Röntgen av ryggraden och ryggmärgen

Ryggraden består av 24 kotor, korsben och svanskotan. Hos friska människor bildar det karaktäristiska fysiologiska kurvor: främre i livmoderhalsen och ländryggen och bakåt i bröst- och sakralregionerna. Storleken på kotkropparna ökar gradvis i kaudalriktningen, d.v.s. Ner. Ryggradskroppen på röntgenbilder har formen av en rektangel med något konkava sidokanter och rundade hörn. Intilliggande horisontella plattformar av ryggkropparna bildar en tydlig bred kontur på roentgenogrammen (den andra konturen beror på en av ryggkroppens kanter). Framför vilar kotan på intervertebralskivan och bakom - på två intervertebrala leder - ett slags tre -ledskomplex.

Den intervertebrala skivan består av en kärna pulposus, huvudsakligen belägen i dess centrala och bakre delar, en fibrös ring bildad av fibrocartilaginous och kollagenfibrer längs periferin, och två tunna hyalinplattor, som var och en - de övre och nedre - tätt ansluter till horisontalen motsvarande kotans plattform... På periferin är hyalinplattan omgiven av marginalbenkanten (lemmen) på kotan. Gränserna för den intervertebrala skivan sammanfaller grovt med kanterna på de horisontella plattformarna eller sticker ut något bortom dem.

Ryggradens främre och laterala ytor omges av det främre längsgående ligamentet. Den fäster över limbus för varje kotor, men sprider sig över de intervertebrala skivorna. Det tunna bakre längsgående ligamentet täcker ryggradskropparnas bakre yta, fäster vid skivorna och fodrar ryggradens främre vägg.

Strålningsanatomi i ryggraden och ryggmärgen

På röntgenbilder av ryggraden är bågar och processer hos ryggradsorganen tydligt synliga. På bilden i direktprojektion projiceras de spinösa processerna mot bakgrunden av ryggkropparna. Linjen som förbinder dem, liksom, delar kotkropparna i två lika delar. Höjden på höger och vänster halva av kotan är normalt densamma (om det inte finns någon skolios). En bild av bågarnas och intervertebrala ledernas rötter överlagras på kroppens sidodelar.

Bilderna av väggarna i ryggradskanalen, väggarna i nervrötternas kanaler och ryggmärgen med dess membran, liksom ett antal intervertebrala ligament erhålls med hjälp av CT. På tomogram differentieras kotkropparna, deras processer, intervertebrala leder, laterala depressioner i ryggradskanalen, i vilka de främre och bakre nervrötterna finns. Ytterligare möjligheter öppnas av MRT, eftersom det gör att du direkt kan studera strukturen på intervertebralskivan och få en bild av ryggmärgens substans i alla projektioner. Tredimensionell rekonstruktion av strålbilder av ryggraden har också blivit möjlig.

För att kontrastera subaraknoida, subdurala och epidurala utrymmen injiceras en röntgentät substans i dem, varefter röntgen eller CT utförs. Denna kombination, särskilt kombinationen av tomografi och myelografi (kontrast i subaraknoidrummet), ger en detaljerad undersökning av ryggmärgsytan med mätning av dess diameter i olika delar, volym och konfiguration av duralsäcken, nervrötter som går in i intervertebrala foramen i mantlarna.

Med flexion och förlängning förändras förhållandet mellan kotorna, vilket är tydligt synligt på röntgenbilder. Speciellt under flexion smalnar den främre delen av intervertebralskivan och dess bakre del expanderar. Uppsättningen med två intilliggande kotor och skivan som förbinder dem kallas vanligtvis ryggradens motorsegment. Bilder på olika positioner i ryggraden (den så kallade funktionella radiografin) gör det möjligt att detektera både blockering av motorsegmentet och dess instabilitet, d.v.s. Onormal förskjutning av en kotor i förhållande till den intilliggande.

