Alkoholrelaterad epilepsi: tecken före ett anfall

Idag är problemet med alkoholism och dess konsekvenser för kroppen akut över hela världen. Enligt statistik finns det alltid en viss andel alkoholister i samhället. Men även bland dem finns det en viss andel människor som befinner sig i ett särskilt allvarligt, kritiskt tillstånd. Ett av dessa tillstånd är alkoholrelaterad epilepsi, vilket är en allvarlig sjukdom som åtföljs av attacker och krampanfall.

Detta tillstånd kan förklaras av allvarliga patologiska förändringar i hjärnan som uppstår vid långvarig alkoholkonsumtion. Först sker exacerbationen när en person dricker alkohol, sedan kan den observeras under den period då en person inte dricker alkohol.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Enligt olika typer av statistiska data diagnostiseras alkoholrelaterad epilepsi hos cirka 2–5 % av personer som missbrukar alkohol under en ganska lång tid. Av dessa utvecklar cirka 15 % uttalade personlighetsstörningar. Sjukdomen drabbar både män och kvinnor i lika hög grad. Samtidigt missbrukar 75 % av de som lider av epilepsi alkohol i 5 år eller mer.

Som praxis bekräftar är det omöjligt att bota epilepsi helt. Således botas den inte i 98 % av fallen, eller utvecklas igen med användning av även en liten mängd alkohol. Ett anfall följs alltid av ett annat, de isoleras aldrig. Det har också fastställts att 70 % av patienterna har normal psykisk hälsa, 20 % har minskad intelligens, demens, 10 % har måttliga eller tydliga mentala avvikelser.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker alkoholrelaterad epilepsi

De främsta orsakerna till allvarlig hjärnpatologi är långvarig alkoholkonsumtion. Dessutom fungerar kranio-cerebralt trauma, infektioner och inflammatoriska processer, åderförkalkning som en utlösande mekanism i utvecklingen av epileptiska anfall.

Orsaken kan också vara ett tidigare epileptiskt anfall, vilket framkallat irreversibla förändringar i hjärnbarken. Det är dessa som sedan orsakar nya anfall. Det har fastställts att det inte finns några isolerade anfall. Om det fanns ett, kommer förr eller senare definitivt ett nytt att följa. Med tiden tenderar anfallen att bara bli mer frekventa och allvarliga, och att inträffa när som helst, oavsett om personen har druckit något eller inte.

Riskfaktorer

Riskgruppen inkluderar personer som missbrukar alkohol: de som dricker i stora mängder, under en längre tid. Även personer som dricker billiga och lågkvalitativa typer av alkohol, blandningar, surrogater, förfalskningar är i riskzonen. Det finns också en hög risk att utveckla en upprepad attack, om en sådan redan har observerats.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenes

Patogenesen baseras på en patologisk förändring i hjärnans struktur och funktion. Först och främst störs internuronala kopplingar i hjärnbarken och subkortikala strukturer. Synapser mellan neuroner, själva neuronerna, förstörs gradvis. Den farligaste anses vara en kränkning av hypotalamus-hypofyssystemet, neuroendokrin reglering.

En ökning av epileptisk aktivitet är förknippad med en reaktion i hjärnans cell- och vävnadsstrukturer. Det är ofta en konsekvens av överdriven excitation eller irritation, särskilt vid exponering för gifter och höga temperaturer.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symtom alkoholrelaterad epilepsi

De viktigaste symtomen är svimning och plötslig medvetslöshet, kramper och brännande smärta. Allt detta åtföljs också av en känsla av kompression, vridning av musklerna i extremiteterna, mer sällan - nacken. I svåra fall av sjukdomen, när den blir kronisk, kan attackerna återkomma gång på gång, till och med flera gånger under en dag. Alkoholister känner ofta brännande känsla, smärta och svullnad i extremiteterna, utan kramper.

Ofta åtföljs anfall av attacker, hallucinationer, vilket är typiskt för alkoholister. Detta inträffar särskilt ofta när alkoholister samlar all sin viljestyrka och slutar dricka på egen hand. I detta fall utvecklas anfallet som en reaktion från hjärnan, efter flera dagar. Sömnen störs, alkoholdelirium fortsätter att utvecklas: personen börjar yra, frossa uppstår, kroppstemperaturen stiger. Patienten blir aggressiv, arg, känslig, kräsen. Koncentrationen minskar kraftigt, personlighetsförsämring sker.

