Fibrös osteodysplasi

Bendysplasi, Liechtenstein-Braytsevs sjukdom, fibrös osteodysplasi är alla namn för samma medfödda icke-ärftliga patologi, där benvävnad ersätts med fibrös vävnad. Patienter har benkrökning - främst i barndomen och tonåren. Nästan alla skelettben kan skadas, men skallbenen, revbenen och långa tubulära ben (metafys- och diafysdelar, utan att epifysen involveras) är oftast påverkade. Flera lesioner är ofta förknippade med McCune-Albrights syndrom. Kliniska symtom beror på vilka ben som påverkas och i vilken utsträckning. Behandlingen är huvudsakligen kirurgisk.

Epidemiologi

Fall av fibrös osteodysplasi står för cirka 5 % av alla benigna benpatologier. Det finns dock inga tydliga uppgifter om den verkliga incidensen, eftersom sjukdomen ofta är asymtomatisk (i cirka 40% av fallen har patienterna inga klagomål). Samtidigt talas det om lokal fibrös osteodysplasi i cirka 78 % av fallen.

Förloppet av fibrös osteodysplasi är långsamt, progressivt och visar sig huvudsakligen under ökad bentillväxt. Det är därför patologi oftare hittas hos ungdomar i åldern 13-15 år (30% av de undersökta patienterna). Det händer dock att problemet först upptäcks i hög ålder. Om sjukdomen samtidigt påverkar flera ben (och detta händer i cirka 23% av fallen), kan anomin upptäckas mycket tidigare - hos patienter i förskole- och skolåldern.

Nästan hälften av patienterna har tillsammans med fibrös osteodysplasi även andra sjukdomar i rörelseapparaten.

Alla patienter har inte tydliga symtom på sjukdomen. Risken för manifestation av patologi ökar under puberteten, hos kvinnor - under graviditeten, såväl som när de utsätts för skadliga yttre och inre faktorer.

Både kvinnor och män blir lika sjuka (enligt andra källor blir flickor sjuka lite oftare, i förhållandet 1:1,4).

De vanligast observerade lesionerna är lårbenet (47 %), benen i underbenet (37 %), axelbenen (12 %) och underarmen (2 %). Fibrös osteodysplasi kan uppträda med samma frekvens, både till vänster och till höger. Den polyostotiska typen av patologi sträcker sig ofta till benen i skallen, bäckenet och även till revbenen (25% av fallen).

Orsaker fibrös osteodysplasi

Fibrös osteodysplasi är en systemisk skelettsjukdom som är medfödd men inte ärftlig. Processerna för dysplasi liknar bildandet av en tumör, samtidigt som de inte är en riktig tumörprocess. Patologi uppträder som ett resultat av en kränkning av utvecklingen av stamfadern av benvävnad - skelettmesenkym.

Den första beskrivningen av fibrös osteodysplasi skedde i början av 1900-talet av den ryske läkaren Braitsov. Därefter kompletterades information om sjukdomen av den amerikanske endokrinologen Albright, ortopedläkaren Albrecht och andra specialister (särskilt Lichtenstein och Jaffe).

Inom medicin är dessa typer av patologi uppdelade:

• monoosseous (när ett ben i skelettet är påverkat);
• polyosseous (när två eller flera ben i skelettet är påverkade).

Den första patologiska typen kan först uppträda i nästan vilken ålder som helst, vanligtvis inte åtföljd av hyperpigmentering och störning av det endokrina systemet.

Den andra patologiska typen finns hos pediatriska patienter och uppträder vanligtvis i form av Albrights syndrom.

