Arteriell hypertoni - Orsaker, patogenes och grader

Parenkymatösa njursjukdomar inkluderar akut och kronisk glomerulonefrit, kronisk pyelonefrit, obstruktiv nefropati, polycystisk njursjukdom, diabetisk nefropati, hydronefros, kongenital njurhypoplasi, njurskada, reninutsöndrande tumörer, renoprivativa tillstånd, primär natriumretention (Liddle, Gordon syndrom).

Frekvensen för detektion av arteriell hypertoni vid parenkymatösa njursjukdomar beror på den nosologiska formen av njurpatologin och njurfunktionens tillstånd. I nästan 100 % av fallen åtföljs arteriellt hypertonisyndrom av en reninutsöndrande njurtumör (reninom) och lesioner i de viktigaste njurkärlen (renovaskulär hypertoni).

Vid diffusa njursjukdomar upptäcks arteriellt hypertonisyndrom oftast vid sjukdomar i njurarnas glomeruli och kärl: primär glomerulonefrit, systemiska bindvävssjukdomar (systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi), vaskulit (nodulär periarterit), diabetisk nefropati. Frekvensen av arteriell hypertoni vid dessa sjukdomar och bibehållen njurfunktion fluktuerar inom 30-85%. Vid kronisk glomerulonefrit är frekvensen av arteriell hypertoni i genomsnitt 50-60% och beror till stor del på den morfologiska varianten av njurskadan. Oftast (upp till 70-85%) upptäcks arteriell hypertoni vid den mesangiokapillära varianten av glomerulonefrit och fokal segmental glomeruloskleros, mer sällan vid membranös, mesangioproliferativ och IgA-GN (från 40 till 50%). Minst förekommer arteriell hypertoni vid glomerulonefrit med minimala förändringar. Frekvensen av arteriell hypertoni vid diabetisk nefropati är från 50 till 70%. Mycket mer sällan (cirka 20 %) upptäcks arteriell hypertoni vid sjukdomar i njurtubuli och interstitium (renal amyloidos, interstitiell, läkemedelsinducerad nefrit, tubulopati). När njurfunktionen minskar ökar frekvensen av arteriell hypertoni kraftigt och når 85-90 % vid njursvikt vid alla njursjukdomar.

I nuvarande skede identifieras flera faktorer i patogenesen av renal arteriell hypertension: natrium- och vätskeretention, dysreglering av pressor- och depressorhormoner, ökad bildning av fria radikaler, renal ischemi och gensjukdomar.

[ 1 ], [ 2 ]

Vatten- och natriumretention

Den viktigaste faktorn i patogenesen av arteriell hypertoni vid diffusa njursjukdomar är natriumretention, åtföljd av en ökning av volymen extracellulär vätska och storleken på hjärtminutvolymen. Detta är den vanligaste mekanismen för utveckling av renal arteriell hypertoni. Volymberoende hypertoni detekteras hos 80-90% av patienter med akut glomerulonefrit och kronisk njursvikt.

Som ett resultat av natriumretention förändras elektrolythalten i kärlväggen (ackumulering av natrium- och kalciumjoner i den), dess ödem uppstår, vilket leder till en ökad kärlkänslighet för de pressoriska effekterna av vasokonstriktorhormoner (angiotensin II, katekolaminer, vasopressin, vasokonstriktorhormoner i endotelet). Dessa listade förändringar ligger till grund för utvecklingen av hög perifer resistens (HPR) och total renal vaskulär resistens.

Således påverkar natrium- och vätskeretention i njurarna båda faktorerna för blodtrycksreglering - storleken på hjärtminutvolymen och TPR.

De främsta orsakerna till natriumretention vid njursjukdomar är skador på njurglomeruli med efterföljande minskning av massan av aktiva nefroner, inflammation i njurparenkymet, ökad reabsorption i proximala, distala tubuli och samlingskanal, samt primära tubulointerstitiella störningar.

De presenterade uppgifterna om natriums roll i mekanismen för utveckling av arteriell hypertoni och förekomsten av många faktorer som leder till natriumretention avgör behovet av att begränsa bordssalt i kosten och, om nödvändigt, förskriva diuretika vid behandling av renal arteriell hypertoni.

