Kompressionsklotsfrakturer i ryggradskropparna: orsaker, symptom, diagnos, behandling

Komprimering av lobulära frakturer i ryggradskropparna är en oberoende och allvarligare klinisk form av frakturer i ländryggen. I motsats till kompressionskiktfrakturer, åtföljs de alltid av skador på intilliggande intervertebrala skivor och fragmentering av ryggkroppar i separata fragment. I huvudsak är dessa skador relaterade till permanent skada.

Kompressions finfördelade frakturer i ländryggen kotkropparna utgör 14,7% i förhållande till alla skador i ländryggen och 19,9% i förhållande till wedge kompressionsfrakturer av ryggradens kotkropparna.

[1], [2], [3], [4]

Vad orsakar kompressionsfrakturerade frakturer i ländryggen?

Dessa skador uppstår när kotor strikt definierade - kompressionsmekanismen våld, det vill säga i de fall där missbruket brytande agerar vertikalt och ligger på lodlinjen kotkropparna ... Ett sådant arrangemang. Ländryggen kotkropparna är möjligt i de fall då ländryggen är i den tempererade och bock kännetecken för denna avdelning lordos hos ryggraden försvinner. De mest ofta komprimerade frakturerna är lokaliserade i ländryggenes område I och III. Frakturer uppstår när faller på uträtade ben eller skinkor med mild böjning av ländryggen, eller i fallet när skuldergördeln eller baksidan av offret, som är i en position lutar ned något betydande gravitation. AG Karavanov (1946) beskrev en liknande skada på den första ländryggen i en radiooperatör när flygplanet dök. Sådana frakturer är möjliga även med bailouts.

Under lång tid trodde man att kompressions finfördelas frakturer i lumbala kotkroppar uppstå när överdriven böjning av ryggraden, och endast kvantitativa egenskaper av våld leder till uppkomsten av dessa lesioner. I 1941 lade Lob fram och underbyggde teorin om skivans "explosiva" kraft i ursprunget till dessa skador. Han betonade att skivans explosiva kraft beror på höjden på den intervertebrala skivan. I detalj studerades mekanismen för utseendet på kompressionsfrakturerade frakturer av Roaf (I960) och i vår klinik EA Kovalenko (1965).

Enligt Roaf, under vertikal inverkan våld av den likriktade vertikal rak ländkotpelaren initialt förekommer betydande utböjning och utbuktande i tjockleken av kroppen kraniala ändplattan och en lätt utbuktande främre anulusen utan att ändra formen av nucleus pulposus. Eftersom detta sker när tryckökningen sker vnutrppozvonochnogo läckage av blod från kotkropparna i paravertebrala utrymme, tillsammans med en signifikant minskning av blodtrycket ( "stötdämpning" mekanism). Den efterföljande effekten av våld skapar ett allt större tryck på den kraniella stängningsplattan och leder slutligen till en bristning. De plattan defekt säv pulpoznos kärna, som enligt lagstiftningen i den hydrauliska effekten bryter kotkroppen i separata fragment. Som regel är graden av komprimering av kotkropparna i denna mekanism obetydlig eftersom hela kraften av effekterna av våld på kroppen tillbringar bryta.

Således representerar kompressionsfrakturerade frakturer i ländryggsryggkropparna både av ursprungsmekanismen och genom morfologiska förändringar en speciell skada på ryggraden. Funktionerna för denna skada består i en kraftig krossning av ryggkroppen i separata flera fragment, bland vilka det vanligtvis är två största - främre och bakre. I regel finns brist på intilliggande intervertebrala skivor och införandet av substansen av skadade skivor mellan de två huvudfragmenten. Möjligheten att förskjuta det bakre fragmentet mot ryggraden och signifikant blödning kan orsaka komplikationer från ryggmärgen. Svårighetsgraden av skador på benets substans i ryggkroppen påverkar dess regenerativa förmåga negativt. Läkningen av en sådan fraktur varar mycket längre än läkning av kroppens vanliga kompressionsvikningsfraktur.

