Anaplastiskt meningiom

Araknoidalt endoteliom eller anaplastiskt meningiom är en tumörpatologi som härrör från araknoidal endotelvävnad. Tumören tillhör kategorin relativt malign och enligt WHO:s klassificering tilldelas den den tredje graden av malignitet.

Anaplastiskt meningiom kännetecknas av snabb tillväxt och intensiv penetration in i omgivande friska strukturer med efterföljande destruktion. Tumören anses vara aggressiv och kan växa och nå stora volymer efter bara några månader. Den maligna processen har en väldefinierad strukturell cellulär atypi. [ 1 ]

Epidemiologi

Anaplastiskt meningiom har sitt ursprung i cellerna i araknoideamärgen. Det är den vanligaste primärtumören i centrala nervsystemet. Den är oftast belägen i området kring kranialvalvet (konvexital meningiom), sinus sagittalis superior (parasagittal meningiom) och huvudbenets vingar.

Det är inte lika vanligt att hitta tumören i andra delar av kranialbasen:

• I den främre eller bakre kranialgropen;
• Om den turkiska sadelns tuberositas;
• Av lillhjärnstältet;
• Laterala ventriklar;
• Av synnervsmanteln.

Cirka 6% av meningiom är lokaliserade i ryggradskanalen.

Anaplastiskt meningiom drabbar främst äldre och medelålders patienter. Hos barn förekommer sjukdomen endast i isolerade fall. Kvinnor har sjukdomen något oftare än män, vilket beror på frekventa hormonförändringar. [ 2 ]

Orsaker anaplastiskt meningiom

Forskare kan inte ge en tydlig orsak till anaplastiskt meningiom. Förmodligen är vissa provocerande faktorer förknippade med sjukdomens uppkomst, till exempel:

• Strålningsexponering (kärnkraft, strålningsexponering).
• Ärftlig predisposition.
• Negativa effekter av berusningar, kemikalier som kan komma in i kroppen via andningssystemet, slemhinnor, livsmedelsprodukter.
• Traumatiska huvudskador, kranio-cerebrala skador (främst i form av avlägsna konsekvenser).

Potentiella risker kan vara tobaksrökning, kroniska infektionssjukdomar, att bo i närheten av kraftledningar, felaktig kost med övervägande av onaturlig mat, frekvent stress och negativ psyko-emotionell stämning.

Ett av ämnena för reflektion är cancerframkallande ämnen i livsmedel. Vi talar om margariner och härdade oljor, korvar och halvfabrikat, snacks och chips, söta kolsyrade drycker etc. Alla dessa produkter orsakar irreparabel skada, särskilt mot bakgrund av låg konsumtion av växtbaserade livsmedel. Alla dessa produkter orsakar irreparabel skada, särskilt i samband med låg konsumtion av växtbaserade livsmedel.

Exogena faktorer har alltid inkluderat miljön, inklusive joniserande strålning, fuktighet och luftföroreningar. Sambandet med förekomsten av onkologi är i detta fall direkt. Atypiska celler börjar växa, dela sig okontrollerat och bildar anaplastiskt meningiom. [ 3 ]

Riskfaktorer

Det är viktigt att vara medveten om riskfaktorerna som ökar sannolikheten för att utveckla anaplastiskt meningiom:

• Hög ålder;
• Onkologiska patologier i anamnesen (även framgångsrikt behandlade);
• Cancerpatologier hos blodsläktingar;
• Rökning, alkoholmissbruk;
• Metabola störningar, huvudtrauma;
• Vissa infektiösa processer - till exempel humant papillomvirus;
• Exponering för kemiska och giftiga ämnen;
• Joniserande effekter (inklusive ultravioletta strålar).

Riskerna för CNS-tumörer, inklusive anaplastiskt meningiom, ökar upprepade gånger mot bakgrund av immunsuppression, framkallad av läkemedelsbehandling vid vävnads- och organtransplantation, såväl som i andra fall av allvarlig försvagning eller stress av immunsystemet. [ 4 ]

Patogenes

Hos vissa patienter kan utvecklingen av anaplastiskt meningiom bero på förekomsten av en av de ärftliga patologierna, i synnerhet neurofibromatos typ I och II, och så vidare. Majoriteten av sådana syndrom överförs autosomalt dominant. Andelen ärftliga sjukdomar är dock högst 5-6%. Den återstående andelen fall av primära anaplastiska meningiom förekommer sporadiskt - det vill säga utan någon tydligt definierad orsak.

