Akut njursvikt - Behandling

Behandling av akut njursvikt bestäms av etiologin, formen och stadiet av akut njursvikt. Som bekant omvandlas både prerenala och postrenala former nödvändigtvis till njurformen under utvecklingen. Det är därför behandling av akut njursvikt kommer att vara framgångsrik med tidig diagnos av sjukdomen, bestämning av dess orsak och snabb insättning av efferent terapi.

Behandling av akut njursvikt har följande mål:

• behandling av den underliggande sjukdomen som ledde till utvecklingen av akut njursvikt;
• återställande av vatten-elektrolytbalansen, samt korrigering av syra-basbalansen;
• ersättning av njurfunktion;
• säkerställa tillräcklig näring;
• behandling av samtidiga sjukdomar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikationer för sjukhusvistelse

Alla patienter med misstänkt eller bekräftad akut njursvikt är föremål för akut sjukhusvistelse på ett multidisciplinärt sjukhus med hemodialysavdelning.

Vid utskrivningstillfället har patienterna fortfarande polyuri med normaliserade koncentrationer av kvävemetaboliter och elektrolyter. Under återhämtningsperioden behöver patienter som har drabbats av akut njursvikt långvarig poliklinisk observation och behandling av en nefrolog på sin bostadsort i minst 3 månader.

Läkemedelsfri behandling av akut njursvikt

Behandling av akut njursvikt måste inledas med behandling av den underliggande sjukdomen som orsakade den.

För att bedöma graden av vätskeretention i patientens kropp är daglig vägning önskvärd. För en mer exakt bestämning av vätskegraden, volymen av infusionsbehandling och indikationer för den är det nödvändigt att installera en kateter i den centrala venen. Det är också nödvändigt att ta hänsyn till den dagliga diuresen, såväl som patientens artärtryck.

Vid prerenal akut njursvikt är det nödvändigt att snabbt återställa den cirkulerande blodvolymen och normalisera blodtrycket.

För behandling av akut njursvikt orsakad av olika medicinska och icke-medicinska substanser, såväl som vissa sjukdomar, är det nödvändigt att påbörja avgiftningsbehandling så tidigt som möjligt. Det är lämpligt att ta hänsyn till molekylvikten hos de toxiner som orsakat akut njursvikt och clearance-förmågan hos den tillämpade metoden för efferent terapi (plasmaferes, hemosorption, hemodiafiltration eller hemodialys), samt möjligheten till tidigast möjliga administrering av motgiftet.

Vid postrenal akut njursvikt är omedelbar dränering av urinvägarna nödvändig för att återställa ett adekvat urinflöde. Vid val av taktik för kirurgiskt ingrepp på njuren vid tillstånd av akut njursvikt är information om den kontralaterala njurens tillräckliga funktion nödvändig före operationen. Patienter med en enda njure är inte så ovanliga. Under polyuristadiet, som vanligtvis utvecklas efter dränering, är det nödvändigt att övervaka vätskebalansen i patientens kropp och blodets elektrolytsammansättning. Det polyuriska stadiet vid akut njursvikt kan manifestera sig som hypokalemi.

Läkemedelsbehandling av akut njursvikt

Vid obehindrad passage genom mag-tarmkanalen är adekvat enteral nutrition nödvändig. Om detta är omöjligt tillgodoses behovet av proteiner, fetter, kolhydrater, vitaminer och mineraler med intravenös nutrition. Med hänsyn till svårighetsgraden av glomerulär filtrationsrubbning begränsas proteinintaget till 20-25 g per dag. Det erforderliga kaloriintaget bör vara minst 1500 kcal/dag. Mängden vätska som patienten behöver innan polyuristadiet utvecklas bestäms utifrån diuresvolymen under föregående dag plus ytterligare 500 ml.

De största svårigheterna vid behandling orsakas av en kombination av akut njursvikt och urosepsis hos patienten. Kombinationen av två typer av berusning samtidigt - uremisk och purulent - komplicerar behandlingen avsevärt och försämrar även prognosen för liv och återhämtning avsevärt. Vid behandling av dessa patienter är det nödvändigt att använda olika avgiftningsmetoder (hemodiafiltrering, plasmaferes, indirekt elektrokemisk oxidation av blod), val av antibakteriella läkemedel baserat på resultaten av bakteriologisk analys av blod och urin, samt deras dosering med hänsyn till den faktiska glomerulära filtrationen.

