Akut och kronisk stenos i struphuvudet och luftstrupen - Behandling

Behandling av akut och kronisk stenos i larynx och luftstrupe är indelad i konservativ och kirurgisk. Konservativa behandlingsmetoder används när akut stenos av måttlig grad med milda kliniska manifestationer upptäcks; akut trauma som inte åtföljs av betydande skada på slemhinnan; tidiga postintubationsförändringar i larynx och luftstrupe utan tendens till progressiv förträngning av deras lumen. Konservativ behandling av patienter med akut och kronisk stenos av I-II grad är också tillåten i avsaknad av uttalade kliniska manifestationer.

Det finns olika kirurgiska behandlingsmetoder för behandling av kronisk ärrstenos i larynx och luftstrupe, inklusive ett brett spektrum av skador i övre luftvägarna från den supraglottiska delen av larynx till carina. För närvarande finns det två huvudområden inom rekonstruktiv kirurgi av larynx och luftstrupe: larynx-trakeal rekonstruktion och cirkulär resektion av det patologiska området. Valet av metod beror på patientens indikationer och kontraindikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikationer för sjukhusvistelse

Indikationer för akut sjukhusvistelse är akut stenos i struphuvudet och luftstrupen, dekompensation av kronisk stenos. Planerad sjukhusvistelse utförs för stegvis kirurgisk behandling.

Mål för behandling av akut och kronisk stenos i larynx och luftstrupe

Behandlingens huvudmål är att återställa strukturen och funktionen hos halsens ihåliga organ genom kirurgisk rekonstruktion och proteser av skadade larynx-trakeala strukturer. Det sista steget i behandlingen är dekanylering av patienten.

Läkemedelsbehandling av akut och kronisk stenos i larynx och luftstrupe

Läkemedelsbehandling vid akut larynxstenos syftar till att snabbt undertrycka inflammation och minska svullnad i slemhinnan i larynx och luftstrupe. För dessa ändamål används läkemedel som minskar vävnadsinfiltration och stärker kärlväggen (hormoner, antihistaminer, kalciumpreparat, diuretika). Steroidhormoner förskrivs under den akuta perioden intravenöst i 3-4 dagar och sedan oralt i 7-10 dagar med en gradvis dosminskning tills de inflammatoriska fenomenen avtar och andningen normaliseras.

När hormonella läkemedel förskrivs efter rekonstruktiv kirurgi, fortskrider reparativa processer, bildning av granulationsvävnad och epitelisering av sårytan mer gynnsamt; sannolikheten för inympning av auto- och allografter ökar.

Frågor om indikationer och behandlingsvillkor för olika former av stenos bör avgöras med hänsyn till risken för skador på inre organ. Förekomsten av långvarig stenos anses vara grunden för att vidta åtgärder för att förhindra utveckling eller behandling av redan utvecklade lesioner i motsvarande organ och kroppssystem. I avsaknad av akuta indikationer under den preoperativa perioden genomförs en omfattande undersökning, enligt indikationer - konsultationer med specialister (kardiolog, terapeut, endokrinolog, neurokirurg) och korrigering av befintliga sjukdomar. Antibiotisk profylax förskrivs 48 timmar före den förväntade planerade operationen. För att förhindra purulent-septiska komplikationer och infektion av transplantationer under akut trakeostomi administreras antibiotika intraoperativt.

De främsta orsakerna till upprepade kirurgiska ingrepp hos patienter med kronisk larynxstenos är purulent-inflammatoriska komplikationer som orsakar transplantatutsöndring, restenos av det bildade larynxtrakeallumen. Etiotropisk och patogenetisk behandling ordineras med hänsyn till resultaten av mikrobiologisk undersökning av sårsekret och mikroorganismernas känslighet för antibiotika. Läkemedlen administreras parenteralt eller intravenöst i 7-8 dagar. Efter förbättring av patientens tillstånd byts till orala antibiotika i 5-7 dagar. Alla operationer med implantat anses vara "smutsiga" och åtföljs av en hög risk för att utveckla infektioner i operationsområdet. När det gäller effektivitet och säkerhet är de mest acceptabla cefalosporiner av första och andra generationen (cefazolin, cefuroxim) och hämmarskyddade aminopenicilliner (amoxicillin + klavulansyra, ampicillin + sulbactam).

