Akut andningssvikt

Akut andningssvikt är ett tillstånd som kännetecknas av en störning av den normala gassammansättningen i arteriellt blod: tillförsel av en tillräcklig mängd syre till arteriellt blod och avlägsnande av motsvarande mängd koldioxid från venöst blod till alveolerna. Störningar i lunggasutbytet leder till en minskning av p _a O ₂ (hypoxemi) och en ökning av p _a CO ₂ (hyperkapni). Det diagnostiska kriteriet för akut andningssvikt är en minskning av p _a O ₂ under 50 mm Hg och/eller p _a CO ₂ över 50 mm Hg i frånvaro av intrakardiell shuntning. Men även med normala blodgasparametrar kan akut andningssvikt utvecklas på grund av belastningen på den yttre andningsapparaten; i sådana fall ställs diagnosen endast på grundval av kliniska data. Andningssvikt är ett syndrom som är karakteristiskt för olika sjukdomar. Vissa anatomiska och fysiologiska egenskaper hos andningsorganen hos barn predisponerar för utveckling av akut andningssviktssyndrom.

Anatomiska och fysiologiska egenskaper hos andningssystemet hos barn:

• "expiratorisk" struktur i bröstkorgen;
• låga absoluta värden för andningsvolym och "dödutrymme";
• fysiologisk takypné;
• trånga luftvägar;
• svaghet i andningsmusklerna;
• relativt lägre tensidaktivitet.

Tre typer av akut andningssvikt:

• hypoxemisk;
• hyperkapnisk;
• blandad.

Hypoxemisk (shunto-diffusions) akut andningssvikt - otillräcklig blodsyresättning med relativt adekvat ventilation: lågt O2 i pa _i kombination _med normalt eller något minskat CO2 _ipa. Huvudkarakteristiken är en kränkning av alveolär-kapillär perfusion med intrapulmonell shuntning av blod utan att förändra den alveolära ventilationen. Den alveolär-kapillära skillnaden i syre ökar.

Hyperkapnisk (ventilations) akut andningssvikt - en minskning av p _a O ₂ med en ökning av p _a CO ₂ som ett resultat av primär hyperventilation med en efterföljande kraftig minskning av ventilationsvolymen och svår hyperkapni. Grunden är en patologisk ökning av ventilation-perfusionsrelationer med skarp alveolär hypoventilation.

Blandad akut andningssvikt manifesteras av hyperventilation, en ökning av alveolär-kapillär skillnaden. Hypoxemi är mindre uttalad än vid hypoxemisk akut andningssvikt.

Patofysiologiska mekanismer för akut andningssvikt.

• Otillräcklig ventilation.
• Brott mot ventilation-perfusionsförhållandena.
• Intrapulmonell höger-till-vänster shunt.
• Brott mot alveolär-kapillär diffusion.

Inom pediatrisk praxis är den vanligaste störningen ventilation-perfusionsrelationer, och i sällsynta fall alveolär-kapillär diffusion.

Varje ålder har sina egna vanligaste orsaker till akut andningssvikt. Bland nyfödda observeras akut andningssvikt oftast hos för tidigt födda barn och barn med medfödda hjärt- och lungfel. Hos barn i åldrarna 1 till 2 år är de vanligaste orsakerna till akut andningssvikt luftvägsinfektioner och hjärtsjukdomar, och hos barn i åldrarna 7 till 12 år bronkialastma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akutvård vid akut andningssvikt

Akut subkompenserad och dekompenserad larynxstenos, som ofta uppstår vid mekaniskt trauma, är ett kritiskt tillstånd som, om akutvården är otillräcklig, kan leda till dödliga konsekvenser. Problem som uppstår vid utförande av en viss terapeutisk åtgärd som syftar till att återställa öppenheten i de övre luftvägarna uppstår som regel oftast under förhållanden som är dåligt lämpade för akutvård, det vill säga i prehospitalt skede.