Oftast använder specialister följande klinisk-patologiska klassificering av fibrös osteodysplasi:

• Intraossös lesion, med bildandet av enstaka eller många fibrösa foci inuti benet. Mer sällan påverkas hela benet, med strukturellt bevarande av det kortikala lagret och frånvaron av krökning.
• Total osteodysplasi, som involverar alla segment i processen, inklusive det kortikala lagret och zonen i benmärgskaviteten. Lesionen åtföljs av benkrumning, patologiska frakturer. Mestadels långa rörformiga ben är skadade.
• Tumörskada kännetecknas av fokal spridning av fibros. Sådana utväxter skiljer sig ofta i uttalad storlek.
• Albrights syndrom manifesteras av multipel benpatologi mot bakgrund av endokrina störningar, tidig pubertetsstart, felaktiga kroppsproportioner, hudhyperpigmentering och uttalad benkrumning.
• Fibrobroskskador åtföljs av omvandlingen av broskvävnad, vilket ofta kompliceras av utvecklingen av kondrosarkom.
• En förkalkande lesion är karakteristisk för fibrös osteodysplasi av tibia.

Riskfaktorer

Eftersom fibrös osteodysplasi inte är en ärftlig sjukdom, betraktas intrauterina störningar i läggningen av vävnader från vilka benskelettet utvecklas som orsaksfaktorer.

Kanske kan orsakerna vara olika patologier av graviditeten - i synnerhet vitaminbrist, endokrina störningar, såväl som miljöfaktorer som strålning, infektionseffekter.

I allmänhet beskrivs riskfaktorer enligt följande:

• toxicos hos en kvinna under första hälften av graviditeten;
• virala och mikrobiella infektioner hos en kvinna fram till den 15:e graviditetsveckan;
• ogynnsam ekologisk situation;
• vitaminbrist (vitamin B och E), samt brist på järn, kalcium, jod.

Patogenes

Utvecklingen av fibrös osteodysplasi beror på en förändring i DNA-sekvensen hos somatiska celler i GNAS1-genen lokaliserad på kromosom 20q13.2-13.3. Denna gen är ansvarig för att koda för α-subenheten av det aktiverande proteinet G. Som ett resultat av mutationsförändringar ersätts aminosyran arginin R201 med aminosyran cystein R201C eller histidin R201H. Under påverkan av en onormal typ av protein aktiveras G1 cyklisk AMP (adenosinmonofosfat) och osteoblastceller för att påskynda DNA-produktionen, vilket skiljer sig från normen. Som ett resultat bildas fibrös oorganiserad benmatrisvävnad och primitiv benvävnad, utan egenskapen att mogna till en lamellär struktur. Patologiska förändringar påverkar också mineraliseringsprocesser. [1]

Skelettstamceller som bär på denna mutation har en försämrad förmåga att differentiera till mogna osteoblaster och istället behålla en fibroblastliknande fenotyp. [2]De mutanta cellerna  [3] prolifererar och ersätter normalt ben och märg, vanligtvis med avmineraliserad och strukturellt omogen fibro-ossös vävnad. [4], [5]

De grundläggande patogenetiska egenskaperna för utvecklingen av fibrös osteodysplasi inkluderar också bildandet och tillväxten av cystor på grund av en lokal störning av det venösa utflödet i benmetafysen. Den patologiska processen leder till en ökning av intraosseöst tryck, en förändring i blodets cellulära sammansättning, avlägsnande av lysosomenzymer som påverkar benvävnaden och provocerar dess lys. Samtidigt störs koagulationsprocessen, lokal fibrinolys noteras. Ansamlingen av nedbrytningsprodukter av benmatrisen orsakar en ökning av onkotiskt tryck inuti den cystiska formationen. En patologisk cykel av ömsesidig förstärkning av störningar bildas.

Symtom fibrös osteodysplasi

Fibrös osteodysplasi visar sig ofta i tidig barndom och tonåren. Överarmsbenet, ulna, radius, lårbenet, skenbenet, fibula är övervägande påverkade.

Det inledande skedet av sjukdomen åtföljs inte av några allvarliga symtom, ibland finns det lätta dragsmärtor. [6]Hos många patienter,  [7] manifesteras den första "klockan" av en patologisk fraktur. I allmänhet är tidiga tecken ofta frånvarande eller går obemärkt förbi.

