Sepsis: orsaker och patogenes

Orsaker till sepsis

De viktigaste patogenerna hos patienter med sepsis är mycket virulenta gram-negativa och anaeroba bakterier, mindre ofta gram-positiv flora.

Speciellt i sepsis isoleras E. Coli, S. Aureus, S. Pneumoniae och obligatoriska anaerober.

[1], [2], [3], [4]

Patogenes av sepsis

Efter introduktionen till den kliniska praxis av termer och begrepp som föreslog vid förlikningskonferensen av R. Bon och medförfattare 1991 kom en ny fas i undersökningen av sepsis, dess patogenes, principerna för diagnos och behandling. En enda uppsättning termer och begrepp som fokuserade på kliniska tecken definierades. Utgående från dem, nu finns det ganska bestämda idéer om patogenesen av generaliserade inflammatoriska reaktioner. De ledande koncepten var "inflammation", "infektion", "sepsis".

Utveckling av syndromet hos en systemisk inflammatorisk reaktion är förknippad med en nedbrytning i avgränsande funktion av lokal inflammation och intag av proinflammatoriska cytokiner och inflammatoriska mediatorer i systemcirkulationen. Den kliniska bilden som motsvarar dessa mekanismer är ganska typisk (temperaturreaktion, leukocytos (leukopeni eller skift av leukocytformeln till vänster), takykardi och tachypnoe). Sådana symtom liknar de symtom som är förknippade med den hyperergiska typen av sepsis hos de flesta patienter. Behandlingsregimer som utvecklats enligt resultaten av experimenten ger mycket goda resultat, i regel, i prekliniska fasen av testen. Samtidigt kan du hitta ett stort antal publikationer om de misslyckanden som verkar ha varit utmärkta i sin ide om droger (till exempel anticytokinmonoklonala antikroppar) vid kliniska prövningar. Allt detta leder till slutsatsen att hyperergisk reaktion inte är det enda sättet att realisera systemisk inflammation.

För närvarande är en hel del grupper av medlare, som utför funktionen av stimulanter av den inflammatoriska processen och antiinflammatorisk skydd, kända. I tabell. 23-2 är några av dem.

Hypotesen R. Bon et al. (1997) på de lagar som styr utvecklingen av sepsis, antas för närvarande som bly, baserat på resultaten av studier som visar att aktivering av kemoattraktant och proinflammatoriska cytokiner som inducerare av inflammation stimulerar frisättningen av motparter - inflammatoriska cytokiner vars primära funktion är att minska svårighetsgraden av det inflammatoriska svaret.

Denna process, som följer omedelbart efter aktiveringen av inflammatoriska inducatorer, kallades "antiinflammatorisk kompensationsreaktion", i det ursprungliga transkriptions- "kompensatoriska inflammationsresponssyndromet (CARS)". Genom uttryck kan den antiinflammatoriska kompensationsreaktionen inte bara nå graden av proinflammatorisk reaktion utan överstiger den också. Tyvärr är det praktiskt taget omöjligt att upptäcka uppenbara kliniska tecken på en eller annan aktivitetsgrad hos dessa system. Det är särskilt svårt att göra detta i de tidiga stadierna av processen i samband med de pågående neurohumorala konsekvenserna av en "pro-inflammatorisk mediator explosion" med typiska tecken på ett systemiskt inflammatoriskt respons i kroppen. Detta tillstånd föreslås kallas syndromet av en blandad antagonistisk reaktion, i det ursprungliga transkriptionen - "mixed antagonists response syndrome (MARS)".

Bristen på tydliga kliniska tecken framhålls av skeptiker när de ställer frågan om det är lämpligt att utesluta en sådan reaktion. Emellertid bringade studera dynamiken i aktiviteten av vissa pro-inflammatoriska och anti-inflammatoriska cytokiner på ytan av cirkulerande i de perifera blodmonocyter som tillåts för att definiera en kraftig ökning av aktiviteten av IL-4 med en reducerad aktivitet av interferon-y och IL-2. Har det visats att de viktiga kriterier kompensations inflammatoriska reaktioner tillgängliga för laboratorie bestämning kan: minskad HLA-DR-expression nivå på ytan av monocyter och 30% eller därunder, och reducerad makrofag förmågan att syntetisera proinflammatoriska cytokiner TNF-a och IL-6.

