Akut och kronisk stenos i struphuvudet och luftstrupen: behandling

Behandling av akut och kronisk stenos i struphuvudet och luftröret är uppdelat i konservativa och kirurgiska. Konservativa behandlingsmetoder används vid detektering av akut stenos i måttlig grad med outtryckta kliniska manifestationer; akut skada, inte åtföljd av betydande skada på slemhinnan tidiga postablation förändringar i struphuvudet och luftstrupen utan en tendens till progressiv minskning av deras lumen. Även konservativ hantering av patienter med akut och kronisk stenos av I-II-grad är tillåten i avsaknad av allvarliga kliniska manifestationer.

För behandling av kronisk ärrbildande stenos av struphuvud och luftstrupe, som innefattar ett brett spektrum av övre skada luftvägs nadgolosovogo från struphuvudet till carina, finns det olika metoder för kirurgisk behandling. För närvarande finns det två huvudanvisningar för rekonstruktiv kirurgi i struphuvudet och luftstrupen: laryngeal tracheal rekonstruktion och cirkulär resektion av den patologiska platsen. Valet av metod beror på patientens indikationer och kontraindikationer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Indikationer för sjukhusvistelse

Indikationer för brådskande sjukhusvistelse - Förekomst av akut stenos i struphuvudet och luftstrupen, dekompensering av kronisk stenos. Planerad sjukhusvård utförs för att utföra terminal kirurgisk behandling.

Mål för behandling av struphuvud och luftrörs akut och kronisk stenos

Huvudmålet med behandlingen är att återställa strukturen och funktionen hos de ihåliga organen i nacken genom kirurgisk rekonstruktion och proteser av skadade larynx-trakeala strukturer. Det slutliga behandlingssteget är deanulering av patienten.

Drogbehandling för akut och kronisk stenos i struphuvudet och luftstrupen

Drogbehandling för akut stenos av struphuvudet syftar till snabb undertryckning av inflammation och minskat ödem i struphuvudet och luftstrupen. För dessa ändamål används droger som reducerar vävnadsinfiltrering, stärker kärlväggen (hormoner, antihistaminer, kalciumpreparat, diuretika). Steroidhormoner ordineras under akut period i 3-4 dagar intravenöst och därefter - 7-10 dagar oralt, med gradvis minskning av dosen tills inflammationen slutar andas och normaliserar andning.

Vid utnämning av hormonella läkemedel efter rekonstruktiv kirurgi är reparativa processer, bildandet av granulationsvävnad, epitelisering av sårytan mer fördelaktig; sannolikheten för engraftment av auto- och allografter ökar.

Frågor om indikationer och tidpunkten för behandling av olika former av stenos bör behandlas med tanke på möjligheten att skada inre organ. Förekomsten av lång stenos anses vara grunden för att vidta åtgärder för att förhindra utveckling eller behandling av redan utvecklade lesioner av relevanta organ och system i kroppen. I avsaknad av akut indikationer utförs en omfattande undersökning under preoperativperioden enligt indikationerna, samråd med specialister (kardiolog, terapeut, endokrinolog, neurokirurg) och korrigering av existerande sjukdomar. Antibiotisk profylax föreskrivs 48 timmar före den planerade operationen. För att förhindra purulenta septiska komplikationer och infektion av transplantationer med brådskande trakeostomi administreras antibiotika intraoperativt.

De främsta orsakerna till reoperation i patienter med kronisk laryngotracheal stenos - pyo inflammatoriska komplikationer, vilket orsakar extrudering transplantat, restenos bildad laryngotracheal lumen. Etiotropisk och patogenetisk behandling är föreskriven med hänsyn till resultaten av mikrobiologisk undersökning av sårets avtagbarhet och känslighet hos mikroorganismer till antibiotika. Läkemedlen administreras parenteralt eller intravenöst i 7-8 dagar. Efter förbättring av tillståndet övergår patienter till oral administrering av antibiotika i 5-7 dagar. Alla operationer som använder implantat anses vara "smutsiga", åtföljda av en hög risk för infektion inom området kirurgisk ingrepp. Med tanke på effektivitet och säkerhet för de mest lämpliga cefalosporiner I-II generationen (cefazolin, cefuroxim) och ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoxicillin + klavulansyra, sulbaktam + ampicillin).

