Tumörer i njurbäcken och urinledare: behandling

Operativ behandling av tumörer i njurskyddet och urinledaren

Ett alternativ till öppen kirurgisk ingrepp kan fungera som en laparoskopisk nefrureterektomi med resektion av blåsan. Vid laparoskopiska ingrepp används transperitoneala, retroperitoneala tillvägagångssätt samt en manuell teknik. Operationsmetoden är inte annorlunda än öppen. Resektion av blåsan kan utföras endoskopiskt före laparoskopi eller laparotomiåtkomst tills borttagning av endoskopiskt mobiliserad njure och urinläkare. Laparoskopisk nefrureterektomi är associerad med en minskning av volymen av operativ blodförlust. Behovet av anestesi, förkortningen av sjukhusvistelsens och rehabiliteringsperioden och en god kosmetisk effekt. Med korta observationsperioder motsvarar de onkologiska resultaten av laparoskopiska operationer de som har öppen åtkomst.

Under de senaste åren har det varit en trend mot en ökning av andelen organskyddsoperationer hos patienter med tumörer i övre urinvägarna. Njurskydd kan rekommenderas för patienter med små, mycket differentierade yttumörer, såväl som patienter med bilaterala skador, en enda njure och hög risk för terminal njursvikt efter nephrenorelektomi.

Resektion av urinledaren med ureterocystoanastomos är indicerad för patienter med tumörer i distal uretern. Frekvensen av lokala återkommande efter organsvårande behandling av tumörer i njurskyddet och urinetern når 25%.

Ureteroscopic ingripande anses behandling av valet för små lågvärdiga ytliga tumörer av alla delar av de övre urinvägarna. Volymen för drift kan vara i en laser förångning, transureteralnoy resektion, ablation och koagulering av tumören. Allmänna krav för ureteroscopic ingrepp: obligatoriskt erhålla tumörvävnad för histologi, och underhåll av en intakt slemhinna i urinvägarna för att förhindra utvecklingen av strikturer (företrädesvis med användning av en laser i stället för elektrokirurgiska instrument), dränering av urinblåsan och, om så anges, de övre urinvägarna genom operationer för att säkerställa ett tillräckligt urinflöde.

Ett alternativ till nefrureterektomi för tumörer i njurbäckenet och proximal uretern kan vara perkutan nephroskopisk kirurgi. Perkutan åtkomst möjliggör användningen av endoskop med stor diameter, vilket gör det möjligt att förbättra visualiseringen. Detta gör det möjligt att ta bort tumörer av större storlek, samt att utföra en djupare resektion än med ureteropyeloskopi. För att utföra perkutan åtkomst utförs en punktering av kopp-och-bäckenet följt av en dilatation av stroke. På en formad fistel utförs ett nefroskop som utför pyeloureteroskopi. Biopsi och / eller tumörresektion / ablation under synkontroll. Nackdelen med metoden är risken för tumörsåkning av nefroskopet och utvecklingen av återfall. Frekvensen av återfall beror på graden av tumöranaplasi och är 18% vid G1.33% - vid G2.50% - med G3.

Kontraindikationer för kirurgisk behandling av tumörer njurbäckenet och urinledare - aktiv infektionssjukdom okorrigerad hemorragisk chock, terminal njurinsufficiens, svåra samtidig sjukdom, samt tumörspridningsprocessen.

Konservativ behandling av tumörer i njur- och njurbäcken

I randomiserade försök på patienter med lokaliserade och lokalt utbredda tumörer i övre urinvägarna effekten av läkemedelsbehandling i neoadjuvant och adjuvant lägen med avseende på tiden för att progressiroaniya och överlevnad inte har bevisats.

Efter endoskopiska operationer för multipla, två-vägs och / eller låg kvalitet ytliga tumörer (Ta, T1) och cancer in situ i övre urinvägarna adjuvant terapi kan utföras, som består i cytostatika lokal instilljatsijah (mitomycin C, doxorubicin) eller vaccin Mycobacterium tuberculosis (BCG). Kanske införandet av dessa läkemedel genom nefrostomi, uretär eller uretral av katetern (i patienter med vesikoureteral reflux). Normalt installation kräver sjukhusvård för att styra volym och hastighet av perfusion för att förhindra systemiska absorptionen av läkemedel.

BCG innehåller en försvagad stam av Mycobacterium tuberculosis. I en liten del av observationerna är användningen av BCG-vaccin associerad med risken att utveckla BCG-sepsis. För att förhindra systemiska komplikationer är vaccinbehandling inte föreskriven för hematuri. Frekvensen av lokala återkommande efter adjuvans retrograde installationer av BCG är 12,5-28,5% med en uppföljningsperiod på 4-59 månader.