Utgående från detta, erbjuder vi idag som diagnostiska kriterier:

• för kompensationsanti inflammatoriskt responssyndrom - minskning av HLA-DR-expression nivå på ytan av monocyter och 30% eller mindre, och minska förmågan hos syntes TNF-a av proinflammatoriska cytokiner och IL-6;
• för syndromet av blandad antagonistisk reaktion - kliniska tecken på en systemisk inflammatorisk reaktion hos patienter med immunologiska kriterier för syndromet mot antiinflammatorisk kompensationsreaktion.

Det är känt att vid fastställande av fritt cirkulerande cytokiner felsannolikhet är så stor (utan cytokiner på cellytan) att detta kriterium inte kan användas som ett diagnostiskt för kompensationsanti inflammatoriskt responssyndrom.

Utvärdering av den kliniska kursen i septisk process kan utmärka fyra grupper av patienter:

1. Patienter med allvarlig skada, brännskador, purulenta sjukdomar där det inte finns några kliniska tecken på syndromet av systemisk inflammatorisk reaktion och svårighetsgraden av den underliggande patologin bestämmer sjukdomsförloppet och prognosen.
2. Patienter med sepsis eller allvarliga sjukdomar (skada), som utvecklar måttligt systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom, det finns dysfunktion av en eller två kroppar snabbt återställas när adekvat behandling.
3. Patienter som snabbt utvecklar en allvarlig form av det systemiska inflammatoriska reaktionssyndromet, vilket är en allvarlig sepsis eller septisk chock. Dödligheten i denna patientgrupp är maximal.
4. Patienter som har inflammatorisk reaktion på primära skadan är inte så mycket uttrycks emellertid några dagar efter uppträdandet av symptom på den infektiösa processen fortskrider organsvikt (sådana dynamik den inflammatoriska processen, som har formen av två toppar (två-hit), kallas det "dubbel-pucklar kurva") . Dödligheten i denna grupp av patienter är också ganska hög.

Varje läkare som har erfarenhet av att arbeta med patienter med svåra former av kirurgisk infektion kan överväga en sådan uppfattning om typen av sepsisflödet rimligt. Någon av dessa varianter av infektionsprocessens gång uppträder ganska ofta i klinisk praxis. Men är det möjligt att förklara sådana signifikanta skillnader i varianterna av den kliniska kursen av sepsis med aktiviteten hos proinflammatoriska mediatorer? Svaret på denna fråga ges av hypotesen av patogenesen av septisk process, föreslagen av R. Bonn et al. I enlighet därmed utmärks fem faser av sepsis:

1. Lokal reaktion på skada eller infektion. Primär mekanisk skada leder till aktivering av proinflammatoriska mediatorer, vilka skiljer sig åt genom flera överlappande effekter av interaktion med varandra. Den huvudsakliga biologiska betydelsen av detta svar är den objektiva bestämningen av lesionsvolymen, dess lokala begränsning, skapandet av villkor för ett efterföljande gynnsamt resultat.

Den biologiska betydelsen av det antiinflammatoriska svaret som utvecklas strax efter starten av aktiveringen av kompensationssvaret är att tillhandahålla mekanismer för att begränsa inflammation så att det inflammatoriska svaret är konstruktivt, inte destruktivt. Antiinflammatoriska mediatorer innefattar IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, löslig receptor för TNF-a, receptorantagonist IL-1 och andra substanser. De reducerar uttrycket av monocytisk huvudkomplex för histokompatibilitetskomplex II, stoppantigenpresenterande aktivitet, reducerar cellernas förmåga att producera proinflammatoriska cytokiner.

