Lokaliserad prostatacancer (prostatacancer): kirurgi

Aktiv observation av patienter med lokaliserad prostatacancer kräver regelbunden noggrann undersökning och bestämning av PSA-nivån (till exempel en gång i 3 månader) utan någon behandling tills symtom på sjukdomen eller PSA-värdet överstiger en viss nivå.

Konservativ behandling av prostatacancer (prostatacancer) är i allmänhet lämplig endast för patienter äldre än 70 år, med ett begränsat (T1a) stadium av sjukdomen och en beräknad livslängd på mindre än 10 år. Denna form av sjukdomen identifieras ofta efter TUR för prostataadenom. I detta fall kommer prostatacancer bara att utvecklas hos 10-25% av patienterna i 10 år, det går sällan tillräckligt i en vanlig form i 5 år. Hos patienter med starkt differentierad prostatacancer växer tumören vanligen och sprids långsamt nog, för de flesta äldre män behöver ingen behandling under aktiv övervakning.

Några retrospektiva studier med en uppföljningsperiod på 5-10 år ifrågasätter behovet av radikal behandling av patienter med stadium T1.

Emellertid pekar många argument på användningen av förväntad hantering i tidigt stadium av prostatacancer. Aus et al. Fann det hos gruppen patienter med icke-metastatisk prostatacancer som bodde mer än 10 år - 63% så småningom dog av sjukdomen. Det råder ingen tvekan. Att patienter med klinisk stadium av prostatacancer T2 som får konservativ behandling, har stor risk att utveckla metastaser och död från denna sjukdom.

De angivna uppgifterna bekräftar många specialists åsikter om att det är lämpligt att taktiken med aktiv övervakning av patienter i en grupp patienter med en förväntad livslängd på mindre än 10 år. För närvarande är det ingen tvekan om bestämmelsen att patienter med klinisk stadium av prostatacancer T2. Som observeras eller får konservativ behandling, har stor risk att utveckla metastaser och dödsfall från denna sjukdom

Således är aktivitetsobservationspolitiken motsägelsefull, ofta avvisar läkare det.

För närvarande är det mest realistiska alternativet till taktiken för aktiv övervakning i de lokala formerna av prostatacancer radikal prostatektomi och strålbehandling.

[1], [2], [3]

Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RPE) är den huvudsakliga metoden för behandling av patienter med lokaliserade former av prostatacancer. Indikationer för genomförandet:

• lokaliserade former av cancer (med T1-2);
• livslängden över 10 år;
• frånvaro av kontraindikationer mot anestesi.

För genomförandet av radikal prostatektomi används två typer av operativa metoder: bak och perineal. Båda operativa teknikerna är lika med avseende på radikalitet, efterföljande överlevnad, frekvensen av positiva kirurgiska marginaler. Vissa författare föreslår en något högre frekvens av positiva apikala kirurgisk marginal när retropubic tillgång, vad är i motsats till en del av den främre delen av PSM i grenen tillgång, men det är oklart den kliniska betydelsen av detta faktum.

Fördelar och nackdelar med var och en av de beskrivna sätten har diskuterats upprepade gånger. En av de främsta fördelarna med tillgänglighet är frånvaron av kontakt med bukhålan, vilket minskar risken för postoperativ tarmobstruktion, minskar postoperativ smärta och sjukhusvistelse tid. De viktigaste nackdelarna är möjligheten att skada ändtarmen, svårigheten att visualisera de neurovaskulära buntarna, ibland svårigheter vid dissektion av partiella vesiklar. Fördelar med retropubisk tillgång - möjligheten till bilateral bäckens lymfadenektomi, samt bevarande av alla neurovaskulära buntar och styrka. Den största nackdelen är behovet av ett bukhål, vilket ökar längden på sjukhusvistelsen. Det slutgiltiga valet är individuellt, det beror också på urologernas preferenser (baserat på hans erfarenhet).

