Hyperaktivitetsstörning med uppmärksamhetsstörning - Behandling

Läkemedelsfri behandling av uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

Valet av behandling påverkas av symtomens svårighetsgrad, föräldrars, lärares, skolpersonals och barnens egna åsikter. Det beror också på omgivningens förmåga att lindra sjukdomens manifestationer, samt effektiviteten av tidigare behandling. För närvarande ges företräde åt en heltäckande ("multimodal") metod som kombinerar läkemedelsbehandling och psykosociala korrigeringsmetoder. Läkemedels- och psykosociala effekter kompletterar varandra. Till exempel kan psykosocial korrigering förbättra patientens tillstånd under den period då effekten av läkemedelsbehandling är minskad.

Olika metoder utan läkemedel har utvecklats, inklusive de som involverar beteendekorrigering och används hemma eller i skolan. Metoder har utvecklats för att träna föräldrar och lära dem till exempel hur de ska reagera i oväntade situationer. Att föra en daglig dagbok som återspeglar beteendet i skolan och hemma, samt ett speciellt symboliskt system för att bedöma beteende, kan vara av stor betydelse. Enligt Cantwell (1996) stärker föräldraträning deras självförtroende, hjälper till att minska manifestationer av destruktivt beteende hemma och minskar spänningar i familjen. Cantwell nämner också metoder som psykologisk rådgivning av föräldrar, korrigering av atmosfären i skolan, gruppterapi som syftar till att utveckla sociala färdigheter, individuell rådgivning eller psykoterapi som syftar till att öka självkänslan, minska depression, ångest, stärka kontrollen över impulser och förbättra sociala färdigheter. En viktig komponent i en gynnsam skolatmosfär är ett välutrustat klassrum.

Psykofarmaka vid uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

Ett barn med ADHD bör sitta nära läraren för att minska distraktioner och för att koncentrera sig mer på uppgifter. Barn med ADHD förbättras när det tydligt regleras av regler som de känner till. Belöningar, kommentarer och pauser i aktiviteter bör användas både i skolan och hemma. Skolnärvaro är mycket viktig, men den kan ta sig många former: regelbunden klassrumsundervisning, ibland kompletterad med individuell undervisning, specialprogram, en specialiserad klass eller en specialskola. Läkare spelar en viktig roll i att bestämma barnets utbildningsmiljö och behovet av specialprogram.

Ett antal sommarprogram har utvecklats vars mål inte är att "rycka upp" barn i vissa ämnen, utan att korrigera deras beteende och förbättra deras kommunikationsförmåga. I USA finns stödgrupper för patienter med ADHD och deras familjemedlemmar. Äldre syskon kan ha en positiv inverkan på patienterna. Populärlitteratur publiceras för föräldrar, lärare och barnen själva, som innehåller information om ADHD, presenterad på ett lättillgängligt språk. Utvärdering och korrigering av psykopatologiska drag hos föräldrar och disharmoniska familjerelationer ökar behandlingens effektivitet.

Psykostimulantia vid behandling av uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD)

Psykostimulantia är den huvudsakliga klassen av läkemedel som används vid uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD). De mest använda psykostimulantia är metylfenidat (Ritalin), dextrampetamin (Dexedrin) och ipemolin (Zilert). Förutom dextrampetamin produceras ett blandat amfetaminsalt som kallas Adderall; det innehåller en kombination av racemiskt amfetamin och dextrampetamin. Populariteten för metylfenidat och dextrampetamin förklaras av deras snabba dramatiska effekt och låga kostnad. De är relativt säkra läkemedel med ett brett terapeutiskt fönster. De har en positiv effekt främst på ångest, hyperaktivitet, impulsivitet, destruktivt och aggressivt beteende.

Psykostimulantia minskar överaktivitet i organiserade aktiviteter, såsom skolan; de minskar negativitet och aggression, vilket ökar kontrollerbarhet, akademiska prestationer och produktivitet. Utanför organiserade aktiviteter är deras effekt mindre konsekvent. Läkemedlen förbättrar barns relationer med föräldrar, syskon, jämnåriga, lärare och familjerelationer i allmänhet. Läkemedlen gör det möjligt för ett barn att delta mer produktivt i vissa former av aktiv fritid, såsom sporttävlingar eller spel.

Samsjuklighet

Barn med ADHD har ofta samsjuklighet, vilket ifrågasätter giltigheten av att isolera ADHD som en separat nosologisk enhet. I synnerhet brittiska läkare är strängare när det gäller att diagnostisera ADHD, även om de använder samma diagnoskriterier. Dessutom tvivlar många brittiska psykiatriker på att detta tillstånd kan betraktas som en oberoende nosologisk enhet. Samsjuklighet kan ha en betydande inverkan på behandlingens effektivitet. Till exempel, vid samsjuklighet med ångestsyndrom är psykostimulantia mindre effektiva och orsakar oftare biverkningar. Även om psykostimulantia förmodligen är mer effektiva än beteendeterapimetoder i allmänhet, och tydligen inte är sämre i effektivitet än en kombination av psykostimulantia med beteendeterapi, beror dessa resultat till stor del på samsjuklighet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Val av läkemedel

Metylfenidat anses allmänt vara förstahandsvalet för ADHD, men dextroamfetamin är lika effektivt och har liknande positiva effekter på hyperaktivitet, ADHD och impulsivitet. Även om båda läkemedlen verkar vara lika effektiva finns det en känslighetsfaktor: ungefär en fjärdedel av patienterna svarar på endast det ena eller det andra läkemedlet, men inte båda. Metylfenidat verkar dock vara något mer effektivt eftersom det minskar motorisk aktivitet i större utsträckning. Sammantaget är psykostimulantia mycket mer effektiva än placebo, vilket endast ger förbättring hos 18 % av barn med ADHD. Effektiviteten av psykostimulantia hos barn i förskoleåldern och vuxna är mer varierande.

Pemolin är förmodligen mindre effektivt än de två stimulantia som beskrivs ovan. Fram tills nyligen ansågs det vara ett tredje linjens läkemedel och förskrevs när metylfenidat och dextroamfetamin var ineffektiva. Efter nyligen rapporterade fall av allvarlig toxisk leverskada med utveckling av leversvikt har dock användningen minskat avsevärt. En av kandidaterna till rollen som tredje linjens läkemedel är bupropion (Wellbutrin), vilket, trots den kända risken att sänka tröskeln för epileptiska anfall, har en positiv effekt på uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD).

