ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder)

Termerna "uppmärksamhetstörning med hyperaktivitet" och "utvecklingsstörningar" beskriver kliniska fenomen snarare än att vara namn på oberoende sjukdomar. Mycket arbete har gjorts för att identifiera individuella nosologiska enheter inom dessa tillstånd som har specifik etiologi och patogenes. Ett exempel är fragilt X-syndrom, som ofta inkluderar utvecklingsstörning, hyperaktivitet och autism.

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) är ett ofta diagnostiserat tillstånd som står för en betydande del av den dagliga kliniska verksamheten hos barnpsykiatriker och neurologer. ADHD behandlas också ofta av barnläkare, som vanligtvis remitterar patienter till specialister när psykostimulantia är ineffektiva. Symtom på ADHD kan kvarstå under hela patientens liv, och därför kan ADHD betraktas som en utvecklingsstörning ("dysontogenetisk störning"). ADHD hos vuxna har nyligen fått mer uppmärksamhet, men patogenesen, den kliniska bilden och behandlingen av detta tillstånd är fortfarande dåligt förstådda. Autism anses vara en mycket spännande, något "övernaturlig" patologi och upptar de bästa barn- och ungdomspsykiatrikernas tankar. Samtidigt klagar specialister som arbetar med problemet med utvecklingsstörning över sin relativt låga position i den professionella "rankingen", vilket förmodligen återspeglar denna patientgrupps position i samhället.

Psykofarmaka är bara ett behandlingsområde för ADHD och andra utvecklingsstörningar, om än ett mycket viktigt sådant. Inte mindre viktigt är implementeringen av en heltäckande "biopsykosocial-pedagogisk" metod för behandling av dessa tillstånd, vilket kräver gemensamma insatser från specialister från olika specialiteter. Behandling av utvecklingsstörningar kräver utveckling av nya läkemedel. Förutom psykostimulantia har få läkemedel testats tillräckligt, men framväxten av en ny generation av atypiska antipsykotika inger viss optimism. Kliniska prövningar av psykofarmaka hos barn är något försenade i förhållande till studier på vuxna, vilket förklaras av den särskilda försiktigheten vid användning av läkemedel som inte är formellt godkända för användning vid ett visst tillstånd.

Psykofarmakoterapi är ett effektivt verktyg i händerna på en läkare som har modern information om hjärnmekanismerna som reglerar beteende och psykoterapeutiska metoder som har en gynnsam effekt på patienternas affektiva tillstånd och deras dagliga aktiviteter. Effektiviteten av psykofarmakoterapi vid uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet och andra utvecklingsstörningar ökar avsevärt om läkaren uppriktigt sympatiserar med sina patienter och ständigt ställer sig frågan: "Skulle jag vilja att en familjemedlem behandlades på samma sätt?"

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) är ett syndrom som involverar ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet. Det finns tre huvudtyper av ADHD: ADHD som dominerar med uppmärksamhetsbrist, hyperaktivitet-impulsivitetsdominant och blandad ADHD. Diagnosen baseras på kliniska kriterier. Behandlingen inkluderar vanligtvis medicinering med psykostimulantia, beteendeterapi och skolmodifiering.

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) klassificeras som en utvecklingsstörning, även om det i allt högre grad betraktas som en beteendestörning. ADHD uppskattas drabba 3–10 % av skolbarn. Många experter anser dock att ADHD är överdiagnostiserad, till stor del för att kriterierna inte tillämpas exakt. Enligt Diagnostic and Statistical Manual, Edition IV, finns det tre typer: ADHD med uppmärksamhetsunderskott, hyperaktivitet-impulsivitet och blandad. Hyperaktivitet-impulsivitets-ADHD är 2 till 9 gånger vanligare bland pojkar, medan ADHD med uppmärksamhetsunderskott är ungefär lika vanligt bland pojkar och flickor. ADHD tenderar att förekomma i familjer.