En av de vanligaste komplikationerna för radikal prostatektomi, som uppstår i 30-100% av fallen, är erektil dysfunktion, vilket beror på patientens ålder och operationsteknik (nervbesparande eller ej). En annan vanlig komplikation är urininkontinens, vilket uppträder hos 2-18% av patienterna efter operationen (27,5% i mild form). En del av problemet med impotens och urininkontinens löses med hjälp av vissa operativa tekniker: bevarande av längre distala ände av urinröret, blåsans hals och de vaskulära neurala buntarna. Användning av intrauretral och intrakorporeal administrering av prostaglandiner. Såväl som inhibitorer av fosfodiesteras-5, är ganska effektiva sätt att behandla impotens efter radikal prostatektomi.

Som tidigare nämnts, ofta efter fullbordandet av radikal prostatektomi, är det patomorfologiska fasen högre än det kliniska stadium som förekommer hos 30-40% av patienterna. I sådana patienter, som regel, tumören fortskrider mycket snabbare. Dessutom i studien av 7500 patienter visade att chastota.pozitivnogo kirurgisk marginal är den 14 till 41% .. Hos patienter med en positiv kirurgiska marginaler och ej detekterbara nivåer av PSA, följande adjuvans behandlings, tydligen behövs.

Sammanfattningsvis tjänar radikal prostatektomi visst som en effektiv behandling för patienter med lokaliserad prostatacancer, trots att den åtföljs av viss förlust i livskvaliteten.

Endoskopisk radikal prostatektomi

För första gången utfördes laparoskopisk radikal prostatektomi av WW Schuessler 1990. Franska urologer presenterade ett förbättrat förfarande för operationen. En Raboe utvecklade 1997 en extraperitoneal endoskopisk radikal prostatektomi, och Bollens R. (2001) och Stolzenburg JU (2002) modifierade och perfekterade den. Fördelarna med endoskopisk prostatektomi är liten invasivitet, precision, mindre blodförlust, kort sjukhusvistelse och rehabilitering. Bristerna i denna teknik inkluderar behovet av specialutrustning och verktyg, en lång period av träning för urologer.

Indikationer för endoskopisk radikal prostatektomi är desamma som för retropubisk prostatektomi, nämligen lokalt avancerad prostatacancer hos patienter med en beräknad livslängd på minst 10 år. Kontraindikationer för henne. Som för de andra laparoskopiska ingrepp, är störningar i blodkoagulationssystemet och uttalade förändringar i lungfunktion och hjärtaktivitet, vanliga infektionssjukdomar, varig inflammation i främre bukväggen. För relativa kontraindikationer inkluderar övervikt, små och stora prostatavolym (mindre än 20 cm ² och 80 cm ⁵ ), neoadjuvant behandling ported föregående prostataoperation (TUR transvesical eller retropubic prostatektomi). Dessa faktorer gör det svårt att isolera prostata och bidra till förekomsten av intraoperativa komplikationer.

För närvarande finns det fortfarande inga avlägsna onkologiska resultat av laparoskopisk och endoskopisk prostatektomi. Emellertid indikerar preliminära resultat en lika onkologisk effekt av öppen och laparoskopisk prostatektomi. Positiv kirurgisk marginal avslöjas beroende på sjukdomsstadiet i 11-50%. Övergripande och justerad 5-års överlevnad är 98,6 och 99,1%, 3-årig återkommande överlevnad är 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Alternativ behandling av prostatacancer

Sökandet efter effektiva och säkra metoder för behandling av prostatacancer under det senaste decenniet är fortfarande ett av de aktuella ämnena i urologin. De vanligaste moderna minimalt invasiva metoderna för behandling av lokaliserad prostatacancer är brachyterapi, cryoablation, högfrekvent fokuserad ultraljud.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krioablyatsiya

