Autoimmun hepatit - Diagnos

Laboratoriediagnostik av autoimmun hepatit

1. Fullständigt blodstatus: normocytisk, normokrom anemi, mild leukopeni, trombocytopeni, ökad ESR. På grund av svår autoimmun hemolys är en hög grad av anemi möjlig.
2. Allmän urinanalys: proteinuri och mikrohematuri kan förekomma (med utveckling av glomerulonefrit); med utveckling av gulsot förekommer bilirubin i urinen.
3. Blodkemi: visar tecken på mycket aktiv sjukdom; hyperbilirubinemi med ökade konjugerade och okonjugerade fraktioner av bilirubin; ökade blodnivåer av specifika leverenzymer (fruktos-1-fosfataldolas, arginas); minskat albumininnehåll och signifikant ökning av y-globuliner; förhöjda tymol- och sänkta sublimatvärden. Förutom hyperbilirubinemi i storleksordningen 2–10 mg% (35–170 mmol/l) noteras en mycket hög nivå av y-globulin i serum, vilket är mer än 2 gånger högre än den övre gränsen för normal. Elektrofores avslöjar polyklonal, ibland monoklonal, gammopati. Serumtransaminasaktiviteten är mycket hög och överstiger vanligtvis normen med mer än 10 gånger. Serumalbuminnivån förblir inom normala gränser fram till sena stadier av leversvikt. Transaminasaktivitet och y-globulinnivå minskar spontant under sjukdomsförloppet.
4. Immunologiskt blodprov: minskad mängd och funktionell kapacitet av T-lymfocytsuppressorer; uppkomst av cirkulerande immunkomplex och ganska ofta lupusceller, antinukleär faktor; ökat immunglobulininnehåll. Det kan finnas en positiv Coombs-reaktion, som avslöjar antikroppar mot erytrocyter. De vanligaste HLA-typerna är B8, DR3, DR4.
5. Serologiska markörer för autoimmun hepatit.

Det har nu fastställts att autoimmun hepatit är en heterogen sjukdom i sina serologiska manifestationer.

Morfologisk undersökning av levern vid autoimmun hepatit

Autoimmun hepatit kännetecknas av uttalad infiltration av portal- och periportalzonerna av lymfocyter, plasmaceller, makrofager, samt stegliknande och broliknande nekros i leverlobulerna.

Diagnostiska kriterier för autoimmun hepatit

1. Kronisk aktiv hepatit med uttalad lymfocyt- och plasmacellsinfiltration av portal- och periportalzonerna, stegvis och överbryggande nekros av leverlobuli (morfologisk undersökning av biopsier).
2. Kontinuerligt progressivt sjukdomsförlopp med hög hepatitaktivitet.
3. Avsaknad av markörer för hepatit B-, C-, D-virus.
4. Detektion i blodet av autoantikroppar mot glatt muskulatur och antinukleära antikroppar vid autoimmun hepatit typ 1; antikroppar mot lever-njurmikrosomer vid autoimmun hepatit typ 2; antikroppar mot lösligt leverantigen vid autoimmun hepatit typ 3, samt lupusceller.
5. Svåra systemiska extrahepatiska manifestationer av sjukdomen.
6. Effektiviteten av glukokortikosteroidbehandling.
7. Främst flickor, unga kvinnor och kvinnor under 30 år drabbas, och mer sällan äldre kvinnor efter klimakteriet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klassificering av autoimmun kronisk hepatit baserat på spektrumet av cirkulerande autoantikroppar

Vissa typer av autoimmun hepatit har ingen tydligt identifierad orsak, medan andra är associerade med kända agens som tiensyra (ett diuretikum) eller med sjukdomar som hepatit C och D. I allmänhet har autoimmun hepatit av okänd etiologi en mer dramatisk klinisk bild, med högre serumtransaminasaktivitet och γ-globulinnivåer, leverhistologi tyder på högre aktivitet än i fall med känd etiologi, och ett bättre svar på kortikosteroidbehandling.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Autoimmun kronisk hepatit typ I

Autoimmun kronisk hepatit typ I (tidigare kallad lupoid) är associerad med höga titrar av cirkulerande antikroppar mot DNA och glatt muskulatur (aktin).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Autoimmun kronisk hepatit typ II

Typ II autoimmun kronisk hepatit är associerad med LKM I-autoantikroppar. Den är indelad i subtyper IIa och IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Autoimmun kronisk hepatit typ IIa

LKM I-antikroppar finns i höga titrar. Denna typ är associerad med svår kronisk hepatit. Andra autoantikroppar saknas vanligtvis. Sjukdomen drabbar främst flickor och kan vara associerad med typ 1-diabetes, vitiligo och tyreoidit. Hos barn kan sjukdomen vara fulminant. Ett gott svar har uppnåtts med kortikosteroidbehandling.