Symtom på komprimering i ländryggen

Att klargöra omständigheterna i trauman och klargöra våldsmekanismen gör att man kan misstänka förekomsten av en kompressionsfrakturerad fraktur i ländryggsverken. De huvudsakliga kliniska symptomen liknar de kliniska manifestationerna av kompressionskilfrakturer i ländryggen. Intensiteten och svårighetsgraden av dessa symtom är emellertid mycket mer uttalad.

Klagomål hos offret och uppgifterna i en objektiv klinisk undersökning liknar de som beskrivs i komprimerade kilfrakturer i ryggradskropparna. Den skadade generella tillståndet är allvarligt, det är oftare möjligt att notera fenomenet inte uttalad chock, hudfärg och slemhinnor. Betydligt mer frekventa fenomen av irritation av bukhinnan, tarmarnas pares, fördröjning av urinering. Detta förklaras av en mycket större mängd retroperitoneal blödning. Med dessa skador produceras ejektorisk laparotomi ibland i samband med misstänkt skada på de inre organen. Offrets typiska hållning - på sin sida med böjda och fört in i bukhöft.

Neurologiska symtom på komprimeringsfrakturerade frakturer i ryggradskropparna observeras hos 88,2% av offren med kompressionsfrakturer. Det är viktigt att notera att hos patienter med komprimerade frakturer i ländryggen, behandlad konservativt, är det nästan naturligt att förvärra neurologiska symtom. Vissa offer, som har mindre neurologiska manifestationer under den akuta perioden eller är frånvarande, har ibland långvariga radikala eller ryggradssjukdomar.

Diagnos av komprimering i ländryggen

Två typiska projektioner ger vanligtvis en uttömmande bild av den befintliga skadaens art. Samtidigt framträder en mycket typisk och märklig bild.

Ländryggen är mer rak än normalt. Detta bestäms av tydligheten av tvärvetenskapliga utrymmen i den nedre ländregionen. Detta betonar placeringen av spinösa processer på alla nivåer - de är mer centrerade i förhållande till ryggraden hos ryggkroppar. De laterala marginalkropparna i den frakturerade vertebben går utöver sidokonturerna hos kropparna hos de intilliggande ländryggen, den brutna kroppen förefaller bredare i diameter. Det finns en minskning av höjden av de intervertebrala utrymmena intill den trasiga kroppen. Minskning i ryggkroppens höjd observeras ej. Det verkar bara vara mindre högt än angränsande kroppar genom att öka sin tvärgående diameter.

På profilspondylogramet uppmärksammas ökningen av den frakturerade ryggkroppens främre och bakre storlek. Dess ventrala yta sträcker sig bortom den främre marginalbildande kroppen hos de återstående kotorna. Den bakre konturen av den frakturerade vertebans kropp förskjuts bakre mot ryggraden och i större eller mindre utsträckning deformerar en rak linje som bildar den främre väggen i ryggradskanalen. Kroppens kraniala och kaudala förslutningsplåtar avbryts, deras integritet försämras. Mellan de främre och bakre fragmenten av den trasiga kroppen är en slits synlig, vilket visar sprickans plan på spondylogrammet. Ibland är ett sådant mellanrum inte synligt eftersom frakturplanet inte sammanfaller med centralstrålen. I det här fallet detekteras det med en oregelbunden formbelysningszon med fuzzy konturer. Det främre fragmentet i den brutna vertebans kropp kan vara lika med hälften av kroppen, men inte så sällan är det en tredjedel av den. I regel bestäms inte mindre fragment av en frakturerad vertebra på ett spondylogram. Sidospondylogrammet visar tydligt en minskning av höjden på intilliggande mellanvärmområden. I vissa fall kan en minskning av höjden av det främre fragmentet observeras.

Detta är den mest typiska röntgenbilden av komprimeringsfrakturerade frakturer i ländryggen.

[5], [6], [7], [8]

Behandling av komprimerade frakturer i ländryggen

Konservering av ligament, särskilt de främre och bakre längsgående ligament, medan kompressions finfördelas frakturer berättigar ett antal författare att tala för konservativ behandling, som består i ett steg tvångs omplacering följt av immobilisering under 3-4 månader (Holdswortli) -9-12 månader (A V. Kaplan).

Metoden för tvångsförskjutning i ett steg liknar det som beskrivits av oss vid behandling av kompressionskiktfrakturer.