[ 15 ]

Första tecken

Kliniska manifestationer av alkoholrelaterad epilepsi liknar de vid vanlig epilepsi. Den har dock fortfarande sina egna karakteristiska drag. Personen blir aggressiv, bitter, finner fel i allt. Beteende, koordination av rörelser, tal och sömn störs gradvis. Mycket färgglada, ganska realistiska bilder, visioner, drömmar kan uppstå. Personen blir känslomässigt överexalterad, ohämmad.

Att ett anfall redan har börjat eller snart kommer att börja indikeras av starka muskelkramper, hela bröstet kläms ihop av en kramp, andningen blir hes, läpparna blir blå, huden blir blek. Vissa personer upplever illamående, mer sällan - kräkningar, en känsla av luftbrist, smärta i olika delar av kroppen.

[ 16 ]

Föregångare till alkoholrelaterad epilepsi

Vid första anblicken verkar det som att epileptiska anfall börjar plötsligt och skrämmande. Detta är dock långt ifrån sant. Anfall är aldrig plötsliga, de har många föregångare. Först sker en kraftig ökning av en persons känslighet och mottaglighet, en känsla av kyla uppstår, som plötsligt ersätts av värme.

Synförnimmelser förändras också: olika "prickar" och "figurer" kan dyka upp framför ögonen. En person kan inte korrekt uppfatta föremål som ligger framför sig, har felaktiga uppfattningar om förhållandet mellan avstånd, föremål, bilder, och ibland förloras den rumsliga-tidsmässiga kopplingen. Det allmänna välbefinnandet försämras märkbart, huvudvärk, sömnstörningar, svaghet, trötthet och humördepression uppstår. En känsla av melankoli, sorg och apati kan komma över honom utan anledning.

Personen upplever skarpa humörsvängningar: från skarpt positiva till extremt negativa, upp till självmordstankar. Hörselhallucinationer uppträder ofta, törst kan öka, immuniteten kan stiga eller tvärtom minska kraftigt. Vid svår berusning uppstår frossa och kroppstemperaturen stiger.

Omedelbart före attacken skriker personen vanligtvis högt, faller sedan till golvet, börjar få kramper och spasmer. Orsaken till skriket är ofta en spasm i glottismusklerna, såväl som spasmer i bröstmusklerna. Förebådare för attackens början kan uppstå flera dagar innan dess manifestation.

Stages

Det finns flera stadier i sjukdomsutvecklingen. Först uppträder en epileptisk reaktion, som manifesterar sig som ett anfall. Utåt sett skiljer det sig lite från ett normalt epileptiskt anfall. Ganska ofta förekommer det hos personer som inte är utsatta för alkohol- och drogberoende, utan helt enkelt tillfälligt dricker alkohol. Som regel inträffar attacken dagen efter. Mycket ofta observeras det efter högtider, festligheter hos en viss andel av den drickande befolkningen. Orsaken är vanligtvis överdriven alkoholkonsumtion eller konsumtion av lågkvalitativa drycker. Ibland - en blandning av lätta droger, kryddor. Sådan epilepsi elimineras lätt, huvudsakligen omedelbart efter att det giftiga ämnet har avlägsnats från kroppen, som regel inträffar inte upprepade attacker.

Det andra steget är utvecklingen av epileptiskt syndrom, där ett konvulsivt tillstånd utvecklas. En person utvecklar en aura i form av psykiska störningar, vilka representeras av olika illusoriska och hallucinogena idéer. Vegetativa störningar, särskilt svettningar, huvudvärk och frossa, ansluter sig gradvis. Kramper är som regel inte enskilda. Flera fall utvecklas nästan alltid.

Det tredje stadiet är alkoholrelaterad epilepsi. Detta är det allvarligaste stadiet och är en manifestation av äkta alkoholism. Det förekommer hos patienter med en lång historia av alkoholism som dricker alkohol regelbundet i mer än 5 år. Detta är ett avancerat stadium av patologin, där frekventa hetsätande uppstår och psykos utvecklas.