Dysreglering av pressor- och depressorsystemen

Renal arteriell hypertoni, oberoende av volym, upptäcks hos 5–10 % av patienterna. Vid denna variant av hypertoni förblir den cirkulerande blodvolymen och hjärtminutvolymen som regel inom normala värden. Orsaken till blodtrycksökningen är en ökning av kärltonus på grund av dysreglering av de pressor- och depressorhormonella systemen, vilket leder till en ökning av det perifera artärmotståndet.

Fysiologiska regulatorer av vaskulär tonus är vasoaktiva hormoner: vasokonstriktorer (angiotensin II, katekolaminer, endoteliner) och vasodilaterande hormoner (kininer, prostaglandiner, endotel-relaxerande faktor, kalcitonin-genrelaterad peptid, etc.). Vid njursjukdomar upptäcks en kränkning av den fysiologiska balansen i vasokonstriktor-vasodilatorsystemet till förmån för vasokonstriktorer.

Vid njursjukdomar sker aktivering av en av de starkaste vasokonstriktorerna - angiotensin II - när njurarnas hemodynamik försämras till följd av akut immuninflammation eller sklerotiska processer. Förutom ökad bildning av systemiskt angiotensin II aktiveras lokalt RAAS i njurarna med produktion av vasokonstriktorhormonet direkt i njurvävnaden. Den kombinerade effekten av aktiverat systemiskt och renalt angiotensin II framkallar sammandragning av både resistiva kärl (arterioler med medeldiameter), som huvudsakligen bestämmer det renala kärlmotståndet, och intrarenala kärl, vilket leder till en ökning av det renala kärlmotståndet.

Under senare år har stor vikt fästs vid den ökade aktiviteten i det sympatiska nervsystemet i samband med uppkomsten av renal arteriell hypertension. Den sklerotiskt förändrade njuren fungerar som en källa till afferenta signaler till hypotalamus, under vars inverkan utsöndringen av noradrenalin och en tidigare okänd, till och med starkare än noradrenalin, katekolamin - vasoaktiv neuropeptid Y - aktiveras. Neuropeptid Y frisätts tillsammans med noradrenalin i perivaskulära nervändar. Dess verkningstid är längre än noradrenalins. Denna peptid främjar utsöndringen av andra vasoaktiva hormoner. Vid njursjukdomar noteras ett direkt beroende av aktiviteten av angiotensin II-sekretion och nivån av katekolaminer, vilket avsevärt förstärker hormonernas sammandragande effekt. Ökad aktivitet i det sympatiska nervsystemet vid njursjukdomar åtföljs vanligtvis av vasokonstriktion och en ökning av OPS, samt bildandet av en karakteristisk hyperkinetisk typ av blodcirkulation.

Det fysiologiska systemet för njurvasodilatorhormoner representeras av renala prostaglandiner, kallikrein-kinin-systemet. Deras fysiologiska egenskaper: vasodilatation och ökad natriumutsöndring - motverkar utvecklingen av arteriell hypertoni. Vid njursjukdomar är deras syntes kraftigt reducerad. Genetisk skada på kallikrein-kinin-systemets njurreceptorsystem kan vara viktig, vilket bidrar till utvecklingen av renal arteriell hypertoni.

En viktig roll i utvecklingen av arteriell hypertoni spelas också av en minskning av produktionen av den vasodilatoriska lipiden medullin från njurmärgen, vars effekter för närvarande studeras i detalj.

Endotelhormoner spelar också en viktig roll i uppkomsten av renal arteriell hypertoni: den aktiva vasodilatorn NO och den mest kraftfulla av de kända endogena vasokonstriktorerna - endoteliner. Experiment har visat att blockering av NO-bildning leder till utveckling av arteriell hypertoni. Ökad syntes av NO från L-arginin är nödvändig för utveckling av ett normalt natriuretiskt svar under natriumbelastning. Hos saltkänsliga hypertensiva råttor leder blockering av NO-bildning till en ökning av arteriellt tryck, och sekventiell administrering av L-arginin åtföljs av normalisering av arteriellt tryck. Vid kronisk njursvikt upptäcks en kraftig ökning av koncentrationen av endotelin-1 och hämning av NO-frisättning. Vid njursjukdomar leder en obalans i detta system med en minskning av NO-syntesen och en ökning av koncentrationen av endoteliner i blodet till utveckling av arteriell hypertoni på grund av en kraftig ökning av TPS, vilket förstärks av natriumretention i kroppen.

