Barretts matstrupe: orsaker

Under senare år har förekomsten av Barretts esofagus i samband med ökande antal patienter, och med ökad användning vid genomförandet av en undersökning esophagoscopy med biopsi och histologisk undersökning av biopsimaterial. Manligt kön, varaktigheten av det nuvarande gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), är den stora storleken diafragmabråck ofta betraktas som riskfaktorer för Barretts esofagus, och är ofta förknippade med höggradig dysplasi. Utseendet på matstrupen Barretts möjligt för patienter i åldern 20 till 80 år, med mest - vid en ålder av 47 till 66 år, som lider av GERD - från ett år till 26 år. Det noteras också att Barretts matstrupe ofta uppträder hos män. Enligt en källa, utvecklar Barretts esofagus i 20-80% av patienter med GERD refluxesofagit grund av långvarig sura uppstötningar, sannolikheten för dess inträffande ökar med ökande ålder av patienter (vanligen efter 40 år) och varaktigheten av flödet av GERD. Enligt andra, inträffar Barretts esofagus endast i en% av patienter som lider av GERD (vid ett förhållande av hanar och honor 2: 1). Tyvärr, exakta uppgifter om förekomsten av Barretts esofagus och framväxten av efterföljande matstrupen adenocarcinom otillgänglig av olika skäl (inte alltid utförs esophagoscopy, inklusive biopsier av misstänkta områden på patologisk skada i esofagus slemhinnan, förutom inte alltid GERD patienter som behandlades till doktorn, även de som rekommenderas för dynamisk observation, etc.)

Bland de etiologiska faktorerna för Barretts esofagus definitiv roll försämrad livskvalitet, missbruk av tobak, frekvent alkoholkonsumtion (även måttlig konsumtion av öl), effekterna av olika droger skadar stratifierat skivepitelcancer i matstrupen epitel (särskilt under kemoterapi med cyklofosfamid, 5-fluorouracil), gastroesofageal reflux. Det avslöjar inte några skillnader i effekten av rökning och alkoholkonsumtion på utvecklingen av Barretts esofagus, samt mellan patienter med Barretts esofagus och Gerd patienter i stadium av refluxesofagit. Emellertid, enligt våra observationer, GERD-patienter ändå tillrådligt att avstå från alkoholdrycker, särskilt styrka under 20 grader, och väsentligen längre tidsperiod öka syraproduktionen i magsäcken än de mer alkoholhaltiga drycker.

Periodiskt diskuteras frågan om en eventuell association av ett ökat kroppsmassindex (BMI) eller dess frånvaro hos patienter med GERD, inklusive det som kompliceras av Barretts matstrupe. En uppfattning: Ökad BMI har ingen effekt på förekomsten av typiska symptom på reflux, bara hos unga människor en ökning av BMI kan betraktas som en riskfaktor för matstrupen utveckling av Barrett, enligt en annan syn på den ökade midjemåttet hos patienter med GERD påverkar utvecklingen av Barretts esofagus. Det påstås också att en ökning av människors tillväxt är en riskfaktor för Barretts matstrupe.

Metaplasi - en ihållande transformation av en vävnad till en annan, som skiljer sig från den första i sin struktur och funktioner, under bibehållande av dess viktigaste arterna. Mukosal skada esofagus innehåll DHE refluxes främst syra, gallsyror och pankreatiska enzymer, bidrar till utvecklingen av "kemisk" gastrit på patologiskt förändrad epitel terminal matstrupen manifesteras av degenerativa och inflammatoriska mukosala förändringar, inklusive uppkomsten av intestinal och / eller gastrisk metaplasi. Man tror att patienter med Barretts esofagus har fler förutsättningar för uppkomsten av gastrit i samband med exponering för galla än patienter med okomplicerad GERD eller icke-sår (funktionell) dyspepsi. Närvaron av "kemisk" gastrit kan bidra till intestinal metaplasi och epitelial dysplasi av esofagus slemhinna.

Förekomst metaplasi - en konsekvens av konstant exponering för korrosiva medel (saltsyra, pepsin, gallsyror och pankreatiska enzymer) skadar de mogna celler av esofagus epitel med samtidig stimulering förvrängd differentiering av omogna prolifererande celler. Väsentligen vid ett visst stadium intestinal metaplasi, tydligen - adaptiv respons av den mänskliga kroppen, vilket bidrar till bildandet av kolumnär epitel, som har större motståndskraft mot skador av de epitel aggressiva faktorer. Men patogena mekanism som orsakar förekomsten av metaplasi i Barretts esofagus, inte helt klart.

Utvecklingen av tarmmetaplasi är möjlig inte bara proximal, men också direkt i Z-linjegruppen, och sådan intestinal metaplasi, enligt vissa forskare, bör inte anses vara en precancerös. Man bör komma ihåg att utvecklingen av esophageal cancer är möjlig utan att Barretts metaplasi uppträder.

