempunkten motsvarar symtomets extrema svårighetsgrad; för den sista frågan om stelhetens varaktighet - 2 timmar eller mer).

1. Hur skulle du bedöma din nivå av allmän svaghet (trötthet) under den senaste veckan?
2. Hur skulle du bedöma smärtnivån i din nacke, rygg eller höftleder under den senaste veckan?
3. Hur skulle du bedöma smärtnivån (eller graden av svullnad) i dina leder (förutom nacke, rygg eller höfter) under den senaste veckan?
4. Hur skulle du rangordna graden av obehag du upplever när du rör eller trycker på smärtsamma områden (under den senaste veckan)?
5. Hur skulle du bedöma svårighetsgraden av morgonstelhet efter att ha vaknat (under den senaste veckan)?
6. Hur länge har din morgonstelhet efter att du vaknat varat (under den senaste veckan)?

Använd en linjal för att mäta längden på de markerade linjesegmenten. Beräkna först det aritmetiska medelvärdet av svaren på frågorna 5 och 6, lägg sedan till det resulterande värdet med resultaten av svaren på de återstående frågorna och beräkna medelvärdet av summan av dessa fem värden. Det maximala värdet för BASDAI-indexet är 100 enheter. Ett BASDAI-indexvärde på 40 enheter eller mer indikerar hög sjukdomsaktivitet. Dynamiken i detta index anses vara en känslig indikator på behandlingseffektivitet.

För att kvantitativt bedöma graden av funktionsnedsättning vid AS används BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis FunctionaІ Index). Frågeformuläret för att fastställa detta index består av 10 frågor, som var och en åtföljs av en 100 mm-skala. Punkten längst till vänster motsvarar svaret "lätt" och punkten längst till höger "omöjligt". Patienten ombeds att svara på alla frågor och göra ett streck med en penna på varje skala.

Under den senaste veckan, kunde du göra följande?

1. ta på sig strumpor eller strumpbyxor utan hjälpmedel eller hjälpmedel (ett hjälpmedel är ett föremål eller en anordning som används för att underlätta utförandet av en handling eller rörelse):
2. böj dig framåt, böjd i midjan, för att plocka upp handtaget från golvet utan hjälp av utrustning;
3. nå med handen, utan hjälp eller apparater utifrån, UPP TILL en HÖG hylla;
4. resa dig från en stol utan armstöd, utan att luta dig mot händerna, utan hjälp eller apparater utifrån;
5. resa sig från golvet från ryggläge utan hjälp utifrån eller några hjälpmedel;
6. stå utan stöd eller ytterligare stöd i 10 minuter utan att uppleva obehag;
7. klättra upp 12–15 trappsteg utan att luta dig mot räcket eller käppen, och placera en fot på varje trappsteg;
8. vrid huvudet och titta bakom dig utan att vrida överkroppen;
9. ägna dig åt fysiskt aktiva aktiviteter (t.ex. motion, sport, trädgårdsarbete):
10. upprätthålla aktivitet under hela dagen (hemma eller på jobbet).

Använd en linjal för att mäta längden på de markerade linjesegmenten och beräkna det aritmetiska medelvärdet av svaren på alla frågor. BASFI-indexets maximala värde är 100 enheter. Funktionella störningar anses vara betydande om värdet på detta index överstiger 40 enheter.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Laboratoriediagnostik av Bechterews sjukdom

Det finns inga specifika laboratorieparametrar som är viktiga för att diagnostisera Bechterews sjukdom. Även om HLA-B27 detekteras hos mer än 90 % av patienterna, detekteras detta antigen ofta hos friska personer (i den kaukasiska befolkningen i 8–10 % av fallen), så dess bestämning har inget oberoende diagnostiskt värde. I frånvaro av HLA-B27 kan ankyloserande spondylit inte uteslutas. När HLA-B27 detekteras ökar sannolikheten för sjukdomen endast i fall där det, baserat på den kliniska bilden, finns vissa misstankar om förekomsten av denna sjukdom (till exempel karakteristisk smärta i ryggraden, familjehistoria), men uppenbara radiografiska tecken på sakroiliit ännu inte föreligger.