Vid sondering observeras smärta vanligtvis inte: smärta är mer karakteristisk för betydande fysisk ansträngning. Om den patologiska processen påverkar den proximala femorala diafysen, kan patienten uppleva hälta, och med patologi i axelbenet kan patienten märka obehag under en skarp svängning och lyft av lemmen. [8], [9]

Den kliniska bilden av fibrös osteodysplasi finns inte alltid hos barn, eftersom medfödda anomalier och krökningar oftast saknas hos många patienter. Men den polyossösa typen av patologi manifesterar sig just hos små barn. Benstörningar kombineras med endokrinopati, hudhyperpigmentering, störningar i den kardiovaskulära apparaten. Symtomen på sjukdomen kan vara olika. I det här fallet är huvudsymptomet smärta mot bakgrund av ökande deformitet.

Hos många patienter ställs diagnosen fibrös osteodysplasi efter upptäckten av en patologisk fraktur.

Svårighetsgraden av benkrumningen beror på platsen för den patologiska lesionen. Om de rörformiga benen i händerna påverkas är deras klubbformade ökning möjlig. Om fingerfalangerna påverkas, observeras deras förkortning, "huggning".

Komplikationer och konsekvenser

De vanligaste konsekvenserna av fibrös osteodysplasi är smärta och ökande deformiteter av enskilda ben och lemmar, samt patologiska frakturer.

Benens ben är ofta deformerade på grund av kroppsviktstrycket, typiska krökningar uppstår. Den mest uttalade är lårbenets krökning, som i vissa fall förkortas med flera centimeter. Med en deformitet av lårbenshalsen börjar en person halta.

Vid fibrös osteodysplasi av ischium och ilium böjs bäckenringen, vilket orsakar motsvarande komplikationer från ryggraden. Kyphos eller kyphoscoliosis bildas. [10]

Monosös dysplasi anses vara mer gynnsam när det gäller prognos, även om risken för patologiska frakturer föreligger.

Malign degeneration av fibrös osteodysplasi är sällsynt, men det bör inte helt uteslutas. Det är möjligt att utveckla sådana tumörprocesser som osteosarkom, fibrosarkom, kondrosarkom, malignt fibröst histiocytom.

Diagnostik fibrös osteodysplasi

Diagnos utförs av en ortopedisk specialist, baserat på egenskaperna hos kliniska manifestationer och information som erhållits under instrumentell och laboratoriediagnostik.

Utan att misslyckas studeras den traumatologiska och ortopediska statusen, dimensionerna hos de drabbade och friska extremiteterna mäts, amplitudlatituden för artikulära rörelser (aktiva och passiva) och tillståndet hos mjukvävnadsstrukturer bedöms, indikatorer på krökning och cikatriciala förändringar är fast besluten.

En ortopedisk undersökning består av följande steg:

• extern undersökning av det drabbade området, upptäckt av rodnad, svullnad, muskelatrofi, skada på huden, ulcerösa processer, krökning, förkortning av benet;
• palpation av det drabbade området, upptäckt av tätningar, vävnadsmjukning, fluktuerande element, palpationssmärta, överdriven rörlighet;
• ta mätningar, upptäcka latent ödem, muskelatrofi, ändra längden på benet;
• volymetriska mätningar av artikulära rörelser, identifiering av ledsjukdomar.

Tack vare en extern undersökning kan en läkare misstänka en viss sjukdom eller skada, notera dess lokalisering och prevalens och beskriva patologiska tecken. Därefter tilldelas patienten laboratorietester.

Analyser kan innefatta kliniska, biokemiska blodprover, koagulogram, urinanalys, bedömning av immunstatus. Leukocytformeln, nivån av totalt protein, albumin, urea, kreatinin, alaninaminotransferas, aspartataminotransferas bestäms nödvändigtvis, den elektrolytiska sammansättningen av blodet undersöks, histologi av biopsiprover och punctates utförs. Om indikerat föreskrivs genetiska studier.

Instrumentell diagnostik representeras nödvändigtvis av radiografi (lateral och direkt). Ibland föreskrivs dessutom sneda utsprång med en rotationsvinkel på 30 till 40 grader för att bestämma deformationsegenskaperna.

I många fall rekommenderas datortomografi av det skadade benet. Detta låter dig specificera platsen och storleken på defekterna.