Diffus tillväxttyp med penetration (groning) i närliggande frisk hjärnvävnad är typisk för denna tumörprocess.

Frågan om provocerande faktorer i utvecklingen av anaplastiskt meningiom är fortfarande relevant. Det finns en hög sannolikhet för genetiskt betingade sjukdomar, men ärftlighet råder inte i alla fall. Möjliga mutationer uttrycks genom en kränkning av antalet kromosomer, DNA-skador. Dessa förändringar påverkar inte hela organismen, utan endast vävnaderna i en viss lokalisering. Förvärvade mutationer eller generativa mutationer är baserade på begreppet "cancerfaktorer", men överförs inte alltid "genom arv".

Således bör den patogenetiska mekanismen för meningiomutveckling beaktas individuellt. För uppkomsten av den patologiska processen är de personer som har haft fall av sjukdomen bland sina närmaste släktingar mer benägna att uppstå. Om det finns tumörer i centrala nervsystemet i familjen fördubblas risken för anaplastiskt meningiom faktiskt.

Symtom anaplastiskt meningiom

Symtomatologin för anaplastiskt meningiom är varierande och beror huvudsakligen på lokalisering och prevalens av den patologiska processen. Den ledande platsen för att bestämma den kliniska bilden upptas av utvärderingen av neurologiska tecken.

• Allmänna cerebrala symtom:
  • Huvudvärk;
  • Ökat blodtryck, hydrocefalus.
• Fokala neurologiska symtom:
  • Nedsättning eller förlust av vissa funktioner – särskilt motorisk och sensorisk funktionsnedsättning, kranialnervsdysfunktion, psykiska och talstörningar, minnesnedsättning etc.;
  • Kramper.
• Endokrina störningar (när hypofysen är involverad).

Beroende på förloppet kan aplastiska meningiom vara uppenbara och asymptomatiska. De första tecknen uppträder ofta plötsligt - till exempel i form av ett epileptiformt eller hydrocefalus-ocklusivt anfall, eller blödning.

De vanligaste initiala manifestationerna av sjukdomen:

• Smärta i huvudet (tråkig, konstant, benägen att förvärras);
• Kräkningar, illamående som inte är relaterat till matintag;
• Yrsel, vestibulära störningar;
• Synnedsättning, talnedsättning;
• Kramper;
• Minskad känsel, försvagning av extremiteterna, pares eller förlamning (oftare ensidig).

Stages

Gradklassificering av meningiom:

1. Godartade tumörer, utan att sprida sig in i omgivande vävnader.
2. Maligna härdar med hög recidivfrekvens, relativt aggressiva och snabba tillväxt.
3. Maligna härdar med hög återfallsfrekvens, snabb tillväxt och engagemang av omgivande hjärnvävnad.

Chang-klassificering:

• T1 - neoplasm upp till 30 cm i diameter, med lokalisering inom cerebellär vermis och taket på den fjärde ventrikeln.
• T2 - neoplasm över 30 mm i diameter, med utväxt i intilliggande vävnader eller med delvis fyllning av den fjärde kammaren.
• T3A - en nidus över 30 mm i diameter som växer in i området kring cerebrala konduiten eller in i Luschka och Majandies foramen, vilket framkallar hydrocefalus.
• T3B - fokus över 30 mm, växer in i hjärnstammen.
• T4 - massa över 30 mm med hydrocefalus orsakad av blockering av cerebrospinalvätskans utflödesväg och med utväxt i hjärnstammen.
• M0 - inga metastaser.
• M1 - mikroskopi avslöjar tumörceller i cerebrospinalvätskan.
• M2 - metastasering inom subpautinutrymmet i 3:e och 4:e ventrikeln.
• M3 - metastasering till ryggmärgens subpautinutrymme.
• M4 - metastasering bortom centrala nervsystemet.