Tidpunkten för den antiinflammatoriska behandlingen justeras beroende på de samtidiga sjukdomarna. Således, hos patienter med viral hepatit, reduceras vävnadens reparativa egenskaper väsentligt. Den postoperativa perioden är vanligtvis komplicerad av inflammation i operationsområdet och överdriven ärrbildning. Symtomatisk behandling för sådana patienter ordineras beroende på svårighetsgraden av inflammatoriska fenomen, samtidigt med utnämningen av hepatoprotektorer. För att förhindra okontrollerad cikatricial process är det nödvändigt att använda läkemedel som stimulerar vävnadens regenerativa förmåga och förhindrar bildandet av grova ärr.

Symptomatisk terapi genomför 8-10 sessioner hyperbar syresättning, förstärkning terapi. Att eliminera de inflammatoriska fenomen i operationsområdet genom att använda droger topisk salva fusidinsyra, mupirocin, heparinoider, och även innehållande natriumheparin + bensokain eller bensylnikotinat + allantoin + + heparinnatrium lökextrakt. För att förbättra den regenerativa förmågan hos struphuvud och luftstrupe vävnader förskriva läkemedel som förbättrar vävnads blodflöde (pentoxifyllin, aktovegin), antioxidanter (ztilmetilgidroksipiridina succinat, retinol + vitamin E Meldonium) -komplex vitaminok grupp B (en multivitamin), glukosamin pulver (10-20 dagar ) och rehabilitering (fonofores och elektrofores, magnetisk laserterapi i 10-12 dagar).

Under de 3 första dagarna efter operationen som utförs dagligen avhjälpande endofibrotraheobronhoskopiyu införandet av antibiotika och mukolytiska läkemedel (gndroksimetilhinoksilindioksida 0,5% lösning, acetylcystein, trypsin + kymotrypsin, Solcoseryl). Därefter endofibrotraheobronhoskopiyu bör utföras var 5-7 dagar för rehabilitering och övervakning tills fullständig avtagit inflammation i trakeobronkiala trädet.

[8], [9], [10], [11], [12]

Kirurgisk behandling av akut och kronisk stenos i struphuvudet och luftstrupen

När gortanpo-trakeal rekonstruktion tillämpas ingripande, av vilka är kärnan att ändra strukturen av elementen i den brosk skelett av andningstuben, substitution epiteliala strukturer trakeal slemhinna och implantation eller införlivandestrukturer som tillhandahåller tal- och skyddande funktion.

Utvecklingen av strupskirurgi i struphuvudet och luftstrupen innefattar två huvudriktningar:

• förbättring av kirurgiska tekniker och förebyggande av komplikationer;
• förebyggande av stenos i tidig och sen postoperativ period.

Omfattningen av kirurgisk ingrepp bestäms i varje specifikt fall beroende på etiologin hos den underliggande sjukdomen, med villkoret för maximal radikal operation. Möjligt mioaritenoidhordektomiya med laterofiksatsiey motsatta stämbands, redressatsiya krikoidbrosket, bildar strukturer av struphuvud och luftstrupe genom att använda allohryaschey.

Den gorrano-tracheala rekonstruktionen i den primära varianten är en kombination av manipuleringar, vilket resulterar i att en luftvägskontur skapas från den vestibulära struphuvudet till bröstkärlen. Forma de saknade delarna av struphuvudet och luftstrupen (på grund av auto- och allotkan) och utför funktionell protetik.

Det finns följande sätt att rekonstruera struphuvudet och luftstrupen:

• resektion av krökoidbroskets båge och den första delen av luftstrupen med thyreotrakeal anastomos;
• bildande av skadade struphuvud och luftstrukstruktioner med införlivandet av det broskiga implantatet;
• plastfel med en kärlfri flik;
• strukturplastik med muskeltransplantat och allotkins;
• plastfel med periostal eller perichondriella flikar;
• cirkulär cirkulär resektion med en anastomos "end-to-end";
• endonrothesis av den rekonstruerade struphuvudet med hjälp av stenter - proteser av olika design.

