Substantiation av antibiotikaprofylax av infektiösa komplikationer vid operation av stora leder

Ökning av antalet operationer på stora leder, bristen på lämpliga material stöd kliniker, tillgång till insatser otillräckligt utbildad personal inte tillåter hittills för att eliminera den mest formidabla utveckling av postoperativa komplikationer - periimplantantnoy infektion. En av de viktigaste faktorerna är förebyggande av läkemedel.

Många publikationer de senaste åren visar att även den systematiska användningen av antibakteriella läkemedel och den felfri kirurgiska tekniken i vissa fall inte hindrar utvecklingen av postoperativa smittsamma komplikationer. Således uppnådde incidensen av djupa infektioner med total höftartroplasti tidigare 50% och nu, enligt utländska och inhemska publikationer, 2,5%. Behandling av patienter med denna komplikation innebär en upprepad kirurgiska ingrepp, omval av antibakteriella, immunterapi, för att inte tala om en signifikant förlängning av sjukhusvistelse och eventuell funktionsnedsättning hos patienten.

Klassisk perioperativ profylax system som beskrivs i de flesta riktlinjer för antibakteriell kemoterapi inom ortopedi, antar under användning cefalosporiner I-II generationens planerade operationer (CA I-II). Valet av dessa läkemedel orsakas, som det är känt, av det faktum att det huvudsakliga orsaksmedlet för postoperativ infektion med S. Aureus är vid mikrobiell kontaminering av sårytan. Som praktiken visar dock användningen av CS I-II inte alltid en smidig postoperativ period och förhindrar utvecklingen av postoperativa infektiösa komplikationer. Orsakerna till sådana misslyckanden är en otillräcklig bedömning av riskfaktorer som, förutom de viktigaste bestämmelserna som är gemensamma för alla kirurgiska ingrepp, i skelettoperation, har ett antal huvuddrag. Den senare kan formuleras enligt följande:

• För det första är en speciell egenskap närvaron av ett ytterligare substrat för vidhäftning av potentiella patogena patogener - implantatet. Användningen av nämnda antibakteriella läkemedel i detta fall säkerställer inte fullständig eliminering av de vidhäftande bakterierna. Med denna omständighet är möjligheten till en försenad manifestation av infektion efter operativ ingrepp i termer som sträcker sig från flera dagar till två år eller mer direkt relaterat;
• För det andra tar det föreslagna systemet inte hänsyn till möjligheten till hematogen spridning av patogener från avlägsna infektionsfält. Denna fråga har nyligen fått särskild uppmärksamhet, eftersom många bekräftelser av möjligheten att utveckla postoperativa komplikationer i närvaro av en smittsam process i munhålan, luftvägarna eller urinvägarna har erhållits;
• En ytterligare riskfaktor är förekomsten av en odiagnostiserad intraartikulär infektion i patienten;
• en signifikant ökning i förekomsten av ytliga och djupa infektioner i totalprotes observeras också hos patienter med diabetes, reumatoid artrit, med slutstadiet njursvikt.

Slutligen ignorerar den enhetliga utnämningen för perioperativ förebyggande av CI I-II fullständigt heterogeniteten hos gruppen patienter som går in i kirurgisk behandling. Även med en ytlig analys är det uppenbart att patienter som går in i sådana operationer måste rangordnas åtminstone i flera grupper. Den första ska inkludera patienter som opereras för första gången, till andra patienter som kommer in för upprepade verksamheter efter borttagande av insolventa strukturer. Den tredje respektive fjärde delen ska tilldelas patienter med septiska komplikationer i historien och patienter som tidigare fått antibiotikabehandling. Protokoll av antibiotikaprofylax hos patienter i olika grupper kan inte vara identiska.

När du planerar taktik antibiotikaprofylax läkare, förutom att ta hänsyn till alla tänkbara riskfaktorer för infektiösa komplikationer i sin patient, måste ha tillförlitlig och aktuell information om hur stor andel av patogener i strukturen av postoperativa infektionskomplikationer på avdelningen. I detta avseende är oersättliga undersökningsmetoder en korrekt utförd mikrobiologisk eller PCR-studie. Materialet, beroende på den kliniska situationen, kan den erhållas intraoperativt under gemensam punktering, i studien av protesfragmenten, cement eller urladda från såret (fistel).

Det bör också beaktas att orsakssambandet till postoperativa sårkomplikationer kan vara mikrobiella föreningar, vilket enligt våra uppgifter står för upp till 7% av alla resultat från den mikrobiologiska studien. Dessa resultat erhölls från en bakteriologisk studie av materialet hos mer än tusen patienter under en 10-årig övervakning. Med en kvalitativ bedömning av den etiologiska betydelsen av de orsakssamband som orsakats av sårinfektion etablerades en övervägande sammansättning av "deltagare" av föreningar: Staph. Aureus i kombination med Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus med Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus med Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus med E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus med str. Hemolyticus och Ps. Aeruginosa med Pr. Vulgaris - nej 5,22%.

