Särskilda känslor av lunginflammation under graviditeten

En av prioriteringarna i utvecklingen av folkhälsan är tillhandahållandet av säkert moderskap och barndom. Denna fråga är extremt relevant på grund av minskningen av befolkningen hos friska friska kvinnor, vilket leder till en ökning av perinatal patologi.

Bildning perinatal patologi i 99,5% av fallen på grund av förhållanden som uppstår under graviditeten, under förlossningen och framväxande vid tidpunkten för barnets födelse, och endast 0,5% av fallen inträffar under den första levnadsveckan.

Hittills visade det sig att nästan alla existerande före graviditeten kroniska sjukdomar orsakar systemförändringar i hemodynamik och mikrocirkulation i bildandet fetoplacental cirkulationen och därigenom utveckla placentofetal fel (FHF). Fetoplacental misslyckande är ett kliniskt syndrom, vilket beror på morfologiska och funktionella förändringar i moderkakan till bakgrundsstörningar tillstånd moderns kropp och verkar fetal hypoxi och försämrad tillväxt och utveckling. Den vanligaste orsaken till fetoplacental insufficiens är moderns extragenitala patologi.

Extragenital patologi - en stor grupp av sjukdomar eller tillstånd som är i varierande grad av påverkan på mödra- och perinatal dödlighet, förekomst av komplikationer av graviditet, förlossning och tiden efter förlossningen, perinatal sjuklighet.

I strukturen av orsakerna till maternell mortalitet i Ukraina 2007 var extragenital patologi 27,7%; blödning - 25,3%; preeklampsi / eclampsia - 14,4%; emboli med fostervätska - 10,9%; tromboembolism hos lungartären - 12,1%; sepsis - 4,8%; Övriga skäl - 4,8%. Som framgår av de givna uppgifterna dör nästan en tredjedel av kvinnorna från extragenital patologi.

Bland orsakerna till mödrarnas dödsfall från extragenital patologi tar infektion första plats - 36,3%; vidare - sjukdomar i cirkulationssystemet - 31,8%, matsmältningsorgan - 13,6%; maligna neoplasmer - 13,6%.

Letalitet gravid och kalvande kvinnor lungsjukdomar (främst lunginflammation) på tredje (13%) efter hjärtsjukdom (28,5%) och akut viral hepatit (18,6%). Bland orsakerna till dödsfall från infektionssjukdomar är lunginflammation i första hand.

Förekomsten av extragenital och en mängd kliniska enheter som komplicerar graviditet, krävde en obligatorisk inkludering i den klassiska kedjan interaktion "förlossningsläkare - gynekolog - gravid" ny nivå - en läkare eller en specialist. Denna interaktion bidrar till att ge mödrar och barn till en ny nivå genom val av behandlingsstrategi extragenital patologi med hänsyn till de fysiologiska förändringar i den kvinnliga kroppen, utveckla taktik, optimal timing och leveransmetoder för maximal säkerhet för livet av mor och barn.

Ett av de aktuella områdena för sådan tvärvetenskaplig interaktion är hanteringen av graviditeten mot bakgrunden av andningens patologi. I en situation där "mamman andas för två" är lunginflammation den speciella faran som den vanligaste orsaken till utvecklingen av akut andningsfel (DV) under graviditeten.

Förekomsten av lunginflammation utanför sjukhuset varierar mellan 1,1 och 2,7 per 1000 födda, vilket inte överstiger graden bland icke-gravida kvinnor i åldrarna 20 till 40 år. Utvecklingen av lunginflammation på grund av graviditet ökar risken för komplikationer från moder och foster, medan dödligheten är jämförbar med befolkningen i befolkningen.

Situationen förändras när det gäller perioder av influensas A-epidemi. Erfarenheten av de största epidemierna av influensa i XX-talet. Visade att den högsta sjukligheten och mortaliteten i epidemicperioden är typisk för gravida kvinnor. Kliniska manifestationer av akuta luftvägsvirusinfektioner (ARI) och influensa hos gravida kvinnor skiljer sig inte från de i åldersmatchade befolkningen gravida kvinnor, men den tredje trimestern ökar risken för sjukhusvistelse, även hos kvinnor utan riskfaktorer.

