Autoimmuna hemolytiska anemier med ofullständiga värmeagglutininer

Autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga varma agglutininer är den vanligaste formen hos vuxna och barn, även om paroxysmal kall hemoglobinuri hos de senare, enligt vissa data, inte är mindre vanligt, men diagnostiseras mer sällan. Hos barn är autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga varma agglutininer oftast idiopatisk, immunbristsyndrom och SLE är de vanligaste orsakerna till sekundär autoimmun hemolytisk anemi. Hos vuxna åtföljer denna form av autoimmun hemolytisk anemi ofta andra autoimmuna syndrom, KLL och lymfom.

Antikroppar vid autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga varma agglutininer tillhör IgG-klassen och kan inte binda komplement. Följaktligen avlägsnas röda blodkroppar från blodomloppet genom deras bindning och erytrofagocytos, huvudsakligen i mjälten. Genom specificitet är antikropparna ofta riktade mot determinanter associerade med Rh-antigenkomplexet.

Den kliniska bilden av autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga varma agglutininer består av anemiskt syndrom (blekhet, svaghet, hjärtklappning) och hyperbilirubinemi (gulsot, mörkfärgning av urinen, ibland - gallförtjockningssyndrom: smärta i höger hypokondrium, kraftig förstoring av lever och gallblåsa, överbelastad med tjockt lager av galla). Mindre vanliga är smärtor i buken och nedre delen av ryggen, mer karakteristiska för intravaskulär hemolys.

Laboratoriekarakteristika för autoimmun hemolytisk anemi inkluderar:

• minskning av hemoglobin- och hematokritnivåer;
• hyperbilirubinemi;
• ökat antal retikulocyter.

Vid hemolysens början och under episoder av dess intensifiering är hyperleukocytos typiskt, ofta upp till 20-25x10 ⁹ /l med vänsterförskjutning. Vid autoimmun hemolytisk anemi uppträder ibland retikulocytopeni på grund av snabb eliminering av retikulocyter av antikroppar och fördröjd hyperplasi och hyperproliferation av benmärgens erytroida linjer som svar på hemolys. Trombocytantalet är vanligtvis normalt eller något förhöjt. En minskning av trombocytkoncentrationen under 100x10 ⁹ /l leder till behovet av att utesluta Fisher-Evans syndrom, där autoimmun hemolytisk anemi kombineras med ITP. Fisher-Evans syndrom är signifikant mer resistent mot behandling än "enkel" autoimmun hemolytisk anemi. Vid autoimmun hemolytisk anemi är bilirubinhalten förhöjd på grund av både dess direkta och indirekta fraktioner; senare, på grund av ökat uttryck av MDR-proteinet, dominerar indirekt bilirubin. En långvarig ökning av koncentrationen av direkt bilirubin är karakteristisk för massiv hemolys och utveckling av gallförtjockningssyndrom. Hos små barn, på grund av den skarpa relativa övervikten av massan av funktionellt leverparenkym över massan av cirkulerande erytrocyter, kan bilirubinkoncentrationen inte öka ens vid svår hemolys.

Behandling

Aggressiviteten i behandlingsmetoden för autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga varma agglutininer beror på den kliniska toleransen för anemin och hastigheten på nedgången i hemoglobinkoncentrationen. Toleransen för anemi beror i större utsträckning på svårighetsgraden av retikulocytos än på Hb- och Ht-nivåerna, eftersom retikulocyter mycket effektivt ger syre till perifera vävnader på grund av den höga nivån av 2,3-difosfoglycerat. Vid svår retikulocytos (> 10 %) tolererar barn även mycket låga hemoglobinnivåer väl - 35-45 g/l. Om autoimmun hemolytisk anemi utvecklats efter en infektionssjukdom, hemoglobinnivån inte är lägre än 55-60 g/l, retikulocytosen är hög, den kliniska toleransen för anemi är god och nedgångshastigheten i hemoglobin inte är mer än 10 g/l per vecka, kan en avvaktande strategi vara motiverad. I sådana fall är spontan regression av hemolysen inom 2-6 månader inte ovanlig. I andra fall är läkemedelsbehandling nödvändig.