Nästa alternativ är tricykliska antidepressiva medel, främst de som orsakar färre hjärtbiverkningar (nortriptylin eller imipramin) eller alfa-adrenerga agonister. Det senare kan vara det första läkemedlet för barn med tics eller en familjehistoria av tics eller Tourettes syndrom. Två alfa-adrenerga agonister används för närvarande: klonidin (finns som tabletter och som hudplåster) och guanfacin (finns endast i tablettform). Guanfacin orsakar mindre sedering än klonidin. Efter detta kan frågan om att förskriva humörstabiliserande medel - valproinsyra, litiumsalter, karbamazepin - övervägas. De är särskilt indicerade vid samsjuklighet eller en familjehistoria av sådana tillstånd. I avsaknad av hjärtpatologi (enligt anamnes och EKG) kan desipramin användas. Det bör dock förskrivas med försiktighet, eftersom det finns rapporter om fyra fall av plötslig död i samband med dess användning. Dessutom förskrivs det i tre fall för uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD). Det bör noteras att nyttan av specialdieter och vitaminer inte har bevisats, dessutom kan de ibland orsaka skada.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Verkningsmekanism för psykostimulantia

Psykostimulantia är sympatomimetiska aminer som inte är katekolaminer. De fungerar som indirekta aminerga agonister och ökar nivån av dopamin och noradrenalin i den synaptiska klyftan genom att blockera presynaptiskt återupptag. Dextrampetamin (dextrin) främjar frisättningen av cytoplasmisk dopamin och blockerar återupptaget av dopamin, noradrenalin och serotonin. Metylfenidat (Ritalin) liknar amfetamin i struktur och farmakologiska egenskaper, men dess verkningsmekanism är något annorlunda. Metylfenidat främjar inte frisättningen av dopamin och blockerar återupptaget av dopamin i större utsträckning än noradrenalin. Psykostimulantia absorberas väl i tarmen och penetrerar lätt blod-hjärnbarriären. Samtidigt matintag förbättrar deras absorption. Hos barn når plasmakoncentrationerna sin topp efter 2–3 timmar och halveringstiden är 4–6 timmar, även om det finns betydande individuell variation. Subjektivt sett inträffar den maximala kliniska effekten 1–3 timmar efter dosering, dvs. före maximal plasmakoncentration. Med metylfenidat når plasmakoncentrationerna sin topp efter 1–2 timmar (snabbare än med dextrampetamin), den kliniska effekten inträffar inom 30 minuter och halveringstiden är 2,5 timmar. Flera studier har bekräftat att effekten vanligtvis uppstår under absorptionsfasen. Pemolin, som strukturellt skiljer sig från andra psykostimulantia, blockerar också dopaminåterupptag, även om det har minimala sympatomimetiska effekter. Hos barn har det en snabbt insättande effekt, liksom andra psykostimulantia, med maximala plasmakoncentrationer efter 2–4 timmar och en halveringstid på 12 timmar, vilket möjliggör dosering en gång dagligen.

Dextroamfetamin och metylfenidat förbättrar prestationen på neuropsykologiska tester av uppmärksamhet, aktivitet, reaktionstid, korttidsminne samt visuell och verbal perception. Detta kan bero på förbättringar av exekutiva funktioner och en ökning av signal-brus-förhållandet; som ett resultat kan barn koncentrera sig bättre och distraheras mindre av yttre stimuli. Denna effekt är inte begränsad till patienter med uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD); psykostimulantia ger liknande förändringar i kognitiva och beteendemässiga funktioner hos friska barn och vuxna. Trots den uppenbara förbättringen av neuropsykologiska parametrar leder långvarig användning av psykostimulantia inte till signifikanta ökningar av de totala akademiska prestationerna eller signifikanta vinster inom andra områden. Dessutom har psykostimulantia inte visat sig förbättra den långsiktiga sociala anpassningen, vilket bidrar till senare framgång i livet, såsom att få ett mer prestigefyllt yrke.

Det har visats att det finns en divergens i dos-responskurvorna för olika parametrar – en förbättring av en parameter (till exempel reflektion av hyperaktivitet) kan åtföljas av en försämring av en annan (till exempel reflektion av uppmärksamhet). Detta fenomen är känt som Sprague-effekten. Det kan förklaras av att doser som ger maximal beteendeeffekt kan begränsa kognitiva förmågor, vilket minskar flexibiliteten i kognitiva processer. I dessa fall bör dosen av psykostimulantia minskas. Den negativa effekten på kognitiva funktioner är särskilt ogynnsam hos barn med utvecklingsförseningar som redan har en tendens att fastna och vara ihärdiga.

Fysiologiska och psykofysiologiska effekter av psykostimulantia

Psykostimulantia har en exciterande effekt på andningscentret i medulla oblongata, men har ingen signifikant effekt på andningsfrekvensen. De stimulerar också det retikulära aktiveringssystemet, vilket ibland leder till sömnlöshet, men samtidigt delvis kan förklara deras positiva effekt på uppmärksamhet och förmågan att utföra tester. På grund av den direkta effekten på hjärt-kärlsystemet är en liten ökning av systoliskt och diastoliskt tryck möjlig, vilket dock sällan är kliniskt signifikant. Psykostimulantia slappnar av bronkernas glatta muskulatur, orsakar sammandragning av blåsans sfinkter och ibland - oväntade gastrointestinala störningar. Dextrampetamins förmåga att undertrycka nattlig prolaktinsekretion har rapporterats.

Biverkningar av psykostimulantia

De vanligaste kortsiktiga biverkningarna av psykostimulantia inkluderar sömnlöshet, anorexi och viktminskning. Aptitnedsättning beror sannolikt på effekter på den laterala hypotalamusen, som medierar mättnadskänsla. Detta leder ibland till en återhämtning av hungerkänslan på kvällen.