Ett av problemen med antibakteriell farmakoterapi är det ökande motståndet hos sjukhusstammar. Vid bestämning av känsligheten hos dessa stammar till första generationens cefalosporiner erhölls resultat som indikerar hög resistans mot dessa antibakteriella läkemedel. Så, Staph. Aureus, betraktades som den främsta "skyldige" av sådana komplikationer, var känslig för cephalosporiner från första generationen i endast 29,77% av fallen.

Frågan uppstår: finns det metoder för idag som tillåter att i alla fall uppnå frånvaro av postoperativa infektiösa komplikationer vid ingrepp på muskuloskeletala systemet? Naturligtvis, förutom tillräckliga / otillräckliga antibiotikaprofylax, är resultatet av operationen bestäms av preoperativ förberedelse, under aseptiska förhållanden, kirurgi och även funktioner i funktionsskick. Samtidigt kan en adekvat användning av antibiotika spela en nyckelroll under den postoperativa perioden.

Baserat på resultaten av tio bakteriologisk övervakning, föreslog vi ett system perioperativ profylax för sårinfektion i höftledsplastik, innefattande parenteral administrering av den andra generationens cefalosporin och cefuroxim beredningen från den grupp av fluorerade kinoloner - ciprofloxacin.

Cefuroxim gavs i en dos av 1,5 g 30 minuter före operationen, sedan 0,75 g tre gånger dagligen 48 timmar efter operationen. Ciprofloxacin administrerades i en dos av 0,4 g två gånger dagligen i 3-5 dagar. I denna kombination ger cefuroxim tillräcklig aktivitet mot stafylokocker och enterobakterier och ciprofloxacin - mot gramnegativa mikroorganismer. Användningen av ett sådant system har gjort det möjligt att upphäva antalet postoperativa komplikationer i samband med utvecklingen av sårinfektion efter installationen av höftledsprostesen. För närvarande överstiger förekomsten av sådana fall i KKBs ortopediska traumatologiska avdelning inte 5,6%.

Utvecklingen av en protetisk associerad stafylokockinfektion kan övervinnas vid administrering av rifampicin.

Det måste dock komma ihåg att med monoterapi med detta läkemedel utvecklas motstånd snabbt. Zimmerii et. Al. (1994), med tanke på den senare funktionen, föreslog vi användningen som förhindrande av postoperativa komplikationer i samband med implantat-associerad stafylokockinfektion, en kombination av två antibakteriella medel: Rifampicin kombinerat med oral ciprofloxacin.

Vi tror att antibiotikaprofylaxstrategin i varje enskilt fall kan definieras enligt följande:

• cefazolin möte eller för perioperativa profylax cefuroxim som visas patienter verkar först, frånvaro av riskfaktorer, inte med (passerade sanitet) avlägsen foci för infektion, som inte tidigare behandlats med antibiotika;
• i alla andra fall är det lämpligt att överväga utnämningen av två antibakteriella läkemedel eller en ultra-brett dosberedning som överlappar hela spektret av potentiella patogener. Om misstänkt för närvaron av meticillinresistenta stammar kommer de valfria läkemedlen att vara vancomycin i kombination med rifampicin, med anaerob infektion - clindamycin. När man identifierar Ps. Aeruginosa-preferensen bör ges till ceftazidim eller cefepim, och en blandad flora kommer att kräva administrering av antibakteriella läkemedel från karbapenemgruppen.

Aktiv användning av den kombinerade syftet med de två typerna av antibiotika för att förhindra infektion paraproteznoy tillåts under de senaste tre åren för att minska antalet sådana komplikationer inom ortopedisk avdelning №2 Gause RCH RT hälsoministeriet till 0,2%. Den aktiva användningen av kvalitetsimplantat, antibiotikaprofylax, minskning av driftens varaktighet, lämplig dränering utgör grunden för ett framgångsrikt arbete.

Således bör inflygningen mot perioperativ antibiotisk profylax inte vara enhetlig. Behandlingsregimen bör utvecklas individuellt för varje patient, med hänsyn till alla funktioner i den medicinska historien och eventuella riskfaktorer, egenskaper farmakokinetik och spektrum av antimikrobiell aktivitet av antibakteriella läkemedel i enskilda patienter. Vi tror att i detta fall, kan de bästa resultaten ger ett gemensamt arbete behandlande läkaren och klinisk farmakolog, eftersom det är kompetent urval av antibiotikabehandling kan spela en nyckelroll i det framgångsrika resultatet av behandlingen.

Doktor i medicinsk vetenskap, professor Bogdanov Enver Ibragimovich. Substantiation av antibiotikaprofylax av infektiösa komplikationer vid operation av stora leder / Praktisk medicin. 8 (64) december 2012 / volym 1

[1], [2], [3], [4], [5]