Autoimmuna hemolytiska anemier med ofullständiga värmeagglutininer

Autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga värme agglutinins - den vanligaste formen hos vuxna och barn, även om den senare, enligt vissa rapporter sker paroxysmal kall hemoglobinuri minst ofta, men sällan diagnostiseras. Hos barn, ofta idiopatisk i naturen, immunbristsjukdomar, och SLE autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga värme agglutinins - de vanligaste orsakerna till sekundär autoimmun hemolytisk anemi. Hos vuxna följer denna form av autoimmun hemolytisk anemi ofta andra autoimmuna syndrom, CLL och lymfom.

Antikroppar i autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga termiska agglutininer klassificeras som IgG, de kan inte binda komplement. Följaktligen avlägsnas röda blodkroppar från blodomloppet genom deras bindning och erytrofogocytos, huvudsakligen i mjälten. Genom specificitet riktas antikroppar ofta mot de determinanter som är associerade med Rh-antigenkomplexet.

Den kliniska bilden av autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga termiska agglutininer består av anemic syndrom (blekhet, svaghet, hjärtklappning) och hyperbilirubinemi (gulsot, mörk urin, ibland - syndrom förtjockning galla: smärtor i höger hypochondrium, en kraftig ökning i lever och gallblåsa, hyperinflate tjock skiktad galla ). Minst benägna att ha buksmärtor och nedre delen av ryggen, ett kännetecken för intravaskulär hemolys.

Laboratorieegenskaperna hos autoimmun hemolytisk anemi inkluderar:

• reduktion av hemoglobin och hematokrit;
• gïperbïlïrwbïnemïyu;
• ökning av innehållet i retikulocyter.

Vid uppkomsten av hemolys och under förstärkningsepisoder är hyperleukocytos vanligt, ofta upp till 20-25x10 ⁹ / l med vänsterskift. När öppnings autoimmun hemolytisk anemi ibland inspelade retikulocytopeni grund av snabb clearance av antikroppar och retikulocyter fördröjnings hyperplasi och hyperproliferation erytroid benmärg som svar på hemolys. Antalet blodplättar är vanligtvis vanligt eller något ökat. Reduktion av koncentrationer plätts under 100x10 ⁹ / L leder till behovet att utesluta Fischer-Evans syndrom, varigenom autoimmun hemolytisk anemi kombinerat med ITP. Fisher-Evans syndrom är mycket mer resistent mot terapi än "enkel" autoimmun hemolytisk anemi. När öppnings autoimmun hemolytisk anemi, bilirubin innehåll ökade både på grund av den direkta och indirekta grund av dess fraktioner, nedan grund att öka proteinexpression MDR dominerar indirekt bilirubin. En långvarig ökning av koncentrationen av direkt bilirubin är karakteristisk för massiv hemolys och utvecklingen av gallkondensationssyndrom. Hos små barn, på grund av den relativa förekomsten av plötslig och massiv funktionell leverparenkymet över massan av cirkulerande röda blodkroppar bilirubin koncentration inte kan ökas även när de uttrycks hemolys.

Behandling

Aggressivitet tillvägagångssätt för behandling av autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga termiska agglutininer beror på den kliniska toleransen och hastigheten för förekomsten av anemi hemoglobinkoncentration. Tolerabilitet anemi beror till stor del på graden av retikulocytos än indikatorer om innehållet i Hb och Ht, eftersom retikulocyter ger syre perifera vävnader på grund av höga halter av 2,3-difosfoglycerat mycket effektivt. När den uttrycks retikulocytos (> 10%) barn tolererar även mycket låga nivåer av hemoglobin - 35-45 g / I. Om autoimmun hemolytisk anemi utvecklade efter en smittsam sjukdom, hemoglobinnivå som inte är lägre än 55-60 g / l, hög retikulocytos, anemi god klinisk tolerans, och graden av nedgången i hemoglobin till 10 g / l per vecka, som kan motiveras förväntans ledning. I sådana fall är spontan regression av hemolys inom 2-6 månader inte ovanlig. I andra fall är läkemedelsbehandling nödvändig.