Enligt Sankt Petersburgs rättsmedicinska byrå dog 4 474 personer av mekanisk kvävning under åren 1995–1997, vilket var mer än 20 % av det totala antalet våldsamma dödsfall. Direkt på grund av inandning av främmande föremål dog 252 patienter under tre år, vilket var cirka 6 % av det totala antalet fall av kvävning orsakade av mekaniska faktorer.

En möjlig orsak till andningssvikt hos offer med mekaniska skador kan vara tungretraktion på grund av koma, läkemedelsinducerad sömn och andra orsaker. För att säkerställa luftvägarnas öppenhet är det i detta fall nödvändigt att utföra Safars tekniker:

• huvudförlängning (utförs med försiktighet, eftersom skada kan orsaka skador på halsryggen);
• dragkraft i underkäken framåt och uppåt;
• huvudvridning.

Om dessa enkla tekniker inte helt återställer luftvägarna, installeras en orofaryngeal luftväg med ett styvt munstycke hos offret med tillräckligt djup anestesi.

En vanlig orsak till akut andningssvikt som uppstår vid mekaniska skador är aspirationssyndrom. Flödet av surt maginnehåll in i trakeobronkialträdet utgör ett verkligt hot mot livet för offer med chockframkallande trauma. Nödåtgärder för att förhindra aspiration inkluderar: magsondering, utförande av Selik-manövern - att ge offrets huvud en upphöjd position, försiktigt avlägsnande av innehållet från munhålan och slutligen snabbt utförande av intubation. Det senare gör det för det första möjligt att skydda luftvägarna från upprepad inträngning av muninnehåll i dem, och för det andra skapar det gynnsamma förhållanden för artificiell ventilation av lungorna och sanering av trakeobronkialträdet.

När blod, cerebrospinalvätska och magsaft strömmar in i luftstrupen och bronkierna tvättas de med en 1%-ig sodalösning och om möjligt avlägsnas tvättlösningen helt från lungorna (sanationsbronkoskopi) följt av införandet av antibiotika och glukokortikoidhormoner i trakeobronkialträdet.

I de sällsynta fall då trakeal intubation misslyckas av någon anledning (traumatisk deformation av larynxbrosket, svårigheter att identifiera glottis placering på grund av svårt ödem, anatomiska särdrag, etc.), är det nödvändigt att tillgripa akut konikotrakeostomi, vilket under tidsbrist enklast utförs med en konikotrakeostomianordning. Det är en tunnväggig kanyl böjd i en vinkel på 90° med en inre diameter på minst 4 mm och en mandrin belägen i dess lumen, vars dubbelkantade ände sticker ut 8-10 mm utanför kanylen.

Som framgår kan även kanyler med liten diameter som används inom pediatrisk praxis vara lämpliga för att återställa öppenheten i de övre luftvägarna i situationer som anses nödvändiga för återupplivning. Ett rimligt val av kanyldiameter är avgörande för att säkerställa tillräcklig spontan såväl som forcerad ventilation, och bör vara så minimal och minst traumatisk som möjligt för att utföra konikotrakeocentesis. En universalsats för konikotrakeostomi består av fem instrument med olika diametrar (från 2 till 8 mm) placerade i en behållare där en abakteriell miljö upprätthålls.

Konikotrakeotomer placeras i en behållare runt omkretsen på speciella stödplattformar som utför skyddande funktioner och gör att skäregenskaperna hos mandrinens lansettformade spets bevaras under lång tid. Behållaren är hermetiskt förseglad med ett lock med ett fästelement som säkerställer enhetens sterilitet under transport. Tillförlitligheten hos denna del av enheten är också oerhört viktig för att bibehålla instrumentets integritet under transport.

