Hur behandlas akut myeloblastisk leukemi?

Allmän strategi för behandling av akut myelogen leukemi

I modern hematologi måste leukemibehandling, inklusive akut myeloblastisk behandling, utföras på specialiserade sjukhus enligt stränga program. Programmet (protokollet) innehåller en lista som är nödvändig för diagnostiska studier och ett strikt schema för deras beteende. Efter slutförandet av diagnossteget mottager patienten den behandling som föreskrivs i detta protokoll, med strikt iakttagelse av tidpunkten och ordningen för behandlingselementen. För närvarande finns det flera ledande forskargrupper i världen som analyserar diagnosen och behandlingen av akut myelogen leukemi hos barn i multicenterstudier. Denna amerikanska forskargrupper CCG (Barncancerfonden Group) och POG (Pediatric Oncology Group), en engelsk band MRC (Medical Research Council), den tyska gruppen BFM (Berlin-Frankfurt-Münster), japanska CCLG (Barncancerfonden och leukemi Study Group), franska LAME (Leucamie Aique Mycloi'de Enfant), italienska AIEOP (Associazione Italiana Ematologia ed Oncologia Pediatric), etc. Resultatet av sin forskning -. De viktigaste källorna till nuvarande kunskap om diagnos, prognos och behandling av akut myeloisk leukemi hos barn.

Huvudmålet med behandlingen är utrotning av leukemisk klon med efterföljande återställning av normal hematopoiesis.

Det första steget är induktion av remission. För bedömning är en bedömning av känsligheten för terapi efter en induktionskurs viktig. Den slutliga utvärderingen, enligt de flesta protokoll, genomförs efter två behandlingskurser.

Postremissionsterapi ska bestå av minst tre kvarter. Det kan bara vara kemoterapi eller kemoterapi följt av autolog eller allogen transplantation av hematopoetiska stamceller. Några terapeutiska regimer inkluderar underhållsbehandling. Ett viktigt element är förebyggande och behandling av CNS-skador genom intratekal administrering av cytotoxiska läkemedel, systemisk högdosbehandling och ibland kranial bestrålning. Det huvudsakliga läkemedlet för intratekal terapi med akut myeloblastisk leukemi är cytosin-arabinosid, i vissa protokoll används prednisolon och metotrexat dessutom.

Modern terapi med akut myelogen leukemi bör differentieras, dvs. Olika i intensitet (och därmed också i toxicitet), beroende på riskgruppen. Dessutom bör behandlingen vara så specifik som möjligt.

Induktionsterapi

Cytotoxisk behandling av akut myeloblastisk leukemi orsakar övergående men svår myelosuppression med stor risk för infektioner och hemorragiska komplikationer. Spektrumet av cytotoxiska läkemedel som är effektiva mot akut myeloblastisk leukemi är ganska liten. De grundläggande drogerna är cytosin-arabinosid, antracykliner (daunorubicin, mitoxantron, idarubicin), etoposid, tioguanin.

Klassiskt administreras induktionen av remission av akut myeloblastisk leukemi genom en sju dagars kurs. Under alla 7 dagar, får patienten cytosinarabinosid av dosen av 100-200 mg / (m ² hsut), som under tre dagar i kombination med daunorubicin i en dos av 45-60 mg / (m ² hsut). De flesta protokoll baseras på detta klassiska "7 + 3" -schema, som kan tillsättas tioguanin, etoposid eller andra läkemedel. Vid tillämpning av sådana terapeutiska regimer uppnås eftergift hos 90% av patienterna.

