Autoimmun hemolytisk anemi med kompletta kalla agglutininer

Autoimmun hemolytisk anemi med fullständiga kallagglutininer (kall agglutininsjukdom) är mycket mindre vanlig hos barn än andra former. Hos vuxna upptäcks denna sjukdom ofta: denna form är antingen sekundär till lymfoproliferativa syndrom, hepatit C, infektiös mononukleos eller idiopatisk. I den idiopatiska formen av anemi visas dock även förekomst av klonal expansion av populationen av morfologiskt normala lymfocyter som producerar monoklonalt IgM. I den överväldigande majoriteten av fallen är antikropparna riktade mot kolhydratdeterminanter i I/i-komplexet på ytan av erytrocyter. I 90 % av fallen är antikropparna specifika för I, och i 10 % bildas antikroppar mot i. Även om antikroppar i denna form av autoimmun hemolytisk anemi reagerar med röda blodkroppar vid låga temperaturer och binder komplement, är öppen intravaskulär trombos sällsynt, och clearance av "sensibiliserade" röda blodkroppar medieras av C3c1-receptorer i levermakrofager och, i mindre utsträckning, mjälten. Hemolytisk kris utlöses ofta av hypotermi: under promenader i kallt väder och vind, vid simning etc. Hemolys vid köldagglutininsjukdom är ofta subakut, utan katastrofala fall i hemoglobinkoncentrationen. Coombs test i denna form är negativt i reaktion med anti-IgG, men positivt i reaktion med anti-C3e. Ljus spontan agglutination av röda blodkroppar på glas är typiskt. Behandling med glukokortikosteroider, cyklofosfamid och interferon, såväl som splenektomi, är inte tillräckligt effektiva vid autoimmun hemolytisk anemi med fullständig köldagglutinin, och fullständiga remissioner är sällsynta. I detta avseende finns det ett behov av att söka efter och implementera nya metoder för läkemedelsbehandling, främst immunsuppressiv behandling av autoimmun hemolytisk anemi.

Behandling med rituximab (monoklonala antikroppar mot CD20-molekylen), som har använts i flera år vid behandling av onkohematologiska och autoimmuna sjukdomar, har blivit en annan effektiv metod för konservativ behandling av autoimmun hemolytisk anemi, även om frågan om dess plats ännu inte är slutgiltigt avgjord. Naturligtvis anses rituximab inte vara ett första linjens läkemedel för närvarande, men dess plats i efterföljande linjer är uppenbar. Å andra sidan kan rituximabs goda effekt vid förkylningsagglutininsjukdom, som vanligtvis är resistent mot standard immunsuppressiv behandling, snart flytta det till första linjens behandling. Indikationer för rituximab vid autoimmun hemolytisk anemi:

• autoimmuna hemolytiska anemier orsakade av varma eller kalla antikroppar;
• Fisher-Evans syndrom:
  • vid refraktäritet mot första (glukokortikosteroider) och andra (splenektomi, cyklofosfamid, höga doser immunglobuliner) linjebehandling;
  • vid beroende av höga (>0,5 mg/kg per dag) doser av glukokortikosteroider.

Vanlig behandling med rituximab består av fyra administreringar med en engångsdos på 375 mg/ ^m2 med veckovis intervall. Enligt tillgängliga data svarar 50–80 % av patienter med autoimmun hemolytisk anemi på rituximab. Som regel rekommenderas det, parallellt med rituximabbehandling, att använda glukokortikosteroider vid den tidigare dosen, om den inte överstiger 1 mg/kg per dag. Annan immunsuppressiv behandling (till exempel azatioprin, ciklosporin) rekommenderas att avbrytas. Vid katastrofal hemolys, som direkt hotar patientens liv, kan rituximab dock kombineras med andra behandlingsmetoder (ultrahöga doser glukokortikosteroider, cyklofosfamid, höga doser intravenöst immunglobulin). Som regel minskar hemolyshastigheten och hemoglobinnivån börjar öka efter 2–3 veckors behandling, men kvaliteten på responsen kan variera avsevärt – från fullständigt upphörande av hemolysen till mer eller mindre fullständig kompensation. Patienter som inte behöver blodtransfusioner och som har ökat Hb-nivån med minst 15 g/l anses vara responders. Cirka 25 % av patienterna upplever ett återfall efter att ha uppnått remission, vanligtvis inom det första året, med hög sannolikhet för upprepad respons på rituximab. Fall har beskrivits där patienter framgångsrikt fått 3 eller till och med 4 kurer med rituximab.

Transfusionsbehandling för autoimmun hemolys

Indikationer för transfusion av röda blodkroppar beror inte på den aktuella Hb-nivån, utan på den kliniska toleransen för anemi och minskningshastigheten av hemoglobinhalten. Varje transfusion kan orsaka intravaskulär hemolys, men vägran att ge transfusion kan leda till patientens död. Det är viktigt att komma ihåg: ju mer massiv transfusionen är, desto mer massiv är hemolysen, så målet med transfusion vid autoimmun hemolytisk anemi är inte att normalisera hemoglobinkoncentrationen, utan att bibehålla den på en kliniskt tillräcklig nivå. Minimal blodtypning för transfusioner vid autoimmun hemolytisk anemi inkluderar:

• fastställande av ABO-tillhörighet;
• bestämning av den fullständiga Rh-fenotypen (D, Cc, Ee);
• typning enligt Kell-antigener och Duffy-systemet.

Transfusioner av röda blodkroppar vid autoimmuna hemolytiska anemier är förknippade med vissa svårigheter. För det första agglutinerar alla blodprover av samma grupp och är därför, enligt klassiska principer, inkompatibla. För det andra är det i kliniker omöjligt att skilja alloantikroppar som har utvecklats till följd av tidigare blodtransfusioner och kan orsaka allvarlig intravaskulär hemolys från autoantikroppar som orsakar intracellulär hemolys. Det är därför det rekommenderas att transfusioner behandlas så konservativt som möjligt. För att förhindra febrila icke-hemolytiska reaktioner rekommenderas leukofiltrering av röda blodkroppar med III-IV-generationsfilter eller, i extrema fall, tvättning av dem. Tvättning av röda blodkroppar minskar inte hemolysen och minskar inte risken för alloantikroppsbildning.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]