Bechterews sjukdom: behandling och prognos

Behandling av Bechterews sjukdom har flera mål – att minska svårighetsgraden av inflammation och smärta, att förhindra utveckling och progression av rörlighetsstörningar i ryggraden och lederna. Med tillkomsten av TNF-α-hämmare blir ett mer betydande mål för behandlingen lovande – att bromsa sjukdomsprogressionen i allmänhet. Övertygande bevis för genomförandet av en sådan möjlighet har dock ännu inte erhållits.

[ 1 ]

Indikationer för sjukhusvistelse

• Omöjligheten att genomföra en fullständig undersökning på poliklinisk basis, särskilt när patientens oberoende rörlighet är nedsatt.
• Behovet av att övervaka patientens tillstånd under pulserad glukokortikoidbehandling eller under de första infusionerna av infliximab (i vissa fall).
• Utveckling av fullständig atrioventrikulär blockad (i syfte att installera en artificiell pacemaker).
• Uteslutning av ryggradsfraktur vid ihållande lokal ökning av smärta i ryggraden efter skador och fall.
• Utföra kirurgiska ingrepp på leder, ryggrad eller hjärta.

Indikationer för samråd med andra specialister

• Alla patienter bör konsulteras av en sjukgymnast.
• Om uveit utvecklas är en omedelbar konsultation med en ögonläkare nödvändig.
• Om aortaklaffinsufficiens eller atrioventrikulära ledningsstörningar uppstår är konsultation med en kardiolog (hjärtkirurg) indicerad.
• Vid ihållande, betydande dysfunktion i höft- och knäleder och uttalad kyfos krävs samråd med en ortoped.

Läkemedelsfri behandling av Bechterews sjukdom

En obligatorisk del av behandlingen av Bechterews sjukdom anses vara daglig utförande av en uppsättning övningar som syftar till att bibehålla maximal möjlig rörelseomfång i ryggraden och stora leder samt stärka skelettmusklerna. Patienter med låg aktivitet i processen kan ordineras radonbad och lerbehandling som en ytterligare metod för att minska smärta i ryggraden. Regelbunden massage av ryggmusklerna är användbar.

[ 2 ]

Läkemedelsbehandling av Bechterews sjukdom

NSAID-preparat är av primär betydelse vid behandling av Bechterews sjukdom hos den stora majoriteten av patienterna. Indometacin och diklofenak används först, nimesulid och aceklofenak mer sällan, och endast i isolerade fall förskrivs andra NSAID-preparat. I början av behandlingen rekommenderas den maximala dagliga dosen. Ett tillräckligt antal doser av det cervikala medlet under dagen väljs individuellt. Vid nattliga smärtor och svår morgonstelhet är det lämpligt att ta läkemedlet separat på natten. Förutsatt att de tolereras väl och är effektiva används NSAID-preparat kontinuerligt i en individuellt vald dos eller (vid spontan eller annan behandlingsinducerad lindring av smärta och stelhet) vid behov.

Om NSAID-preparat inte är tillräckligt effektiva ordineras glukokortikosteroider till patienter med perifer artrit (entesit), och om ingen förbättring sker används sulfasalazin i en dos på 2–3 g/dag i minst 4 månader. Metotrexat, leflunomid, liksom andra läkemedel som tillhör DMARD-gruppen (cyklosporin, hydroxiklorokin, guldsalter och andra läkemedel) är i allmänhet ineffektiva vid behandling av Bechterews sjukdom. Om den kliniska bilden domineras av spondylitsymtom (svår smärta, inklusive nattetid, stelhet, högt BASDAI-index), kan höga doser glukokortikosteroider (metylprednisolon eller dexametason i en engångsdos på 500–1000 mg respektive 60–120 mg) ges intravenöst via dropp (infusionstid - 40–45 minuter) i 1–3 dagar. Denna behandling av Bechterews sjukdom är effektiv hos de flesta patienter, och förbättring observeras redan under behandlingens första dag, men effektens varaktighet överstiger vanligtvis inte 2–4 veckor. Om hälsotillståndet förbättras under en längre tid (6 månader eller mer) kan denna behandling av Bechterews sjukdom upprepas (vid exacerbationer).

Oral administrering av glukokortikosteroider i små doser till patienter med ankyloserande spondylit är vanligtvis ineffektivt. De används endast vid akut främre uveit (vid otillräcklig effekt av lokal behandling), ibland även vid kardit, klaffinflammation, aortit och IgA-nefrit samt vid hög feber orsakad av den underliggande sjukdomen.