Magnetisk resonanstomografi hjälper till att bedöma tillståndet hos omgivande vävnader, och ultraljudsundersökning av extremiteterna bestämmer vaskulära störningar.

Radionuklidteknik - bifasisk scintigrafi - är nödvändig för att identifiera drabbade lesioner som inte visualiseras med konventionell röntgen, samt för att bedöma operationens omfattning.

Röntgen anses vara en obligatorisk diagnostisk teknik för patienter med misstänkt fibrös osteodysplasi, eftersom det hjälper till att identifiera patologistadiet. Till exempel, vid osteolysstadiet, visar bilden en ostrukturerad gles metafys som berör tillväxtzonen. Vid differentieringsstadiet visar bilden en cellulär hålighet med en tätväggig miljö, separerad från tillväxtzonen av en del av frisk benvävnad. I restaureringsstadiet visar bilden ett område med komprimerad benvävnad eller en liten kvarvarande hålighetsbildning. Hos patienter med fibrös osteodysplasi ersätts den normala metafysbilden av en zon av upplysning: en sådan zon är lokaliserad i längdriktningen, skärps mot bencentrum och expanderar mot tillväxtskivan. Den kännetecknas av ojämn, solfjäderformad skuggning av benet septa mot epifyserna.

Röntgenstrålar utförs alltid i olika projektioner, vilket är nödvändigt för att klargöra fördelningen av fibrösa områden.

Ett ospecifikt radiologiskt tecken är en periosteal reaktion, eller periostit (periostos). Den periosteala reaktionen vid fibrös osteodysplasi är periosteums svar på verkan av en irriterande faktor. Periosteum detekteras inte på röntgen: reaktionen inträffar endast vid förbening av periosteala skikten.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av osteoartikulära sjukdomar är mångfacetterad och ganska komplex. Enligt kliniska och diagnostiska rekommendationer anses det lämpligt att använda ett multipelt tillvägagångssätt, med hjälp av information som erhållits som ett resultat av radiografi, datortomografi, magnetisk resonanstomografi och ultraljud. Om möjligt bör alla tillgängliga metoder för stråldiagnostik användas:

• polypositionell, jämförande radiografi;
• benläge med datortomografi osv.

Fibrös osteodysplasi bör särskiljas från sådana patologier:

• osteofibrös dysplasi (ossifierande fibrom);
• parostealt osteosarkom;
• jättecellsreparativt bengranulom;
• Pagets sjukdom;
• väldifferentierat centralt osteosarkom. [11]

Behandling fibrös osteodysplasi

Medicinsk terapi för patienter med fibrös osteodysplasi är praktiskt taget ineffektiv. Ganska ofta noteras återfall av sjukdomen, liksom en ökande dynamik av krökning och förändringar i benens längd. [12]

En positiv effekt av punkteringsterapi vid utvecklingen av cystiska formationer noterades, men sådan behandling löser inte det allmänna problemet, som är förknippat med svåra deformiteter och förändringar i benets längd.

Det enda säkra sättet att stoppa fibrös osteodysplasi är således kirurgiskt ingrepp, vilket rekommenderas för patienter med tubulär bendysplasi med underliggande missbildningar.

I frånvaro av deformation av bendiafysen och närvaron av 50-70% skada på bendiametern utförs en intralesional resektion. Interventionen utförs med hänsyn till den information som erhålls under datortomografi och radioisotopdiagnostik. Defekten ersätts med longitudinellt delade kortikala transplantat. Vid allvarlig skada på bendiametern (mer än 75%), rekommenderas att utföra ett radikalt avlägsnande av de förändrade vävnaderna. [13] Defekten ersätts med kortikala transplantat, samtidigt med olika typer av osteosyntes:

• metallosteosyntes med användning av externa fixeringsanordningar rekommenderas för patienter med deformiteter av lårbenet och övergången av den patologiska processen till trochanter och segmenthalsen;
• metallosteosyntes med raka periosteala plattor rekommenderas för patienter med tibial krökning.