Behandling av en patient med hemodialys (eller modifierad hemodialys) kan inte fungera som en kontraindikation för kirurgisk behandling av sjukdomar eller komplikationer som har lett till akut njursvikt. Moderna möjligheter att övervaka blodkoagulationssystemet och dess läkemedelskorrigering gör det möjligt att undvika risken för blödning under operationer och under den postoperativa perioden. För efferent terapi är det lämpligt att använda kortverkande antikoagulantia, såsom natriumheparin, vars överskott kan neutraliseras vid slutet av behandlingen med en motgift - protaminsulfat; natriumcitrat kan också användas som koaguleringsmedel. För att övervaka blodkoagulationssystemet används vanligtvis en studie av aktiverad partiell tromboplastintid och bestämning av mängden fibrinogen i blodet. Metoden för att bestämma blodkoagulationstiden är inte alltid korrekt.

Behandling av akut njursvikt redan före utveckling av polyuristadiet kräver administrering av loopdiuretika, till exempel furosemid upp till 200-300 mg per dag uppdelat på flera doser.

För att kompensera för kataboliska processer förskrivs anabola steroider.

Vid hyperkalemi är intravenös administrering av 400 ml 5 % glukoslösning med 8 enheter insulin, samt 10–30 ml 10 % kalciumglukonatlösning, indicerat. Om hyperkalemi inte kan korrigeras med konservativa metoder är patienten indicerad för akut hemodialys.

Kirurgisk behandling av akut njursvikt

För att ersätta njurfunktionen under oliguri kan vilken metod som helst för blodrening användas:

• hemodialys;
• peritonealdialys;
• hemofiltrering;
• hemodiafiltrering;
• lågflödeshemodiafiltration.

Vid multiorgansvikt är det bättre att börja med lågflödeshemodiafiltration.

Behandling av akut njursvikt: hemodialys

Indikationer för hemodialys eller dess modifiering vid kronisk och akut njursvikt skiljer sig åt. Vid behandling av akut njursvikt väljs frekvens, procedurens varaktighet, dialysbelastning, filtreringshastighet och dialysatsammansättning individuellt vid undersökningstillfället, före varje behandlingstillfälle. Hemodialysbehandlingen fortsätter för att förhindra en ökning av ureahalten i blodet över 30 mmol/l. När akut njursvikt försvinner börjar kreatininkoncentrationen i blodet minska tidigare än ureakoncentrationen i blodet, vilket betraktas som ett positivt prognostiskt tecken.

Akuta indikationer för hemodialys (och dess modifieringar):

• "okontrollerad" hyperkalemi;
• svår hyperhydrering;
• hyperhydrering av lungvävnad;
• svår uremisk förgiftning.

[ 6 ], [ 7 ]

Planerade indikationer för hemodialys:

• blodureahalt större än 30 mmol/l och/eller kreatininkoncentration större än 0,5 mmol/l;
• uttalade kliniska tecken på uremisk förgiftning (såsom uremisk encefalopati, uremisk gastrit, enterokolit, gastroenterokolit);
• överhydrering;
• svår acidos;
• hyponatremi;
• snabb (inom några dagar) ökning av halten av uremiska toxiner i blodet (daglig ökning av ureahalten överstigande 7 mmol/l och kreatinin - 0,2-0,3 mmol/l) och/eller minskning av diuresen

Med början av polyuristadiet försvinner behovet av hemodialysbehandling.

Möjliga kontraindikationer för efferent terapi:

• afibrinogenemisk blödning;
• opålitlig kirurgisk hemostas;
• parenkymal blödning.

En tvåvägskateter som förs in i en av de centrala venerna (subclavia, jugularis eller femoralis) används som kärlaccess vid dialysbehandling.

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga

Beroende på den underliggande sjukdomen som ledde till utvecklingen av akut njursvikt kan funktionsnedsättningsperioden variera från 1 till 4 månader.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vidare hantering

Patienter bör rådas att begränsa fysisk aktivitet och följa en kost med måttligt proteininnehåll.

Prognos för akut njursvikt

Ett stort antal överlevande patienter upplever fullständig återhämtning av njurfunktionen; i 10–15 % av fallen är återhämtningen ofullständig: njurfunktionen är nedsatt i varierande grad.