2. Primär systemisk reaktion. Vid en allvarlig grad av primär skada faller proinflammatoriska och senare antiinflammatoriska mediatorer i systemcirkulationen. Den biologiska betydelsen av att få proinflammatoriska mediatorer i systemcirkulationen är att mobilisera kroppens försvarssystem inte längre lokalt, utan på systemnivå. Det bör noteras att denna process är en del av det normala inflammatoriska svaret hos kroppen. Proinflammatoriska mediatorer säkerställa deltagande polymorfonukleära leukocyter, T- och B-lymfocyter, trombocyter, koagulationsfaktorer i den inflammatoriska kaskaden att lokalisera skadeplatser. Kompensatoriskt antiinflammatoriskt svar minskar svårighetsgraden av den inflammatoriska reaktionen tillräckligt snabbt. De organstörningar som inträffade under denna period på grund av tillströmningen av proinflammatoriska mediatorer i den systemiska blodbanan är vanligtvis tillfälliga och elimineras snabbt.
3. Massiv systemisk inflammation. Minskad effektivitet av reglering av det proinflammatoriska svaret leder till ett uttalat systemiskt svar, kliniskt manifesterat som tecken på ett syndrom av systemiskt inflammatoriskt svar. Grunden för dessa manifestationer kan vara följande patofysiologiska förändringar:
   • progressiv endoteldysfunktion som leder till en ökning av mikrovaskulär permeabilitet;
   • stasis och aggregering av blodplättar, vilket leder till blockering av mikrocirkulationsbädden, omfördelning av blodflödet och efter ischemi - postperfusionsstörningar;
   • aktivering av koagulationssystemet;
   • djup vasodilation, transudering av fluid i det intercellulära utrymmet, åtföljt av omfördelning av blodflöde och utveckling av chock. Den inledande konsekvensen av detta är organdysfunktion, som växer till ett organsvikt.
4. Överdriven immunosuppression. Överdriven aktivering av det antiinflammatoriska systemet är inte ovanligt. I inhemska publikationer är det känt som hypoergi eller anergi. I främmande litteratur kallades detta tillstånd immunoparitet eller "fönstret i immunbrist". R. Bon och hans medförfattare föreslog att detta villkor var ett syndrom av antiinflammatorisk kompensationsreaktion, vilket innebar en bredare mening i dess mening än immunoparality. Övervägande av antiinflammatoriska cytokiner tillåter inte utveckling av överdriven patologisk inflammation, såväl som den normala inflammatoriska processen, som är nödvändig för att slutföra sårprocessen. Det är en sådan reaktion i kroppen - orsaken till långvariga läkningssår med ett stort antal patologiska granuleringar. I det här fallet verkar det som att processen för reparativ regenerering har stoppat.

Forskat studie ekpressii HLA-DR på ytan av monocyter hos patienter som genomgick tunga brännskador visade att i gruppen av patienter där HLA-DR uttrycksnivån var under 30%, och för behandling av använt interferon-y, har uppmuntrande resultat erhållits: status patienter förbättrats avsevärt, och immunologiska tester visade utvinning av expressionsnivån av HLA-DR och förmågan hos monocyter till expressionen av TNF-a och IL-6. Resultaten tyder på att återställande av immunologisk balans mellan systemiskt inflammatoriskt responssyndrom och syndrom kompensationsantiinflammatoriska svaret.

5. Immunologisk dissonans. Det slutliga skedet av multiorgan-insolvens kallades "fas av immunologisk dissonans". Under denna period kan det finnas en progressiv inflammation och motsatt tillstånd - ett djupt syndrom av antiinflammatorisk kompensationsreaktion.

Frånvaron av en stabil balans är den mest karakteristiska egenskapen i denna fas. Du kan observera en ganska snabb förändring av ledande syndrom (inflammatorisk och kompensatorisk) bokstavligen inom 24 timmar, vilket indikerar utarmningen av mekanismer som är ansvariga för paritet i dessa system. Detta leder utan tvekan till en obalans inte bara av proinflammatoriska och antiinflammatoriska mekanismer utan också av kroppsorganens och kroppens deltagande funktioner.