Laboratoriediagnostik av Bechterews sjukdom gör det möjligt att bestämma indikatorer på aktiviteten hos den systemiska inflammatoriska processen, särskilt innehållet av CRP i blodet och ESR, vilka är mindre förhöjda än hos patienter med en kliniskt aktiv form av sjukdomen. Graden av ökning av laboratorieindikatorer för systemisk inflammation är vanligtvis liten och korrelerar dåligt med kliniska indikatorer på sjukdomsaktivitet och effekten av behandlingen. Därför är laboratoriediagnostiska data endast av sekundär betydelse för att bedöma sjukdomsförloppet och behandlingsresultaten.

Hos en viss andel patienter detekteras en ökning av koncentrationen av IgA i blodet, vilket inte har någon signifikant klinisk betydelse.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Instrumentell diagnostik av Bechterews sjukdom

Bland de instrumentella metoderna är radiografi av korsbenslederna och ryggraden av primär betydelse för att diagnostisera och bedöma progressionen av AS. Röntgen-CT och MR kan förskrivas för tidig diagnostik av sakroiliit. Dessa metoder används också för att fastställa ryggradens tillstånd när differentialdiagnostik är nödvändig, samt för att detaljera tillståndet hos enskilda anatomiska strukturer i ryggraden när diagnosen av denna sjukdom redan har fastställts. Vid utförande av CT är det, förutom visualisering i axialplanet, lämpligt att erhålla rekonstruerade bilder i koronarplanet. Vid MR rekommenderas att använda 3 typer av signaler: T1, T2 och T2 med signalundertryckning från fettvävnad.

Alla patienter bör ha regelbundet EKG. Om mumling upptäcks i hjärtområdet är ekokardiografi indicerat.

Tidig diagnos av Bechterews sjukdom

Sjukdomens förekomst bör misstänkas i följande kliniska situationer (främst hos unga personer).

• Kronisk smärta i nedre delen av ryggen av inflammatorisk natur.
• Ihållande monoartrit eller oligoartrit med övervägande skador på stora och medelstora leder i nedre extremiteterna, särskilt i kombination med entesit.
• Återkommande främre uveit.

Kronisk smärta i nedre delen av ryggen anses vanligtvis vara av inflammatorisk natur om den varar i minst 3 månader och har följande symtom:

• Åtföljs av morgonstelhet som varar i mer än 30 minuter.
• De minskar efter träning och försvagas inte i vila.
• Uppvaknande på grund av smärta på natten (exklusivt under andra halvan av natten).
• Växlande smärta i skinkorna.

Vid förekomst av två av dessa tecken är sannolikheten för inflammatorisk ryggradsskada (hos patienter med kronisk smärta i den nedre delen av skenan) 10,8 %, vid förekomst av tre eller fyra tecken - 39,4 %.

Sannolikheten för en diagnos av AS hos dessa patienter ökar också om sådana manifestationer av ankyloserande spondylit som asymmetrisk artrit i stora och medelstora leder i nedre extremiteter, hälsmärta, daktylit (korvformad svullnad av fingret på grund av inflammation i senor i tån eller handen), främre uveit, psoriasis, ospecifik ulcerös kolit upptäcks under undersökning eller i anamnesen, samt vid mottagande av information om förekomsten av AS eller annan seronegativ spondylartrit hos direkta släktingar.

Av avgörande betydelse vid diagnosen Bechterews sjukdom är tecken på sakroiliit som upptäcks under röntgen av sakroiliakalederna. De första radiografiska förändringarna som är karakteristiska för sakroiliit anses vara förlust av kontinuitet (suddighet) av ändplattan i ett eller flera områden av leden, individuella erosioner eller områden med breddning av ledutrymmet (på grund av osteit), samt remsliknande eller fläckig periartikulär osteoskleros (överdriven benbildning i områden med osteit). Kombinationen av dessa tecken är av diagnostisk betydelse. Nästan alltid noteras de första störningarna på iliumsidan. Det bör beaktas att bredden på sakroiliakaledutrymmet under röntgen i normen (efter avslutad bäckenbenbildning) är 3-5 mm, och bredden på ändplattan är högst 0,6 mm i det andra ilium och högst 0,4 mm i korsbenet.