Varaktigheten av att bära en korsett dikteras av tidpunkten för starten av det spontana främre benblocket på grund av förkalkning av det främre längsgående ligamentet.

Konservativ behandling med ett resultat i det spontana främre benblocket ger ofta inte återhämtning till de skadade. Såsom visas av många fynd i samband med kirurgiska ingrepp för kronisk kompression av finfördelade frakturer i de vertebrala kropparna, är orsaken till smärta och andra komplikationer, även med förekomst av spontan främre benblocket mellanlägg av massorna spruckit skiva mellan fragmenten av den trasiga kroppen. Förekomsten av en sådan interposition leder till det faktum att med främre delarna av intilliggande kotorar endast löds den främre delen av den frakturerade kotan. Det bakre, det mest funktionellt ansvariga fragmentet förblir mobilt. Förekomsten av ett mobilt fragment, liksom rester av skadade skivor, orsakar smärta och andra sena komplikationer. Därför är bakfusionen i dessa fall också ineffektiv.

Delvis ersättning av ryggkroppen

Indikationerna för kirurgi partiell resektion kroppen fractured vertebra, följt av främre fusions typ är förekomsten av partiell substitution finfördelat kotkroppen kompressionsfraktur.

Uppgiften företas kirurgi är att skapa förutsättningar för uppkomsten av främre ben blocket mellan den bakre fragmentet av den brutna kotkroppen och de angränsande vertebrala kropparna med avlägsnandet av befintliga intermassor ruptured intervertebral skivor; avlägsnande av resterna av skadade intervertebrala skivor; återställande av den normala höjden hos den skadade främre ryggen och normalisering av anatomiska relationer i de bakre vertebrala elementen.

Ju tidigare ingripandet görs, det är tekniskt lättare och lättare att genomföra det. Tidsintervallet i varje enskilt fall beror på offerets tillstånd, allvaret hos de allmänna fenomenen i den tidigare skadan, förekomst eller frånvaro av samtidig skada. I avsaknad av kontraindikationer är den optimala tiden för operation den 5: e-7: e dagen efter skadan inträffade.

Den bästa anestesimetoden är endotracheal anestesi med relaxanter. Den muskelavkoppling som uppnås vid denna typ av anestesi och deaktivering av spontan andning underlättar väsentligt den tekniska prestationen hos operationen. Obligatorisk tidig grundlig och pedantisk ersättning av blodförlust.

Offrets plats på operationsbordet beror på vald driftsåtkomst.

Befintliga operativa tillträden till ländryggen kan delas in i tre grupper: bakre och bakre externa, anteriora peri-abdominala, främre och antero-externa extra-abdominala tillgångar.

Bakåtkomst används mest inom ortopedi och traumatologi. Denna åtkomst skapar tillräckligt med utrymme för manipulering på de spinösa, tvärgående och artikulära processerna, liksom bågarna i ländryggkotorna.

Bakre laterala tillvägagångssätt (lyumbotransverzektomiya) används allmänt av kirurger phthisiatricians för radikal intervention på lesionen i tuberkulos spondylit ländkotpelaren. Vår erfarenhet bekräftar att denna operativa åtkomst endast tillåter "små" ingrepp på ryggradsorgan, såsom fokusering, biopsi, eftersom det inte skapar tillräckligt med utrymme för manipulation och tillåter dem inte att utöva visuell kontroll. Ett antal kirurger använder främre peri-abdominal åtkomst. Enligt Hensell (1958) spreds denna åtkomst inte på grund av frekventa komplikationer i form av dynamisk tarmobstruktion och mesenterisk vaskulär trombos. År 1932 föreslog VD Chaklin en vänstersidig anterior-extern extraperitoneal åtkomst till den nedre ländryggkotan. Senare modifierades denna åtkomst med avseende på den övre ländryggkotan. Hensell (1958) beskrev anterior extraperitoneal access, utförd genom paramediala snittet.

Den optimala driftsåtkomsten är enligt följande.

1. Till lumbosakrala ryggraden och ländryggsvirvelarna, inklusive den kaudala delen av II-ryggraden, är främre extraperitoneal paramedial åtkomst.