Utveckling och förbättring av optik tillåts gibkovolokonnoy utbredda endoskopi för diagnos och behandling av stenos i struphuvudet och luftstrupen. Normalt är dessa interventioner som används för granulering av den bildade ärr-stenos, laryngeal papillomatos, för endolaryngeal mioaritenoidhordektomii och snittet ärr stenos med begränsad längd som inte är större än 1 cm. I de flesta endoskopiska ingrepp används i kombination med radikal milstolpe och rekonstruktiv plastikkirurgi.

För att förbättra effektiviteten i operationer på struphuvudet och luftröret följer ett antal regler. Först ska kirurgen vara bekant med informationen om gorgan-tracheal kirurgi och ha ett tillräckligt antal observationer och passager i verksamheten. Stor vikt läggs vid noggrann preoperativ undersökning och urval av optimalt kirurgiskt tillvägagångssätt, planerat steg för steg. Intraoperativa fynd påverkar ofta resultatet av verksamheten, så man måste komma ihåg att undersökningen inte ger en fullständig bild av sjukdomen.

Vid bedömning av larynx och cervixområdet i luftröret är följande kriterier viktiga: lokalisering, omfattning, storlek, densitet och gränser för skada, luftkolonnets förträngning och dess natur; rörlighet av vokalband; graden av förstörelse av broskiga ringar nedbrytning av brosk graden av störningar i funktionerna.

Frågan om omfattningen av kirurgisk ingrepp bestäms strikt individuellt. Huvuduppgiften för den första etappen av kirurgisk behandling är återställandet av andningsfunktionen. Ibland är det första steget endast begränsat till trakeostomi. Om patientens tillstånd tillåter, i kombination med en trakeostomi eller traheoplastikoy laringotraheoplastikoy, implantation allohryaschey, plast defekt Displaced hudtransplantation slemhinna. Antalet efterföljande etapper beror också på många faktorer - den skadade processens gång, arten av sekundär ärrbildning, organismens allmänna reaktivitet.

För normalisering av andning vid akut obstruktion av övre luftvägarna utförs trakeostomi, och när det är omöjligt att utföra det i sällsynta fall är konikotomi tillämplig. I avsaknad av villkor för intubation utförs interventionen under lokalbedövning. Med återställandet av luftvägslumen hos patienter med akut stenos är det möjligt att deanalysera eller stänga trakeostomi med kirurgiska medel. Med kronisk stenos i struphuvudet och luftstrupen är trakeostomi det första skedet av kirurgisk behandling. Det utförs med noggrann övervakning av kirurgiska tekniker och i enlighet med principen om maximal säkerhet för trakeelement.

Teknik för trakeostomi bildande operation

När de utför en trakeostomi är nödvändigt att överväga graden av hypoxi, allmäntillstånd hos patienten, de enskilda konstitutionella parametrar av hans kropp (hyper, a- eller normosthenic), möjlighet till förlängning av halsryggen för att komma åt den främre väggen av luftstrupen.

Svårigheter under trakeostomi kan uppträda hos patienter med kort, tjock nacke, dålig böjning av livmoderhalscancer.

Prevalens ges till allmänbedövning (zdotrachealny kombinerad anestesi med införande av muskelavslappnande medel), men använder oftare lokalanestesi 1% lösning av lidokain. Placeringen av patienten i omvänd Trendelenburg hållning är på baksidan med huvudet utsträckt till rygg och rullen under axlarna. Överdriven lutning av huvudet leder till en blandning av luftröret i kranialriktningen och en förändring av de anatomiska landmärkena. I en sådan situation är det möjligt att utföra en alltför låg trakeostomi (i nivå med 5-6 halvringar). När översträckning av halsen också inte är uteslutet förskjutning arm-trunk blod över hals hack, tillsammans med risken för att den är skadad vid fördelning främre trakeala väggen.