Även om tillväxthämning i samband med psykostimulantia generellt anses vara tillfällig, har statistiskt signifikant tillväxthämning och viktökning rapporterats vid långtidsbehandling med dextrampetamin och metylfenidat. Detta är särskilt viktigt att beakta i fall där patienten kan ha svårt att acceptera risken för tillväxthämning. Eftersom dextrampetamin har en längre halveringstid och kan hämma prolaktinsekretion, kan dess effekt på tillväxt och vikt vara större. Mindre vanliga biverkningar inkluderar yrsel, huvudvärk, illamående, buksmärtor och svettningar; dessa är vanligtvis kortvariga och kräver sällan att läkemedlet sätts ut. Magsmärtor, illamående och minskad aptit kan hanteras genom att minska dosen, ta läkemedlet med mat, byta till ett läkemedel med långsam frisättning eller förskriva antacida. I allmänhet är biverkningar sällsynta när metylfenidatdosen inte överstiger 1 mg/kg och dextroamfetamindosen inte överstiger 0,5 mg/kg.

Ett särskilt problem i samband med användning av psykostimulantia är deras förmåga att provocera fram, "avmaskera" tics och Tourettes syndrom eller orsaka deras förvärring. Även om det finns beskrivna fall där psykostimulantia inte bara minskat manifestationerna av ADHD, utan även tics. Andra oönskade effekter av psykostimulantia är dysfori, "avtrubbning" av affekt, irritabilitet, vilket är särskilt vanligt hos barn med utvecklingsförseningar. Ett viktigt problem är möjligheten till en återkommande ökning av beteendesymtom mot bakgrund av att effekten av nästa dos upphör eller att läkemedlet sätts ut. I dessa fall kan symtomen bli mer uttalade än de var före behandlingen. Talagitation, irritabilitet, olydnad och sömnlöshet utvecklas 5–15 timmar efter den sista dosen, vilket kan kvarstå i en halvtimme eller mer. Återkommande ökning av beteendestörningar observeras särskilt ofta hos förskolebarn. Denna effekt kan minskas genom att förskriva ett preparat med långsam frisättning eller genom att tillsätta en liten dos metylfenidat under dagen.

Sällsynta biverkningar av psykostimulantia inkluderar: leukocytos, toxisk psykos med taktila och visuella hallucinationer, mani, paranoia, koreoatetos (med pemolin), hjärtarytmi (särskilt sällsynt med pemolin), överkänslighet, angina. Man tror att metylfenidat kan sänka tröskeln för uppkomsten av epileptiska anfall, medan dextroamfetamin har motsatt effekt. Men när de tas i terapeutiska doser har psykostimulantia inte någon signifikant effekt på den epileptiska aktiviteten, särskilt om patientens epileptiska anfall är välkontrollerade med antikonvulsiva medel.

Men den största oron är risken för beroende av psykostimulantia. Även om den eufori som uppstår hos friska vuxna som använder psykostimulantia inte verkar förekomma hos friska eller hyperaktiva barn för puberteten. Även om risken för beroende finns, förekommer den främst hos vuxna med en historia av drogmissbruk och antisocial personlighetsstörning, som vanligtvis injicerar metylfenidat och dextrampetamin intravenöst. Nya rapporter har dock antytt att beroende av psykostimulantia faktiskt kan utvecklas hos barn och ungdomar. Som ett resultat har metylfenidat och dextrampetamin klassificerats som DEA klass II-läkemedel, vilket kräver strikt receptkontroll. Pemolin, å andra sidan, är ett klass IV-läkemedel som inte kräver strikt kontroll. Allmänhetens oro har väckts av fall där stimulantia inte användes strikt enligt indikationerna - i synnerhet ordinerades de till barn helt enkelt för att de betedde sig illa i skolan. Detta har lett till allmän skepticism mot stimulantia.

Kontraindikationer för användning av psykostimulantia

Kontraindikationer för användning av psykostimulantia är få och inkluderar psykotiska störningar, såväl som tics och Tourettes syndrom (relativ kontraindikation). Man bör skilja mellan Tourettes syndrom och milda övergående tics, vilka är vanliga hos barn. Nyligen genomförda studier har visat att tics försvinner hos de flesta barn trots fortsatt behandling med psykostimulantia. Om detta inte sker förskrivs ytterligare ett medel för att korrigera tics: klonidin, guanfacin, haloperidol eller pimozid. Andra kontraindikationer inkluderar somatiska sjukdomar som förhindrar användning av sympatomimetika, eller förekomst av substansmissbruk i familjen till ett barn med ADHD eller hos en vuxen som behandlas för ADHD. I det senare fallet kan pemolin (som orsakar en mindre euforisk effekt än andra psykostimulantia), bupropion eller ett tricykliskt antidepressivt läkemedel användas. Borderline personlighetsstörning är en annan relativ kontraindikation för användning av psykostimulantia, eftersom de kan öka den affektiva labiliteten.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Utvärdering av effektiviteten av behandling för uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD)

Vid läkemedelsbehandling kan flera faser urskiljas: förberedelsefasen, dostitreringsfasen och underhållsbehandlingsfasen. I förberedelsefasen är det nödvändigt att mäta längd, vikt, blodtryck, hjärtfrekvens och utföra ett kliniskt blodprov. För en kvantitativ bedömning av huvud- och åtföljande symtom används Connors Teachers Rating Scale (CTRS) och Connors Parents Rating Scale (CPRS) i stor utsträckning. Den standardiserade metoden för CTRS-bedömning kan användas för att skapa en hyperaktivitetsskala.

En 25 % minskning av lärarens övergripande bedömning av hyperaktivitet med hjälp av Connors Teacher Questionnaire (CTQ) anses vara ett tillfredsställande kriterium för behandlingseffekt. Effekten kan också bedömas med hjälp av det datoriserade Continuous Performance Test (CPT), som bedömer impulsivitet (genom antalet onödiga reaktioner eller impulsiva fel) eller ouppmärksamhet (genom antalet missade reaktioner eller inerta fel). Den förkortade betygsskalan (ARS), som kan fyllas i av föräldrar eller lärare, används också ofta för att bedöma behandlingseffekten. Skalan innehåller 10 frågor; den är enkel och kräver inte mycket tid, men är ganska tillförlitlig. Den maximala poängen på skalan är 30 poäng.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratorieforskning

Risken för hepatit och leversvikt med pemolin kräver leverfunktionstester innan behandlingen påbörjas och därefter regelbundet var sjätte månad. Liksom för andra psykostimulantia utförs ibland fullständig blodstatus och biokemi innan de används, men om inga avvikelser hittas finns det vanligtvis inget behov av att upprepa dessa tester i titrerings- och underhållsfasen.