Symtom på alkoholrelaterad epilepsi före en attack

En tid före attacken utvecklas förstadier till attacken: personens känslomässiga bakgrund förändras kraftigt, personen blir trög, apatisk eller tvärtom aggressiv, bitter. Personens hälsa försämras kraftigt: illamående, kräkningar kan börja, allmän svaghet, frossa och andnöd uppstår. Därefter faller personen till golvet, kramper börjar och saliv frigörs. I allmänhet liknar symtomen dem som uppstår vid ett epileptiskt anfall.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Attack av alkoholrelaterad epilepsi

Attacken utvecklas i flera steg. Först förändras centrala nervsystemets tillstånd plötsligt, hjärnbarken påverkas och innervationen i huvudstrukturerna störs. Mot denna bakgrund utvecklas konvulsiva syndrom, onormala muskelkontraktioner, ofrivilliga kroppsrörelser, hyperkinesi och pares uppstår. Både skelettmuskler och ansiktsmuskler påverkas.

I detta skede är det viktigt att ställa en korrekt diagnos, så personen behöver sluta dricka, samla viljestyrka och gå till läkaren. Det är nödvändigt att ställa en differentialdiagnos, noggrant skilja alkoholkonvulsivt syndrom från kramper som uppstår under påverkan av olika ogynnsamma faktorer, eller som en biverkning av samtidiga sjukdomar. Det är viktigt att skilja från ett epileptiskt anfall.

När alla andra sjukdomar med liknande kliniska manifestationer utesluts ställs diagnosen alkoholrelaterad epilepsi. I de flesta fall är grunden för diagnosen ett långvarigt, konstant alkoholmissbruk under flera år. Radikala förändringar i hjärnan sker också.

Själva attacken manifesterar sig som ett konvulsivt anfall, vilket manifesterar sig i form av ofrivilliga sammandragningar av hela kroppen, kramper inte bara i lemmarna utan även i enskilda kroppsdelar. Sådana attacker kan också provoceras av ett starkt känslomässigt utbrott, stress.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Formulär

Klassificeringen av epilepsi baseras på lesionens omfattning och den patologiska processens egenskaper. Det finns 5 huvudtyper av epilepsi.

Den idiopatiska formen innebär en form av patologi där orsaken inte är helt klarlagd. Detta inkluderar fall där en person inte har druckit alkoholhaltiga drycker under en längre tid, men attackerna fortsätter.

I den kryptogena formen vet man med säkerhet att det finns en viss orsak till attackerna, men det är inte möjligt att särskilja den exakt. Detta kan vara en reaktion inte bara på alkohol, utan också resultatet av olika skador, skador och progressiva patologier i hjärnan.

Symtomatisk epilepsi är sekundär, med ett registrerat anfall, under vilket irreversibel skada uppstod i hjärnbarken. Därefter inträffar upprepade, multipla anfall.

Vid generaliserad patologi är hela hjärnan involverad i manifestationen av en attack; det är inte möjligt att tydligt fastställa orsaken och lokaliseringen av den patologiska processen.

Fokal epilepsi är en patologi där utvecklingen av den patologiska processen uteslutande sker som ett resultat av skador på ett visst eller flera områden i hjärnan. Skador uppstår vanligtvis som ett resultat av långvarig exponering av hjärnan för alkohol, intag av alkohol av låg kvalitet, vilket leder till att patologiska processer utvecklas.

Komplikationer och konsekvenser

Konsekvenserna av alkoholrelaterad epilepsi är mycket allvarliga. Sjukdomen är obotlig. Först och främst innebär denna sjukdom störningar i hjärnan, vilket medför ytterligare fel i nervsystemet och det endokrina systemet, minskat immunförsvar samt störningar i kroppens normala funktion. Patologier fortskrider, överlappar varandra och leder slutligen till dödliga sjukdomar som inte kan behandlas. Ganska ofta utvecklas infektionssjukdomar mot bakgrund av minskat immunförsvar.

En farlig komplikation är utvecklingen av epileptisk status, vilket resulterar i frekventa, regelbundna kramper, vilket gradvis leder till utveckling av hjärnödem och djup koma. Andning och hjärtfunktion kan upphöra. Epileptisk status behandlas uteslutande på sjukhus. Om försämring inträffar måste du ringa ambulans så snart som möjligt.