Inverkan av den inre diametern på storleken av gasblandningens tryck under inandning

Kanyldiameter, mm	Inandningstryck, cm H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Tekniken för att punktera det koniska ligamentet eller interannulära utrymmet är enkel, och hela manipulationen tar några sekunder. Handlingssekvensen är följande: efter att ha behandlat punkteringsstället med en antiseptisk lösning fixeras luftstrupen mellan vänster hands pekfinger och andra finger. Sedan görs ett skåra på huden i längdriktningen, cirka 4-5 mm långt, och luftstrupen punkteras strikt längs mittlinjen med en dornperforator som förs in i kanylen (instrumentet i monterat tillstånd). Efter att perforatorspetsen penetrerat luftstrupens lumen uppstår en känsla av "brott" och sedan, när instrumentet rör sig framåt, när "ingångs"-delen av dornen och kanylen är i luftstrupens lumen, avlägsnas dornen.

Kanylens korrekta position kontrolleras av ljudet som orsakas av luftflödet när mandrinen tas bort från den. Därefter förs kanylen framåt (redan utan mandrinen med perforatorn) tills flänsen stannar vid halsens yta, varefter den fixeras med ett bandage eller plåster.

Conicotracheotome Kit utökar vårdgivarens alternativ genom att tillåta att ventilationsöppningen förstoras genom successiv användning av anordningar med olika diametrar, där varje successiv Conicotomstorlek används som en dilatator.

Användningen av enheten vid akut obstruktion i övre luftvägarna har betydande fördelar jämfört med trakeostomikirurgi, särskilt under förhållanden som är olämpliga för dess genomförande (prehospitalt skede).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Andningsstöd hos patienter med återställd luftvägsöppenhet

Valet av andningsbehandling för patienter med återställd öppenhet i övre luftvägarna som lider av hypoxisk hypoxi beror på många faktorer, varav de viktigaste är:

• graden av andnöd;
• förekomst av andra typer av skador;
• villkor för att tillhandahålla nödhjälp;
• kvalifikation av medicinsk personal;
• utrustade med andningsutrustning.

Tillsammans med traditionella metoder för korrigering av hypoxi kan högfrekvent ventilation (HF ALV) användas. Dess införande i akutsjukvård har avsevärt ökat effektiviteten av återupplivningsåtgärder i prehospitalt skede, det vill säga under de svåraste förhållandena och de minst lämpade för att ge kvalificerad vård.

Ett betydande hinder för spridningen av denna typ av artificiell lungventilation är bristen på massproducerade apparater, vars design måste uppfylla krav som tar hänsyn till driftsförhållandena och volymen av assistans som ges i prehospital skede. Apparaten måste vara lätt att använda, ganska kompakt, ha en universell strömkälla och låg syreförbrukning.

Resultaten av arteriell blodgasanalys indikerar normalisering av koldioxidtrycket och en signifikant större ökning av syrgastrycket (mer än 1,5 gånger) med HF ALV jämfört med den traditionella metoden. Baserat på detta består utsikterna för att använda HF ALV-metoden vid akutvård i prehospitalt skede av adekvat eliminering av hypoxemi och därigenom skapande av gynnsamma förutsättningar för återställande och normalisering av hjärtfunktionen under återupplivningsåtgärder.

Korrigering av andningsstörningar vid thoraxtrauma

De allvarligaste komponenterna i thoraxtrauma (enligt deras kliniska förlopp) är kontusioner och bristningar i lungorna, vilka ofta åtföljs av pneumothorax och hemotorax. Spänningspneumothorax är särskilt livshotande på grund av ökningen av det intrapleurala trycket, vilket inte bara leder till kompression av lungan utan också till förskjutning av mediastinumorganen med efterföljande snabb utveckling av pulmonell-hjärtinsufficiens.

Om det är nödvändigt att överföra offret till konstgjord andning (vid vitala indikationer) och han har spänningspneumothorax, är den första nödåtgärden enligt Belau-metoden dränering av pleurahålan i det andra interkostalrummet längs medioklavikulära linjen med en nål med en ventil eller ett plaströr, vars fria ände är nedsänkt i ett kärl med vätska. Proceduren för dränering av pleurahålan vid spänningspneumothorax bör utföras oavsett typ av ventilation, men alltid före eller samtidigt med starten av konstgjord ventilation.