Allt eftersom njursvikten fortskrider ökar frekvensen och svårighetsgraden av arteriell hypertoni. Natrium- och vätskeretentionens roll i patogenesen av arteriell hypertoni ökar, och de flesta andra mekanismer som är gemensamma för all arteriell hypertoni behåller sin betydelse, inklusive ökad reninproduktion av krympta njurar, utarmning av deras produktion av depressorhormoner och dysreglering av endotelhormoner. Med utvecklingen av uremi uppstår ytterligare faktorer som bidrar till utveckling och upprätthållande av arteriell hypertoni.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Bildning av fria radikaler

Under senare år har forskare som studerar mekanismerna för utveckling av arteriell hypertoni vid kronisk njursvikt uppmärksammats av aktiveringen av lipidperoxidation och rollen av proteinmetabolismens metabolit asymmetrisk dimetylarginin. Vid kronisk njursvikt ökar aktiviteten hos fria radikaler kraftigt, antioxidantaktiviteten minskar avsevärt, vilket kan förstärka arteriell hypertoni och bidra till en ökning av OPS på grund av olika mekanismer. Dessa inkluderar inaktivering av NO-produktion, ökad bildning av vasokonstriktormetaboliter på grund av oxidation av arakidonsyra inuti glomerulära membran, direkt vasokonstriktorverkan av fria syreradikaler, ökad fibros och ateroskleros i blodkärl. Ackumulering av asymmetrisk dimetylarginin vid kronisk njursvikt leder till blockering av NO-syntetas, vilket orsakar en ökning av OPS i blodkärl och blodtryck.

Njurischemi

Under senare år har rollen av ischemisk njurskada aktivt diskuterats som ett koncept för utveckling av kronisk njursvikt och arteriell hypertoni hos äldre patienter som inte tidigare lidit av njursjukdomar. Hos denna patientkategori uppstod kronisk njursvikt mot bakgrund av generaliserad ateroskleros med skador på njurartärerna (se "Ischemisk njursjukdom").

Genetiska sjukdomar

Problemet med genrubbningar i uppkomsten av renal arteriell hypertension studeras för närvarande aktivt. Den patogenetiska rollen av renin-genuttryck, genrubbningar i mottagandet av KKS-hormoner, har redan nämnts ovan. Det har rapporterats om genrubbningar i NO-syntetasenzymet och endotelinreceptorerna. Forskare har noggrant uppmärksammat polymorfismen hos angiotensinkonverterande enzym (ACE)-genen som en faktor i utvecklingen och etableringen av renal arteriell hypertension, vilket bestämmer dess svårighetsgrad, graden av skada på målorganen och utvecklingstakten av njursvikt.

Sammanfattningsvis bör data om patogenesen för renal arteriell hypertension betonas att var och en av de presenterade mekanismerna kan vara den enda orsaken till dess utveckling, men hos de flesta patienter är flera faktorer involverade i sjukdomens patogenes.

Grader av arteriell hypertoni

För närvarande bestäms graden av arteriell hypertoni av tre huvudkriterier: blodtrycksnivå, etiologisk faktor och grad av skada på målorganen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blodtrycksnivå

Grad av arteriell hypertoni efter blodtrycksnivå hos personer 18 år och äldre

Kategori	Systoliskt blodtryck, mmHg	Diastoliskt blodtryck, mmHg
Optimal	<120	<80
Normal	120-129	80-84
Ökad normalitet	130-139	85-89
Arteriell hypertoni:
1:a graden	140-159	90-99
II-graden	160-179	100-109
III-graden	>180	>110
Isolerad systolisk	>140	<90

År 2003 föreslog amerikanska kardiologer den sjunde revideringen av klassificeringen av arteriell hypertoni efter stadier (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Klassificering av arteriell hypertoni i stadier

Kategorier	Systoliskt blodtryck, mmHg	Diastoliskt blodtryck, mmHg
Normal	<120	<80
Ökad normalitet	120-139	80-89
Steg I	140-159	90-99
Steg II	160 och uppåt	100 och uppåt

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etiologisk faktor för arteriell hypertoni

Enligt etiologi delas arteriell hypertoni in i två grupper: hypertoni med okänd etiologi - essentiell arteriell hypertoni, som utgör den stora majoriteten av patienter med arteriell hypertoni (mer än 95%) och hypertoni med känd etiologi, eller sekundär arteriell hypertoni.