Dosval

Patienter som aldrig har tagit psykostimulantia ordineras metylfenidat eller dextroamfetamin, eftersom de sällan är ineffektiva hos obehandlade patienter. Flera alternativ för att välja dos av dessa läkemedel har utvecklats.

Den första är stegvis titreringsmetod. Hos barn i förskoleåldern börjar behandlingen med metylfenidat med en dos på 2,5–5 mg (som patienten ska ta klockan 7.30 eller 8.00 efter frukost). Beroende på effektens varaktighet och svårighetsgrad ökas dosen successivt med 2,5–5 mg tills önskad effekt uppnås. Vid behov administreras en andra dos av läkemedlet – vanligtvis 30 minuter innan effekten av morgondosen börjar avta. Tack vare den andra dosen blir effekten mer långvarig och sannolikheten för en återhämtning av symtomen minskar. Den andra dosen titreras från ett värde motsvarande halva det maximala värdet av morgondosen. Dosen ökas med intervaller på 3–7 dagar tills önskad effekt uppnås eller biverkningar uppstår. I allmänhet kan dosen ökas till maximalt 10–15 mg 2 gånger per dag. Ibland administreras en tredje dos av läkemedlet (2,5–10 mg) – 30 minuter före slutet av föregående dagliga dos eller innan läxorna påbörjas. Hos barn i skolåldern börjar behandlingen med en dos på 5 mg.

Det andra alternativet innebär att dosen bestäms i enlighet med patientens vikt med en hastighet av 0,3–1,2 mg/kg (företrädesvis 0,3–0,6 mg/kg). Den maximala dagliga dosen är 60 mg.

Enligt det tredje alternativet påbörjas behandlingen med en empirisk startdos, för dextrampetamin och metylfenidat - 5 mg 2 gånger dagligen (för barn över 6 år), för pemolin - 18,75 mg (därefter ökas dosen varje vecka med 18,75 mg tills den kliniska effekten uppnås, upp till maximalt 75 mg/dag). Den maximala dosen metylfenidat är enligt tillverkarens rekommendationer 112,5 mg/dag. Pemolin, som har en lång halveringsperiod, kan förskrivas en gång dagligen, vilket eliminerar behovet av att ta läkemedlet i skolan. Därmed stämplas inte barnet som patient i skolan och det finns ingen konflikt med skolpersonalen, som ibland motsätter sig att ta läkemedlet. Patienter som aldrig har tagit psykostimulantia kan förskrivas halva den vanliga startdosen. På senare år har ett nytt blandat amfetaminsalt (Adderall) använts i allt större utsträckning på grund av dess längre verkningstid. Det ges 1–2 gånger dagligen i samma doser som dextroamfetamin. Om ingen förbättring sker efter två veckor med maximal dos dextroamfetamin eller metylfenidat eller fem veckor med pemolin, bör läkemedlet sättas ut och patientens tillstånd omvärderas.

Eftersom psykostimulantia orsakar anorexi och magbesvär rekommenderas det att ta dem under eller omedelbart efter måltider. Dessutom förbättrar detta absorptionen av läkemedlet. Beroende på syftet med behandlingen kan olika doser förskrivas. Till exempel är låga doser att föredra för att förbättra kognitiva funktioner, medan högre doser krävs för att normalisera beteendet. Allt eftersom barnet växer kan dosen öka i takt med viktökning; med pubertetens början minskas dosen ibland. Vid förskrivning av ett läkemedel måste patienten och dennes föräldrar informeras om eventuella biverkningar och de fördelar som läkemedlet kan medföra, samt planer för vidare behandling om det visar sig vara ineffektivt. En motsvarande anteckning måste göras i patientens journal. Informerat samtycke från föräldrarna måste inhämtas, liksom patientens eget samtycke, vilket också måste återspeglas i journalen.

Det är också nödvändigt att tillhandahålla detaljerade instruktioner som innehåller behandlingsregimen, varav en kopia bör finnas i patientens journal. Journalen bör ha ett separat blad där information om nyligen förskrivna läkemedel, dosändringar och avbokning registreras: detta hjälper till att följa behandlingens framsteg (även för försäkringsbolag) och planera efterföljande aktiviteter. I underhållsbehandlingsfasen bör ett schema för läkarbesök, undersökningar och läkemedelsuppehåll tydligt fastställas. Om möjligt bör en ungefärlig behandlingstid bestämmas för att lugna föräldrars och vårdgivares oro. Behandlingen planeras lämpligen med hänsyn till skolårets schema, medan eventuella läkemedelsuppehåll bäst tillbringas under de perioder av skolåret som är minst stressiga. Ibland, efter den första behandlingsperioden, kan dosen minskas något.

Vid regelbundna besök undersöks patienten, behandlingens effektivitet bedöms, särskilt hur akademiska prestationer eller relationer med andra har förändrats, och biverkningar identifieras. Samtidigt genomförs psykologisk rådgivning och utbildningssamtal. Det är viktigt att bedöma om patienten tar läkemedlet regelbundet. För detta ombeds föräldrar eller vårdgivare att ta med använda injektionsflaskor med läkemedlet och antalet tabletter som finns kvar i dem räknas. Vikt, längd (resultaten rekommenderas att presenteras grafiskt på speciella tillväxtdiagram), blodtryck och puls måste mätas varje månad. En fullständig fysisk undersökning, kliniskt blodprov och leverfunktionstest rekommenderas årligen (vid användning av pemolin utförs detta test två gånger om året).