Dysplasi är ofta betraktas som den mest uppseendeväckande av föregående neoplastiska förändringar i slemhinnorna i matstrupen och Barrett även vissa forskare - som neoplastisk skada på kolumnär epitel, basalmembranet begränsad, och följaktligen, den faktor före malign transformation. Dysplasi och utveckling av cancer hos patienter med Barretts matstrupe är vanligtvis associerad med intestinal metaplasi. Detekteringen av dysplasi i Barretts matstrupe förklaras emellertid först av variabiliteten av förekomsten av dysplasi.

Vid undersökning av patienter med Barretts matstrupe detekteras låggradig dysplasi i 4,7% av fallen och en mycket differentierad dysplasi finns i 2,5%. Tyvärr finns det ingen tillförlitlig information om överlevnaden hos Barretts matstrupe efter behandlingen. Det är känt att dysplasi inte alltid omvandlas till cancer och kan till och med utsättas för "omvänd" utveckling, dvs försvinnande. Nivån (svårighetsgrad) av dysplasi kan endast fastställas genom histologisk undersökning av biopsiematerialet. Vid utvärdering av ett biopsimaterial är det ofta svårt att skilja mellan höga nivåer av dysplasi och karcinom in situ. Den senare termen används alltmer i praktiskt arbete i samband med möjlig förvirring med intramukosalt karcinom. Det finns signifikanta skillnader i behandling av dysplasi i Barretts matstrupe baserat på den histologiska undersökningen av biopsier. Därför är utvärdering av biopsimaterial lämpligt att leda två olika patomorfologer oberoende av varandra.

Skada på matstrupen ökar i sin intensitet och grad i närvaro av återlopp, innehållande i sin sammansättning syra, gall, pankreas enzymer. Under inverkan av gallsalter aktiveras cyklooxygenas-2 (COX-2), undertryckande av dess aktivitet i laboratorie-råttor leder till en minskning av förekomsten av cancer. Hos patienter med dysplasi och cancer har en ökning av nivån på undertryckande av COX-2 fastställts.

Utveckling av GERD inklusive Barretts esofagus utseende, är starkt förknippad med en obalans mellan exponering till slemhinnan av olika faktorer och tillståndet för aggression slemhinnor försvarsfaktorer. Faktorer skydd inkluderar mekanisk clearance (normal peristaltisk aktivitet och tonen av bröst matstrupen), den normala kemiska clearance (optimal produktion av saliv och bikarbonater med neutraliserande biologisk effekt), resistansen hos esofageala slemhinnan, normal esofagus motilitet, magsår och duodenalsår, samt "antireflux barriär" esophagogastric korsningen och den nedre matstrupssfinktern. Längs den nedre matstrupssfinktern i bildandet av "obturator" barriär direkt involverade med vinkel av His och benen esofageal öppning.

Sura uppstötningar i matstrupen brukar betraktas som den viktigaste faktorn, som under vissa förhållanden kan vara mer aggressiv och orsaka skador primärt slemhinneepitelet terminal matstrupen. I princip är det möjligt att förekomsten av DHE reflux både hos friska människor (fysiologiskt handling, som inträffar oftare under dagen, särskilt efter en tung måltid och "blåser" drycker och minst - på natten), liksom i humana patienter som har reflux tid under vilken esofageal pH lägre än 4, mer än 5% av den totala tiden för intraesophageal pH-Metry. Det anses generellt att i den nedre delen av matstrupen är pH normalt 6,0 enligt de intra-sophageala pH-metriska data; Utseendet av surt återflöde är möjligt vid pH mindre än 4 eller alkalisk (gall) återflöde - vid pH mer än 7,0.

Återflödet av galla i matstrupen alltmer ses som en av de viktigaste faktorerna som ligger bakom den misslyckade läkemedelsbehandling för GERD komplicerade Barretts esofagus, baserat enbart på användning vid behandling av patienter med protonpumpshämmare. Enligt våra observationer, förlängd och kontinuerlig terapi av patienter med protonpumpshämmare reducerar syrasekretion genom parietalcellerna i magsäckens slemhinna, vilket skapar förutsättningar för att öka koncentrationen av gallsyror (i frånvaro av en betydande utspädning av gallsyror som utsöndras av parietalcellerna i slemhinnor sur mage), som i sin tur skapar förutsättningar för förstärknings patologiska verkningarna av gallsyror (salter) på esofageal slemhinnan, vilket resulterar i utseendet (progression aniyu) Barretts esofagus.

Intensiteten av de patologiska förändringar i slemhinnan i antrum, på grund av galla hos patienter med Barretts esofagus är mer uttalad i kronisk gastrit hör samman med exponering för galla i slemhinnan än patienter med okomplicerad GERD hos patienter med kronisk gastrit och icke-ulcerös dyspepsi, vilket indikerar en patologisk roll av galla finns i refluxatet som en möjlig faktor i utvecklingen av malignitet och intestinal metaplasi i matstrupen.