Enligt California Department of Public Health för April till Augusti 2009 (perioden för influensaepidemin, "California» H1N1), var 10% av gravida kvinnor medgav i 1088, varav 57% i tredje trimestern.

Utvecklingen av influensa A på grund av graviditeten har alltid ökat risken för komplikationer som för tidig födsel, akut respiratorisk nödsyndrom, ökade grader av maternell och barndödlighet.

Gravida kvinnor utgör endast 1-2% av den totala befolkningen, och bland patienter som är inlagda under influensapandemin H1N1, 7 till 10%. Enligt FDA för perioden från 14 april till 21 augusti 2009 var alla patienter med bekräftad influensa H1N15% gravid.

Det är viktigt att betona det faktum att graviditet som fysiologiskt tillstånd hos den kvinnliga kroppen inte är en riskfaktor för utvecklingen av lunginflammation, men är förknippad med ett stort antal komplikationer av sjukdomen. För att förstå funktionerna i lunginflammationens lopp i denna patientgrupp, är det nödvändigt att i större detalj behandla ett antal fysiologiska förändringar i andningsorganen, gasutbytet och immuniteten.

Fysiologiska egenskaper hos andningsorganen under graviditeten. Förändringar i andningssystemet börjar med den första veckan av graviditeten. På grund av utsöndringen av progesteron förändras andningsvolymerna, och ibland frekvensen av andningsrörelser. Liknande fenomen kan observeras hos icke-gravida kvinnor i den luteala fasen av cykeln eller vid utnämningen av progesteron.

På grund av gravid livmodern stiger membranet med 4 cm, medan resan inte förändras. Lungernas funktionella restkapacitet reduceras med 20%. Maximala andning ökar genom hela graviditeten till sikt och att föda ökade med 20-40%, alveolara ventilations ökar med 50-70% för att kompensera för den respiratorisk alkalos som utvecklar under påverkan av progesteron.

Gassammansättning av blod. Under graviditeten ökar syreförbrukningen med 33%.

Fysiologisk hyperventilation leder till utveckling av respiratorisk alkalos - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Medan Pa O2 bör bibehållas vid 105 mm Hg. Art. Små förändringar i moderns blodgaskomposition leder till signifikanta förändringar i fostrets syrebildning. Kroppens behov av syre under graviditeten ökar med 15-20%, medan reservvolymen minskar. Sålunda är ökad syreförbrukning och en minskning av komprimeringskapaciteten i andningsorganen faktorer som predisponerar utvecklingen av svår DV. Risken för överföring till artificiell ventilation av lungorna med utveckling av lunginflammation hos patienter i denna grupp ökar med 10-20%. Utvecklingen av svår hypoxi mot lunginflammation är den tredje vanligaste indikationen för intubation bland alla obstetriska patienter.

Immunitet. Mot bakgrund av graviditeten minskar den cytotoxiska aktiviteten av lymfocyter, mängden T-hjälpar minskar och aktiviteten hos NK-mördaren minskar vilket ökar känsligheten för virus- och svampinfektioner. För gravida kvinnor med närvaro av foci av akut och kronisk infektion är undertryckandet av cellen och bristen på ett adekvat svar från sidan av humoral immunitet karakteristisk. Graviditet ökar risken för komplikationer av influensa med 50%.

Ökad förekomst av influensa bland gravida kvinnor är inte bara förknippad med fysiologiska och immunologiska förändringar i moderns kropp utan också med den ständigt föränderliga antigenstrukturen hos viruset.

H1N1 influensapandemin visade att patienter i tredje trimestern av graviditet och kvinnor i tidig postpartumperioden är mest mottagliga för detta virus. Enligt Californiens pandemiska (H1N1) arbetsgrupp var 22% av det totala antalet patienter (102 kvinnor) i behov av upptagning till intensivvården (ICU) och andningsstöd. Dödligheten bland gravida kvinnor som följde 2009-pandemin var 4,3 dödsfall per 100 000 levande födslar.