 

Ryggrad och ryggmärgsskador

Strålningsundersökning av ryggraden hos offer utförs enligt instruktion av en kirurg eller neuropatolog (neurokirurg). Vid akut trauma är det inte nödvändigt att förbereda patienten för undersökning, men den grundläggande transportprincipen måste iakttas: vågrätt läge och räddad kropp. Studien utförs som regel i den position där han levererades till röntgenrummet.

Under lång tid ansågs röntgen i två projektioner vara den huvudsakliga metoden för att upptäcka en ryggradskada. Det är med henne som det är lämpligt att starta forskning. Konventionella bilder tillåter oss att bedöma ryggradens deformitet, upptäcka frakturer, subluxationer och dislokationer av ryggkotornas kroppar och processer och klargöra skadans nivå.

Under de senaste åren har CT och MR fått särskild betydelse. Vid ryggmärgs trauma har CT ett antal distinkta fördelar. Först och främst är det lätt att utföra det i offrets horisontella position utan att manipulera med honom. Det viktigaste är dock att CT tillhandahåller studier av väggarna i ryggmärgskanalen, intra- och paraspinala vävnader, och svårighetsgraden och prognosen för skador på detta område bestäms primärt av tillståndet i ryggmärgen, dess membran och nerv rötter. MR gör det möjligt att få en bild av ryggmärgen längs hela dess längd i olika projektioner.

Den första uppgiften i analysen av röntgenbilder är att fastställa formen på ryggraden. Vid skador på kotorna och de omgivande ligamenten och musklerna uppstår traumatisk deformitet i ryggraden, normala fysiologiska böjningar utjämnas eller elimineras, och linjen dras längs konturen på ryggkroppens bakre yta och bildar normalt en platt, till och med bågen är rakad eller böjd vid skadans nivå. Ett viktigt sätt att identifiera traumatiska skador på ryggradens ligamentapparat är funktionell radiografi - att få röntgenbilder i faserna av maximal flexion och förlängning. Denna studie avslöjar ett viktigt symptom på instabilitet - förskjutningen av kotorna med mer än 1-2 mm (vilket observeras i normen).

Den andra uppgiften är att identifiera kränkningen av ryggradsorganens integritet, deras bågar eller processer. Beroende på skademekanismen uppstår olika frakturer, men den överväldigande majoriteten av dem tillhör de så kallade kompressionsfrakturerna. Med dem bestäms en kilformad deformitet hos ryggkotskroppen, särskilt i en sidobild; kilens ovansida är vänd framåt; huvudsakligen är den övre delen av kotkroppen platt; en förändring av topografiska anatomiska förhållanden uttrycks i vinkelkyphos och subluxation i intervertebrala leder; runt den skadade kotan kan en halvoval skugga med bågformade yttre konturer ses på bilderna - en bild av ett paravertebralt hematom. Det är nödvändigt att med särskild uppmärksamhet kontrollera konturerna av ryggradskanalen på nivån för den brutna kotan: om det har skett en förträngning av denna kanal. Dessutom är det nödvändigt att noggrant undersöka konturerna på valvens bågar och processer för att inte missa deras fraktur, såväl som förskjutning i intervertebrala leder, och vid skottskador - lokalisering av främmande kroppar.

Även om konventionell bildbehandling är ett tillförlitligt diagnostiskt verktyg, avslöjar den ännu mer fullständigt bilden av CT -skada. Frakturer av kroppar, bågar och processer och, viktigast av allt, tillståndet hos väggarna i ryggradskanalen skiljer sig tydligare på tomogram. Traumatiska bråck av intervertebrala skivor, hematom i epidurala och subaraknoida utrymmen och förskjutning av ryggmärgen är tydligt synliga. För mer exakt upptäckt av ryggmärgsskada utförs CT i kombination med införandet av ett kontrastmedel i det subaraknoida utrymmet, d.v.s. Med myelografi. På MRI känns ryggmärgsskada och intramedullär blödning igen utan myelografi. MR ger upptäckt av traumatisk diskbråck och epidural hematom, d.v.s. Skada, för att eliminera vilket kirurgiskt ingrepp är nödvändigt. Under rehabiliteringsperioden uppträder vanligtvis en posttraumatisk cysta på platsen för intracerebral blödning, och den finns också på MR.