Producerar en mittlinjeinsnitt av hudens och subkutan vävnad från nacken från nivåerna av cricoidbrosk till jugulärt skärande av sternum. Böjda klämmor genom en trubbig väg genom isolering av skiktets främre vägg. Gör inte detta i stor utsträckning, särskilt på sidoväggarna, eftersom det finns risk för att blodförrådet i denna del av luftröret skadas och att de återkommande nerverna skadas. Hos patienter med en lång tunn hals i denna position skiftas sköldkörtelns isthmus uppåt; hos patienter med en tjock kort nacke och ett pressat arrangemang av sköldkörteln - ner i båren. Om det är omöjligt att skifta, är sköldkörtelmuskeln korsad mellan två klämmor och sys med syntetiska absorberbara trådar på den atraumatiska nålen. Trakeostomin bildas i nivå med 2-4 halvcirklar i luftröret. Klippets storlek måste motsvara kanylens storlek; en ökning i längd kan leda till utvecklingen av subkutan emfysem, en minskning av nekros av slemhinnan och intilliggande brosk. För att bilda en trakeostomi, leder kanterna av huden utan speciell spänning till kanterna av snittet och hämmas vid mellanliggande gap. I luftrörets lumen sätts trakeostomi i enkel- eller dubbel-manschett-termoplaströr med lämplig diameter. Huvudskillnaderna mellan dessa rör är att deras vinkel är 105 °. Denna anatomiska böjning gör det möjligt att minimera risken för komplikationer som är förknippade med irritation som orsakas av kontakten av rörets runda ände med trakeas stång.

Omedelbart efter slutet av trakeostomi utförs en endofibrotraheronbronkoskopi för att rena lungorna i luftstrupen och bronkierna. För att återställa lumen i halsens ihåliga organ använder du olika typer av laryngotracheal plast och proteser i struphuvudet och luftstrupen.

Rekonstruktiva ingrepp på struphuvudet skiljer sig i komplexitet och behovet av tekniskt stöd för alla stadier av operationen. Protetika spelar en särskild roll i rehabilitering av laryngefunktioner.

Beroende på de specifika patologiska förändringarna och planen för kirurgisk rehabilitering är alla alternativ för proteser indelade i botten av arten - tillfällig och permanent.

Protesens huvuduppgifter:

• behålla lumen i den ihåliga kroppen:
• vilket ger bildandet av väggarna i luftvägarna och matsmältningsorganet:
• Utspädning av den formade struphuvudet och luftstrupen. Breech protesen är uppdelad i avtagbar (återanvändbar) och permanent, som sys eller infogas i lumen i de ihåliga organen och extraheras efter uppnående av det funktionella resultatet av behandlingen. Följande krav tillämpas på de använda larynx-trakealproteserna: frånvaro av toxicitet; biologisk kompatibilitet; motstånd mot effekterna av vävnader och kroppsvätskor; möjligheten att skapa den nödvändiga geometrin; densitet och elasticitet: ogenomtränglighet för luft, vätska och mikroorganismer; möjligheten till snabb och tillförlitlig sterilisering. Funktionell protetik för korrekt formation och läkning av det kirurgiska såret involverar användning av trakeotomirör av moderna termoplastmaterial av den erforderliga storleken. Protesens varaktighet bestäms individuellt beroende på svårighetsgraden av den patologiska processen och volymen av den rekonstruktiva operationen. Staden av postoperativ protes anses vara fullständig efter full täckning av alla sårytor. Vid den här tiden har de grundläggande fysiologiska funktionerna i nackdelarna i nacken kompenseras, eller en långvarig prostes krävs för att uppnå detta. Långtidsproteser använder T-formade silikonrör av lämplig storlek.

Behandling av patienter med bilateral förlamning av struphuvudet beror på sjukdomens etiologi, varaktigheten och svårighetsgraden av kliniska symptom, graden av funktionsstörningar, typen av adaptiva och kompensationsmekanismer. Det finns ingen enda taktik för behandling av bilateral laryngeal förlamning just nu. Kirurgiska behandlingsmetoder för bilateral förlamning av struphuvudet är uppdelade i två grupper.

Metoder som syftar till en fast utvidgning av glottis lumen

Beroende på tillvägagångssättet för röstveckar finns följande:

• translaryngeal;
• endolaryngeal;
• ekstralaringealnye.