Tidpunkten för antiinflammatorisk behandling justeras beroende på samtidiga sjukdomar. Således minskar vävnadernas reparativa egenskaper avsevärt hos patienter med viral hepatit. Den postoperativa perioden kompliceras vanligtvis av inflammation i operationsområdet och överdriven ärrbildning. Symtomatisk behandling förskrivs till sådana patienter beroende på svårighetsgraden av inflammatoriska fenomen, samtidigt som leverskyddsmedel förskrivs. För att förhindra okontrollerad ärrbildning är det nödvändigt att använda läkemedel som stimulerar vävnadernas regenerativa förmåga och förhindrar bildandet av grova ärr.

Symtomatisk behandling består av 8-10 sessioner med hyperbarisk syresättning och allmän stärkande terapi. För att eliminera inflammatoriska fenomen inom operationsområdet används topikala preparat: salvor med fusidinsyra, mupirocin, heparinoid, samt de som innehåller natriumheparin + bensokain + bensylnikotinat eller allantoin + natriumheparin + lökextrakt. För att förbättra regenereringsförmågan hos vävnaderna i struphuvudet och luftstrupen förskrivs läkemedel som förbättrar blodflödet i vävnaderna (pentoxifyllin, actovegin), antioxidanter (etylmetylhydroxipyridinsuccinat, retinol + vitamin E, meldonium), ett komplex av B-vitaminer (multivitamin), glykosaminpulver (10-20 dagar) och fysioterapi (fonofores och elektrofores, magnetolaserbehandling i 10-12 dagar).

Under de första 3 dagarna efter operationen utförs endofibrotracheobronkoskopi dagligen med desinficerande antibiotika och mukolytiska läkemedel (0,5 % hydroximetylkinoxylindioxidlösning, acetylcystein, trypsin + kymotrypsin, solkoseryl). Därefter bör endofibrotracheobronkoskopi utföras var 5-7:e dag för att utföra desinficering och övervaka behandlingen tills inflammationen i trakeobronkialträdet har avtagit helt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kirurgisk behandling av akut och kronisk stenos i larynx och luftstrupe

Vid larynx-trakeal rekonstruktion används interventioner, vars kärna är att förändra strukturen hos elementen i andningsrörets broskiga ramverk, ersätta epitelstrukturerna i trakealslemhinnan och implantera eller transponera strukturer som tillhandahåller vokala och skyddande funktioner.

Utvecklingen av rekonstruktiv kirurgi av larynx och luftstrupe omfattar två huvudriktningar:

• förbättring av kirurgiska tekniker och förebyggande av komplikationer;
• förebyggande av stenos i den tidiga och sena postoperativa perioden.

Omfattningen av det kirurgiska ingreppet bestäms i varje specifikt fall beroende på den underliggande sjukdomens etiologi, med villkoret att operationen är maximalt radikal. Myoarytenoidkordektomi med laterofixation av motsatt stämband, återställning av cricoidbrosket, bildning av larynx- och trakealstrukturer med hjälp av allokondrier är möjliga.

Laryngeal-trakeal rekonstruktion i sin primära form är en uppsättning manipulationer som resulterar i skapandet av en andningskrets från den vestibulära delen av larynx till den thorakala delen av luftstrupen. De saknade delarna av larynx- och luftstrupens väggar formas (med hjälp av auto- och allovävnader) och funktionella proteser utförs.

Följande metoder för rekonstruktion av larynx och luftstrupe utmärks:

• resektion av cricoidbroskbågen och den initiala sektionen av luftstrupen med tyreotrakeal anastomos;
• bildandet av skadade strukturer i struphuvudet och luftstrupen med insättning av ett broskimplantat;
• plastikkirurgi av defekten med hjälp av en vaskulariserad fri flik;
• strukturell plastikkirurgi med muskelflikar och allograftvävnader;
• plastikkirurgi av defekter med hjälp av periosteala eller perikondriella flikar;
• Cirkulär resektion med ände-till-ände-anastomos;
• endoprostetik av det rekonstruerade struphuvudet med hjälp av stentar - proteser av olika utföranden.