En annan aspekt av epilepsi av alkoholisk ursprung är de djupgående psykologiska förändringar som sker med en person. Epilepsi åtföljs ofta av personlighetsstörningar, där en person förändras till oigenkännlighet. En person förlorar allt intresse för arbete, all uppmärksamhet är inriktad antingen på att dricka eller på dess konsekvenser.

Arbetsförmågan minskar kraftigt. Personen kan inte ens utföra de mest grundläggande uppgifterna och kan inte koncentrera sig. Arbetsproduktiviteten, tidsåtgången och koncentrationen minskar kraftigt. Personen kan inte kommunicera med människor runt omkring sig, förlorar kommunikationsförmågan, kan inte bedöma kritik på ett adekvat sätt, blir aggressiv, hård och oförskämd. Både hemma och på jobbet initierar personen skandaler, tar ofta orimligt illa upp eller skyller på andra. Vanligtvis är ett sådant tillstånd inte längre föremål för förändring.

Själva attacken är också farlig. Varje attack i ett tillstånd av alkoholberusning kan sluta med döden. Oftast dör människor i sådana fall av slag under kramper. En person kan också sätta i halsen sin egen saliv, skum eller kräkningar under en kramper. De kan bita sig i tungan, vilket resulterar i massiv blödning, vilket är mycket svårt och nästan omöjligt att stoppa. En person kan sätta i halsen genom att svälja tungan.

Konsekvenserna av anfall är inte mindre farliga. Det farligaste är utvecklingen av alkoholisk delirium, förekomsten av hallucinationer. Detta tillstånd är farligt inte bara för personen själv, utan också för människorna runt omkring. Under och efter ett anfall blir många alkoholister aggressiva, tappar kontrollen över sig själva, de utvecklar tvångstankar, visioner. Ibland uppstår maniska, självmordstendenser. Med tiden kan alkoholrelaterad epilepsi, om den lämnas obehandlad, leda till utveckling av antisocialt beteende, såväl som till nedbrytning av nervsystemet och förstörelse av alla inre organ.

[ 25 ], [ 26 ]

Diagnostik alkoholrelaterad epilepsi

För att diagnostisera sjukdomen bör du kontakta en narkolog eller neurolog. Du kan kontakta din lokala terapeut, som kommer att ordinera nödvändiga tester och hänvisa dig till rätt läkare. Läkaren samlar in en anamnes: tar reda på allmän information om personen, samlar in information om utbildning, arbete, förhållanden och egenskaper hos personens liv. Det är viktigt att veta om personen hade liknande problem tidigare, innan hen blev beroende av alkohol, hur hen hanterade alkohol tidigare och hur attityden har förändrats nu. Detta kan spela en viktig roll för att ställa en diagnos, välja taktik och strategi för behandling, och kommer också att göra det möjligt för dig att välja det optimala psykologiska tillvägagångssättet för personen.

Läkaren tar också hänsyn till sjukdomshistorien: hur länge sedan sjukdomen uppstod, vilka kännetecken är dess förlopp, hur personen reagerar på sjukdomen, om hen vidtagit några åtgärder för att sluta dricka, för att återhämta sig, vilka blev resultaten. Fanns det tidigare epileptiska anfall, hur fortskred de, hur länge varade de, vilka åtgärder vidtogs för att stoppa dem.

Därefter genomförs en undersökning av personen, där traditionella kliniska forskningsmetoder används. Palpation, perkussion, auskultation, termometri, mätning av puls, blodtryck och andra vitala tecken utförs. Det finns inga speciella metoder för att diagnostisera alkoholrelaterad epilepsi. Om de erhållna uppgifterna är otillräckliga för att ställa en definitiv diagnos, förskrivs ytterligare laboratorie- och instrumentstudier. Differentialdiagnostik utförs också.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tester

Vid behov ordineras tester. För att fastställa den allmänna bilden av patologin utförs kliniska tester av blod, urin och avföring. De kan vara mycket informativa och kan indikera den allmänna riktningen för processer i kroppen, på grundval av vilka ytterligare, klargörande tester kan planeras, samt en plan för vidare undersökning kan upprättas.