Bland de riskfaktorer för lunginflammation orelaterade till fysiologin för graviditet, de viktigaste är HIV, cystisk fibros, anemi, steroidanvändning, även för obstetriska indikationer, astma (identifieras i 16% av sjukhusvistelser för lunginflammation gravida under influensa epidemi H1N1 California) och den tredje trimestern av graviditeten (enligt olika studier, 50 till 80% av de fall av lunginflammation förekommer under denna period).

Som en konsekvens av andningsinsufficiens allvarligaste komplikationen av lunginflammation är akut fetal distress, fosterdöd, för tidig födsel med låg födelsevikt (mindre än 2500 g i 36% av fallen).

I nyfödda barn till mödrar med lunginflammation influensa H1N1 bakgrund oftare intrauterin pneumonier, cerebral ischemi, intraventrikulär blödning, kikhosta och vegetativa-visceralt syndrom, övergående hjärtfunktion. Komplikationer som uppstår på grund av denna patologi leder till en ökning av spädbarnsdödligheten. Beroende på studierna är det från 1,9 till 12% o.

Syftet med denna studie var att bestämma egenskaperna hos lunginflammation under graviditet och effektivitet skalor PSI, CRB-65 och Coopland för att bedöma tillståndet för gravida kvinnor, och markera den grupp av riskfaktorer för svår DN, utveckla algoritm av patienter med symptom på SARS från positionen för allmänläkare.

25 fallhistorier om gravida kvinnor som har genomgått intensivvård och / eller graviditetspatologi (OST) för perioden oktober 2009 till mars 2011 valdes. Patienterna delades in i två grupper: de som passerade genom ICU (n = 18) var den första gruppen och den andra gruppen behandlades i OPB (n = 7). Medelåldern för gravida kvinnor i den första gruppen var 29 ± 3,3 år, i den andra gruppen - 23 ± 6,7 år.

Analys av data visade att 88% av patienterna vid sjukdomsdagen befann sig i graviditetens tredje trimester. Liksom i den första och i den andra gruppen dominerades kvinnor med extragenital patologi - 67% respektive 72%. Alla patienter som genomgått ICU-behandling sätts på sjukhus under influensas epidemier 2009-2010, endast i 3 virologiskt bekräftade influensa A H1N1.

Enligt befallning hälsoministeriet i Ukraina från 19.03.2007 nummer 128 "Efter godkännande av kliniska protokoll för vård, specialitet" Pulmonology "" för otsenki gravitations STATUS patsyenta med lunginflammation och definitioner urovnja bistå medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI och bromsa-65.

Utvärdering i efterhand av gravida kvinnor vid tiden för tillträde till ICU eller OPB visade att enligt skalan CRB-65 50% av patienterna på sjukhus i ICU, utsattes för poliklinisk behandling, 48,2% - sjukhusvård och endast 1,8% uppfyllde kriterierna för behandling i ICU. 100% av patienterna i den andra gruppen i CURB-65 gjorde 0 poäng, dvs de var föremål för öppenvård.

En liknande bild erhölls med användning av PSI-skalan. Av 18 patienter inlagda på ICU, 16 scored mindre än 70 poäng (I och II risk) - indikation för patientbehandling, patienten 1 placeras i grupp III (sluten behandling) och en - IV (behandlad i ICU). Alla gravida kvinnor behandlade med OPB klassificerades som en riskgrupp enligt PSI-skalan.

Enligt befallning hälsoministeriet i Ukraina från 28.12.2002 nummer 503 "On förbättring ambulatornoi förlossningsvård i Ukraina" beremennыe otsenyvalys Scale Coopland definitioner urovnja medytsynskoy bistå. Alla patienter hänvisade till grupper med hög eller mycket stor risk för utveckling av perinatal eller maternell patologi. Första mest i gruppen (62%) var i gruppen beremennыh mycket hög risk, i detta andra PRENUMERERA Kategori patsyentok koncernen uppgick till 42%.

Gravida kvinnor som passerade ICU delades in i två grupper: patienter vars första ansökan om sjukvård sammanföll med datumet för sjukhusvistelse i ICU (n = 12); Patienter som har antagits till specialiserade sjukhus (FBS, obstetrisk avdelningen för CRH) (n = 7).