 

Vertebral smärtsyndrom

En vanlig orsak till smärta i någon del av ryggraden - cervikal, bröstkorg, ländrygg eller sakral - är kompression av ryggmärgen, dess membran och rötterna i nerverna som sträcker sig från den, och kompressionen orsakas av central eller lateral stenos av ryggradskanalen. En smal ryggradskanal som en individuell variant av utveckling kan vara en predisponerande faktor.

Den frekventa förekomsten av vertebrogen smärtsyndrom förklaras av komplexiteten i ryggradens anatomiska struktur och vikten av dess funktion. Det räcker med att notera att endast i livmoderhalsen, förutom 7 ryggkotor, finns det 25 synoviala och 6 fibrocartilaginösa leder och många ligamentstrukturer. Överbelastning av ryggraden, dålig utveckling av musklerna i nacke och rygg, många patologiska processer leder till degenerativa-dystrofiska förändringar i intervertebrala skivor och leder. I lederna uttrycks de initialt i synovit och sedan i subluxation (instabil fas), i skivorna - i brott mot deras funktion och minskning av höjd, instabilitet i motorsegmentet. Redan dessa förändringar leder till dynamisk stenos av ryggradskanalen, dvs. Till stenos som uppstår när kotorna böjs, förlängs eller roteras. I synnerhet utövar den överlägsna artikulära processen tryck på nervroten.

I framtiden börjar stabiliseringsfasen, som kännetecknas av mer eller mindre ihållande organisk stenos i ryggradskanalen. I de intervertebrala lederna beror dess förekomst på en ökning av artikulära processer och bildandet av osteofyter, särskilt på de nedre artikulära processerna. Broskbråck är ofta orsaken till stenos. Ett bråck är ett bakre utskott av en del av skivan, som orsakar central stenos i ryggradskanalen eller till sidan, vilket leder till lateral stenos och förträngning av kanalen där nervroten är belägen. Det finns tre grader av svårighetsgrad av diskbråck:

1. lokalt utskjutande - skivans kärna pulposus plattas ut, vilket resulterar i att ringröret fibrosus sväller något in i lumen i ryggradskanalen;
2. utskjutning - en mer signifikant utplattning av kärnan pulposus, som fortfarande förblir inuti annulus fibrosus, medan det finns en mer signifikant utskjutning av skivan i lumen i ryggradskanalen;
3. prolaps, eller extruderad skiva, - nucleus pulposus penetrerar fiberskivan, men är belägen inuti det bakre längsgående ligamentet. Diskfragmentering särskiljs separat, d.v.s. Lossning av dess bit och bildandet av ett fritt fragment (sekvestrering).

Erkännande och differentialdiagnos av sjukdomar som orsakar ryggradsvärtsyndrom utförs oftast med strålningsmetoder. Den första metoden var vanlig radiografi av ryggraden. Det låter dig bestämma konfigurationen av ryggraden, för att fastställa förekomsten och beskaffenheten av lesionen, för att beskriva forskningsnivån för CT och MRT.

CT och MR har blivit huvudmetoderna för att diagnostisera smärtsyndrom, mer exakt, fastställa dess natur. Mätning av ryggradskanalen, bestämning av graden och typen av dess deformitet, identifiering av förkalkningar, hypertrofi av ligamenten, broskbråck, artros i intervertebrala leder, tumörer i ryggmärgskanalen, bedömning av ryggmärgstillståndet - detta är inte komplett lista över strålningsmetodernas möjligheter.