Det finns för närvarande ingen känd enskild orsak till ADHD. Potentiella orsaker inkluderar genetiska, biokemiska, sensorimotoriska, fysiologiska och beteendemässiga faktorer. Riskfaktorer inkluderar födelsevikt under 1 000 g, huvudtrauma, blyexponering samt moderns rökning, alkoholanvändning och kokainanvändning. Färre än 5 % av barn med ADHD har andra symtom och tecken på neurologisk skada. Det finns växande bevis för att avvikelser i de dopaminerga och noradrenerga systemen är inblandade, med minskad aktivitet eller stimulering i den övre hjärnstammen och frontal-mitthjärnans banor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker till uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

Orsaken till ADHD är fortfarande okänd. Liknande kliniska manifestationer ses vid fragilt X-syndrom, fetalt alkoholsyndrom, spädbarn med mycket låg födelsevikt och mycket sällsynta ärftliga sköldkörtelrubbningar; dessa tillstånd står dock endast för en liten andel av ADHD-fallen. Sökandet efter orsakerna till ADHD bedrivs i olika riktningar, med hjälp av genetiska, neurokemiska, strukturella och funktionella neuroavbildningsstudier, etc. Till exempel har patienter med ADHD en minskad storlek på den främre corpus callosum. Single-photon emission computertomography (SPECT) har avslöjat fokal hypoperfusion i striatum och hyperperfusion i den sensoriska och sensorimotoriska cortexen.

Orsaker till uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom på uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

De första symtomen uppträder vanligtvis före 4 års ålder och alltid före 7 års ålder. Den högsta åldern för ADHD-diagnos är mellan 8 och 10 år; vid uppmärksamhetsfokuserad ADHD kan diagnosen dock inte ställas förrän i sen tonår.

De viktigaste symtomen och tecknen på ADHD är ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet som är allvarligare än vad som förväntas med tanke på barnets utvecklingsnivå; dåliga skolprestationer och försämrad social funktion är vanliga.

Uppmärksamhetsbrister visar sig ofta när barnet är involverat i aktiviteter som kräver uppmärksamhet, snabb reaktion, visuellt eller perceptuellt sökande, systematiskt eller långvarigt lyssnande. Uppmärksamhetsbrister och impulsivitet stör utvecklingen av skolfärdigheter och tänkande, såväl som logiken för handlingstaktik, motivationen att gå i skolan och anpassning till sociala krav. Barn med ADHD med en övervikt av uppmärksamhetsbrister tenderar att vara elever som behöver ständig tillsyn, som har svårt med passivt lärande, vilket kräver långvarig koncentration och slutförande av uppgifter. Sammantaget har cirka 30 % av barn med ADHD inlärningssvårigheter.

Beteendehistorik kan visa låg tolerans för frustration, opposition, vredesutbrott, aggressivitet, dåliga sociala färdigheter och relationer med jämnåriga, sömnstörningar, ångest, dysfori, depression och humörsvängningar. Även om det inte finns några specifika fysiska eller laboratoriefynd hos dessa patienter, kan symtom och tecken inkludera mild koordinationssvårigheter eller klumpighet; icke-lokaliserande, "mjuka" neurologiska symtom; och perceptuell-motorisk dysfunktion.

American Academy of Pediatrics har publicerat riktlinjer för diagnos och behandling av ADHD.

Symtom på uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

Diagnos av uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

Diagnosen är klinisk och baserad på en fullständig medicinsk, psykologisk, utvecklingsmässig och skolmässig undersökning.

DSM-IV-diagnoskriterierna inkluderar 9 symtom och tecken på ouppmärksamhet, 6 på hyperaktivitet och 3 på impulsivitet; en diagnos som använder dessa kriterier kräver förekomst av dessa symtom i minst två miljöer (t.ex. hem och skola) hos ett barn yngre än 7 år.

Differentialdiagnos mellan ADHD och andra tillstånd kan vara svår. Överdiagnostik bör undvikas och andra tillstånd bör identifieras korrekt. Många av de tecken på ADHD som uppträder under förskoleåren kan också tyda på kommunikationsstörningar som kan förekomma vid andra utvecklingsstörningar (t.ex. genomgripande utvecklingsstörningar) samt specifika skolastiska förvärvsstörningar, ångeststörningar, depression eller beteendestörningar (t.ex. beteendestörningar). När barn blir äldre blir tecknen på ADHD mer tydliga; dessa barn uppvisar konstanta rörelser i nedre extremiteterna, motorisk inkonsekvens (t.ex. meningslösa rörelser och små, konstanta handrörelser), impulsivt tal och verkar ouppmärksamma eller till och med slarviga med sin omgivning.