Utvecklingen och förbättringen av flexibel fiberoptik har möjliggjort en ganska stor användning av endoskopi för både diagnostik och behandling av larynx- och trakealstenos. Som regel används dessa ingrepp för ärrbildningsstenos, larynxpapillomatos, endolaryngeal myoarytenoidkordektomi, samt dissektion av postoperativa ärr i begränsade stenoser som inte är längre än 1 cm. Endoskopisk intervention används ofta i kombination med radikal och stegvis rekonstruktiv plastikkirurgi.

För att öka effektiviteten av operationer på larynx och luftstrupe följs ett antal regler. För det första måste kirurgen vara bekant med information om larynx-trakeal kirurgi och ha ett tillräckligt antal observationer och assistans vid operationer. Stor vikt läggs vid en grundlig preoperativ undersökning och valet av det optimala kirurgiska tillvägagångssättet, planerat steg för steg. Intraoperativa fynd påverkar ofta allvarligt resultatet av operationer, så det är nödvändigt att komma ihåg att undersökningen inte ger en fullständig bild av sjukdomen.

Följande kriterier är viktiga vid bedömning av skador på larynx och cervikalluftstrupe: skadans lokalisering, grad, storlek, densitet och gränser, grad av förträngning av luftpelaren och dess natur; stämbandens rörlighet; grad av förstörelse av broskringarna; ossifikation av brosk; grad av funktionsnedsättning.

Frågan om omfattningen av det kirurgiska ingreppet avgörs strikt individuellt. Huvuduppgiften för det första steget av den kirurgiska behandlingen är att återställa andningsfunktionen. Ibland är det första steget begränsat till endast trakeostomi. Om patientens tillstånd tillåter kombineras trakeostomi med trakeoplastik eller laryngotrakoplastik, implantation av allokondrier, plastikkirurgi av defekten med en förskjuten hudflik, slemhinna. Antalet efterföljande steg beror också på många faktorer - sårprocessens förlopp, arten av sekundär ärrbildning, kroppens allmänna reaktivitet.

För att normalisera andningen vid akut obstruktion av de övre luftvägarna utförs trakeostomi; om det är omöjligt att utföra används konikotomi i sällsynta fall. I avsaknad av förutsättningar för intubation utförs ingreppet under lokalbedövning. Vid återställning av luftvägarnas lumen hos patienter med akut stenos är dekannulering eller kirurgisk stängning av trakeostomi möjlig. Vid kronisk stenos av larynx och luftstrupe är trakeostomi det första steget i den kirurgiska behandlingen. Den utförs med noggrann följsamhet till kirurgisk teknik och i enlighet med principen om maximal bevarande av luftstrupens element.

Teknik för trakeostomibildningskirurgi

Vid utförande av trakeostomi är det nödvändigt att ta hänsyn till graden av hypoxi, patientens allmänna tillstånd, de individuella konstitutionella parametrarna för hans fysik (hyper-, a- eller normostenisk), möjligheten att sträcka ut halsryggen för att komma åt luftstrupens främre vägg.

Svårigheter att utföra en trakeostomi kan uppstå hos patienter med kort, tjock nacke och dåligt utsträckt halsrygg.

Företräde ges till generell anestesi (endotrakeal kombinerad anestesi med administrering av muskelavslappnande medel), men lokalbedövning med 1% lidokainlösning används oftare. Patienten placeras i omvänd Trendelenburg-position - på ryggen med huvudet så långt bakåt som möjligt och en kudde under axlarna. Överdriven lutning av huvudet leder till förskjutning av luftstrupen i kranial riktning och en förändring av anatomiska landmärken. I en sådan situation är det möjligt att utföra en alltför låg trakeostomi (i nivå med 5-6 halvringar). Vid hyperextension av nacken är förskjutning av den brachiocefaliska artärstammen ovanför jugularskåran också möjlig, vilket åtföljs av risken för dess skada vid isolering av luftstrupens främre vägg.