Psykostimulantia kan sättas ut omedelbart, vanligtvis utan att komplikationer uppstår. Det är fortfarande oklart huruvida tolerans mot läkemedlens effekter utvecklas. Vanligare observeras så kallad "pseudodolerans", vilket orsakas av spontan utsättning av läkemedlet (Greenhill, 1995), även om det inte kan uteslutas att placeboeffekten i dessa fall är uttömd eller att generika har låg effekt. I underhållsfasen är det viktigt att upprätthålla skriftlig eller muntlig kontakt med läraren eller skolans rektor - utöver det faktum att de vanligtvis ombeds att regelbundet fylla i skattningsskalor som CTPS eller ARS. Det rekommenderas att dessa skalor bedöms minst en gång var fjärde månad (oftare under perioden med läkemedelsbyte, dostitrering eller förvärring av symtom). Metylfenidat är godkänt för användning hos barn från 6 år och uppåt, men många läkare använder det också som förstahandsval hos förskolebarn. Det finns begränsad erfarenhet av användning av metylfenidat hos vuxna, med doser i detta fall på cirka 1 mg/kg eller högre, men inte överstigande 60 mg/dag.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Medicinska helgdagar

Tidigare rekommenderades droguppehåll för att kompensera för den eventuella tillväxthämningen i samband med att man tar psykostimulantia. Det har nu blivit tydligt att ett barns utbildning inte bara sker i skolan utan även utanför skolan, och att psykostimulantia kan förbättra patientens relationer med jämnåriga och föräldrar. I detta avseende rekommenderas inte droguppehåll som standardprocedur, och beslutet att genomföra dem fattas individuellt. Till exempel föredrar vissa föräldrar att inte ge läkemedlet till sina barn på helger om de är relativt hanterbara. På många sätt dikteras detta beslut av den utbredda allmänna opinionen om farorna med psykostimulantia, särskilt relaterat till risken att utveckla drogberoende. Läkemedlet kan dock sättas ut en gång om året för att bedöma behovet av ytterligare behandling.

Läkemedelskombinationer

Klonidin har ofta kombinerats med psykostimulantia, särskilt metylfenidat. Denna kombination har använts särskilt flitigt för sömnstörningar främst förknippade med ADHD eller stimulantia-inducerade sömnstörningar. Säkerheten för denna kombination har dock ifrågasatts de senaste åren. Fyra fall av plötslig död hos barn som tar metylfenidat och klonidin samtidigt har rapporterats. Det är dock fortfarande oklart om dödsfallen var relaterade till något av läkemedlen. Ur en pragmatisk synvinkel bör samtidig administrering av dessa läkemedel undvikas, särskilt hos barn med hjärt-kärlsjukdom (ibland är endast klonidin tillåtet på natten för att uppnå en lugnande effekt). En öppen studie visade effektiviteten av en kombination av tricykliska antidepressiva medel och en adrenerg agonist hos barn och ungdomar med ADHD i samband med tics. En kombination av metylfenidat och klonazepam har också använts framgångsrikt för tics. Det är också möjligt att lägga till ett tricykliskt antidepressivt medel till ett psykostimulerande medel. Selektiva serotoninåterupptagshämmare (t.ex. fluoxetin eller sertralin) kombineras också med psykostimulantia, särskilt vid samsjuklighet. En sådan kombination kan dock öka agitationen.

Interaktion med andra läkemedel

Kombinerad användning av MAO-hämmare och stimulantia är kontraindicerad på grund av risken för allvarlig hypertensiv kris, som kan vara dödlig. Hos patienter med samtidig bronkial astma kan oralt administrerad teofyllin orsaka hjärtklappning, yrsel och agitation, så i detta fall bör inhalerade bronkdilaterare eller steroider föredras. Dextrampetamin blockerar propranolols verkan och bromsar absorptionen av fenytoin och fenobarbital. Metylfenidat kan öka blodkoncentrationen av tricykliska antidepressiva medel, kumarinantikoagulantia och fenylbutazon.

Doseringsformer av psykostimulantia. Metylfenidat finns i vanlig tablettform (5 och 10 mg) och som ett preparat med långsam frisättning (20 mg tabletter). Båda formerna är effektiva, men en tablett metylfenidat med långsam frisättning innehållande 20 mg verkar inte vara likvärdig i effektivitet med två standardtabletter på 10 mg. Därför förskrivs preparatet med långsam frisättning relativt sällan, trots dess bekvämlighet. Vid förskrivning måste den dagliga dosen vanligtvis ökas med 30–50 %.

Dextrampetamin finns som 5 mg tabletter och i en speciell form med långsam frisättning ("spansula") innehållande 5, 10 eller 15 mg. Det finns inget behov av att öka dosen vid byte från standardpreparatet med dextrampetamin till preparatet med långsam frisättning. Pemoline finns som tabletter på 18,75, 37,5 och 75 mg och som tuggtabletter på 37,5 mg. Det blandade amfetaminsaltpreparatet (Adderall) finns som tabletter på 10 och 20 mg. För barn i åldern 3 till 5 år rekommenderas behandling med detta läkemedel att börja med en dos på 2,5 mg en gång om dagen, och för barn från 6 år och uppåt - 5 mg en eller två gånger om dagen.

Icke-psykostimulerande läkemedel som används vid uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

Hos cirka 25–30 % av patienterna med ADHD är psykostimulantia otillräckligt effektiva. Hos dessa patienter kan framgång uppnås med andra läkemedel, vilka förskrivs som monoterapi eller läggs till psykostimulantia för att förstärka deras effekt. För närvarande finns det otillräckliga data för att särskilja individuella varianter av ADHD, vilka har olika etiologier och svarar olika på behandling med psykostimulantia, icke-psykostimulantia eller en kombination av båda. Icke-psykostimulantia som används vid ADHD inkluderar det atypiska antidepressiva läkemedlet bupropion, de adrenerga agonisterna klonidin och guanfacin, tricykliska antidepressiva medel (t.ex. nortriptylin), humörstabiliserande medel (t.ex. valproinsyra) och neuroleptika av den nya generationen (t.ex. risperidon).

Enligt American Medical Association är användning av icke-psykostimulerande medel för indikationer som inte är officiellt godkända möjlig i det fallet "om denna användning är baserad på sund vetenskaplig teori, expertutlåtanden eller data från kontrollerade kliniska prövningar." Och den fortsätter med att säga att "som erfarenheten visar släpar officiell bekräftelse av indikationer efter ny vetenskaplig kunskap och publikationer." Green (1995) anser att "förskrivning av icke-psykostimulerande medel är motiverad när psykostimulerande medel är ineffektiva eller när det finns vetenskapligt bekräftade data om preferensen för ett icke-psykostimulerande läkemedel."