Huvudantigenet är ett cytokrom som tillhör undergruppen P450-2D6.

Vid autoimmun kronisk hepatit typ IIa kan antikroppar mot lösligt leverantigen hittas, men detta ger inte grund för att identifiera en särskild patientgrupp med autoimmun hepatit.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Autoimmun kronisk hepatit typ IIb

LKM I-antikroppar finns också hos vissa patienter med kronisk HCV-infektion. Detta kan bero på vanliga antigener (molekylär mimikry). En mer detaljerad analys av mikrosomala proteiner visade dock att LKM I-autoantikroppar hos hepatit C-patienter var riktade mot antigena regioner av P450-11D6-proteiner som skiljer sig från de vid autoimmun hepatit hos LKM-positiva patienter.

Tienylsyra. En annan variant av LKM (II), detekterad med immunofluorescens, finns hos patienter med hepatit orsakad av det diuretiska läkemedlet tienylsyra, som för närvarande är förbjudet för klinisk användning, och som försvinner spontant.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kronisk hepatit D

Vissa patienter med kronisk HDV-infektion har cirkulerande LKM HI-autoantikroppar. Det mikrosomala målet är uridindifosfatglutamyltransferas, vilket spelar en viktig roll i elimineringen av giftiga ämnen. Dessa autoantikroppars roll i sjukdomsprogressionen är oklar.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Primär biliär cirros och immunkolangiopati

Dessa kolestatiska syndrom har sina egna markörer, vilka vid primär biliär cirros representeras av mitokondriella antikroppar i serum, och vid immunkolangiopati - antikroppar mot DNA och aktin.

Kronisk autoimmun hepatit (typ I)

År 1950 beskrev Waldenström kronisk hepatit som förekommer främst hos unga människor, särskilt kvinnor. Sedan dess har syndromet fått olika namn, vilka dock visat sig vara misslyckade. För att inte förlita sig på någon av faktorerna (etiologi, kön, ålder, morfologiska förändringar), som inte heller kännetecknas av konstans, gavs företräde åt termen "kronisk autoimmun hepatit". Användningsfrekvensen av denna term minskar, vilket kan bero på effektivare upptäckt av andra orsaker till kronisk hepatit, såsom medicinering, hepatit B eller C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Differentialdiagnos av autoimmun hepatit

En leverbiopsi kan krävas för att avgöra om cirros föreligger.

Differentiering från kronisk hepatit B utförs genom att bestämma hepatit B-markörer.

Obehandlade patienter med kronisk hepatit och antikroppar mot HCV kan ha cirkulerande autoantikroppar i vävnaden. Vissa första generationens tester ger falskt positiva resultat på grund av höga serumglobulinnivåer, men ibland visar även andra generationens tester ett positivt resultat. Patienter med kronisk HCV-infektion kan ha cirkulerande LKM II-antikroppar.

Det är viktigt att kunna urskilja Wilsons sjukdom. Leversjukdom i familjen är avgörande. Hemolys och ascites är vanliga vid Wilsons sjukdoms debut. Spaltlampundersökning av hornhinnan för att upptäcka Kayser-Fleischer-ringen är önskvärd. Detta bör göras på alla patienter under 30 år med kronisk hepatit. Minskat serumkoppar och ceruloplasmin samt förhöjt urinkoppar stöder diagnosen. Leverkoppar är förhöjt.

Det är nödvändigt att utesluta sjukdomens medicinska natur (ta nitrofurantoin, metyldopa eller isoniazid).

Kronisk hepatit kan kombineras med ospecifik ulcerös kolit. Denna kombination bör differentieras från skleroserande kolangit, som vanligtvis har förhöjd alkalisk fosfatasaktivitet och inga serumantikroppar mot glatt muskulatur. Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi är av diagnostiskt värde.

Alkoholrelaterad leversjukdom. Anamnes, förekomst av stigmata vid kronisk alkoholism och stor, smärtsam lever är viktiga för diagnosen. Histologisk undersökning visar fettlever (sällan associerad med kronisk hepatit), alkoholrelaterad hyalin (Mallorykroppar), fokal infiltration av polymorfonukleära leukocyter och maximal skada på zon 3.

Hemokromatos bör uteslutas genom att mäta serumjärn.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]