Således kan ett blodprov visa ett ökat antal leukocyter, lymfocyter i blodet, vilket indikerar utvecklingen av en virussjukdom, en inflammatorisk process. För att klargöra data kan virologiska forskningsmetoder och ett immunogram förskrivas. Detta gör det möjligt att bedöma immunitetens tillstånd, blodsammansättningen och bedöma alkoholens effekt på kroppen. Aktivering av en ihållande infektion, liksom tillkomsten av en ny, utvecklingen av en infektiös och inflammatorisk process som ett resultat av detta, observeras ganska ofta, eftersom alkohol avsevärt stör homeostasen, minskar immunsystemets indikatorer och ospecifik resistens.

Om blodlymfocyterna och neutrofilerna är förhöjda kan detta indikera utvecklingen av en bakteriell infektion, utvecklingen av dysbakterios med en övervikt av opportunistiska stammar, vilket sker mot bakgrund av en minskning av immuniteten under påverkan av alkohol. I detta fall kan en bakteriologisk studie och en analys för dysbakterios krävas för att klargöra data.

Ett ökat antal eosinofiler indikerar utvecklingen av en allergisk reaktion, ökad sensibilisering av kroppen, överdriven produktion av histamin och vävnadsmediatorer, basofiler. Detta observeras vid allergier, parasitära och invasiva sjukdomar, autoimmuna patologier. Ganska ofta utvecklas dessa reaktioner som svar på alkoholkonsumtion, eftersom det fungerar som ett toxin och allergen. Ett ökat antal lymfocyter och eosinofiler kan indikera allvarlig berusning av kroppen och fungerar som en anledning att genomföra en studie av känslighet för allergener (scarificationstester används oftast), samt en analys för immunoglobulin E, vilket är en indikator på allergi. Vid behov används också en analys för att bestämma nivån av immunoglobuliner A, G, som indikerar tillståndet för lokal immunitet hos slemhinnorna. Detta kan ge mycket information för att bestämma stadiet och egenskaperna hos epilepsiförloppet.

Nivån av röda blodkroppar visar tillståndet i det hematopoetiska systemet. En minskning kan indikera utveckling av anemi, en kränkning av den hematopoetiska funktionen, utveckling av maligna tumörer, benmärgssjukdomar. Nivån av blodplättar är en av indikatorerna på blodets förmåga att koagulera.

Urinanalys kan också spåra kroppens funktionella tillstånd. Först och främst kommer eventuella patologier att åtföljas av uppkomsten av ytterligare salter och formationer (oxalater, salicylater, bilirubin) i urinen. Först och främst låter analysen dig bedöma njurarnas och hela urinvägarnas tillstånd. Indirekt kan du också bedöma leverns tillstånd. Detta är mycket viktigt, eftersom dessa organ och system främst lider av alkoholism. En stor mängd protein och leukocyter i urinen indikerar utvecklingen av en akut inflammatorisk process. Ett dåligt tecken är uppkomsten av blod i urinen, vilket indikerar allvarliga degenerativa förändringar i njurar och lever.

Avföringsanalys kan också vara mycket informativ. Den låter dig få en klinisk bild av patologiska processer som förekommer i mag-tarmkanalen, levern, som också påverkas av alkohol. Slemhinnan degenererar, peristaltik och motilitet förändras, liksom sammansättningen och mängden av enzymer. Avföringsanalys kan identifiera tecken på dysbakterios, tarminfektion, utveckling av en malign tumör, vilket ganska ofta sker under påverkan av alkohol. Du kan upptäcka spår av blod, eller upptäcka dolt blod i avföringen, vilket också är ett extremt ogynnsamt tecken som kan indikera utvecklingen av nekrotiska, degenerativa processer i tarmarna, magen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Instrumentell diagnostik

Om det inte finns tillräckligt med data och det är omöjligt att ställa en korrekt diagnos används ytterligare metoder. Till exempel gör en encefalografisk studie det möjligt att fastställa epilepsiens natur. Vid epilepsi av alkoholisk etiologi är det omöjligt att identifiera de vanliga avvikelser som är inneboende i sjukdomens verkliga form.

