Återkommande akut lymfoblastisk leukemi

Den vinnande punkt i behandlingen av akut lymfatisk leukemi hos barn kan göras först efter en avsevärd förbättring i resultaten av behandling av återfall. Jämfört med resultaten från behandling av primära patienter förblir överlevnaden av barn med recidiv akut lymfatisk leukemi låg 5-års överlevnad för dessa patienter är mindre än 35-40%. Chanserna för återvinning är direkt beroende på utvecklingen av nya metoder för kemoterapi, alternativ för benmärgstransplantation och andra. Det finns isoleras och kombineras, benmärg och extramedullär (CNS lesioner testikel-, med infiltration av andra organ), mycket tidigt (inom 6 månader från det att diagnos), tidig (inom 18 månader efter diagnos) och sena (efter 18 månader efter diagnos) återfall. I motsats till primär behandling av akut lymfatisk leukemi, är ytterst begränsad världs erfarenhet av kemoterapi återfall. I några publikationer analyserades grupper av högst 50-100 patienter. Det enda undantaget är en serie studier av den tyska BFM-gruppen, som inleddes 1983. I mars 1997 inom ramen för dessa studier analyserade vi resultaten av behandling av mer än tusen patienter med första återfall av akut lymfatisk leukemi. Patienterna tilldelades endast riskgrupper beroende på lokalisering av återfall. Kemoterapi program för behandling av återfall har utvecklats med hänsyn till kunskap i samband med behandling av patienter med primär akut lymfatisk leukemi, som en serie av protokoll ALL-BFM och andra internationella protokoll, samt med hänsyn till världen erfarenhet av intensiv kemoterapi i onkologi. Behandling baserades på användningen av två olika kombinationer av höga cytostatika - terapeutiska element (block) interfolierade med varandra med ett intervall på 2-3 veckor från början av en innan början av en annan. Varje kemoterapi inkluderar högdos metotrexat (HD MTX) i kombination med annan kemoterapi 4-5 (så kallade terapeutiska element R1 och R2). Studien ALL-REZ-BFM-90 lägger till en ny terapeutiskt element R, (hög dos cytarabin). Resultaten av dessa studier publiceras. Nedan följer de viktigaste bestämmelserna.

• De viktigaste faktorer som avgör prognosen för första återfall av akut lymfoblastisk leukemi - tidpunkt för återfall i förhållande till en första diagnos och vid tidpunkten för slutet av underhållsbehandlingen (mycket tidigt, tidig och sen återfall), lokalisering (isolerad benmärg, extramedullär och kombinerade) och immunofenotyp av leukemisk celler.
• Beroende på tidpunkten för förekomsten är en 10-års överlevnad 38% för ett sent återfall. Vid tidigt - 17%, mycket tidigt - 10%.
• Beroende på platsen är den 10-åriga överlevnadsfrekvensen 44% för extramedullär återfall och 34% för det kombinerade återfallet. Med isolerad benmärg - 15%.
• Med återfall av T-cells akut lymfocytisk leukemi är långvarig överlevnad 9%, med återkommande akut lymfocytisk leukemi med någon annan immunofenotyp - 26%.
• Skillnader i resultaten av behandling med olika doser av metotrexat med hög dos (1 g / m ² i 36 timmar och 5 g / m ² i 24 timmar) upptäcktes inte.
• Införandet av det terapeutiska elementet R, (höga doser av cytarabin) i ALL-REZ-BFM-90-studien förbättrade inte resultaten av behandlingen.
• Förebyggande kranial bestrålning med isolerade sena benmärgsreversationer ökar signifikant överlevnaden med 20-25%.

Studien ALL-REZ-BFM-90 först visades signifikant påverka intensiteten av kemoterapi, nämligen varaktigheten av de pauser mellan block (mellan början av en och början följt av en terapeutiskt element, i enlighet med protokollet bör inte ta mer än 21 dagar). Hos 66 patienter med en paus mellan första och andra blocket under 21 dagar var överlevnaden 40% och hos 65 patienter med en paus på mer än 25 dagar - 20%. Således bestäms intensiteten av kemoterapi inte enbart av modifieringen av doser utan också av densiteten av de terapeutiska elementen.