Ett mittlinjesnitt görs i huden och den subkutana vävnaden på halsen från cricoidbroskets nivå till bröstbenets jugulära skåra. Luftstrupens främre vägg isoleras lager för lager med hjälp av böjda klämmor på ett trubbigt sätt. Detta bör inte göras över ett stort område, särskilt längs sidoväggarna, eftersom det finns risk för störningar i blodtillförseln till denna del av luftstrupen och skador på de återkommande nerverna. Hos patienter med lång, tunn hals är sköldkörtelns istmus i detta läge förskjutet uppåt; hos patienter med tjock, kort hals och en retrosternal placering av sköldkörteln - nedåt bakom bröstbenet. Om förskjutning är omöjlig korsas sköldkörtelns istmus mellan två klämmor och sys fast med syntetiska absorberbara trådar på en atraumatisk nål. Trakeostomin formas i nivå med 2-4 halvringar av luftstrupen. Snittets storlek bör motsvara kanylens storlek; En ökning av längden kan leda till utveckling av subkutant emfysem, en minskning - till nekros av slemhinnan och angränsande brosk. För att bilda en trakeostomi förs hudens kanter till snittets kanter utan större spänning och sys fast bakom de interbroskiga utrymmena. Trakeostomi-termoplaströr med enkel eller dubbel manschett och lämplig diameter förs in i luftstrupens lumen. De huvudsakliga skillnaderna mellan dessa rör är att deras vinkel är 105°. Sådan anatomisk böjning gör det möjligt att minimera risken för komplikationer i samband med irritation orsakad av kontakt mellan rörets fingerände och luftstrupens vägg.

Omedelbart efter avslutad trakeostomi utförs endofibrotrakéobronkoskopi för att sanera luftstrupens och bronkernas lumen. För att återställa lumen i halsens ihåliga organ används olika typer av laryngotrakéoplastik och proteser för larynx och luftstrupe.

Rekonstruktiva ingrepp på larynx är komplexa och kräver tekniskt stöd för alla steg i operationen. Proteser spelar en särskild roll i processen för rehabilitering av larynxfunktioner.

Beroende på de specifika patologiska förändringarna och den kirurgiska rehabiliteringsplanen är alla protesalternativ indelade i två typer - tillfälliga och permanenta.

Protesernas huvuduppgifter:

• upprätthålla lumen i ett ihåligt organ:
• säkerställa bildandet av väggarna i luftvägarna och matsmältningskanalen:
• utvidgning av det bildade lumen i larynx och luftstrupe. Larynx-trakealproteser är indelade i avtagbara (återanvändbara) och permanenta, vilka sys eller sätts in i lumen hos ihåliga organ och avlägsnas när ett funktionellt behandlingsresultat uppnås. Följande krav ställs på de larynx-trakealproteser som används: avsaknad av toxicitet; biologisk kompatibilitet; motståndskraft mot effekterna av vävnader och kroppsmiljöer; förmågan att skapa den nödvändiga geometrin; densitet och elasticitet: ogenomtränglighet för luft, vätska och mikroorganismer; möjligheten till snabb och tillförlitlig sterilisering. Funktionella proteser för korrekt bildning och läkning av det kirurgiska såret innebär användning av trakeotomirör tillverkade av moderna termoplastmaterial av önskad storlek. Protesens bärande varaktighet bestäms individuellt beroende på svårighetsgraden av den patologiska processen och volymen av rekonstruktiv kirurgi. Stadiet av postoperativ protes anses vara fullständigt efter fullständig epitelisering av alla sårytor. Vid denna tidpunkt är de huvudsakliga fysiologiska funktionerna hos halsens ihåliga organ kompenserade, eller så är långsiktiga tillfälliga proteser nödvändiga för att uppnå detta. T-formade silikonrör av lämplig storlek används som långtidsproteser.

Behandling av patienter med bilateral larynxparalys beror på sjukdomens etiologi, varaktighet och svårighetsgrad av kliniska symtom, graden av funktionella störningar, arten av adaptiva och kompensatoriska mekanismer. Det finns för närvarande ingen enskild taktik för behandling av bilateral larynxparalys. Kirurgiska behandlingsmetoder för bilateral larynxparalys är indelade i två grupper.

Metoder som syftar till fast expansion av glottislumen

Beroende på hur man närmar sig stämbanden skiljer man sig åt mellan följande:

• translaryngeal;
• endolaryngeal;
• extralaryngeal.