Cryoablation är förstöringen av prostata vävnaden genom frysning. Detta uppnås genom förstöring av cellulära membran genom iskristaller, dehydratisering av vävnader och mikrocirkulationssjukdomar på bakgrund av hypotermi. I befintliga system garanterar detta cirkulationen av argon i de nålar som införs i körtelvävnaden. Samtidigt är det nödvändigt att värma urinröret för att förhindra nekrotisering med en speciell kateter. Processen styrs av flera sensorer. Temperaturen i körtelvävnaden minskar till -40 ° C. Cryoablation är tillämpbar för patienter med lokaliserade former av prostatacancer, den limit på volymen av prostata - 40 cm ³, med en större volym av körteln det kan täcka benen i bäckenet, liksom i grenen brakyterapi. För att minska prostatavolymen är preliminär hormonbehandling möjlig. I början av den första generationen av system för kryoterapi av prostatacancer orsakade enkelheten i metoden, behovet av vävnadsbestrålning, låg traumatism och god tolerans entusiasmen. Emellertid, som erfarenheten negativa sidor observer metod - en hög risk för att skada den rektala väggen för att bilda fisteln, impotens, styra komplexitet zongräns "is boll" runt sonden, inkontinens. Stora förhoppningar är hänförda till den så kallade tredje generationen kryokirurgiska växter med argon för kylning av vävnader och helium för uppvärmning. De har ett sofistikerat temperaturkontrollsystem för vävnader med flera temperatursensorer i blåsans nacke och den yttre sfinktern och visualisering med rektal ultraljud i realtid.

Indikation för cryoablation är lokaliserad prostatacancer, särskilt hos patienter. Inte intresserad av att upprätthålla styrkan eller inte ha det vid behandlingstillfället. Det är möjligt att utföra cryoablation hos patienter med små tumörer som spirer kapseln om det finns en chans att komma in i fryszonen hos den extrastostatiska delen av tumören. Volymen av körteln mer än 50 cm ³ kan göra det svårt att genomföra proceduren på grund av den problematiska enstegs adekvat frysning av en stor mängd vävnad och störningar från pectoral artikulationen. I sådana fall är preliminär hormonbehandling möjlig att minska prostatavolymen.
Utvärderingen av effektiviteten beror på de använda framgångskriterierna och patientens riskgrupp. När tröskel PSA av 0,5 ng / ml och 1 ng / ml av 5-års sjukdomsfri vid låg riskgrupp (mindre än 10 PSA, Gleason slår mindre än sex, mindre än stadium T2a) når 60 och 76%, respektive.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Mycket fokuserad ultraljud

Mycket fokuserad ultraljud tar också en bestämd plats vid behandling av lokaliserad prostatacancer.

Förutom den primära behandlingen av cancer används högkvalitativ ultraljud i räddningstjänsten för lokala återfall efter extern strålbehandling. Metoden består i verkan av ultraljudsvågor på vävnaden. Vars ökning i temperatur leder till deras dödliga skada, utseendet av en foci av nekros. Den slutliga effekten uppnås på grund av kränkningen av lipidmembran och proteindetaturering, såväl som mekanisk störning av vävnadens normala struktur under bildandet av gasbubblor och kavitation. De två sista stunderna skapar ett tekniskt problem med mycket noggrann energidosering. Eftersom det gör det svårt att förutse nekrosfociens exakta gränser. Volymen är liten, så det är nödvändigt att upprepa proceduren upprepade gånger för behandling av stora vävnadsdelar. I den befintliga apparaten används ultraljud både för vävnadsförstöring och för visualisering, två kristaller med olika frekvenser eller en kristall med variabel frekvens kombineras i rektalhuvudet. Under proceduren är det viktigt att ständigt övervaka positionen av ändtarmen för att undvika skador på den. Använd neoadjuvant hormonbehandling eller TUR-prostata innan proceduren är möjlig för att minska volymen. Storleken är begränsad till 60 cm ². Det är också möjligt att genomföra två på varandra följande sessioner, eftersom efter det första storleken på prostata minskas. Mycket fokuserad ultraljud är ett minimalt invasivt och säkert förfarande som inte kräver långvarig sjukhusvistelse. Som regel lämnas en uretralkateter i några dagar efter proceduren.