Medicinering

Intravenös administrering av immunglobuliner vid doserna 3-5 g / kg (dvs två till tre gånger högre än de på ITP!) Tillräckligt effektivt tillämpligt och i unga barn med mild strömmande efter infektion eller "postvaccinal", autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga termiska agglutininer. I andra fall är grunden för behandling glukokortikosteroider. Startdosen prednisolon är 2 mg / kg. Denna dos används för att normalisera nivåerna av Hb och bilirubin retikulocytos, men minst en månad. Effekten av initial behandling med prednisolon är aldrig direkt: koncentrationen av Hb börjar stiga efter 7-10 dagar. Samtidigt, med återkommande hemolys när hyperplasi i benmärgen erytroid extremt uttalad ökning av Hb-nivå kan börja mycket snabbt. Normaliseringen av retikulocytos är alltid sen i förhållande till normaliseringen av Hb-koncentrationen. Om Hb halten når normala värden, men retikulocytos fortfarande uttalad och Coombs test är positivt, då talar man om en kompenserad hemolys. Ett fullständigt svar är normaliseringen av hemoglobin och retikulocytnivåer. Komplett hematologisk remission anses vara normalisering av hb och retikulocyter med ett negativt Coombs-test. Efter normalisering av hemoglobinhalt av retikulocyter och bestående under minst 2 veckor, kan man börja minska dosen av prednisolon. Autoimmun hemolytisk anemi med ofullständiga värme agglutininer benämnda steroidberoende syndrom, har en tendens att återkomma som börjar med en viss dos av läkemedlet. För prednisolon är minsta tröskeldosen vanligtvis 10-20 mg per dag. Följaktligen kan upp till 25-30 mg per dag dosen minskas tillräckligt snabbt: 5-10 mg per vecka under kontroll av graden av retikulocytos och koncentration av röda blodkroppar. Därefter reduceras dosen med 1,25-2,50 mg per vecka, beroende på barnets kroppsvikt. Coombs test är ofta förblir positivt, trots den ihållande fullständigt hematologiskt svar, inte anses vara ett hinder för en minskning av dosen och ett fullständigt avskaffande av prednisolon, men patienter med ihållande positivt Coombs test benägna att återkommande hemolys.

Om inom 2-2,5 månaders behandling med prednison vid 2 mg / kg inte hade uppnått en fullständig normalisering av hemoglobinnivåer och retikulocytantal, eller om sjukdomen är i remission beror oacceptabelt höga doser av prednison, är det nödvändigt att överväga alternativ behandling. En mycket effektiv medicineringsmetod för behandling av eldfasta eller steroidberoende patienter är behandling med cyklofosfamid. Intravenös administrering av 400 mg / m ² cyklofosfamid med lämplig dos en gång i månaden under 2-3 veckor leder ofta till överraskande snabb reduktion av hemolys och normalisering av hemoglobinnivå. Den vanliga behandlingssättet består av 3, högst 4 injektioner och orsakar inte tidiga komplikationer i form av neutropeni och hemoragisk cystit. Samtidigt gör risken för sena cancerframkallande effekter av cyklofosfamid ett svårt beslut, särskilt för barn. Bland andra immunosuppressiva medel i autoimmun hemolytisk anemi används azathioprin mest.

Plasmaferes och immunadsorption på en kolonn med stafylokockprotein A kan ha en uttalad effekt är tillfällig, men de måste åtföljas av aggressiv immunosuppressiv terapi, eftersom dessa metoder är fylld med syndromet av rikoschett.

En splenektomi, tidigare fast etablerad i den andra raden av terapi för autoimmun hemolytisk anemi hos barn, används mindre vanligt idag för de ovan nämnda orsakerna. Emellertid är borttagning av mjälten ofta den enda metoden som kan "förhindra" svår hemolys. Frågan om att ta bort mjälten bestäms för varje patient individuellt. När du väljer en lösning, ta hänsyn till:

• patientens ålder
• svårighetsgrad av hemolys
• tillgänglighet, kostnad och biverkningar av läkemedelsbehandling som behövs för att upprätthålla ett partiellt eller fullständigt svar.

Paroxysmal kall hemoglobinuri (UGS) orsakar IgG-antikroppar som binder till erytrocyter vid låg temperatur och aktiverar komplement vid kroppstemperatur. Tidigare var UGS oftast associerad med sena stadier av medfödd syfilis - en form som nu är nästan obefintlig. Idag är det vanligast den sporadiska, övergående formerna av UGS. Hos barn är UGS oftast medierad av antikroppar av anti-beta-specificitet. Antikroppar i UGS reagerar med erytrocyter vid kylning och orsakar akut intravaskulär hemolys med akut hemoglobinuri och njurskada upp till akut njursvikt (ARF). Den kliniska bilden domineras av buksmärtor, feber, pallor med urinladdning i färgen på "körsbärsirap" (enligt mammor) och "rosa portvin" (enligt fäderna). I urinen, som står i luften, bildas svarta flingor. Ofta utvecklas trombocytopeni av konsumtion, varför i början är det ibland svårt att skilja UGS med hemolytiskt uremiskt syndrom. UGS är självbegränsat syndrom, självlösande i flera veckor / månader. Eftersom autoantikroppar av IgM-klass utsöndras av B-lymfocyter som ej kontrolleras av T-lymfocyter, är behandling av UGS-UGC-celler ineffektiva. Vanligtvis är det för att behandla UGS tillräcklig för att inte låta barnet svalna och utföra kompetent infusionsterapi under den hemolytiska krisen. Transfuserad erytrocytmassa måste upphettas till 37 ° C.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]