Allvarliga andningsstörningar är också karakteristiska för öppen pneumothorax. I detta fall beror skadans svårighetsgrad på snabbt ökande hypoxemi, som utvecklas till följd av gasutbytesstörningar, främst i den kollapsade lungan. Det intrapleurala tryckfallet som uppstår under andningsakten leder till flotation av mediastinum och luftrörelse från den kollapsade lungan till den fungerande vid inandning och i motsatt riktning - vid utandning.

De besvär som uppstår i dessa fall kräver akut dränering av pleurahålan med två dränage i det andra respektive sjätte interkostalrummet, längs medioklavikulära och bakre axillära linjen, följt av aktiv aspiration tills den kollapsade lungan är helt rätad och andningsbehandling utförs.

En vanlig orsak till posttraumatisk andningssvikt vid slutet lungtrauma är multipla frakturer på revbenen och bröstbenet. Brott mot bröstkorgens struktur leder till betydande förändringar i andningens biomekanik, begränsning av bröstkorgens rörlighet och, som ett resultat, till gasutbytesstörningar som manifesteras i snabbt ökande hypoxemi. Det är därför återställande av den skadade bröstkorgens struktur är en av de viktigaste terapeutiska åtgärderna som syftar till att korrigera gasutbytesstörningar och normalisera ventilation-perfusionsförhållandena i lungorna. En av de effektiva metoderna för att eliminera revbensklaffen är extramedullär osteosyntes.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidural och retropleural anestesi hos patienter med thoraxtrauma

Svårighetsgraden av tillståndet hos offer med thoraxtrauma förvärras av svårt smärtsyndrom, vilket avsevärt stör ventilation-perfusionsrelationen i lungorna. Smärta som uppstår hos offer med flera revbensfrakturer och pleuraskador är särskilt svår att uthärda.

Olika smärtstillande medel och deras kombinationer med lugnande medel, såväl som olika typer av blockader, används traditionellt för att lindra smärta. Vid frakturer på 1-2 revben är det lämpligt att använda interkostala blockader, och hos offer med flera revbensfrakturer - epiduralblockader, vilka ger effektiv smärtlindring och hjälper till att normalisera ventilation-perfusionsrelationerna i lungorna. Anestesi som utförs i den tidiga perioden av traumatisk sjukdom (mot bakgrund av infusionsbehandling och stabilisering av hemodynamiska parametrar) kan dock inte anses säker på grund av den sannolika utvecklingen av arteriell hypotoni, vars orsak kan vara relativ hypovolemi, även i fall där dosen av lokalbedövningsmedel väljs strikt individuellt med hänsyn till patientens tillstånds svårighetsgrad.

Retropleuralanestesi (RPA) har en god terapeutisk effekt under dessa tillstånd. Precis som vid epiduralanestesi påverkar anestetikumet som introduceras i retropleuralrummet ryggmärgens sensoriska och motoriska rötter, såväl som de sympatiska ganglierna, och har därigenom en gynnsam effekt på den externa andningens funktion, utan att signifikant förändra indikatorerna för systemisk hemodynamik.

Det aktiva införandet av denna typ av ledningsanestesi i intensivvårdspraxis bestämdes inte bara av dess goda smärtstillande effekt och ganska enkla implementeringsteknik, utan också av det minimala antalet komplikationer, vars risk kan vara ganska betydande hos offer med chock.

Användningen av retropleuralanestesi som smärtlindringsmetod vid slutna kombinerade brösttrauman har en uppenbar klinisk effekt, som består av mindre uttalad, men helt tillräcklig smärtlindring och en mjukare hemodynamisk effekt jämfört med epiduralblockad, vilket utan tvekan indikerar prioriteringen av denna metod vid behandling av offer med chockframkallande trauma.

I kliniska situationer där (trots återställande av bröstkorgens stomme, adekvat smärtlindring och rationell syrgasbehandling) symtomen på andningssvikt fortsätter att öka, är det nödvändigt att tillgripa långvarig artificiell ventilation av lungorna som ett oundvikligt sätt att stabilisera bröstkorgen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]