Bland möjligt, även om sällsynta, komplikationer kan nämnas uretral, rektal sus (1%), postoperativ urinretention vanligare bland patienter som inte genomgår prostata preliminär TUR, kan det vara nödvändigt eller epiiistostomiya kateterisering. Impotens förekommer i varannan patient. Urininkontinens kan vara en följd av värmeskador på den yttre sfinkteren och sker i varierande grad hos 12% av patienterna.

Kriterier för framgång var negativ kontrollbiopsi, en minskning av PSA-nivån till ett tröskelvärde på 0,6 ng / ml (uppnådd efter 3 månader efter proceduren) och frånvaron av tillväxtdynamik under uppföljningen. För tillfället räcker inte data för att bedöma långsiktiga resultat. För patienter med låg risk för kontrollbiopsi vid 6 månader efter behandling uppträder emellertid negativt resultat i 87% av observationerna. I allmänhet används tekniken redan i många europeiska länder, med ackumulering av erfarenhet finner den sin plats vid behandling av prostatacancer.

Adjuverande behandling av prostatacancer (prostatacancer)

Adjuverande behandling av prostatacancer (prostatacancer) hade en signifikant effekt på sannolikheten för återkommande och dödlighet hos patienter med lokal bröstcancer. Extrapolering av liknande resultat till patienter med prostatacancer är viktigt för en positiv kirurgisk kant eller inte att uppnå PSA-nivån på en nadir. Det rekommenderas att adjuvansbehandling är effektiv hos patienter med begränsad sjukdomsform, en positiv kirurgisk marginal, en preoperativ PSA-nivå över 10 ng / ml. Gleason summan är 7 eller mer. Möjliga alternativ är monogentrogen monoterapi, monoterapi med luteiniserande hormon-frisättande hormonanaloger (LHRH) och eventuellt finasterid. Adjuvant terapi genom orkidektomi och strålbehandling hos patienter med stadium T3N0M0 sjukdom som genomgick radikal prostatektomi, förorsakar lokal och systemisk progression av processen, var betydande förändringar i överlevnad observerades. Skala placebokontrollerad studie med 8000 patienter inkludering närvarande nästan färdigt utvärdering med bikalutamid (150 mg / dag) i monoterapi efter radikal prostatektomi eller strålningsterapi hos patienter med prostatacancer begränsad. Studiens huvudändpunkter är överlevnad, tid till progression, kostnaden för varje "vunnet" livsår.

För närvarande finns det resultat av studien av adjuvansbehandling hos patienter med lokalt avancerad sjukdom efter strålbehandling. En färsk studie från den europeiska organisationen för forskning och behandling av cancer i urinblåsan, som omfattar 415 patienter med mestnorasprostranonnym cancer, visade att användningen av goserelin depå i omedelbart före strålbehandling och 3 år därefter. Förbättrar avsevärt lokal kontroll och överlevnad efter 45 månaders uppföljning. Femårsöverlevnaden med uppskattningen av Kaplan Meier var 79 och 62% respektive för adjuvant "skuldra" forskning och "skuldra" av patienterna som behandlades med enbart strålbehandling (observationsperiod på 5 år). Adjuverande behandling är också effektiv för stora tumörer efter strålbehandling (RTOG med depotform av goserelin).

Således är adjuvanshormonbehandling en lovande behandlingsmetod som testas i detalj för närvarande. Överlevnadsnivåer är objektivt bättre efter strålbehandling, användningen efter radikal prostatektomi kräver ytterligare studier. De viktigaste kriterierna för användning av hormonadjuvansbehandling är effekt, god tolerans. Bevarande av livskvaliteten på en tillräcklig nivå (särskilt sexuell funktion), ett bekvämt sätt att utnämna och dosera.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Rön

Steget i tumörprocessen, patientens ålder och den somatiska statusen är av stor betydelse för att bestämma taktiken för att behandla lokaliserad prostatacancer. Hos patienter med lokal prostatacancer efter behandlingen skiljer sig livslängden inte från befolkningen. Sådana positiva resultat är en följd av ett antal faktorer:

• gynnsam latent cancerförlopp (särskilt diagnostiserad med
• identifiering och effektiv behandling av aggressiva former av sjukdomen;
• rationell användning av hormonell behandling för att förhindra återfall.