Under 1989-1993 genomförde CCG-gruppen en studie av 589 barn med akut myeloblastisk leukemi. Studien visade fördelen med induktion i det intensiva timing-läget. Kärnan i denna regim är att patienter får induktionsterapi som består av två identiska 4-dagars kurser med ett intervall på 6 dagar. Varje behandlingskurs innefattar cytosin-arabinosid, daunorubicin, etoposid och tioguanin. Behovet av strikt upprepning av behandling med ett fast intervall, oberoende av hemopoies parametrar, på grund av det faktum att leikemicheskie celler som fanns i den första kursen är den mitotiska fasen, kommer att träda in i den i tid till den andra kursen och genomgå cytotoxiska effekter av kemoterapeutiska medel. Fördelen med intensiv timing vid en signifikant ökning av EFSc var 27% hos patienter som fick samma behandling i standardregimen, upp till 42%. För närvarande har CCG-gruppen publicerat data om en pilotstudie av intensiv timinginduktion med idarubicin, vilket visar fördelarna med detta läkemedel vid induktion hos barn.

Grupp MRC AML-9 studien (1986) visade fördelarna med förlängd induktionsbehandling (5-dagars induktion med daunorubicin och cytosinarabinosid tioguanin jämfört med 10-dag). Trots den högre nivån av mortalitet toxicitet (21 kontra 16%), nivån av remission var högre i långvarig behandling. Nästa studie av denna grupp - AML-10 - inkluderade 341 barn. Induktion terapi i AML-10 var baserad på en standarddos cytosinarabinosid och daunorubicin formulering med tillägg av Treg - etoposid eller tioguanin, beroende på randomisering grupp. Induktion i AML-12 (i studien inkluderade 529 barn) bestod av ADE krets (cytosinarabinosid, daunorubicin + + etoposid) i en annan grupp randomisering - ordning med AME (+ cytosinarabinosid, mitoxantron, etoposid +). Remission i båda försöken var 92%, och induktion av död i resistent akut myelogen leukemi - 4%. Remissionshastigheten i båda grenarna AML-12 protokoll (ADE och AME) var praktiskt taget identiska - 90 och 92%. I början av 1990-talet ökade DFS vid akut myelogen leukemi från 30 till 50%; Sedan 1995 (AML-12-protokollet) är värdet av denna indikator 66%.

Induktion enligt protokollet från LAME-forskargruppen består av standarddoser av cytosin arabinosid och mitoxantron (totaldos på 60 mg / m ² ), remission uppnås hos 90% av patienterna.

I Ryssland är de mest kända protokollen BFM-gruppen. Fram till 1993 bestod induktionsterapi av ADE-kursen (cytosin-arabinosid + daunorubicin + etoposid). Enligt protokollet AML-BFM-93 (Studie 471 inkluderar barn), induktionsbehandling i en grupp har samma randomisering - ADE, i en annan grupp - bestående av cytosinarabinosid, idarubicin och etoposid. Graden av uppnåelse av eftergift bland alla patienter var 82,2%. Det har visat sig att administrationen av idarubicin ökat markant minskning av blaster från patienterna till den 15: e dagen från starten av induktionsbehandling, men det påverkade inte frekvensen av remission dosgizheniya och DFS, som i dessa grupper var liknande.

Post-induktionsterapi

De flesta protokoll i kvaliteten på efterbehandlingsterapi innefattar två eller flera kurser av cytostatika. I regel baseras minst en gång på polykemoterapi på höga doser av cytosin-arabinosid (1-3 g / m ² per enstaka administrering). Ytterligare droger är etoposid och / eller antracykliner (idarubicin eller mitoxantron).

De mest framgångsrika protokollen är tre postreissiva kemoterapi-block, av vilka vissa utförs vid intensiv timing och / eller med användning av höga doser av cytosin-arabinosid.

Hematopoietisk stamcellstransplantation

Modern terapi för akut myeloblastisk leukemi möjliggör transplantation av hematopoetiska stamceller (TSCC) för vissa kategorier av patienter. Det finns två fundamentalt olika typer av transplantation - allogena och autologa.

Allogen transplantation av hematopoetiska stamceller är en effektiv men högt giftig metod för antileukemisk terapi. Antileikemichesky effekten av allo-conditioning TTSK försedd med ablativ kemoterapi och immunologiska effekten av "transplantat-mot-leukemi" - den andra sidan av "transplantat-mot-värd-sjukdom" syndrom. Sedan 1990 det noterades att förbättra resultaten av terapin hos barn som ges standard induktion av remission, baserad på användningen av cytosinarabinosid och antracykliner, och konsolidera behandling, i närvaro av en relaterad HLA-identisk givare allogen HSCT. Allogen hematopoetisk stamcellstransplantation - den mest effektiva metoden för att förhindra återfall, men i första remission akut myeloisk leukemi, visas det endast hos patienter med hög risk.