Läkemedelsbehandling

Intravenös administrering av immunglobuliner i doser på 3–5 g/kg (dvs. två till tre gånger högre än för ITP!) är ganska effektivt och tillämpligt hos små barn med mild postinfektiös, eller "postvaccinerad", autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga varma agglutininer. I andra fall är glukokortikosteroider basen för behandlingen. Startdosen av prednisolon är 2 mg/kg. Denna dos används tills nivån av Hb, retikulocytos och bilirubin är normaliserad, men inte mindre än en månad. Effekten av initial behandling med prednisolon är aldrig omedelbar: Hb-koncentrationen börjar öka efter 7–10 dagar. Samtidigt, vid återfall av hemolys, när hyperplasi av erytroidgrodden i benmärgen är extremt uttalad, kan stigningen av Hb-nivån börja mycket snabbt. Normaliseringen av retikulocytos är alltid fördröjd i förhållande till normaliseringen av Hb-koncentrationen. Om Hb-halten når normala värden, men retikulocytosen förblir uttalad och Coombs test är positivt, kallas detta kompenserad hemolys. En fullständig respons anses vara normalisering av hemoglobin- och retikulocytnivåerna. Fullständig hematologisk remission anses vara normalisering av Hb- och retikulocytnivåerna med ett negativt Coombs test. Efter normalisering av hemoglobin- och retikulocythalten, vilket varar i minst 2 veckor, kan man börja minska dosen av prednisolon. Autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga varma agglutininer klassificeras som ett steroidberoende syndrom som tenderar att återfalla med början från en viss dos av läkemedlet. För prednisolon är den lägsta tröskeldosen vanligtvis 10-20 mg per dag. Följaktligen kan dosen minskas till 25-30 mg per dag ganska snabbt: 5-10 mg per vecka under kontroll av graden av retikulocytos och koncentrationen av erytrocyter. Efter detta minskas dosen med 1,25-2,50 mg per vecka beroende på barnets kroppsvikt. Coombs test förblir ofta positivt trots ett ihållande komplett hematologiskt svar, vilket inte anses vara ett hinder för att minska dosen och helt avbryta prednisolon, men patienter med ett ihållande positivt Coombs test är benägna att få återfall av hemolys.

Om fullständig normalisering av hemoglobin- och retikulocytnivåerna inte uppnås inom 2–2,5 månaders behandling med prednisolon i en dos på 2 mg/kg, eller om sjukdomsremission är beroende av oacceptabelt höga doser prednisolon, är det nödvändigt att överväga frågan om alternativ behandling. En mycket effektiv läkemedelsbehandling för behandling av refraktära eller steroidberoende patienter är behandling med cyklofosfamid. Intravenös administrering av 400 mg/m2 ^{cyklofosfamid} med en lämplig dos per månad varannan–var tredje vecka leder ofta till ett överraskande snabbt stopp av hemolysen och normalisering av hemoglobinnivåerna. Den vanliga behandlingen består av 3, maximalt 4 administreringar och orsakar inte tidiga komplikationer i form av neutropeni och hemorragisk cystit. Samtidigt gör risken för sen cancerogen verkan av cyklofosfamid beslutet att använda det svårt, särskilt för barn. Bland andra immunsuppressiva medel används azatioprin med störst framgång vid autoimmun hemolytisk anemi.

Plasmaferes och immunoadsorption på kolonner med stafylokockprotein A kan ha en uttalad tillfällig effekt, men de måste åtföljas av aggressiv immunsuppressiv behandling, eftersom dessa metoder är behäftade med reboundsyndrom.

Splenektomi, som tidigare var en säker andrahandsbehandling för autoimmun hemolytisk anemi hos barn, används mindre frekvent idag av ovan nämnda skäl. Ofta är dock borttagning av mjälten den enda metoden som kan "tämja" svår hemolys. Frågan om borttagning av mjälten avgörs individuellt för varje patient. Vid val av lösning beaktas följande:

• patientens ålder;
• svårighetsgraden av hemolys;
• tillgänglighet, kostnad och biverkningar av läkemedelsbehandling som krävs för att upprätthålla ett partiellt eller fullständigt svar.

Paroxysmal kall hemoglobinuri (PCH) orsakas av IgG-antikroppar som binder till röda blodkroppar vid låga temperaturer och aktiverar komplement vid kroppstemperatur. Tidigare var PCH oftast associerat med sena stadier av kongenital syfilis, en form som nu nästan sällan förekommer. Idag är den vanligaste formen sporadisk, övergående PCH. Hos barn medieras PCH oftast av anti-beta-antikroppar. Antikroppar vid PCH reagerar med röda blodkroppar under kylning och orsakar akut intravaskulär hemolys med akut hemoglobinuri och njurskador upp till akut njursvikt (ARF). Den kliniska bilden domineras av buksmärtor, feber, blekhet med urin i färgen av "körsbärssirap" (enligt mödrar) och "rosa portvin" (enligt fäder). Svarta flagor bildas i urin som har stått i luften. Konsumtionstrombocytopeni utvecklas ofta, så det är ibland svårt att skilja PCH från hemolytiskt uremiskt syndrom till en början. PCH är ett självbegränsande syndrom som försvinner spontant inom några veckor/månader. Eftersom IgM-autoantikroppar utsöndras av B-lymfocyter, inte kontrolleras av T-lymfocyter, är GC ineffektiva vid behandling av PCH. Vanligtvis räcker det för att behandla PCH att förhindra att barnet fryser och att utföra kompetent infusionsbehandling under den hemolytiska krisen. Den transfunderade röda blodkroppsmassan måste värmas upp till 37 °C.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]