I kombination med myelografi kan CT differentiera deformiteter i subaraknoidrummet i bråck, extradurala, intradurala och intramedullära tumörer, meningocele, vaskulära deformiteter etc. Det är tydligt hur viktiga CT -resultat är vid planering av kirurgisk behandling. Liknande information erhålls med MRT, och dess värde är särskilt stort vid cervikal radikulopati, eftersom ryggmärgen, diskbråck och osteofyter är tydligt synliga på tomogrammet.

I de fall där patienten klagar på smärta i ryggraden och inga patologiska förändringar har upptäckts under neurologiska och radiologiska undersökningar är det alltid lämpligt, särskilt hos äldre, att utföra benscintigrafi, eftersom metastaser av en kliniskt icke-manifesterande tumör i kotorna brukar ses på scintigram mycket tidigare än på röntgenbilder. Således bör strategin för strålningsforskning vid vertebrogen smärtsyndrom väljas utifrån strålningsmetodernas förmåga.

Huvuddelen av dem som går till läkaren för smärta i ryggraden är patienter med dystrofiska lesioner. Varje kliniker, oavsett specialisering, bör ha en allmän förståelse för dem. Ryggradens dystrofiska lesioner är komplexa skador som påverkar alla ben, leder och mjuka vävnader i ryggraden. Beroende på den dominerande komponenten är det lämpligt att skilja mellan fem typer av lesioner: osteokondros, deformerande spondylos, intervertebral artros, ankyloserande hyperostos (fixering av ligamentos) och skivförkalkning.

Dystrofiska förändringar i intervertebralskivan leder till dess funktionssvikt, vilket initialt kan bestämmas av funktionella röntgenbilder. Med flexion, förlängning eller rotationsrörelser i ryggraden bestäms antingen blockad eller instabilitet hos det drabbade motorsegmentet. Detta innebär att i funktionella bilder antingen förhållandet mellan två intilliggande kotor inte förändras alls, eller tvärtom uppstår deras ökade rörlighet upp till glidningen av en av kotorna i förhållande till den andra. Denna glidning kallas pseudospondylolistes, d.v.s. Falsk glidning. Faktum är att det finns en anomali i ryggradens utveckling, där det finns ett gap (defekt) i kotans interartikulära båge, vilket resulterar i att glidning av kotan framåt kan utvecklas, d.v.s. Spondylolistes.

Ett annat tecken på osteokondros, direkt relaterat till degenerering av intervertebralskivan, är en minskning av dess höjd. Ryggkropparnas ändplattor tjocknar och den svampiga benvävnaden som ligger bakom dem blir skleroserad (subkondral skleros). Skivan kan inte fullt ut fylla sin funktion. Som kompensation sker bentillväxt längs kanterna på ryggkropparna, vilket leder till att ledytan ökar. Dessa tillväxter är huvudsakligen riktade vinkelrätt mot ryggradens längdaxel, d.v.s. är en fortsättning på ryggradsorganens horisontella plattformar.

Genom rasterna i fibrerna i annulus fibrosus kan brosk sticka ut åt sidan - så bildas broskbråck. Lokalisering skiljer mellan central, posterolateral, lateral foraminal och lateral extraforaminal diskbråck. Ibland tränger den broskiga massan in i den svampiga vävnaden i ryggraden, där den är omgiven av skleroskanten. En sådan bråck vid namn forskaren som studerade den kallades Schmorls bråck. Det är dock främst de bakre och posterolaterala bråken som är kliniskt signifikanta, eftersom de medför komprimering av nervrötterna, hjärnhinnans hjärnhinnor och hjärnvävnad. Det har redan noterats ovan att dessa bråck känns igen av CT, MRI och myelografi.

Under kontroll av CT utförs perkutana ingrepp: biopsi av intervertebralskivan, diskektomi, kemonukleolys (introduktion av enzymet chymopain i skivans kärna). I vissa fall, för att klargöra detaljerna i strukturella lesioner på skivan, injiceras ett kontrastmedel i den genom punktering, och sedan tas en röntgen av det undersökta avsnittet. Denna röntgenundersökning kallas diskografi.