Vid ihållande hög aktivitet i processen (BASDA1-indexvärde på 40 eller mer), som kvarstår trots adekvat behandling av ankyloserande spondylit, eller vid dålig tolerans, särskilt hos patienter med faktorer som ger ogynnsam prognos för sjukdomen, är administrering av TNF-α-hämmare (infliximab, etc.) indicerat. Infliximab används i en engångsdos på 5 mg/kg kroppsvikt. De tre första intravenösa infusionerna utförs med intervall på 2 och 4 veckor, och sedan, om patientens tillstånd är signifikant bättre (minskning av smärta och svårighetsgrad av andra manifestationer av inflammation, minskning av den totala sjukdomsaktiviteten med minst 50%), upprepas infliximab med individuellt bestämda intervall (vanligtvis efter 6-8 veckor) för att upprätthålla remission. Om ingen signifikant förbättring sker efter de första tre infusionerna, avbryts behandlingen av ankyloserande spondylit med infliximab. Svårighetsgraden av läkemedlets effekt varierar: signifikant förbättring av välbefinnandet och positiv dynamik hos alla huvudsakliga manifestationer av inflammation noteras hos de flesta patienter, men remissioner utvecklas sällan, och utsättning av behandling för Bechterews sjukdom leder nästan alltid till en gradvis exacerbation. Infliximab kan ha en positiv effekt vid ofta återkommande uveit, som är slö mot konventionell behandling. Toleransen av infliximab, biverkningarna samt kontraindikationerna för administrering liknar dem vid andra sjukdomar (till exempel reumatoid och psoriasisartrit). Adalimumab har en jämförbar terapeutisk effekt hos patienter, vars kännetecken är möjligheten att användas i form av subkutana injektioner.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kirurgisk behandling av Bechterews sjukdom

Patienter kan behöva kirurgiska operationer i lederna, särskilt i höftlederna (endoproteser). Vid ihållande synovit i knäleden är synovektomi indicerat. Kirurgiska ingrepp är kända vid allvarliga kyfotiska deformiteter i ryggraden, såväl som vid subluxation av mediana atlantoaxiala leden. Hos patienter med svår hjärtklaffsinsufficiens är deras proteser indicerade, och vid fullständig atrioventrikulär blockad installation av en artificiell pacemaker.

Vidare hantering

Ankyloserande spondylit är en kronisk sjukdom som bör övervakas av både patienten och specialister. Om Bechterews sjukdom diagnostiseras bör behandling genomföras, då prognosen i de flesta fall är relativt gynnsam. En viss modifiering av patientens livsstil och fysiska aktivitet är nödvändig. Av särskild vikt är speciella övningar för att upprätthålla maximal rörlighet i alla delar av ryggraden och stora leder. Övningar bör utföras dagligen i minst 30 minuter. Samtidigt är det nödvändigt att undvika fysisk aktivitet i samband med överbelastning av skenans muskler, sport. Regelbunden simning i poolen är bra. Under sömnen rekommenderas det att använda en hård madrass och små kuddar. Arbetsplatsen bör organiseras på ett sådant sätt att man undviker att sitta snett. Långvarigt bärande av korsetter eller användning av ortoser för ryggraden leder till försvagning av ryggmusklerna och rekommenderas därför inte. Kostrestriktioner är inte nödvändiga. Allmänna åtgärder för att förebygga akuta tarm- och urogenitala infektioner, som kan förvärras, bör noggrant följas. Om ögoninflammation utvecklas är en omedelbar konsultation med en ögonläkare indicerad.

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga

Bestäms individuellt.

[ 6 ], [ 7 ]

Prognos

Sjukdomsförloppet och progressionstakten är svåra att förutsäga. Extrema varianter av förloppet (alltför snabb eller mycket långsam progression) observeras sällan, men de flesta patienter har ett vågliknande förlopp, och aktiviteten kan avta spontant, utan behandling. Det har fastställts att ju större graden av dysfunktion i ryggraden och lederna är 10 år efter den patologiska processens början, desto allvarligare blir det efterföljande förloppet. Prognosen är sämre om ankyloserande spondylit utvecklas i barndomen, såväl som vid tidiga (och de första åren av sjukdomen) skador på höftleder, ögon, aorta, med uppkomst av radiografiska förändringar och dysfunktion i ryggraden, med en svag effekt av NSAID-preparat.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]