Enligt uppfattningen av författarna till ovanstående hypotes kan balansen mellan proinflammatoriska och antiinflammatoriska system brytas i ett av tre fall:

• vid infektion, svårt trauma, blödning etc. Så stark att det är tillräckligt för en massiv generalisering av processen, ett syndrom av systemisk inflammatorisk reaktion, multipel organsvikt;
• när på grund av tidigare allvarlig sjukdom eller traumapatienter redan "prepareras" för utveckling av syndromet av systemisk inflammatorisk reaktion och multipel organsvikt;
• när patientens existerande (bakgrund) tillstånd är nära besläktat med den patologiska nivån av cytokiner.

Samtidigt innebär "beredskap" för utvecklingen av syndromet av en systemisk inflammatorisk reaktion eller multisorgfel att patienten är vid tidpunkten för trauma, blödning, akut pankreatit, etc. Har redan en signifikant patologisk komponent i sin "anamnese" och därför kan den inte betraktas som en initialt frisk patient.

Sammanfattar diskussionen om moderna begrepp patogenesen av sepsis, är det nödvändigt att se över de grundläggande begreppen av problemet för att undvika tvetydiga tolkningar ofta förekommande och tydligare definiera vilken roll och plats för varje av begreppen i den teoretiska begreppet generaliserade former av infektion och i klinisk praxis att behandla dem.

Först och främst talar vi om en systemisk inflammatorisk reaktion. I publikationer hänvisas det till som ett systemiskt inflammatoriskt svar eller ett syndrom av ett systemiskt inflammatoriskt svar. Beroende på användningsändamål och sammanhanget i diskussionen sätts olika innebörd i dessa noteringar. Systemisk inflammatorisk reaktionssyndrom, eller SIRS, är en screening-kategori som tillåter att välja en grupp individer som har tre eller fyra kända tecken som har status för att bestämma kriterier (SIRSIII respektive SIRSIV). Det är ett misstag att komplettera screeningskriterierna med olika laboratorie-, funktionella eller andra indikatorer. Det är också fel att motsätta de två koncepten som föreslagits av R. Bon och medförfattare, syndromet för den systemiska inflammatoriska reaktionen (SIRS) och det inflammationsrelaterade kompensationsreaktionssyndromet (CARS). Den senare har ett mer rymligt och komplext semantiskt innehåll. Som en naturlig "motvikt" kontrollerar denna reaktion det överdrivna uttrycket av det systemiska inflammatoriska svaret, som är i dess djupaste väsen som multifaktoriellt som det senare. Det kan inte uttryckas kortfattat och tydligt som ett syndrom, och därför bör det inte användas som ett alternativ till syndromet av en systemisk inflammatorisk reaktion (SIRS). Syndrom kompensationsantiinflammatorisk respons (CARS) manifesteras indirekt genom korrelation med multifaktoriella mekanismer av systemisk inflammation, och genom en av den valda fasen (former) av generaliserad inflammatorisk respons på infektion.

Enligt författarens uppfattning beror patogenesen av kliniska manifestationer på det pro-inflammatoriska kaskadförhållandet (för systemisk inflammatorisk reaktion) och antiinflammatoriska mediatorer (för antiinflammatorisk kompensationsreaktion). Formen av klinisk manifestation av denna multifaktoriella interaktion är graden av svårighetsgrad av multorganfel, bestämt på basis av en av de internationellt överenskomna skalorna (APACHE, SOFA, etc.). I enlighet med detta utmärks tre grader av svårighetsgrad av sepsis: sepsis, svår sepsis, septisk chock.

Således har varje av de noteringar som föreslås för systematisering av moderna sepsisbegrepp ett specifikt syfte i det övergripande konceptet.