Spondylosis deformans är ett adaptivt tillstånd som utvecklas när de perifera skikten i annulus fibrosus påverkas. I detta tillstånd observeras höjden på den intervertebrala skivan nästan eller inte alls, subkondral skleros observeras inte, men på roentgenogrammet uppträder benbroar från den överliggande ryggkotans kropp till den underliggande kotans kropp, d.v.s. Ligger längs ryggradens längdaxel. Dessa benbroar bildas som ett resultat av degenerering och ossifiering av det främre längsgående ligamentet och paravertebrala vävnader.

Artros i de intervertebrala lederna skiljer sig i huvudsak inte från att deformera artros i någon led. Det kännetecknas av en förträngning av ledrummet, förtjockning av de slutande benplattorna i epifyserna, subkondral skleros och utseendet på marginala bentillväxter - osteofyter, vilket kan leda till förminskning av sidofickorna (recessioner) i ryggradskanalen och komprimering av nervrötterna.

Ankyloserande hyperostos (fixering av ligamentos, Forestiers sjukdom) liknar deformerande spondylos på ett antal sätt. Med det sker benbildning också under det främre längsgående ligamentet och i prevertebrala vävnader, men det sprider sig över en avsevärd omfattning, vanligtvis täcker hela eller nästan hela bröstryggen. Diagnosen för förkalkning av intervertebralskivan orsakar inga svårigheter: kalkavlagringar i den hänger demonstrativt på bilderna och tomogrammen. På grund av razvlecheniya och torkning av skivan bildas ibland sprickor i den, fyllda inte med kalk, utan med gas, som också tydligt skiljer sig från röntgendiffraktionsmönster och CT-skanningar. Detta symptom på ett dystrofiskt tillstånd av brosk kallas vanligtvis ett vakuumfenomen. Det uppstår när inte bara intervertebrala skivor är skadade, utan också andra leder, till exempel knäet.

 

Inflammatoriska sjukdomar i ryggraden

Orsakerna till inflammatoriska sjukdomar i ryggraden kan vara bakterier, mycobacterium tuberculosis, svampar, parasiter. Aseptisk spondylit observeras sällan, till exempel vid reumatoid artrit eller deformerande spondylit. Tidig diagnos av alla dessa sjukdomar är oerhört viktigt, eftersom det möjliggör lämplig konservativ eller kirurgisk behandling i tid.

Av forskningens strålningsmetoder är den huvudsakliga en undersökningsradiografi av ryggraden i två projektioner - frontal och lateral. I detta fall bör särskild uppmärksamhet ägnas åt analysen av strukturen hos benmönstret i ryggkotskroppen, tillståndet hos ryggkroppens ändplattor och mellanskivan. De första tecknen på septisk spondylit är erosion, förstörelse, subkondral skleros och sällsynta ändplattor. I framtiden flyttar processen till de intervertebrala skivorna, som är märkbart minskade. Vid septisk spondylit framträder en minskning av skivans höjd och först då avslöjas marginella benförändringar. Det bör noteras att trots vikten av röntgenundersökning av ryggraden vid septisk spondylit, tecken på sjukdomen som upptäcks i detta fall ligger efter sina kliniska manifestationer ibland med 2-3 veckor.

CT spelar en mycket blygsam roll vid diagnosen spondylit. De data som erhålls med den är endast användbara i det avancerade stadiet av sjukdomen, när en zon med heterogen förstörelse och skleros avslöjas på tomogram i kroppen av den drabbade kotan. Med denna metod kan paravertebrala och epidurala bölder identifieras som inte är synliga på vanliga röntgenbilder. När spondylit botas finns osteoskleros, en betydande förträngning av intervertebralutrymmet eller till och med benankylos på röntgenbilder och beräknade tomogram.