Bupropion är ett antidepressivt medel som tillhör klassen aminoketoner. Enligt vissa data är bupropion effektivt hos barn och ungdomar med ADHD. En studie fann att det även förbättrar kognitiva funktioner hos dessa patienter. Bupropion har visat sig vara särskilt effektivt i fall där ADHD åtföljs av allvarliga manifestationer av beteendestörning. Relativt vanliga biverkningar av bupropion inkluderar allergiska utslag, ödem, agitation, muntorrhet, sömnlöshet, huvudvärk, illamående, kräkningar, förstoppning och tremor. Mer sällan orsakar läkemedlet ett hypomaniskt tillstånd.

Men den allvarligaste biverkningen av bupropion är epileptiska anfall. De förekommer hos 0,4 % av vuxna patienter som tar läkemedlet i en dos på upp till 450 mg/dag. Sannolikheten för anfall ökar med ökad dos. Risken för anfall är högre hos patienter med samsjuklighet i ätstörningar. För att minska sannolikheten för anfall rekommenderas att ta den dagliga dosen i flera doser. Risken för anfall är möjligen också högre hos barn med utvecklingsförseningar, men detta antagande stöds inte av forskningsdata. Det har visats att bupropion ökar tics hos barn med uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet och Tourettes syndrom och är därför relativt kontraindicerat vid detta tillstånd. Bupropion förskrivs 2–3 gånger per dag. Den initiala dosen är 37,5–50 mg 2 gånger per dag, sedan ökas den gradvis under minst 2 veckor till maximalt 250 mg/dag; hos ungdomar – upp till 300–400 mg/dag.

Tricykliska antidepressiva medel

Det finns omfattande erfarenhet av att använda tricykliska antidepressiva medel (TCA) vid ADHD. Enligt vissa data når desipramins effektivitet vid ADHD upp till 70 %. Fram tills nyligen ansågs antidepressiva medel oftast vara andrahandsbehandling för behandling av ADHD. Men på senare år har många läkare börjat förskriva antidepressiva medel mer sällan – efter en rad rapporter om läkemedlens möjliga kardiotoxiska effekt (särskilt vanligt i prepubertal ålder) och komplikationer i samband med överdosering. Många TCA kan minska hyperaktivitet, impulsivitet och förbättra humöret hos patienter med ADHD. Vid samsjuklighet med ångestsyndrom eller depression är TCAs effektivitet högre än hos psykostimulantia. Effekten av dessa läkemedel på koncentration och inlärning har dock studerats mindre. Dessutom orsakar de ofta en uttalad lugnande effekt.

TCA-preparat har generellt sett en relativt lång halveringstid, vilket eliminerar behovet av att ta läkemedlet i skolan. Beteendet efter skolan och kvällar förbättras vanligtvis i större utsträckning med TCA-behandling än med psykostimulantia. Effekten av TCA-preparat vid ADHD är uppenbarligen inte relaterad till deras antidepressiva effekt. Därför är den optimala dosen av TCA-preparat vid ADHD lägre och effekten inträder snabbare än vid behandling av depression. Det har visat sig att hos en patient som är resistent mot en av TCA-preparaten kan ett annat läkemedel i denna grupp vara effektivt.

Kardiotoxicitet hos tricykliska antidepressiva medel

Farmakokinetiken hos barn har sina egna särdrag. På grund av det lägre förhållandet mellan fett- och muskelvävnad är distributionsvolymen hos barn mindre, och fettdepåer skyddar inte mot överdosering lika effektivt som hos vuxna. Dessutom sker metabolismen av dessa läkemedel snabbare hos barn än hos ungdomar och vuxna, vilket leder till större fluktuationer i deras koncentration i blodet. Eftersom TCA sänker tröskeln för utveckling av epileptiska anfall bör de användas med försiktighet hos patienter med epilepsi.

Hos barn varierar plasmakoncentrationerna efter administrering av samma dos TCA signifikant individuellt. Genetiskt betingad minskning av cytokrom P450 2D6-aktivitet detekteras hos 3–10 % av individerna i befolkningen, vilket innebär att de metaboliserar TCA långsammare, vilket skapar förutsättningar för att nå toxiska koncentrationer av läkemedlet även om dosen inte överstiger 5 mg/kg. Den toxiska effekten kan manifestera sig som dysfunktion i hjärt-kärlsystemet och centrala nervsystemet och kan misstas för en ökning av sjukdomssymtom. Eftersom det å ena sidan inte finns något tydligt samband mellan dosen av TCA och dess koncentration i serum, och å andra sidan sannolikheten för potentiellt farliga biverkningar beror på serumkoncentrationen, anses det obligatoriskt att övervaka blodinnehållet i själva läkemedlet och dess metaboliter vid behandling av uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD). För att minimera biverkningar som uppstår vid maximala serumkoncentrationer av läkemedel rekommenderas att barn får TCA 2–3 gånger dagligen (om den dagliga dosen överstiger 1 mg/kg). Av samma anledning är det inte lämpligt att förskriva långverkande läkemedel, såsom imipraminpamoatkapslar.

De toxiska effekterna av TCA kan uppstå i alla åldrar, men de är särskilt farliga hos barn och ungdomar. Särskilt oroande är möjligheten till en försämrad hjärtledningsförmåga, vilket uttrycks som en ökning av PR hQRS-intervall på EKG, utveckling av takykardi och andra hjärtrytmrubbningar samt atrioventrikulärt block. Minst 5 fall av plötslig död har rapporterats hos barn under 12 år som tar desipramin. Dödsfallet var förmodligen förknippat med "piruett"-takyarytmi (torsade de pointes). I tre fall inträffade dödsfallet efter fysisk ansträngning. Fyra av de avlidna barnen var 9 år eller yngre, och fem var 12 år. I detta avseende rekommenderas det att man utför ett EKG med mätning av QT-intervallet innan läkemedlet förskrivs, under titreringsperioden och under underhållsdosen. Officiella riktlinjer för användning av TCA vid uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet kräver ett EKG innan behandling påbörjas, med en dos på 3 mg/kg/dag, och efter att den slutliga dosen, som inte bör överstiga 5 mg/kg/dag, uppnåtts. Följande standarder rekommenderas: PR-intervallet bör vara lika med 210 ms, QRS-intervallets bredd bör inte överstiga initialvärdet med mer än 30 %, QT-intervallet bör vara kortare än 450 ms, hjärtfrekvensen bör inte överstiga 130 slag per minut, maximalt systoliskt tryck bör vara lika med 130 mmHg och maximalt diastoliskt tryck - 85 mmHg. Efter att en stabil läkemedelsnivå i blodet uppnåtts.

