Trabekuloplastik med argonlaser

Indikationer för lasertrabekuloplastik

Lasertrabekuloplastik har visat sig vara effektiv för att minska det intraokulära trycket vid okontrollerad öppenvinkelglaukom, både primär och sekundär. Primär öppenvinkelglaukom, normaltrycksglaukom, pigmentglaukom och pseudoexfoliativ glaukom svarar bäst på denna behandling. Vid juvenilglaukom och sekundär glaukom, såsom neovaskulärt och inflammatoriskt, är resultaten av lasertrabekuloplastik generellt sämre. De nödvändiga förutsättningarna är transparens i ögonmediet och god synlighet av trabekelverket. Hornhinneopacitet och utvecklade perifera främre synekier kan försvåra laserkirurgi. För att utföra lasertrabekuloplastik är det nödvändigt att behärska gonioskopitekniken och tydligt känna igen strukturerna i den främre kammarvinkeln.

Laser trabekuloplastikteknik

Sedan argonlasertrabekuloplastik (ALT) introducerades 1979 av Witter och Wise har tekniken endast genomgått mindre förändringar. Punkter som mäter 50 µm appliceras på trabekelverket med energi upp till 1000 mW, tillräckligt för att orsaka minimal pigmentblekning. En minimal mängd energi används för att förstöra vävnaden.

Laserkoagulantia bör appliceras vid gränsen mellan de pigmenterade och icke-pigmenterade delarna av trabekelverket. En operation med applicering av cirka 100 punkter över hela 360°-cirkeln eller två operationer med 50 punkter applicerade över 180° halvcirklar kan utföras. Goldmann-goniolenser med en eller tre speglar eller Rich-goniolenser används under denna operation.

För att minimera sannolikheten för övergående intraokulära trycktoppar förskrivs lokala α-adrenerga agonister (apraklonidin och brimonidin) före och efter operation. För att förhindra inflammation efter laserbehandling används en glukokortikoid lokalt 4 gånger om dagen i en vecka.

Patientens intraokulära tryck mäts 1 timme efter operationen. Om det intraokulära trycket når en topp förskrivs kolsyraanhydrashämmare eller hyperosmotiska läkemedel oralt. Patienten undersöks igen 1 vecka och 1 månad efter ingreppet. Vid den sista undersökningen dras en slutsats om laserbehandlingens effektivitet.

Verkningsmekanism för lasertrabekuloplastik

De utvecklade teorierna om att minska det intraokulära trycket med laserbehandling har inte bekräftats. Troligtvis är graden av pigmentering i trabekelverket av avgörande betydelse för ett framgångsrikt resultat av lasertrabekuloplastik. Uttryckt pigmentering är ett gott tecken på en lyckad operation. Histologiskt har det visats att den termiska effekten av en argonlaser orsakar smältning och deformation av trabekelknippena. Enligt den första teorin främjar dessa kontraktionsbrännskador i vinkelområdet mekaniskt en bredare öppning av trabekelverkets knippen, vilket underlättar utflödet av fukt. Enligt den andra teorin stimulerar laserbestrålning delningen av endotelceller i trabekelverket. Eftersom dessa celler fungerar som fagocyter i vinkelområdet trodde man att endotelceller rensar de intratrabekulära utrymmena från detritus, vilket kan vara orsaken till försämrat utflöde av intraokulär vätska vid glaukom.

Effektiviteten av lasertrabekuloplastik

Efter argonlasertrabekuloplastik minskar det intraokulära trycket vanligtvis med 20–30 % av den initiala nivån. Alla patienter svarar inte på lasertrabekuloplastik. Positiva prognostiska faktorer för ett tillfredsställande svar är: uttalad pigmentering av trabekelverket, ålder (äldre patienter) och diagnos (pigmentglaukom, primär öppenvinkelglaukom och exfolieringssyndrom).

Med tiden avtar effekten av argonlasertrabekuloplastik. I långtidsstudier (5–10 år) observerades avsaknad av effekt av argonlasertrabekuloplastik i 65–90 % av fallen. Reoperation efter fullständig cirkulär argonlasertrabekuloplastik ger i bästa fall en kortsiktig effekt med 80 %.

Genom att avta inom ett år. På grund av strukturella skador på utflödessystemet under argonlasertrabekuloplastik kan upprepad behandling resultera i en paradoxal ihållande ökning av det intraokulära trycket. Gaasterland använde upprepad applicering av argonlaser på strukturerna i den främre kammarvinkeln hos djur för att skapa en experimentell modell av öppenvinkelglaukom. I fall där snabb eller signifikant (dvs. mer än 30 % av trycket före behandling) minskning av det intraokulära trycket krävs är argonlasertrabekuloplastik inte den metod man väljer. Läkemedelsbehandling eller filtrerande kirurgi är bättre lämpade för att uppnå sådana mål.

Den nuvarande behandlingsalgoritmen för glaukom i USA är att börja med läkemedel, sedan argonlaser-trabekuloplastik och slutligen filtreringskirurgi. Denna algoritm är endast en riktlinje; behandlingen bör individualiseras för varje patient för att säkerställa optimala resultat. Det finns studier som har granskat effekterna av vissa behandlingar för öppenvinkelglaukom på nytt. GLT-studien jämförde argonlaser-trabekuloplastik med läkemedel som initial behandling för nydiagnostiserad primär öppenvinkelglaukom. Efter 2 år följdes 44 % av patienterna som enbart genomgick argonlaser-trabekuloplastik upp, jämfört med endast 20 % av patienterna som behandlades med timolol. I en uppföljningsstudie med en genomsnittlig uppföljningstid på 7 år följdes 20 % av patienterna som genomgick argonlaser-trabekuloplastik upp, jämfört med 15 % av patienterna som fick timolol. Även om det fanns metodologiska brister i utformningen av denna studie, bekräftade den att, åtminstone för vissa patienter, argonlaser-trabekuloplastik kan vara ett initialt behandlingsalternativ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]