När sakroiliit upptäcks rekommenderas det att fastställa förekomsten av de så kallade modifierade New York-kriterierna för ankyloserande spondylit.

• Kliniska kriterier.

Smärta och stelhet i ländryggen (i minst 3 månader) som förbättras med träning men kvarstår med vila.

Rörelsebegränsningar i ländryggen i både sagittal- och frontalplanet (för att bedöma rörelser i sagittalplanet används Wright Schober-testet, och i frontalplanet används laterala torsotippningar).

Begränsningar av andningsutslag i bröstkorgen jämfört med naglar hos friska individer (beroende på ålder och kön).

• Radiologiskt kriterium för sakroiliit [bilateral (stadium II och högre enligt Kellgrens klassifikation) eller unilateral (stadium III-IV enligt Kellgrens klassifikation)].

Om det finns ett radiologiskt och minst ett kliniskt kriterium anses diagnosen vara tillförlitlig.

Det bör beaktas att dessa kriterier anses vara indikativa och vid diagnos av Bechterews sjukdom är det nödvändigt att utesluta andra, liknande förekommande sjukdomar. Röntgenstadier av sakroiliit enligt Kellgrens klassificering presenteras nedan.

• Steg 0 - inga förändringar.
• Steg I - misstanke om förekomst av förändringar (avsaknad av specifika förändringar).
• Steg II - minimala förändringar (små, lokaliserade områden med erosion eller skleros i avsaknad av förträngning av gapet).
• Steg III - ovillkorliga förändringar: måttlig eller betydande sakroiliit med erosioner, skleros, expansion, förträngning eller partiell ankylos.
• Steg IV - avancerade förändringar (fullständig ankylos).

Radiografiska tecken på sakroiliit kan uppträda med en "fördröjning" på 1 år eller mer. I de tidiga stadierna av ankyloserande spondylit, särskilt innan tillväxtknopparna i bäckenbenen är helt stängda (vid 21 års ålder), uppstår ofta svårigheter att tolka tillståndet i sakroiliakalederna. Dessa svårigheter kan övervinnas med hjälp av datortomografi. I de fall då det inte finns några radiografiska tecken på sakroiliit, men misstanken om sjukdomens förekomst kvarstår, är MR-diagnostik av sakroiliakalederna indicerad (med T1-, T2-lägen och T2-läge med signalundertryckning från fettvävnad), vilket avslöjar tecken på ödem i olika strukturer i sakroiliakalederna innan synliga radiografiska förändringar utvecklas.

I situationer där den kliniska bilden domineras av symtom på perifer artrit används samma tecken, klassificeringskriterier och diagnostiska metoder för sakroiliit som de som anges ovan för att diagnostisera Bechterews sjukdom. Det bör beaktas att typisk perifer artrit hos barn och ungdomar kanske inte åtföljs av sakroiliit och spondylit under många år. I dessa fall är bestämningen av HLA-B27 av ytterligare betydelse; dess detektion, även om den inte har absolut diagnostiskt värde, indikerar ändå en hög sannolikhet för seronegativ spondylartrit, inklusive AS. I dessa fall klargörs diagnosen först under efterföljande observation av patienten med regelbunden riktad undersökning.

Hos patienter med återkommande främre uveit, i avsaknad av tecken på ankyloserande spondylit och andra seronegativa spondyloartroser under riktad undersökning, är bestämning av HLA-B27 indicerad. Om detta antigen detekteras, är ytterligare observation av patienten av en reumatolog indicerad (även om isolerad HLA-B27-associerad uveit är möjlig), och frånvaron av HLA-B27 anses vara ett tecken på uveitens etiologi.

[ 16 ]

Bechterews sjukdom: differentialdiagnos

Hos barn och ungdomar observeras smärta i ryggraden och rörelsestörningar däri, liknande de vid AS, vid Scheuermann-Maus sjukdom (juvenil kyfos), osteoporos och svår juvenil osteokondros i ryggraden. Vid dessa sjukdomar upptäcks karakteristiska radiografiska förändringar i ryggraden, vilket bekräftas med osteodensitometri vid osteoporos. Vid differentialdiagnostik bör två omständigheter beaktas.