EKG bör tas var sjätte månad. En studie visade att 10 % av barn och ungdomar med ADHD som tar desipramin hade inkomplett höger grenblock (vilket anses vara en normal variant hos barn under 10 år), en ökning av QRS-intervallet till 120 ms eller mer, och 18 % av patienterna hade sinus takykardi på 100 slag per minut eller mer. Det är dock okänt om dessa förändringar ökar risken för komplikationer orsakade av desipramin.

Daglig EKG-övervakning visade att barn som tog desipramin under lång tid hade en signifikant högre frekvens av enskilda och parade prematura förmakskontraktioner och attacker av supraventrikulär takykardi. Dessutom hade de en minskning av frekvensen av sinuspauser och en nodal rytm. Emellertid korrelerade nivån av desipramin i blodet endast med parade prematura ventrikulära kontraktioner. Eftersom parasympatiska impulser till hjärtat minskar signifikant med åldern, och desipramin kan öka förhållandet mellan sympatisk och parasympatisk aktivitet främst hos unga patienter, kan en minskning av hjärtfrekvensvariabiliteten vara förknippad med en ökad risk för allvarliga arytmier.

År 1992 rapporterade American Academy of Child and Adolescent Psychiatry att risken för plötslig död hos barn i åldern 5-14 år som tar desipramin i terapeutiska doser är ungefär densamma som hos barn i samma ålder i den allmänna befolkningen - 1,5-4,2 fall per miljon invånare per år. Frågan förblir således öppen. Vissa experter föreslår att användningen av desipramin strikt begränsas, medan andra anser att detta är onödigt och tror att ett orsakssamband mellan dödsfall och desipramin fortfarande är obevisat. Green (1995) anser att eftersom antalet fall av plötslig död är litet är deras omedelbara orsak okänd, och även eftersom det inte sker några specifika förändringar i hjärtaktiviteten som skulle ha prognostiskt värde, är det nödvändigt att övervaka EKG, blodnivåer av läkemedlet och dess metaboliter, för att säkerställa att de hålls inom de rekommenderade parametrarna, oavsett vilken TCA som förskrivs. Tills mer definitiva data finns tillgängliga rekommenderas det att följa dessa pragmatiska rekommendationer och att föredra nortriptylin och imipramin framför andra TCA hos prepubertala barn. Dessutom bör en familjehistoria av hjärtsjukdom betraktas som en relativ kontraindikation för användning av TCA i allmänhet.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tricykliska antidepressiva medel, som oftast används för ADHD

Med tanke på den tidigare beskrivna risken för kardiotoxicitet används TCA för närvarande mer sällan för behandling av ADHD. Många läkare föredrar nortriptylin. Wilens (1993), som samlade in data om 58 patienter med ADHD som var resistenta mot behandling, fann att nortriptylin vid en genomsnittlig daglig dos på 73,6 mg hade en måttlig positiv effekt hos 48 % av patienterna, oavsett förekomst av samtidiga tillstånd. I de flesta fall av "markant förbättring" varierade blodkoncentrationen av nortriptylin från 50 till 150 ng/ml. Biverkningarna hos dessa patienter var milda, och inga signifikanta förändringar i hjärtats ledningsförmåga upptäcktes. Det noterades att nortriptylin kan vara effektivt i kombination med ADHD med Tourettes syndrom eller annan typ av tics.

Desipramin och imipramin är de mest välstuderade läkemedlen och var fram till nyligen de vanligaste triklorofylla antidepressiva (TCA) för behandling av uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD). Desipramin används fortfarande flitigt idag. Det har visat sig vara ganska effektivt i doser på mindre än 3 mg/kg/dag, med minimal kardiotoxicitet. Imipramin är den TCA som förmodligen används mest hos barn, eftersom den ofta förskrivs för nattlig enures. Enligt ett antal studier är imipramin effektivt för både uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD) och Tourettes syndrom, men det har en hög förekomst av biverkningar och låg tolerabilitet. Amitriptylin har visat sig vara effektivt hos vissa barn i kontrollerade studier och positivt påverkat hyperaktivitet och aggression både hemma och i skolan, men frekventa biverkningar, främst sedering, gör det svårt att ta läkemedlet i önskad dos. En annan TCA som används hos barn och ungdomar är klomipramin. Dess biverkningar inkluderar dåsighet, muntorrhet, hämning av hematopoesen och en ökad risk för epileptiska anfall.

Andra läkemedel som används för uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

Selektiva serotoninåterupptagshämmare

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), som inkluderar fluoxetin, sertralin, paroxetin, fluvoxamin och citalopram, förskrivs nu oftare än trichomonas-antikroppar eftersom de är betydligt säkrare. De har minimala effekter på hjärt-kärlsystemet och är inte lika farliga vid överdosering.

Erfarenheten av dessa läkemedel är generellt begränsad, men det finns rapporter om positiva resultat med fluoxetin hos barn och ungdomar med uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD) med eller utan samsjuklighet. Ytterligare studier behövs för att jämföra effekten av SSRI-preparat med TCA-preparat och bupropion vid ADHD. Biverkningar associerade med SSRI-preparat inkluderar ångest, hyperaktivitet, beteendeaktivering, sömnlöshet, impulsivitet och självmordstankar.

Alfa 2-adrenerga receptoragonister

De alfa2-adrenerga agonisterna klonidin och guanfacin används ofta för att behandla uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD). Deras effektivitet som monoterapi har inte studerats väl, men i kombination med psykostimulantia har de visat sig minska hyperaktivitet, agitation och kan vara användbara hos barn med tics.

Klonidin är ett blodtryckssänkande läkemedel vars verkan beror på stimulering av presynaptiska alfa2-adrenoreceptorer och hämning av noradrenalinfrisättning. Hos barn med ADHD förbättrar klonidin frustrationstolerans, uppgiftsorientering och minskar hyperexcitabilitet. En särskilt god effekt noteras i fall där symtom uppträder i tidig ålder: manifestationer som hyperexcitabilitet, hyperaktivitet, impulsivitet och desinhibition observeras, vilka åtföljs av en kränkning av erkända beteendenormer och negativism. Samtidigt har klonidin liten effekt på uppmärksamhetsstörningar och är inte så användbart vid ADHD utan hyperaktivitet. Det rekommenderas att öka klonidindosen gradvis, börja med 0,05 mg/dag och öka den med samma mängd var tredje dag tills den når 3-5 mcg/kg/dag. Den dagliga dosen av klonidin förskrivs i 3-4 doser.