Funktioner av gruppen gravida kvinnor, som inledningsvis inlagdes i ICU:

• 84% av kvinnorna var mellan 30 och 40 år;
• Enligt Cooplands skala var 4 patienter höga och 8 var mycket höga risker (7 till 17 poäng);
• hos fyra patienter med lägst i gruppens poäng på Cooplands skala (5-6 poäng) registrerades den senaste ansökan om sjukvård - på 3-4: e dagen efter sjukdomsuppkomsten;
• 50% av patienterna i den mycket högriskgruppen i Coopland är inlagda i ICU 24-48 timmar efter sjukdomsuppkomsten, vilket indikerar att denna grupp av gravida kvinnor är utsatt för att utveckla akut DV;
• i strukturen av extragenital patologi i hela patientgruppen, som initialiserades på sjukhus i ICU, kronisk pyelonefrit, bakteriell vaginos, anemi I-II st.

Huvudindikationen för sjukhusvistelse i ICU var en minskning av lör O2 till 95%. Analysen av bensinkompositionen av venöst blod visade att även med lör O2 inom 90-95% minskas partielltrycket av O2 av venöst blod (PvO2) signifikant. Till exempel, med lör O2 lika med 94%, är PvO2 26 mm Hg. Art. Med en hastighet av 37-42 mm Hg. St, vilket indikerar närvaron av "latent hypoxi", som är associerad med egenskaperna hos hemoglobindissociationskurvan.

Oxygenation kännetecknas av två faktorer: syrgasmättnad av hemoglobin och syrspänning i blodet. Dessa parametrar är bland dem i ett förhållande bestämt av formen och positionen för hemoglobindissociationskurvan (Figur). Den branta delen av kurvan indikerar möjligheten av syrebindning av hemoglobin i lungorna och dess återkomst till vävnader med små förändringar i syrets partialtryck (PvO2). En platt del av kurvan indikerar en minskning av hemoglobins affinitet för syre i regionen med höga värden av PvO2.

Måttlig hypoxemi kännetecknas primärt av en minskning av PvO2, medan syremättnad med blod förändras litet. Sålunda med en minskning av PvO2 från 90 till 70 mm Hg. Art. Mättnad minskar med bara 2-3%. Detta förklarar varför vissa författare släppte den så kallade "dolda" eller "latent", hypoxi, uttryckt i strid med pulmonell andnings hypoxemi, enligt mätta blodet med syre, inte upptäcks.

Dessa data tyder på att användningen av pulsoximetri ensam för att bestämma graden av hypoxi, särskilt hos patienter med extragenital patologi, kan leda till en underskattning av graden av graviditetens tillstånd. I undersökningsplanen för patienter med respiratorisk patologi i samband med graviditet med ett mättnadsvärde på mindre än 95% är det därför nödvändigt att inkludera en analys av blodkompositionen i blodet.

Riskfaktorerna för utveckling av allvarlig lunginflammation, särskilt vid influensapidemin, innefattar således: III graviditet av graviditeten; ålder från 30 till 40 år; förekomst av extragenital patologi, särskilt anemi och foki för kronisk infektion (kronisk pyelonefrit, bakteriell vaginos); hög och mycket hög risk på Cooplands skala senare söker sjukvård, vilket leder till en försämring i prognosen för sjukdomsförloppet, även hos patienter utan extragenital patologi.

Med tanke på dessa fakta, kvinnorna i II och III trimestern av graviditeten bör uppmuntras att få en influensa skott, liksom att utföra pulsoximetri för alla patienter med lunginflammation i varje skede av vård följt av bestämning av blodgas i en intensivvårdsavdelning. Behandling av lunginflammation hos gravida kvinnor, oavsett gestationsålder och närvaron eller frånvaron av extragenital patologi kräver dynamisk övervakning som en förlossningsläkare-gynekolog och en terapeut. Därför är den optimala behandlingsregimen för denna kategori av patienter stationär.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Särskilda egenskaper vid lunginflammation under graviditeten // International Medical Journal №4 2012

[1], [2], [3]