1. I barndomen börjar sjukdomen ofta inte med skada på ryggraden, utan med perifer artrit och/eller entesit. Spondylit debuterar vanligtvis först efter 16 års ålder, dvs AS är en sällsynt orsak till isolerad smärta i ryggraden hos barn.
2. Hos patienter med bekräftad sjukdom upptäcks ofta radiografiska förändringar i ryggraden, karakteristiska för Scheuermann-Maus sjukdom (främre kilformad deformitet, Schmorls noder), vilket kan vara en ytterligare orsak till smärta och rörelsebegränsningar.

Differentialdiagnostik av Bechterews sjukdom utförs vid infektiös spondylodiscit. Radiologiska manifestationer av spondylodiscit av infektiös och icke-infektiös (till exempel vid AS) genes i de tidiga stadierna kan vara likartade: snabb utveckling av förstörelse av intilliggande kotor och en minskning av höjden på den mellankotsskiva som ligger mellan dem. Det huvudsakliga differentialdiagnostiska värdet är en tomografisk undersökning (främst MRI), som kan upptäcka bildandet av "avföringsavlagringar" i de paravertebrala mjukvävnaderna, vilket är typiskt för ryggradsinfektioner. Det är också viktigt att identifiera ingångs"portarna" till tuberkulos eller andra bakterieinfektioner. Bland kroniska infektioner som uppstår vid skador på rörelseapparaten bör brucellos urskiljas. Denna sjukdom orsakar spondylit, artrit i stora perifera leder och ofta sakroiliit (vanligtvis ensidig), vilket kan orsaka felaktig diagnos av Bechterews sjukdom. I de flesta fall orsakas brucellos, spondylit och artrit av hematogen infektionsspridning med utveckling av spondylodiscit. Hög cytos och neutrofili i cerebrospinalvätskan noteras. En ökning av kroppstemperaturen är typisk. Diagnosen ställs på basis av laboratorietester (serologiska reaktioner).

Individuella kliniska och radiografiska manifestationer av ryggraden, liknande symtomen på AS, är möjliga vid Forestiers sjukdom (idiopatisk diffus hyperostos i skelettet), akromegali, axial osteomalaci, fluoros, medfödd eller förvärvad kyfoskolos, pyrofosfatartropati och ochronos. I alla dessa fall noteras inte kriterierna för AS, och de radiografiska förändringarna liknar som regel endast de förändringar som uppstår vid AS, men är inte identiska med dem.

Röntgenbilder av sakroiliit förekommer vid olika sjukdomar, inklusive reumatiska, såsom reumatoid artrit (vanligtvis i senare stadier av sjukdomen), gikt, SLE, BD, sarkoidos och andra sjukdomar, samt vid inspektionsskador på dessa leder. Röntgenförändringar som liknar sakroiliit är möjliga vid artros i sakroiliakalederna, pyrofosfatartropati, kondenserande ileit, Pagets bensjukdom, hyperparatyreoidism, osteomalaci, njurosteodystrofi, polyvinylklorid- och fluoridförgiftning. Vid paraplegi av någon genes utvecklas ankylos i sakroiliakalederna.

Diagnostik av Bechterews sjukdom gör det möjligt att klassificera denna sjukdom i gruppen seronegativ spondylartrit, som även inkluderar reaktiv artrit, psoriasisartrit, spondylit vid ospecifik ulcerös kolit och odifferentierad spondylartrit. Alla dessa sjukdomar kännetecknas av vanliga kliniska och radiologiska manifestationer. Till skillnad från annan seronegativ spondylartrit kännetecknas AS av ihållande och progressiv inflammation i ryggraden, som överväger andra symtom på ankyloserande spondylit. Emellertid kan annan seronegativ spondylartrit ibland förlöpa på ett liknande sätt, och i sådana fall anses ankyloserande spondylit vara en av manifestationerna av dessa sjukdomar.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]