Metoder för att återställa rörligheten hos vokalband

När translaryngeal metoder åtkomst den påverkade röst vecket utföres genom laringofissury, dissektion av det inre membranet i struphuvudet, submukosal avlägsnande av stämbands till muskel array och den partiella eller fullständigt avlägsnande av arytenoid brosk. Händelse för att förhindra ärrbildning i operationen zonen innefattar användning av postoperativa olika rull-tamponger, dilatorer, rör och protesanordningar, bland vilka den mest använda T-format rör av olika material.

Endolaryngea metoder för behandling av medial förlamning av struphuvudet inkluderar olika metoder för lateral fixering av vokalvalsen i en direkt larnoskolia. Delvis avlägsnande av arytenoidbrusk är tillåtet. Fördelarna med hjärtkirurgi är att de är mindre traumatiska och behåller en större vokalfunktion. Endolaryngeal hålla verksamheten inte indicerat till patienter med fixation perstnecherpalovidnyh lederna, när det är omöjligt att upprätta en direkt laryngoskop (överviktiga patienter med tjock hals kort). Svårighet postoperativ intraorgan protesen kan leda till bildningen av sammanväxningar och ärr membran i den bakre delen av glottis och ärr deformation av dess lumen.

Extralaryngea metoder möjliggör bevarandet av sårhinnans integritet i struphuvudet. Kirurgisk tillträde till struphuvudet i struphuvudet genomförs genom ett format "fönster" i sköldkörtelbroskens platta. Komplexiteten hos metoden beror huvudsakligen på svårigheten att submukosal applicera den laterala fixeringssömmen och dess fixering med maximal återdragning av vokalvecken.

De mest använda funktionellt motiverade metoderna för translarinär plast. I detta fall utförs ensidig myoartenoidodortektomi i kombination med laterotrofisk fixering av den motsatta vokalvecken följt av proteser hos den bildade larynxalumenet.

Om patienten inte kan dekanaliseras efter ett allmänt tillstånd utförs laryngotracheal plastikkirurgi inte. En uthållig trakeostomi bildas, patienten lär sig att förändra trakeotomi röret oberoende; i denna situation förblir han en kronisk kanyl.

När prevalensen ärrbildande stenos laryngotracheal lokalisering brist finns det alltid stödjer viabel vävnad avsmalnande område eller organdefekt, en kraftig minskning eller frånvaro av en anatomisk lumen i struphuvudet och luftstrupen på grund av förstörelse av broskkomponenter och ärrbildande slemhinnor degeneration utvecklings laryngotracheal atresi. Det kräver ett individuellt förhållningssätt i valet av metod för kirurgisk behandling och protetik. För att återställa de anatomiska och fysiologiska egenskaper hos struphuvudet och luftstrupen producerar rekonstruktiv kirurgi med hjälp av aldotransplantatov och laryngotracheal protes.

Med en gynnsam kombination av omständigheter möjliggör en tvåstegsoperation strukturella element i struphuvudet och luftröret att återställas fullständigt. Allokondriimplantat paratrahealt under den primära rekonstruktiva operationen. Om detta inte är möjligt av någon anledning (gapet mellan trakea hos struphuvudet med diastas 4 cm och mer), återuppbyggnadsfasen struktur bildad struphuvudet och bakre trakeala väggen hela tiden, och därefter - sidoväggen av trakea. Återställande av andning genom naturliga vägar bidrar till normalisering av funktioner och det fysiologiska arbetet i andningsorganen genom den reflekterade andningscykeln. Återställd avferentation i centrala nervsystemet bidrar till en snabbare återhämtning av patienten.

Ytterligare förvaltning

Efter urladdning från sjukhuset ska patienten övervakas av en otorhinolaryngolog i en polyklinik på bosättningsorten och opereras av en kirurg och övervakar tillståndet i övre luftvägarna var 2-3 veckor. Patienterna visas fysioterapeutiska procedurer, inhalationer, fonopediska övningar och andnings gymnastik.

Villkor för oförmåga för akut stenos i struphuvudet och luftstrupen beror på sjukdomens etiologi och graden av skada på halsens ihåliga organ och i genomsnitt 14-26 dagar.

Patienter med kronisk stenos i struphuvudet och luftstrupen med kränkningar av anatomiska och funktionella indikatorer har en bestående invaliditet för hela behandlingsperioden och rehabilitering.