Formulär

Meningeom har olika histologiska arttillhörigheter. Enligt denna princip skiljer man mellan följande typer av patologi:

• Meningoteliomatöst meningiom innefattar mosaikliknande celler med en rund eller oval kärna och ett måttligt antal kromatin. Tumörstromat har en liten kärlstruktur och tunna bindvävsfibrer som omger cellfälten. Strukturen är typisk och består av skiktning av skivepitelcancerceller med en förkalkad central del av fokus.
• Fibröst meningiom representeras av fibroblastliknande strukturer anordnade parallellt och sammanflätade i form av buntar innehållande bindvävsfibrer. Kärnans form är förlängd.
• Den övergångsmässiga neoplasmen består av element av fibröst och meningoteliomatöst meningiom.
• En psammomatös neoplasm innefattar många psammom.
• Angiomatöst meningiom är försett med ett välutvecklat kärlnätverk.
• Mikrocystiskt meningiom representeras av flera mikroskopiska cystor omgivna av tumörceller med stjärnliknande konfiguration.
• Sekretoriskt meningiom är en sällsynt tumör som tenderar att utsöndra komponenter som bildar hyalina inneslutningar.
• Metaplastiskt meningiom åtföljs av omvandling av meningotelstrukturer till strukturer av andra typer.

Komplikationer och konsekvenser

Sannolikheten för återfall av anaplastiskt meningiom efter behandling uppskattas till 60–80 %. Överlevnadsgraden överstiger vanligtvis inte 2 år.

I det postoperativa skedet är det möjligt att utveckla komplikationer av infektiös-inflammatorisk natur, inklusive sårsuppuration, hjärnhinneinflammation, variga processer i kranialbenen etc. Sådana komplikationer kräver intensiv antibiotikabehandling, ibland upprepade kirurgiska ingrepp. [ 5 ]

Hos patienter med blodkoagulationsrubbningar eller tendens till hypertoni i den initiala postoperativa fasen är det möjligt att utveckla inre blödningar i operationsområdet. [ 6 ]

Andra möjliga komplikationer inkluderar:

• Återfall av anaplastiskt meningiom (återfall);
• Spridning av dottertumörfokus till andra vävnader och organ (metastasering).

Diagnostik anaplastiskt meningiom

Magnetisk resonanstomografi av hjärnan anses vara diagnostisk standard för misstänkt primärtumör i centrala nervsystemet. Kontrastmedelsinjektion, T1-lägen utan kontrastförstärkning, T2-lägen, T2 FLAIR, T1 med kontrastförstärkning eller i tre projektioner eller i SPGR-läge används. Dessa metoder ger den mest fullständiga informationen om tumörens lokalisation, skala, struktur, dess penetration i angränsande vävnader och utveckling till kärl.

Det grundläggande kriteriet för den slutliga diagnosen av anaplastiskt meningiom är resultatet av histologisk analys. De viktigaste kännetecknen för en högmalign tumörprocess anses vara cellatypi, polymorfism, liten cytoplasmisk volym, hög mitotisk aktivitet, tät lokalisering av cellelement, proliferation av vaskulärt endotel, områden med punktformiga blödningar och vävnadsnekros samt förändrad intercellulär matrix.

I svåra fall med en markant risk för dödlighet kan diagnosen anaplastiskt meningiom ställas baserat på klinisk och radiologisk information. [ 7 ]

Blodprover - allmänna och biokemiska - ordineras som en del av standarddiagnostiska åtgärder. Kvaliteten på blodkoagulationen, sannolikheten för anemi och inflammatoriska processer bedöms.

• Utökat kliniskt blodprov.
• Blodbiokemi (nivåer av urea, kreatinin, totalt protein, albumin, totalt bilirubin, laktatdehydrogenas, alaninaminotransferas, aspartataminotransferas).
• Studie av blodkoagulationssystemet, indikatorer på hemostas.
• Blodprov för tumörmarkörer (plasma-AFP, koriongonadotropin, laktatdehydrogenasaktivitet).

Molekylärgenetisk analys av IDH1-IDH2-genmutationer i biomaterialet samt bedömning av MGMT-genmetylering rekommenderas.

Instrumentell diagnos presenteras i de flesta fall:

• Med en datortomografi med kontrastmedel;
• MR med kontrastmedel.