Metoder för att återställa stämbandsmobiliteten

Vid translaryngeala metoder uppnås åtkomst till det drabbade stämbandet genom en laryngofissur, dissektion av larynxens inre membran, submuköst avlägsnande av stämbandet med muskelmassa och partiellt eller totalt avlägsnande av arytenoidbrosket. Åtgärder som syftar till att förhindra ärrbildning i operationsområdet inkluderar användning av olika rulltamponger, dilatatorer, slangar och proteser under den postoperativa perioden, bland vilka T-formade slangar tillverkade av olika material är de mest använda.

Endolaryngeala metoder för behandling av median laryngeal förlamning inkluderar olika metoder för laterofixation av stämbandet vid direkt laryngoskolios. Delvis avlägsnande av arytenoidbrosket är tillåtet. Fördelarna med endolaryngeala operationer är att de är mindre traumatiska och bevarar röstfunktionen i större utsträckning. Endolaryngeal kirurgi är inte indicerad för patienter med ankylos i krikoarytenoidlederna, om det är omöjligt att installera ett direkt laryngoskop (överviktiga patienter med en tjock kort hals). Komplexiteten hos postoperativa intraorganproteser kan leda till bildandet av ärrmembran och adhesioner i den bakre delen av glottis och ärrdeformation av dess lumen.

Extralaryngeala metoder möjliggör bevarande av larynxslemhinnans integritet. Kirurgisk åtkomst till larynx vokala del utförs genom ett format "fönster" i sköldkörtelbroskplattan. Metodens komplexitet beror främst på svårigheten att submukosalt applicera en laterofixerande sutur och dess fixering med maximal abduktion av stämbanden.

De vanligaste metoderna är funktionellt motiverad translaryngeal plastikkirurgi. I detta fall utförs unilateral myoarytenoidkordektomi i kombination med laterofixation av motsatt stämband, följt av proteser av larynxlumen.

Om patientens allmänna somatiska tillstånd förhindrar efterföljande dekannulering utförs inte laryngotrakeoplastik. En permanent trakeostomi skapas och patienten lär sig att självständigt byta trakeotomirör; i denna situation förblir hen en kronisk kannulator.

Vid utbredd ärrstenos i larynx-trakealområdet finns det alltid en brist på stödjande livskraftiga vävnader i området med förträngning eller organdefekt, en kraftig minskning eller frånvaro av larynx och luftstrupes anatomiska lumen på grund av förstörelse av broskelement och ärrdegeneration av slemhinnan med utveckling av larynx-trakealatresi. Detta kräver en individuell strategi vid val av kirurgisk behandlingsmetod och proteser. För att återställa larynx och luftstrupes anatomiska och fysiologiska egenskaper utförs rekonstruktiva operationer med aldotransplantationer och larynx-trakeala proteser.

Under gynnsamma omständigheter möjliggör en tvåstegsoperation fullständig återställning av larynx och luftstrupes strukturella element. Allokondrala brosk implanteras paratrakealt under den primära rekonstruktiva operationen. Om detta är omöjligt av flera anledningar (larynxlossning från luftstrupen med en diastas på 4 cm eller mer), bildas larynx- och bakre luftstrupens väggstrukturer längs hela längden vid rekonstruktionsstadiet, och därefter luftstrupens laterala väggar. Återställning av andning genom naturliga vägar hjälper till att normalisera andningsmusklernas funktioner och fysiologiska arbete genom den reflekterade andningscykeln. Återställd afferentation i centrala nervsystemet bidrar till en snabbare återhämtning för patienten.

Vidare hantering

Efter utskrivning från sjukhuset bör patienten observeras av en öron-näs-halsspecialist på den lokala polikliniken och kirurgen som utförde operationen, och övervaka tillståndet i de övre luftvägarna varannan–var tredje vecka. Patienterna ordineras fysioterapi, inhalationer, fonopedisk övning och andningsövningar.

Funktionshinderperioden vid akut stenos i struphuvudet och luftstrupen beror på sjukdomens etiologi och graden av skada på halsens ihåliga organ och är i genomsnitt 14-26 dagar.

Patienter med kronisk stenos i larynx och luftstrupe med nedsatta anatomiska och funktionella indikatorer har ihållande nedsatt arbetsförmåga under hela behandlings- och rehabiliteringsperioden.