Agammaglobulinemi hos barn

Agammaglobulinemi hos barn är en typisk sjukdom med isolerad brist på antikroppsproduktion. Genetiska defekter leder till störningar i tidiga stadier av B-lymfocytmognad, och som en konsekvens upprepade bakterieinfektioner från de första levnadsåren, allvarlig hypogammaglobulinemi och en kraftig minskning eller frånvaro av B-lymfocyter i den perifera cirkulationen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hur utvecklas agammaglobulinemi hos barn?

De flesta patienter med agammaglobulinemi (cirka 85 %) har en mutation i Btk-genen (Brutons tyrosinkinas) som är belägen på X-kromosomen. Sjukdomen kallas X-länkad (eller Brutons) agammaglobulinemi (XLA). Hälften av patienterna med denna defekt har ingen familjehistoria; mutationerna är spontana. 5 % av patienterna med agammaglobulinemi har en mutation i alfa-tungkedjans gen. Ett litet antal patienter har defekter i andra komponenter i pre-B-cellsreceptorn (surrogatlätt kedja, mu-tung kedja), såväl som BLNK-signalproteinet. Alla dessa defekter ärvs autosomalt recessivt. Avsaknaden av ett av ovanstående proteiner leder till en störning i signalöverföringen från pre-B-cellsreceptorn, och som en konsekvens till ett block av mognaden av B-lymfocyter.

Symtom på agammaglobulinemi hos barn

Kliniska symtom på agammaglobulinemi är praktiskt taget identiska beroende på den molekylärgenetiska defekten.

Ett viktigt tecken på en B-lymfocytdefekt hos en patient är hypotrofi av tonsiller och lymfkörtlar. Lymfkörtlarna består huvudsakligen av folliklar, vilka i sin tur till största delen representeras av B-lymfocyter. I frånvaro av B-celler bildas inga folliklar och lymfkörtlarna är mycket små.

Hos de flesta patienter debuterar infektionerna under det första levnadsåret, efter nedbrytning av maternella antikroppar. Emellertid diagnostiseras cirka 10 % av patienterna efter 4 års ålder. Det är möjligt att högre kvarvarande koncentrationer av immunglobuliner observeras i denna grupp.

Den stora majoriteten av patienter med agammaglobulinemi utvecklar återkommande eller kroniska infektioner orsakade av inkapslade bakterier, särskilt S. pneumoniae och H. influenzae, såsom lunginflammation, öroninflammation, bihåleinflammation, konjunktivit och enterokolit. Mer allvarliga infektioner är något mindre vanliga: hjärnhinneinflammation, osteomyelit, destruktiv pleuropneumoni, sepsis, septisk artrit, pyodermi och variga infektioner i subkutan vävnad.

Förutom H. influenzae och S. pneumoniae kännetecknas patienter med agammaglobulinemi av ökad mottaglighet för infektioner orsakade av mykoplasmer och ureaplasmer. Mykoplasmer och ureaplasmer orsakar utveckling av kronisk lunginflammation, varig artrit, cystit och subkutana vävnadsinfektioner. Giardiasis upptäcks ofta vid gammaglobulinemi. Patienter med humorala defekter är mycket känsliga för enterovirusinfektioner: ECHO och Coxsackie. Orsaken till infektionen kan vara en vaccinstam av polio. Enterovirus orsakar både allvarlig akut och kronisk encefalit och encefalomyelit. Manifestationer av enterovirusinfektioner kan vara dermatomyositliknande syndrom, ataxi, huvudvärk och beteendestörningar.

Bland icke-infektiösa symtom upplever patienter ospecifik ulcerös kolit, sklerodermiliknande syndrom och, paradoxalt nog, symtom på säsongs- och läkemedelsallergier.

Patienter med agammaglobulinemi utvecklar ofta neutropeni, vilket kan kompliceras av karakteristiska infektioner (S. aureus, P. aerogenosa).

Diagnos av agammaglobulinemi

Diagnoskriterierna är en minskning av serum-IgG-koncentrationen till mindre än 2 g/l i frånvaro av IgA, IgM och cirkulerande B-lymfocyter. Vissa patienter med XLA har en "försvagad" fenotyp, där spårmängder av IgG och IgM kan detekteras, och antalet B-lymfocyter i perifert blod är upp till 0,5 % av alla lymfocyter. Vanligtvis har sådana patienter en senare sjukdomsdebut.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av agammaglobulinemi

Grunden för behandling av agammaglobulinemi är ersättningsterapi med intravenöst immunglobulin. I början av behandlingen och vid utveckling av svåra infektioner administreras immunglobulin i en dos av 0,2–0,3 g/kg kroppsvikt en gång var 5–7:e dag i 4–6 veckor. Denna behandling med immunglobulin möjliggör uppnående av en normal koncentration av IgG i serum. Regelbunden underhållsbehandling utförs en gång var 3–4:e vecka med en dos av 0,4 g/kg. IgG-nivån före transfusion bör vara minst 4 g/l. Vid enterovirusinfektion är högdosbehandling med intravenöst immunglobulin (2 g/kg) indicerad en gång var 5–7:e dag i 4 veckor.

Vid kroniska infektionsfokus (vanligtvis i lungorna) ordineras patienter konstant profylaktisk antibakteriell behandling (sulfametoxazol-trimetoprim som monoterapi eller i kombination med fluorokinoloner eller amoxiclav).

Vid ihållande neutropeni med kliniska manifestationer används tillväxtfaktorer. Stamcellstransplantation är inte indicerat för agammaglobulinemi.

Vad är prognosen för agammaglobulinemi hos barn?

Användningen av kombinerad behandling för agammaglobulinemi med regelbunden administrering av immunglobulin och antibiotika har avsevärt förbättrat prognosen för sjukdomen. Tidig insättning av adekvat ersättningsbehandling med intravenöst immunglobulin hjälper till att undvika uppkomsten av kroniska infektioner och minskar avsevärt antalet episoder av akuta infektioner och förekomsten av andra komplikationer. På senare tid når de flesta patienter som får adekvat behandling vuxen ålder.