Bland de orsakande faktorerna för sekundär arteriell hypertoni finns sjukdomar i njurarna, aorta, endokrina och nervsystemet, samt graviditet, komplikationer under kirurgiska ingrepp och medicinering.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikationer av renal arteriell hypertoni

Komplikationer av arteriell hypertoni är desamma som vid hypertoni. Accelererad utveckling av ateroskleros, kranskärlssjukdom och uppkomsten av hjärtrytmrubbningar är möjliga. Med utvecklingen av vänsterkammarsvikt uppstår andnöd med attacker av hjärtastma, och lungödem kan utvecklas. Därefter utvecklas trängsel i den systemiska cirkulationen. Hypertensiv encefalopati uppstår som ett resultat av ischemi och hjärnödem och manifesteras av samma symtom som vid hypertoni (svaghet, dåsighet, minskat minne och koncentration, huvudvärk, minskad intelligens, depression).

Hypertensiva kriser (ytterligare akut blodtryckshöjning) kan vara förknippade med förvärring av njursjukdom, såväl som med emotionell eller fysisk stress, överdrivet salt- och/eller vätskeintag. Kriser uppstår oftast hos patienter som genomgår hemodialysbehandling. Kliniskt manifesteras de av förvärrade cerebrala, hjärt- eller, mindre vanligt, okulära symtom, akut vänsterkammarsvikt.

Accelererad utveckling av nefroskleros och kronisk njursvikt betraktas också som komplikationer av arteriell hypertoni. Populationsstudier under senare år har visat att hos patienter med njursjukdom var minskningen av glomerulär filtration högre ju högre arteriellt tryck. Analys av orsakerna till detta fenomen visade att en "sjuk" njure, jämfört med en "frisk", är mycket känsligare för även en liten ökning av arteriellt tryck. Vid njursjukdom finns det ett antal faktorer som aktiveras under exponering för högt arteriellt tryck. Det finns en kränkning av autoregleringen av renalt blodflöde med efterföljande överföring av ökat systemiskt arteriellt tryck till glomerulära kapillärer och med utvecklingen av intraglomerulär hypertoni och hyperfiltration - de viktigaste faktorerna i den accelererade utvecklingen av nefroskleros.

Som ett resultat av störningar i njurarnas blodförsörjning och endoteldysfunktion vid njursjukdomar som uppstår med arteriell hypertoni, uppstår dysreglering av vasoaktiva hormoner (angiotensin II, endotel, prostaglandiner, kväveoxid, etc.). Detta ökar störningarna i njurarnas blodförsörjning, stimulerar produktionen av cytokiner, tillväxtfaktorer (TGF-beta, trombocyttillväxtfaktor och andra biologiskt aktiva substanser), aktiverar processerna för interstitiell fibros och glomerulär skleros.

Beroendet av utvecklingstakten för njursvikt på värdet av artärtrycket hos nefrologiska patienter har bekräftats genom multicenterkontrollerade studier, först och främst genom MDRD-studien. I denna studie, hos patienter med olika njursjukdomar och proteinuri överstigande 1 g/dag, var minskningen av glomerulär filtration cirka 9 ml/min per år med ett genomsnittligt artärtryck på 107 mm Hg (cirka 140/90 mm Hg), medan, allt annat lika, hos patienter med ett genomsnittligt artärtryck som inte överstiger 90 mm Hg (cirka 120/80 mm Hg), var minskningen av filtrationen cirka 3 ml/min per år. Detta innebär att terminal njursvikt som kräver behandling med extrakorporeala metoder för blodrening skulle utvecklas i det första fallet efter cirka 7-10 år, och i det andra - efter 20-30 år. De presenterade uppgifterna, som senare bekräftades av andra studier, visade att en blodtrycksnivå signifikant lägre än 140/90 mmHg är optimal med tanke på överlevnad hos patienter med njursjukdom. Denna metod låg till grund för konceptet "måltryck" för patienter med njursjukdom.

De nuvarande rekommendationerna från internationella expertgrupper är att för att förhindra utvecklingen av kronisk njursjukdom är det nödvändigt att hålla blodtrycket under 130/80 mm Hg. Hos patienter med kronisk njursvikt och/eller proteinuri som överstiger 1 g/dag bör det optimala blodtrycket inte överstiga 125/75 mm Hg. Att uppnå sådana värden är en ganska svår uppgift på grund av ett stort antal objektiva och subjektiva faktorer. Samtidigt rekommenderas det inte att sänka systoliskt blodtryck till < 110 mm Hg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]