I jämförelse med allogen är autologtransplantationens roll vid förebyggande av återfall inte så uppenbart.

Terapi av akut promyelocytisk leukemi

Alternativ M, enligt EAB - en speciell typ av akut myelogen leukemi. Det är registrerat i alla regioner i världen, men i vissa är det betydande rådande. Bland alla fall av akut myeloisk leukemi i USA och Europa för akut promyelocytisk leukemi står för 10-15%, medan den i Kina - ungefär en tredjedel, och bland den Latino befolkningen - upp till 46%. Huvudlänken patogenes och diagnostisk funktion av akut promyelocytisk leukemi - transloka t (15; 17) (q22; ql2) för att bilda en chimär gen PML-RARA. Den kliniska bilden leder koagulopati (lika sannolika och hyperfibrinolys ICE), som kan förvärras under kemoterapi, vilket skapar en hög grad av dödlighet från hemorragisk syndrom i början av behandlingen (20%). Negativa prognostiska faktorer i förhållande - en initial leukocytos (leukocyt räkna större än 10x10 ⁹ / l) och CD56-expression på leukemi promyelocyter.

Under de senaste 20 åren har prognosen för patienter med akut promyelocytisk leukemi förändrats från "fatal in high probability" till "återhämtning med stor sannolikhet". Det största bidraget till dessa förändringar gjordes genom introduktionen till terran av retransinsyra (ATRA). ATRA - patognomonisk differentierings medel som inhiberar transkriptionen av PML-RARA, stig terminator leikemogeneza och initiera mognads onormala promyelocyter till granulocyter in vivo och in vitro. Användningen av ATRA-induktion möjliggör remission hos 80-90% av patienterna med de novo akut akut promyelocytisk leukemi. ATRA eliminerar symptomen och orsakerna till koagulopati aplasi av blodbildningen, vilket minskar risken för blödning och sepsis i den tidiga behandlingsperioden. Standarddosen av ATRA är 45 mg / (m ² xut). Möjligheten att minska dosen av läkemedlet utan att ändra effekten visas.

För de flesta patienter för att uppnå eftergift är det tillräckligt att använda ATRA som monoterapi, men utan ytterligare behandling uppstår sjukdomen nästan alltid under första halvåret. Den bästa strategin är att kombinera ATRA med induktionskemoterapi. Det visas att induktionen av att använda all-trans-retinsyra i kombination med antracykliner flera kurser baserade på konsolideringen av en antracyklin och en låg dos underhållsterapi med eller utan ATRA ger 75-85% EFS vid 5 år i vuxna. Användningen av ATRA-induktion tillsammans med kemoterapi ger en högre sjukdomsfri överlevnad än konsekvent användning av läkemedel. Användning av underhållsbehandling minskar också sannolikheten för återfall och en ökning av antracyklinsdos vid induktionsterapi och ATRA vid konsolidering kan förbättra resultatet av behandlingen hos riskerade patienter.

Resultaten av studier om effekten av behandling av akut promyelocytisk leukemi hos barn har inte publicerats hittills, men arten av sjukdomen och behandlingsprinciperna är desamma i alla åldersgrupper.

Vilken prognos har akut myeloblastisk leukemi?

Moderna uppfattningar om prognosen av akut myeloisk leukemi är följande: i en grupp av "god prognos" sannolikhet för 5-års överlevnad är 70% eller mer, är sannolikheten för återfall mindre än 25%; i gruppen "mellanprognos" är överlevnadshastigheten 40-50%, återfall inträffar hos 50% av patienterna; kategorin "dålig prognos" kännetecknas av en hög sannolikhet för återfall (mer än 70%) och en låg sannolikhet för 5 års överlevnad - mindre än 25%.