Operationen av osteosyntes är planerad och kan ha sina egna kontraindikationer:

• akut förlopp av infektiösa och inflammatoriska patologier;
• exacerbation av kroniska patologier;
• tillstånd av dekompensation;
• psykopatologi;
• dermatopatologier som påverkar det område som påverkas av fibrös osteodysplasi.

Kärnan i det kirurgiska ingreppet är en fullständig segmentell resektion av den skadade benvävnaden och installationen av ett benimplantat. I närvaro av en patologisk fraktur används en transosseous kompression-distraktion Ilizarov-apparat.

Med en polyostotisk lesion rekommenderas det att starta kirurgiskt ingrepp så tidigt som möjligt, utan att vänta på utseendet av krökning av de skadade benen. I det här läget kan vi prata om en förebyggande (förebyggande) operation, som är tekniskt enklare, och som dessutom har en mildare rehabiliteringsperiod.

Kortikala transplantat kan motstå dysplasi under lång tid och, tillsammans med benfixeringsanordningar, hjälpa till att förhindra återdeformation av den opererade extremiteten och förhindra uppkomsten av en patologisk fraktur.

Opererade patienter med fibrös osteodysplasi behöver systematisk dynamisk övervakning av en ortopedisk läkare, eftersom sjukdomen tenderar att förvärras igen. Med utvecklingen av återfall av osteodysplasi ordineras vanligtvis en andra operation. [14]

Den postoperativa återhämtningsperioden är lång. Det inkluderar träningsterapi för att förhindra uppkomsten av kontrakturer, samt spabehandling.

Förebyggande

Det finns inget specifikt förebyggande av utvecklingen av fibrös dysplasi, vilket är associerat med en otillräckligt förstådd etiologi för störningen.

Förebyggande åtgärder består i adekvat hantering av graviditet och implementering av följande rekommendationer:

• optimering av en kvinnas näring under hela barnafödande perioden, vilket säkerställer det nödvändiga intaget av spårämnen och vitaminer;
• uteslutning av alkohol- och tobaksanvändning;
• förebyggande av de negativa effekterna av teratogena ämnen (tungmetallsalter, insekticider, bekämpningsmedel och vissa läkemedel);
• förbättra somatiska kvinnors hälsa (upprätthålla normal kroppsvikt, förebygga diabetes, etc.);
• förebyggande av intrauterina infektioner.

Efter ett barns födelse är det viktigt att i förväg tänka på förebyggandet av både fibrös osteodysplasi och patologier i muskuloskeletala mekanismen i allmänhet. Läkare föreslår att du använder följande rekommendationer:

• övervaka din vikt;
• var fysiskt aktiv och överbelasta inte muskuloskeletala systemet under tiden;
• undvika konstant överdriven stress på ben och leder;
• säkerställa tillräckligt intag av vitaminer och mineraler i kroppen;
• sluta röka och missbruka alkohol.

Dessutom är det nödvändigt att i tid söka medicinsk hjälp för skador och patologier från muskuloskeletala systemet. Skadehanteringen bör vara fullständig och behandlingen bör inte slutföras på egen hand utan medicinsk rådgivning. Det är viktigt att regelbundet genomgå medicinska undersökningar - speciellt om en person är i riskzonen eller upplever obehag i skelett, leder och ryggraden.

Prognos

Prognosen för livet för patienter med fibrös osteodysplasi är gynnsam. Men i frånvaro av behandling, eller vid otillräckliga terapeutiska åtgärder (särskilt vid polyostotiska lesioner), finns det en risk för att utveckla grova krökningar som leder till funktionsnedsättning. Hos vissa patienter leder fibrös osteodysplasi till att dysplastiska foci omvandlas till godartade och maligna tumörprocesser - till exempel har det förekommit fasta fall av jättecellsneoplasmer, osteogent sarkom och icke-ossifierande fibrom.

Fibrös osteodysplasi tenderar att återkomma ofta. Därför är det mycket viktigt att patienten, även efter det kirurgiska ingreppet, står under ständig övervakning av ortopedspecialister. Bildning av nya patologiska foci, lys av allotransplantat, patologiska frakturer är inte uteslutna.