Multivariat analys av behandlingsresultat för patienter över 1000-protokollet ALL-REZ-BFM-83, och ALL-REZ-BFM-90 visade att skiktning i riskzonen och följaktligen bör behandlingsalternativ ses över. En liten grupp patienter med god prognos kan identifieras (grupp S, i den nya studien ALL-REZ-BFM-95). Dessa är patienter med sena isolerade extramedullära relapses, som inte motsvarar mer än 5-6% av alla patienter (60 av 1188) med ALL: s första återfall. Överlevnad i denna grupp är 77%. Cirka 15% (175 av 1188) är patienter i den ogynnsamma prognosgruppen med tidigt isolerade benmärgsrelapser (grupp S ₃ ). Från dem är det nödvändigt att skilja mellan grupp patienter med dålig prognos, särskilt: mycket tidigt medullära (isolerad och kombinerade) återfall och recidiv av benmärg T-cell-leukemi (25% av alla patienter - 301 av 1188). Detta är grupp S ₄. Överlevnad i grupperna S ₃ och S ₄ är endast 1-4%. Även om resultaten av behandlingen är lika dåliga i båda grupperna finns det signifikanta skillnader i graden av uppnående av remission och graden av terapeutiskt orsakad dödlighet under induktionsperioden. Om i grupp S ₃ remission når 80% av patienterna, då i grupp S ₄ - endast i 50%. Förutom den höga frekvensen av eldfasta fall och återfall, dömer många patienter i S _4- gruppen , i motsats till S _3- gruppen , från de toxiska effekterna av terapeutiska läkemedel. Samtidigt i grupp S är låg överlevnad förknippad med en hög grad av upprepade återfall och en kort varaktighet av en andra remission som sällan överstiger 8 månader. Den mest talrika gruppen representeras av patienter med mellanprognos (grupp S ₂ ). Dessa är patienter med framskriden medullär isoleras och kombineras av skov extramedullär med tidiga återfall och recidiv extramedullär T-cell-leukemi (652 av 1188, eller 55% av alla patienter). Överlevnad i denna grupp är i genomsnitt 36% (från 30 till 50%).

Denna stratifiering i riskgrupper ligger till grund för protokollet ALL-REZ-BFM-95. Den huvudsakliga terapeutiska idén med denna studie för patienter i grupperna S ₃ och S ₄ är en mer intensiv tidpunkt för kemoterapi under induktionsperioden och en minskning av toxiciteten på grund av en minskning av den totala dosen av cytotoxiska läkemedel. För detta ändamål, utbyte av de första två behandlingselementen R ₁ och R. ₂ på mindre intensiva block F1 och F2 "Terapeutiskt element R3är utesluten. Behandling av patienter med en särskilt ogynnsam prognos (grupp S ₄ ) genomgick också en förändring. Dess väsen är ett försök att övervinna läkemedelsresistens hos tumörceller med hjälp av nya testkombinationer av cytostatika. Inklusive idarubicin och thiotepu. Högdosintensiv kemoterapi hos dessa patienter är helt undantagen. Beslutet om att fortsätta kemoterapi efter varje terapeutiskt element tas individuellt i varje specifikt fall.

Nya metoder för terapi av återfall av akut lymfoblastisk leukemi (benmärgstransplantation, immunterapi, etc.) utvecklas. Studier av BFM-gruppen visade att den optimala metoden för behandling av barn med sena återfall är polykemoterapi. Benmärgstransplantation görs bäst med tidig (mycket tidigt) eller återfall igen, förutsatt känsligheten hos tumörer mot terapi, eftersom goda resultat av behandling av sena skov som använder kemoterapi har en fördel över transplantation lägen toxicitet luftkonditionering kosgnogo hjärna.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],