DSM-IV ADHD-kriterier ¹

Symtomklass	Individuella symtom
Uppmärksamhetsstörning	Är inte uppmärksam på detaljer Svårigheter att hålla uppmärksamheten i skolan noteras Lyssnar inte uppmärksamt när man tilltalar honom. Följer inte instruktionerna för att slutföra uppgiften Har svårt att organisera aktiviteter och slutföra uppgifter Undviker, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver långa tidsperioder Psykisk stress Tappar ofta bort saker Lättdistraherad Glömsk
Hyperaktivitet	Gör ofta rastlösa, nervösa rörelser med händer och fötter Står ofta upp från sin plats i klassrummet eller på andra platser Springer ofta fram och tillbaka eller klättrar upp och ner för trappor Det är svårt för honom att spela lugnt. Ständigt i rörelse, som om den hade en motor Pratar ofta för mycket
Impulsivitet	Svarar ofta på en fråga utan att lyssna till slutet Det är svårt för honom att vänta på sin tur. Avbryter och lägger sig ofta i andras samtal

ADHD - Uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet.

¹ En diagnos enligt DSM-IV-kriterierna kräver förekomst av symtom i minst två situationer vid 7 års ålder. För en diagnos av typen övervägande ouppmärksamhet krävs minst 6 av de 9 möjliga symtomen på ouppmärksamhet. För en diagnos av typen hyperaktiv-impulsiv krävs minst 6 av de 9 möjliga symtomen på hyperaktivitet och impulsivitet. För en diagnos av den blandade typen krävs minst 6 symtom på ouppmärksamhet och 6 symtom på hyperaktivitet-impulsivitet.

Den medicinska utvärderingen fokuserar på att identifiera behandlingsbara tillstånd som kan bidra till eller förvärra ADHD-symtom. Utvecklingsbedömningen fokuserar på att fastställa symtomens och teckens uppkomst och utveckling. Skolbedömningen fokuserar på att dokumentera viktiga symtom och tecken; den kan inkludera granskning av skoljournaler och administrering av skalor eller tester. Skalor och tester ensamma är dock inte alltid tillräckliga för att skilja ADHD från andra utvecklings- eller beteendestörningar.

Diagnos av uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

Randomiserade kontrollerade studier har visat att beteendeterapi ensamt är mindre effektivt än behandling med enbart psykostimulerande läkemedel; blandade resultat har erhållits med kombinationsbehandling. Även om neurofysiologiska skillnader hos patienter med ADHD inte korrigeras med läkemedel, är läkemedel effektiva för att minska ADHD-symtom och låta patienten engagera sig i aktiviteter som tidigare var oåtkomliga på grund av dålig uppmärksamhet och impulsivitet. Läkemedel avbryter ofta episoder av onormalt beteende, vilket förstärker effekterna av beteendeterapi och skolinterventioner, motivation och självkänsla. Behandling av vuxna följer samma principer, men rekommendationer för läkemedelsval och dosering är fortfarande under utveckling.

Läkemedel: Psykostimulerande läkemedel, inklusive metylfenidat eller dextroamfetamin, är de mest använda. Svaret på behandling varierar kraftigt, och dosen beror på beteendestörningens svårighetsgrad och barnets tolerans mot läkemedlet.

Metylfenidat inleds vanligtvis med en dos på 5 mg oralt en gång dagligen (form med omedelbar frisättning), vilken sedan ökas varje vecka, vanligtvis till en dos på 5 mg tre gånger dagligen. Den vanliga startdosen av dextroamfetamin (antingen ensamt eller i kombination med amfetamin) är 2,5 mg oralt en gång dagligen för barn under 6 år, vilken gradvis kan ökas till 2,5 mg två gånger dagligen. För barn över 6 år är startdosen av dextroamfetamin vanligtvis 5 mg en gång dagligen, som gradvis ökas till 5 mg två gånger dagligen. En balans mellan effekt och biverkningar kan upprätthållas när dosen ökas. I allmänhet är dextroamfetamindoserna ungefär 2/3 av dosen.metylfenidat. Med både metylfenidat och dextroamfetamin ges en motsvarande dos av samma läkemedel i långsamt frisättande form när den optimala dosen har uppnåtts, med målet att undvika skoladministration. Inlärningen förbättras ofta med låga doser, men högre doser behövs ofta för att korrigera beteende.