Med tillkomsten av en tid präglad av allmän screening med hjälp av PSA, är det nödvändigt att lösa problemet, diagnostisera om vi verkligen kliniskt signifikant prostatacancer, och om vi har rätt att alla sådana patienter att utföra radikal prostatektomi - den tillgängliga informationen tyder på att majoriteten av diagnosen cancer är kliniskt betydelsefull. Trots detta är screening en kontroversiell metod; American Association of Cancer i sin handledning rekommenderar användning av PSA-screening hos män över 50 år, medan informera honom om de potentiella riskerna och fördelarna. I USA, vilket minskar sjukligheten och dödligheten av prostatacancer kan anslutas med genomförandet av screenings (PSA + DRE). Det är därför det är ett akut behov av ytterligare randomiserade kontrollerade försök av denna fråga.

För närvarande har många studier gjorts om effektiviteten hos alternativa behandlingar för patienter med prostatacancer (radikal prostatektomi, fjärr strålterapi, aktiv observation med fördröjd hormonbehandling).

För vissa patienter är den potentiella nyttan av terapin liten. Därför, behandlingsalternativ är starkt beroende av valet av patientens Ytterligare analyser visar att, för en specifik grupp av patienter (unga och mycket differentierade prostatacancer) är den metod som före för radikal prostatektomi eller strålningsterapi. Aktiv övervakning är lämplig som ett alternativ för de flesta, särskilt med dålig fysisk status. Likväl beror noggrannheten i valet av behandling också på påverkan på patientens livskvalitet, ytterligare forskning behövs på detta område.

Det är viktigt att beräkna indikatorn "kostnadseffektivitet" som måste utföras i form av "vunna" levnadsår. Radikal prostatektomi, så populär i många länder, är ett relativt dyrt alternativ till behandling. I USA är kostnaden 2 gånger högre än kostnaden för strålterapi (18,140 dollar jämfört med 9 800 dollar). Enligt försäkringsbolagens beräkningar utförs cirka 60 000-70 000 radikala prostatektomier årligen, deras kostnader är höga. Behandlingen av komplikationer beaktas också.

I allmänhet kan ingen förutsäga tumörens tendens att utvecklas, så de flesta läkare är benägna att aktiv kirurgisk behandling, särskilt hos patienter under 75 år och med en förväntad livslängd på mer än 10 år. Tiden kommer att berätta om det är motiverat eller inte.

Å andra sidan bör patienter som har en antagen livslängd på mindre än 10 år betraktas som ett alternativ för hormonell behandling och förväntad förvaltning. Antiandrogener spelar en allt viktigare roll vid behandling av tidiga skeden av sjukdomen, och studier kommer att bekräfta eller motbevisa denna position. Vid behandling av antiandrogener behöver urologen uppmärksamma sådana villkor som tolerans och doseringsregim för att uppnå överensstämmelse. Neoadjuvant behandling före strålbehandling är också motiverad, före rutinbehandling är dess rutinanvändning fortfarande begränsad av brist på tillräcklig information. Preliminära tester genomgår också sådana metoder som högfrekvent interstitiell radioablation av tumören och fokuserad ultraljud av hög intensitet. Av intresse är kryoterapi, laserbehandling med fotodynamisk förbättring och brachyterapi. Det krävs dock mer forskning om dessa alternativ.

Ytterligare forskning på detta område påverkar rollen av tillväxtfaktorer, onkogener, tumörsuppressorgener, apoptosinducerare.

[32], [33],