Studiet av de patofysiologiska störningar av motilitet resultat, pH-mätare, endoskopiska och Bilitec-testet, såväl som faktorer som är förknippade med Barretts esofagus visade att för kvinnor med symptom på gastroesofageal refluxsjukdom (jämfört med män) var signifikant mindre sannolikt en positiv 24- timmars pH-test, defekt av den nedre esofagusfinkteren eller bråck i membranets esophagealöppning; hos kvinnor med gastroesofageal reflux hittades en signifikant lägre exponering av syra i matstrupen. Ökad exponering för matstrupen i bilirubin är den enda tillförlitliga faktorn associerad med Barretts matstrupe hos både män och kvinnor med GERD. Självklart, män och kvinnor med Barretts esofagus har en jämförbar gravitations DHE reflux och kvinnligt kön skyddar inte mot utvecklingen av Barretts esofagus hos patienter med symtomatisk GERD. Matstrupen bilirubin exponering i sådana patienter är en ledande faktor i utvecklingen av Barretts esofagus, speciellt när långtidsbehandling kislotosupressivnoy terapi.

Dessa data är i viss mån bekräftas av våra observationer om behovet att ta hänsyn till effekten av gallsyror på matstrupen slemhinnan när du väljer behandlingsalternativ för patienter med GERD, inklusive de med Barretts esofagus, och vid behov användning vid behandling av patienter med läkemedel som eliminerar de patologiska effekterna av gallsyror (t.ex. , utse även patienter med icke absorberbara antacida preparat). Ett annat argument för denna slutsats tidigare avslöjat faktum - nivån av syraproduktionen hos patienter med GERD, och hos patienter med Barretts esofagus är inte alltid ökar.

[1], [2], [3]

Esofagus av barrett och helicobacter pylori

Olika information om frekvensen av Helicobacter pylori (HP) i patienter med Barretts esofagus, som synes, i stor utsträckning att bero på de tekniker fastställa förekomsten av Barretts esofagus och HP, befolkning och så vidare. N. Hos patienter som lider av GERD, HP noterades i 44 2% av fallen, medan i Barretts esofagus - i 39,2% av fallen (inte statistiskt signifikant). I fördelningen av patienter med Barretts esofagus i undergrupper, beroende på avsaknad av dysplasi, fann närvaron av låggradig dysplasi, hög eller adenokarcinom att förekomsten av HP är mycket lägre hos patienter med höggradig dysplasi Barrett (14,3%), och adenokarcinom (15%) av jämfört med patienter i kontrollgruppen (44,2%) patienter med Barretts esofagus (35,1%), eller Barretts esofagus med låggradig dysplasi (36,2%, p = 0,016). Bland patienter med GERD, är mycket mer benägna att inträffa hos patienter som inte är infekterade med HP, som verkar spela en skyddande roll genom att minska sannolikheten för att utveckla adenokarcinom i epitel, som anses kännetecknande för Barretts esofagus Barretts dysplasi och en hög grad av matstrupen adenocarcinom.

Tillbaka 1998-2001. Denna hypotes föreslogs i Central Research Institute of Gastroenterology (Moskva) (TSNIIG) baserat på en analys av resultaten av forskning, enligt vilken följande faktum etablerades: en minskning i frekvensen av HP förorening av magslemhinnan i GERD ökar sannolikheten för mer allvarliga lesioner i slemhinnan matstrupe, dvs en tyngre GERD observeras. Till förmån för denna bestämmelse indikerar att den sekundära syran hypersekre efter omeprazolbehandling observerades i HP-negativa individer. Graden av denna hypersekretion korrelerade med ökande intragastriskt pH under behandlingen. I HP-positiva människor detta fenomen maskeras av den ihållande hämning av sekretionen av saltsyra.

Det har fastställts i CNIIG att utrotning av HP förvärrar de långsiktiga resultaten av behandlingen av patienter med GERD, vilket i stor utsträckning beror på en ökning av syrets utsöndringsnivå, vilket är en aggressiv faktor. Självklart reducerar HP-infektionen risken för esofageal cancer. Faktiskt kolonisering GaAs-positiva HP stammar kan spela en skyddande roll i förhållande till bildningen av korta och långa segment av Barretts esofagus, såväl som till deras malign transformation oberoende av matstrupen segmentlängd.

Vad orsakar magsår i matstrupen? Denna fråga har inte diskuterats nyligen. Tidigare har forskare nämnde förekomsten av intestinala och gastrisk metaplasi som uppträder mot bakgrunden av det stratifierade skvamösa epitelet av matstrupen i terminalen, och en del tror att i områden av gastrisk metaplasi, bildandet av magsår i matstrupen, och i områden med intestinal metaplasi - esofagusadenokarcinom. Vissa västerländska forskare har i allmänhet endast nämner närvaron av intestinal metaplasi specialiserad cylindrisk (prismatisk) epitel som en riskfaktor för uppkomsten av adenocarcinom i matstrupen, förbi frågan om vad som är den verkliga epitel i matstrupen sår uppstår.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]