En mer värdefull metod för diagnos av spondylit är MR. Med dess hjälp upptäcks patologiska förändringar i intervertebrala skivor, benmärg, paravertebrala vävnader mycket tidigt. På T1-vägda MR-tomogram visas områden med purulent sammansmältning av benvävnad i form av hypodense foci och på T2-viktade tomogram-som zoner med ökad intensitet.

Ryggradssintigrafi med 99mTc -pyrofosfat är mycket känslig. Scintigram avslöjar en zon med hyperfixering tillräckligt tidigt vid septisk och aseptisk osteomyelit, diskit, tumörer, degenerativa processer, liksom på platser för traumatiska och osteoporotiska frakturer. Denna studie har dock extremt låg specificitet: enligt resultaten är det omöjligt att avgöra vilken specifik sjukdom en given patient har.

Vid tuberkulös spondylit, den vanligaste manifestationen av osteoartikulär tuberkulos, visar vanliga röntgenbilder områden med subkondral erosion och förstörelse i ryggradskropparnas ändplattor. Vid en skada på bröstryggen manifesteras dessa förändringar maximalt i de främre delarna av ryggkropparna, vilket ytterligare leder till deras kompression och bildandet av en puckel. I ländkotorna sker förstörelsen av kotkropparna ofta i de mellersta sektionerna, och sedan sker axiell kompression. Den allmänna radiologiska bakgrunden för tuberkulös spondylit, liksom tuberkulosskador i skelettet i allmänhet, är en ökning av transparensen av benvävnad vid röntgenbilder. Denna ökning av transparensen är ett tecken på osteopeni - ett slags benförlust.

Förminskningen av de intervertebrala skivorna sker mycket senare än vid en purulent process (detta förresten förenklar differentialdiagnosen av dessa sjukdomar). Paravertebrala bölder är ett karakteristiskt drag för tuberkulös spondylit. En böld ser vanligtvis ut som en intensiv bikonvex skugga, vars maximala diameter motsvarar diametern på det drabbade segmentet av ryggraden. Men ofta sprids tuberkulösa bölder över betydande avstånd: de tränger in i psoas -muskeln, subpleurala utrymmen, inuti bröstet, ljumsken och går till och med ner i poplitealfossan. I vissa fall innehåller dessa bölder kalk, och då är deras igenkänning på röntgenbilder lättare. Den huvudsakliga metoden för att diagnostisera tuberkulös spondylit är röntgen - vanliga röntgenbilder och linjär tomografi. Mer tydligt erkänns alla ovanstående förändringar av AT och MRI, som dock med denna sjukdom bara är av hjälpkaraktär.

Således är de viktigaste symptomen på tuberkulös spondylit destruktiva förändringar i kotorna, förstörelse av intervertebrala skivor, perifokala eller droppabcesser, osteoporos.

Icke-tuberkulös spondylit orsakar i allmänhet samma förändringar på röntgenstrålen, men destruktionsfokusen med dem är ofta små, belägna i hörnen av ryggkropparna. Minskningen av intervertebralskivans höjd sker mycket snabbare än vid tuberkulösa lesioner, och reparativa förändringar bestäms nästan lika snabbt: kalkavlagringar uppträder i det främre längsgående ligamentet i form av parenteser mellan de drabbade kotornas kroppar. Vid tuberkulös spondylit sker benbildning av ligamenten mycket senare.

De patologiska processerna som ofta förekommer i ryggraden inkluderar metastaser av maligna tumörer i kropparna, valv och processer i kotorna. De upptäcks initialt som bilddefekter vid MR -skanningar. Med nästan samma frekvens kan de detekteras som "heta" fokus på osteoskintigram. Sedan bestäms förstörelsens fokus på beräknade tomogram och röntgenbilder av ryggraden.

 

[1], [2], [3], [4], [5],