Fördelen med tidiga diagnostiska åtgärder bör inte underskattas, eftersom anaplastiskt meningiom växer snabbare med tiden och blir mer aggressivt mot angränsande vävnader och strukturer, vilket kan utgöra ett direkt hot mot patientens liv. [ 8 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos utförs med icke-onkologiska patologier - till exempel med blödning hos patienter med arteriella eller arteriovenösa missbildningar, med pseudotumoros av typen demyeliniserande process, inflammatoriska sjukdomar i hjärnan (abscesser, toxoplasmos, etc.).

Dessutom särskiljs primära tumörprocesser i centrala nervsystemet och metastaser. För detta ändamål utförs magnetisk resonanstomografi, vilket identifierar anaplastiska meningiom med ganska hög noggrannhet och indikerar skillnader från andra liknande patologier.

Vid behov kan den behandlande läkaren ordinera datortomografi med eller utan kontrastmedel, datortomografi eller MR-angiografi, magnetisk resonanstraktografi, funktionell MR med utvärdering av motoriska områden och talcentra, datortomografi eller MR-perfusion.

Behandling anaplastiskt meningiom

Meningeomet är inte alltid placerat på ett sätt som skulle vara lämpligt för dess borttagning. Kirurgi är endast indicerat när det inte finns någon eller minimal risk för skador på viktiga funktionella hjärnområden.

Anaplastiskt meningiom anses vara en malign tumör, även om den har egenskaperna hos både maligna och godartade tumörer. Den patologiska processen kan förstöra hjärnvävnad, klämma den och sprida metastaser. För att stoppa sjukdomen används främst kirurgiska (optimalt) och radiokirurgiska taktiker.

En kontraindikation för att utföra kirurgi anses vara:

• Patientens höga ålder;
• Bristande tillgång till nidus (t.ex. dess tillväxt in i sinus cavernös).

Klassisk strålbehandling används praktiskt taget inte på grund av dess ineffektivitet och höga sannolikhet för skador på friska områden i hjärnan och ryggmärgen. I vissa fall ordineras strålbehandling i kombination med kirurgisk resektion för att förstöra det patologiska fokuset i inoperabla områden, eller för att minska risken för meningiomåterbildning.

Strålbehandling med CyberKnife-apparaten anses vara ett av de modernaste och minimalt traumatiska sätten att eliminera meningiom med diameterstorlekar upp till 35-40 mm. En ström av joniserande strålning riktas mot fokus. Risken för skador på omgivande strukturer minimeras.

Tack vare CyberKnife kan anaplastiska meningiom tas bort på ett säkert sätt. Ingreppet utförs polikliniskt och ingen sjukhusvistelse krävs. [ 9 ]

Mediciner

Det är möjligt att administrera kemoterapi enligt individualiserade behandlingar, [ 10 ] till exempel:

• Lomustin 100 mg/m², vinkristin 1,5 mg/m², prokarbazin 70 mg/m²;
• Temozolomid som del av kemoradioterapibehandling 75–100 mg/m²;
• Temozolomid 150–200 mg/m², cisplatin eller karboplatin 80 mg/m².

Följande behandlingar är indicerade för återkommande anaplastiskt meningiom:

• Bevacizumab 5–10 mg/kg (dag 1, 15) och irinotekan 125–200 mg/m² (dag 1, 15) var 28:e dag;
• Bevacizumab 5–10 mg/kg (dag 1, 15, 29) och lomustin 90 mg/m² (dag 1) var 6:e vecka;
• Bevacizumab 5–10 mg/kg (dag 1, 15) och lomustin 40 mg/m² (dag 1, 8, 15, 22) var sjätte vecka;
• Bevacizumab 5–10 mg/kg (dag 1, 15) var 28:e dag.

Kompletterande terapi ordineras också individuellt:

• Kortikosteroider Dexametason, Prednisolon i doser beroende på symtomens svårighetsgrad (minsta effektiva dos ordineras). Efter att symtomen har minskat minskas dosen gradvis tills fullständig utsättning. Samtidigt med kortikosteroider rekommenderas att man tar gastroprotektorer (protonpumpblockerare). Vid svåra ödemförändringar förskrivs dessutom saluretika (furosemid) eller osmotiska diuretika (mannitol).
• Vid kramper eller epileptiforma manifestationer används antikonvulsiva medel. Valproinsyra, levetiracetam och lamotrigin är att föredra. Användning av karbamazepin, fenobarbital och fenytoin mot bakgrund av kemoterapi är mycket oönskat. För att förebygga kramper används inte antikonvulsiva medel. Terapiregimer är individualiserade.
• Smärtstillande medel förskrivs till patienter med skador i ryggmärgen eller ryggraden. De är huvudsakligen narkotiska smärtstillande medel såsom fentanyl och trimeperidin i individuella doser.
• Korrigering av hemostas innebär perioperativ administrering av lågmolekylära hepariner, såsom kalciumnadroparin, natriumdalteparin etc., för att förhindra lungemboli. Patienter som ständigt tar blodförtunnande läkemedel (Aspirin, Clopidogrel) ersätter dem med lågmolekylära hepariner senast en vecka före ingreppet, med ytterligare utsättning en dag före operationen och återupptagande 48 timmar efter operationen.

Kirurgisk behandling

Operationen utförs för att minska storleken på anaplastiskt meningiom så mycket som möjligt, samt för att normalisera intrakraniellt tryck, minska neurologisk insufficiens och avlägsna nödvändigt morfologiskt material.

För att utföra resektionen och biopsin läggs patienten in på en speciell neurokirurgisk avdelning eller klinik, vars specialister har erfarenhet av att utföra neuro-onkologiska ingrepp. Mikrokirurgiska tekniker och ett kirurgiskt mikroskop måste användas under operationen.

Operativ åtkomst utförs genom benplastisk trepanation i projektionen av de avsedda kirurgiska manipulationerna.

Om operationen planeras utföras anatomiskt nära cortexens eller motorbanornas motoriska områden, eller nära kranialnervkärnorna, ingår dessutom intraoperativ elektrofysiologisk övervakning.

Det är optimalt att ingripa inom två veckor efter diagnos. Underlåtenhet att göra det kan leda till en snabb försämring av den neurologiska bilden och utveckling av ett livshotande tillstånd.

Neuronavigationssviter och intraoperativ fluorescensnavigering med 5-aminolevulensyra används för att göra operationen så komplett och radikal som möjligt.

I det postoperativa skedet genomgår patienter med resektion av anaplastiskt meningiom kontrastförstärkt datortomografi eller magnetisk resonanstomografi.

Förebyggande

Utvecklingsfaktorer och metoder för att förebygga cancer i centrala nervsystemet studeras ständigt av forskare över hela världen. Tyvärr diagnostiseras tusentals människor med meningiom varje år, och de flesta av dessa patienter kan inte botas från sjukdomen på grund av sen upptäckt.

Det är viktigt att absolut alla riskfaktorer uppfattas inom ramen för individuellt ansvar för den egna hälsan. Rekommendationer om kost, eliminering av dåliga vanor och behovet av skydd mot ultraviolett strålning ignoreras ofta av de flesta. Trots att det finns bevisade och logiska bakomliggande orsaker fortsätter människor att missbruka alkohol, röka och konsumera produkter som innehåller många cancerframkallande ämnen.

Det enklaste och mest prisvärda förebyggandet innebär först och främst att leva en hälsosam livsstil. Detta minskar riskerna för anaplastiskt meningiom och andra maligna tumörer avsevärt, och ökar chanserna att överleva för många patienter som redan kämpar mot sjukdomen.

Prognos

Utfallet av patologin beror på lokaliseringen och förekomsten av anaplastiskt meningiom. I många fall återkommer neoplasmer och metastaserar, vilket avsevärt försämrar prognosen för sjukdomen. Det är inte alltid möjligt att helt avlägsna sådana tumörprocesser - till exempel finns det svårigheter med resektion av meningiom i falx tentorialvinkeln, kranialbasen och sinus cavernös, petroklivala foci, multipla massor.

På grund av den mångsidiga och oklara symtomatologin är det ofta svårt att ställa en snabb diagnos. Hos äldre patienter förväxlas bilden av tumörprocessen ibland med åldersrelaterade hjärnförändringar, vilket ytterligare förvärrar situationen. Det är mycket viktigt att misstänka problemet i tid och remittera patienten till diagnostiska åtgärder - magnetisk resonans och datortomografi, samt till konsultation med onkolog, neurokirurg eller strålterapeut.

I genomsnitt återkommer anaplastiskt meningiom i 70 % av fallen. Överlevnaden är begränsad till 1–2 år.