Dosering av psykostimulantia kan justeras för att ge mer effektiva effekter under vissa dagar eller tidsperioder (t.ex. skoltid, läxtid). Läkemedelsuppehåll kan provas på helger, helgdagar och under sommarlov. Regelbundna placeboperioder (5–10 skoldagar för att säkerställa observationernas tillförlitlighet) rekommenderas också för att avgöra om ytterligare läkemedelsanvändning är nödvändig.

Vanliga biverkningar av psykostimulantia inkluderar sömnstörningar (sömnlöshet), depression, huvudvärk, buksmärtor, minskad aptit och ökad hjärtfrekvens och blodtryck. Vissa studier har visat tillväxthämning vid användning av stimulantia i 2 år, men det är oklart om detta kvarstår under längre behandlingsperioder. Vissa patienter som är känsliga för effekterna av psykostimulantia kan verka överfokuserade eller slöa; att minska dosen av psykostimulantia eller byta läkemedel kan vara till hjälp.

Atomoxetin, en selektiv noradrenalinåterupptagshämmare, används också. Detta läkemedel är effektivt, men data om dess effektivitet är blandade jämfört med resultaten av psykostimulantia. Många barn upplever illamående, irritabilitet och ilskutbrott; allvarlig levertoxicitet och självmordstankar har observerats i sällsynta fall. Atomoxetin bör inte betraktas som ett förstahandsläkemedel. Den vanliga startdosen är 0,5 mg/kg oralt en gång dagligen, gradvis ökande varje vecka till en dos på 1,2 mg/kg. Den långa halveringstiden gör att läkemedlet kan ges en gång dagligen, men kontinuerlig administrering är nödvändig för att uppnå effekt. Den maximala dagliga dosen är 60 mg.

Antidepressiva medel som bupropion, alfa-2-agonister som klonidin och guanfacin, och andra psykotropa läkemedel används ibland när stimulerande läkemedel är ineffektiva eller har oacceptabla biverkningar, men de är mycket mindre effektiva och rekommenderas inte som förstahandsbehandling. Pemolin rekommenderas inte längre.

Beteendeterapi: Rådgivning, inklusive kognitiv beteendeterapi (t.ex. målsättning, självövervakning, modellering, rollspel), är ofta effektivt för att hjälpa barnet att förstå ADHD. Struktur och rutin är avgörande.

Beteendet i skolan förbättras ofta med kontroll över buller och visuella stimuli, uppgiftens längd anpassad till barnets förmågor, uppgiftens nyans, övning samt närhet och tillgänglighet till läraren.

Om svårigheter noteras hemma bör föräldrar uppmuntras att söka ytterligare professionell hjälp och utbildning i beteendeterapi. Ytterligare incitament och symboliska belöningar förstärker beteendeterapi och är ofta effektiva. Barn med ADHD som är hyperaktiva och impulsiva kan ofta få hjälp hemma om föräldrarna etablerar konsekventa och strukturerade regler och väldefinierade gränser.

Elimineringsdieter, högdoserade vitaminer, antioxidanter och andra kosttillskott, samt kostförändringar och biokemisk korrigering, har haft betydligt mindre effekt. Biofeedback har inte visat sig vara värdefullt. De flesta studier har visat minimala beteendeförändringar och inga långsiktiga resultat.

Uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet - Behandling

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Prognos för uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

Traditionell skolgång och aktiviteter förvärrar ofta symtomen hos barn med obehandlad eller otillräcklig ADHD. Social och emotionell omognad kan bestå. Dålig acceptans från jämnåriga och ensamhet tenderar att öka med åldern och med tydliga tecken på ADHD. Samtidig låg intelligens, aggression, sociala och interpersonella problem samt föräldrars psykopatologi förutsäger dåliga resultat i tonåren och vuxenlivet. Problem i tonåren och vuxenlivet manifesterar sig främst som akademiska misslyckanden, låg självkänsla och svårigheter att utveckla lämpligt socialt beteende. Ungdomar och vuxna med övervägande impulsiv ADHD kan ha ökad förekomst av personlighetsstörningar och antisocialt beteende; många kvarstår med impulsivitet, agitation och dåliga sociala färdigheter. Individer med ADHD anpassar sig bättre till arbete än till skola eller hemliv.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]