Hos patienter som lider av alkoholism, trots förekomst av anfall, finns normala rytmer av hjärnans bioströmmar som motsvarar åldersgruppen. Alla patienter uppvisar tecken på demens.

På en datortomografi eller magnetresonanstomografi kan man upptäcka en förstoring av hjärnans laterala ventriklar, vilket också är ett tydligt tecken på alkoholpatologi.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik utförs för att skilja tecken på sjukdomar som uppvisar liknande egenskaper. Därför är det, när tecken på anfall upptäcks, först och främst viktigt att skilja sann epilepsi från alkoholrelaterad epilepsi. Detta görs enkelt med hjälp av instrumentella forskningsmetoder. Det mest informativa kan vara ett encefalogram eller en tomografi. Alkoholrelaterad epilepsi är lätt att känna igen genom kliniska tecken. Den kan således försvinna efter eliminering av den etiologiska faktorn, det vill säga vid långvarig avhållsamhet från alkoholkonsumtion. Medan sann epilepsi inte försvinner.

Behandling alkoholrelaterad epilepsi

Det första steget i behandlingen av alkoholism, och särskilt epilepsi av alkoholisk ursprung, är patientens frivilliga och medvetna önskan. Han måste vilja sluta dricka, vilja förändra något i sitt liv. Utan denna punkt kan det inte vara tal om någon återhämtning och framsteg i terapin. I detta skede krävs en noggrann behandling av patienten.

Läs mer om metoder för att behandla alkoholrelaterad epilepsi här.

Förebyggande

Den viktigaste förebyggande åtgärden är att sluta dricka alkohol och upprätthålla en hälsosam livsstil. Det är nödvändigt att följa alla läkarens rekommendationer, vid behov delta i konsultationer med en psykolog, grupplektioner och upprätthålla en hälsosam livsstil. Under inga omständigheter bör den första attacken ignoreras. Endast snabb behandling kan garantera återhämtning och förhindra utvecklingen av nästa attack.

Det är viktigt att kontrollera blodsockernivåerna, ständigt mäta blodtrycket, ta nödvändiga mediciner som syftar till att bekämpa alkoholism och kramper. Det är viktigt att normalisera kost, motionera och utföra avslappnings- och andningsövningar. Simning och aktiva sporter är mycket användbara.

Hur undviker man alkoholepilepsi efter storkonsumtion?

Alkoholrelaterad epilepsi kan endast undvikas efter att man eliminerat den huvudsakliga etiologiska faktorn för sjukdomen - alkohol. Om en person precis har kommit ur ett överkonsumtionsområde ökar risken för en attack avsevärt. Det kan endast undvikas om man gradvis börjar göra lätt fysisk träning och andas korrekt.

Avslappningsövningar som syftar till att slappna av muskler och blodkärl kan spela en viss roll. De bör kombineras med promenader i frisk luft, rätt kost och vitaminintag. Du kan också ta antikonvulsiva medel, mediciner och örtdekokter som syftar till att normalisera aktiviteten i hjärtmuskeln och hjärnans blodkärl.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognos

Behandlingens effektivitet beror främst på patienten själv, eftersom hen måste sluta dricka alkohol, och detta måste vara ett medvetet beslut. Vanligtvis, om en person inte dricker alkohol och följer alla läkarens rekommendationer, är prognosen gynnsam. Attacker kan förebyggas. Vanligtvis upprepas de först, men blir gradvis mer och mer sällsynta och försvinner därefter helt. Om du inte följer behandlingsregimen och läkarens rekommendationer, dricker alkohol under behandlingen, kan prognosen vara extremt ogynnsam, till och med dödlig.

Förväntad livslängd

Eftersom förekomsten av epileptiska anfall tyder på organiska skador på hjärnan kan den förväntade livslängden variera. Vissa personer som diagnostiserats med alkoholrelaterad epilepsi lever ganska länge, men livskvaliteten är ofta kraftigt reducerad. För det första fortskrider hjärnskadorna alltid, vilket resulterar i många skador på inre organ, blodkärl och psykiska störningar. Det är också nödvändigt att ta hänsyn till att en person ständigt är i riskzonen, och varje ny attack kan sluta med döden för honom.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]