Adjuvant intrakvitorisk behandling med mitomycin C (retrograde installationer efter endoskopisk resektion) är förknippad med en risk för lokal återkommande, och når 54% med en median på 30 månader. Vid användning av doxorubicin är denna indikator 50% med en uppföljningsperiod på 4-53 månader.

För att utvärdera resultaten och identifiera optimala regimer för adjuvansbehandling för ytliga uroteliala tumörer är randomiserade försök nödvändiga.

Patienter med lokalt utbredda tumörer i övre urinvägarna högriskgrupp (T3-4, N +) adjuvant kemoterapi kan utföras i moden av gemcitabin (1000 mg / m ² till 1, 8: e dagar), cisplatin (70 mg / m- 2 av (GC) eller kemoradioterapi (kemoterapi i GC-läge och bestrålning av sängen hos en avlägsen tumör).

I fall av massiva tumörer är sannolikheten för radikalavlägsnande låg, kan man försöka att utföra neoadjuvant kemoterapi i samma regim. Effekten av neoadjuvant och adjuverande kemoterapi för tumörer i bäckenet och urinläkaren har inte bevisats.

Tills nyligen, standardbehandling för inoperabla lokalt populära och sprids tumörer i övre urinvägarna kemoterapi Schemat var MVAC (metotrexat, vinblastin, doxorubicin, cisplatin), måttligt ökade överlevnadsgraden för patienter med allvarliga toxiska effekter. Effektivitet GC kombinations remissioner frekvens, tid till sjukdomsprogression och överlevnadsgraden jämförbar med den vid användning av MVAC med mindre toxicitet. I detta sammanhang är GC för närvarande vara standard kemoterapi 1: a raden med vanliga uroteliala tumörer i de övre urinvägarna. Genomföra forskning för att studera effektiviteten sorafenibs (effektiv målinriktat medel, multi-kinashämmare) för behandlingen av tumörer i njurbäckenet och urinledaren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Komplikationer av behandling av tumörer i njurskyddet och urinledaren

Komplikationer av kirurgisk behandling av tumörer i njurbäckenet och urinledare i volym nefrureterektomii - blödning, infektionskomplikationer, postoperativ bråck. Ureteroskopncheskie verksamhet är förenad med en risk för specifika komplikationer såsom perforering och striktur av urinledaren. Nefroskopicheskie perkutana interventioner kan kompliceras av pneumothorax, blödning och tumör ympning nefroskoppcheskogo kanal. Komplikationer intrakavitära installations cytostatika kan vara lokala inflammatoriska reaktioner, sepsis, granulocytopeni, och som en följd av överskridande perfusionstrycket och absorption av läkemedlet. Systemisk kemoterapi är förknippad med hematologiska (neutropeni, trombocytopeni, anemi) och hematologiska (ökning av koncentrationen av kvävehaltiga toxiner, illamående, kräkningar, alopeci) toxicitet.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Ytterligare förvaltning

Frekvensen av uppföljningsundersökningar kan variera beroende på sjukdomsstadiet, graden av tumöranaplasi och typen av behandling av tumörer i njuren och urinledaren. En mer noggrann kontroll är nödvändig i fall av odifferentierade neoplasmer i de sena stadierna, och även efter organsvårande behandling av tumören i det renala och ureteriska bäckenet.

Standardmetoden för observation innefattar cystoskopi, cytologisk undersökning av urin, excretorisk urografi. Buken ultraljud och retroperitoneum och röntgen av lungorna. Grund av den låga diagnostiska effektivitet urincytologi med återkommande övre urinvägstumörer kan användas, nya markörer av uroteliala cancer, såsom FDP (fibrinogennedbrytningsprodukter), BTA (urocystic tumörantigen). Känsligheten hos detektionsmetoder tumörrecidiv bäckenet och urinledaren är 29.100 och 50%, specificitet - 59,83 och 62% respektive.

Patienter som har upprätthållit organsvårande ingrepp utför också ureteropyeloskopi på sidan av lesionen. Om det inte går att genomföra en endoskopisk undersökning kan retrograd ureteropyelografi utföras. Känslighet och specificitet av metoder för att detektera återfall är 93,4% och 71,7%. 65,2 respektive 84,7%.

Uppföljningsundersökningar utförs var tredje månad under det första året, var 6: e månad för 2-5 år. Ytterligare årligen.