Klonidin finns även i form av plåster för hudapplicering. En studie visade att vid övergång från oral till transdermal administrering bör den dagliga dosen av klonidin ökas med en tredjedel. Hos ungefär hälften av patienterna minskar plåstrets effektivitet efter 5 dagars användning. Detta beror troligen på en kortare halveringstid hos barn (4–6 timmar) och ungdomar (8–12 timmar); hos vuxna är den 12–16 timmar. Signifikant klinisk förbättring med klonidin sker tidigast efter en månad. Klonidin hos barn med ADHD kan förbli effektivt i 5 år. När klonidinbehandlingen avbryts bör dosen gradvis minskas under 2–4 dagar för att undvika hypertensiv kris och abstinenssymtom - irritabilitet, agitation, huvudvärk.

Den vanligaste biverkningen av klonidin är dåsighet. Den uppträder vanligtvis 1 timme efter intag av läkemedlet och varar i 30–60 minuter. Som regel utvecklas tolerans mot den sederande effekten efter 3 veckors behandling. Vid användning av angivna doser minskar det genomsnittliga artärtrycket med cirka 10 %. Cirka 5 % av barn och ungdomar upplever symtom på depression när de tar läkemedlet. Denna komplikation är vanligare vid affektiva störningar i familjehistoria, så denna patientkategori rekommenderas inte att förskriva detta läkemedel. ADHD upptäcks hos cirka 50 % av patienterna med Tourettes syndrom, och hos 20–50 % av dem leder intag av psykostimulantia till en ökning av tics. I denna situation, liksom i alla fall där patienter inte tolererar psykostimulantia på grund av biverkningar, kan klonidin vara det läkemedel man väljer.

Hunt et al. (1990) rapporterade användningen av en kombination av klonidin och metylfenidat hos barn med uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD) och uppförandestörning (ODD) som uppvisade störningar i sociala normer, negativism, markant hyperexcitabilitet och distraherbarhet. Tillsatsen av klonidin möjliggjorde en minskning av metylfenidatdosen. Detta är särskilt användbart när metylfenidat orsakar betydande biverkningar (t.ex. återkommande sömnlöshet, betydande tillväxthämning eller viktminskning).

Guanfacin används också för att behandla barn och ungdomar med uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD), särskilt i kombination med tics. Liksom klonidin stimulerar guanfacin alfa2-adrenerga receptorer och ger en hypotensiv effekt, men skiljer sig från den genom att ha en mer selektiv verkan. Till skillnad från klonidin verkar guanfacin i större utsträckning på postsynaptiska snarare än presynaptiska alfa2-adrenerga receptorer i prefrontala cortex. I en öppen studie på 10 patienter med ADHD och Tourettes syndrom varierade den effektiva dosen av guanfacin från 0,75 till 3 mg/dag, med den optimala dagliga dosen för de flesta patienter på 1,5 mg. Även om ingen signifikant minskning av symtom på ADHD noterades i gruppen som helhet, observerades måttlig förbättring hos tre patienter och signifikant förbättring hos en. Svårighetsgraden av tics i gruppen som helhet minskade tillförlitligt. De vanligaste biverkningarna var dåsighet, huvudvärk, sömnlöshet, yrsel, men alla avtog inom 3–4 dagar. Guanfacin kan vara särskilt användbart för barn och ungdomar som samtidigt lider av uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD) och kroniska tics.

Neuroleptika

De flesta studier som jämför effektiviteten hos neuroleptika och psykostimulantia vid behandling av ADHD genomfördes för mer än 20 år sedan. Dessutom var psykostimulantia i de flesta av dessa studier mer effektiva än neuroleptika. Även om neuroleptika har viss effekt, avstår de flesta läkare från att använda dem på grund av risken för irreversibel tardiv dyskinesi, malignt neuroleptikasyndrom, negativa effekter på kognitiva funktioner och inlärning på grund av den sederande effekten. Det anses dock för närvarande att neuroleptika för ADHD har minimal effekt på kognitiva funktioner om de förskrivs i adekvata doser. Dessutom, enligt vissa data, kan tioridazin vara mer effektivt än psykostimulantia vid ADHD hos barn med utvecklingsförsening.

Risken för tardiv dyskinesi begränsar dock användningen av traditionella antipsykotika vid ADHD. Däremot kan nyare generationers läkemedel som risperidon, vilka har en relativt låg risk för att utveckla parkinsonism och tardiv dyskinesi, användas vid allvarliga beteendemässiga manifestationer av ADHD. Det nya atypiska antipsykotikumet olanzapin kan orsaka färre extrapyramidala komplikationer än risperidon, men dess effekt vid ADHD behöver bekräftas i kliniska prövningar.

Monoaminoxidashämmare

De icke-selektiva monoaminoxidashämmarna fenelzin och tranylcypromin används främst som antidepressiva medel. De kan orsaka allvarliga biverkningar, särskilt hypertensiva kriser, kräva kostrestriktioner på tyraminhaltiga livsmedel och göra det omöjligt att använda ett stort antal läkemedel. Av denna anledning rekommenderas inget av dessa läkemedel för användning hos barn och ungdomar, även om tranylcypromin har rapporterats vara effektivt vid uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD). Eftersom selegilin (deprenyl) selektivt blockerar MAO-B är det säkrare och orsakar endast hypertensiva kriser när det används i höga doser. Läkemedlet används oftast för en kombination av uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet (ADHD) och Tourettes syndrom. Selegilin finns i tabletter om 5 mg. Den maximala dagliga dosen är 15 mg. Läkemedlet förskrivs i 2 doser (morgon och eftermiddag).

Läkemedel från andra grupper som används vid uppmärksamhetsstörning med hyperaktivitet

Humörstabiliserande medel (litium, karbamazepin och valproinsyra) verkar inte ha en gynnsam effekt på de centrala symtomen vid ADHD, men kan vara till hjälp vid beteendeutbrott eller repetitiva affektiva störningar. Bensodiazepiner och mianserin är också ineffektiva vid idiopatisk ADHD utan andra störningar.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]