Till dessa avdelningar i ryggraden kan anterior-extern extraperitoneal användas, både vänster och höger tillgång enligt VD Chaplin. Nackdelar med VD Chaklins anslutning är hans större traumatiska natur.

2. Co II ländkotan med behovet av manipulering och jag ryggradens intervertebral skiva, inklusive kroppssektion I svans ländkotan, - en vänster extraperitoneal antero-laterala tillvägagångssätt med resektion av en av de nedre kanterna.

Om så är nödvändigt kan denna operativa åtkomst enkelt omvandlas till extraperitoneal-transthoracic tillgång, vilket möjliggör samtidig manipulation av både ländrygg och bröstkorg.

3. K Jag ländkotan med behovet av manipulering av skall avsnitt II i ländkotan och ländkotan kroppen II - transpleural tillgång diafragmotomiey. I enskilda ämnen möjliggör detta operativa tillvägagångssätt att ingripa på kranialdelen av den tredje ländryggkotan.
4. Till nedre bröstkorget är mellersta och övre bröstkotorna den crespural både höger och vänster operativ åtkomst.

Manipulation på ryggkotorna. Ett av de operativa tillvägagångssätten avslöjar kroppen hos den brutna kotan och intilliggande skadade mellanvärmeskivor. För att underlätta att manipulera pas kotor måste helt exponerad bruten kotkropp, mellankotskivan skivan och caudal hälften av den överliggande kota och intervertebral skiva skall hälften av den underliggande kotan. Breda krökta hissar som sätts in mellan den främre längsgående ligamenten och den prevertebrala fascien är trångt ut och skyddade av stora blodkärl. Det är nödvändigt att regelbundet slappna av kärlets spänning för att återställa normalt blodflöde i dem. Vanligtvis är paravertebrala vävnader imbibed med blod som har hällts ut vid skadan. Det främre längsgående ligamentet kan stratifieras i längdled, men slits aldrig i tvärriktningen. Vanligtvis saknar de rupturerade intervertebrala skivorna den inneboende turgören och kan inte stå i form av karakteristiska rullar. Vid nivån III i ländryggen är fibrerna i membranets vänstra medialstång interlaced i det främre längsgående ligamentet. Membranfoten sys med en provigrantligatur och skärs av. Man bör komma ihåg att det finns en njurartär längs medialkanten. Isolera, bandage och dissekera två par i ländvägsartärer och vägar, som passerar längs framkanten av ryggkropparna. Det främre längsgående ligamentet är dissekerat fettlikt och på den högra basen viks det till höger. Snitt producerar på dess vänstra sidoytan av brutna kotkroppen intill mellankotskivan, caudal halv av det överliggande och underliggande vertebral kranial halv, parallella med och något inåt från gränsen av det sympatiska stammen. Man bör komma ihåg att det främre längsgående ligamentet är intimt förbundet med ryggkropparna och sprider sig fritt genom de intervertebrala skivorna.

När det främre längsgående ligamentet är avskilt och lutat till höger exponeras den främre sidorna av ryggkropparna. Pincett tar bort fragment. Vanligtvis finns det ett stort fragment av den främre delen av den frakturerade vertebans kropp, under vilken det finns mindre fragment, koaguler av fibrin, utspända massor av intervertebrala skivor. Benfragmentet avlägsnas ganska enkelt, de är endast kopplade till ryggkotan av fibrösa vävnader. Beroende på arten av lesionen avlägsnas mer eller mindre av den trasiga vertebra. Ofta, från den trasiga ryggkotan kvarstår endast de laterala och bakre delarna. Obligatoriskt fullt borttagning är föremål för rippade skivor. Ta bort den caudala plattan på den bakre och bakre plattan på de underliggande ryggkotorna. Efter avlägsnande av alla skadade vävnader bildas en rektangulär defekt, vars väggar är de bakre och laterala delarna av den frakturerade ryggkotan, de kaudala och kraniska ytorna och kropparna i angränsande ryggkotor. Alla är bildade av ett blödande svampigt ben. Med lämpliga indikationer kan anterior dekompression också utföras genom att avlägsna den bakre delen av den frakturerade kotan.

Behovet av anterior dekompression sker med komplicerade frakturer. Det bakre fragmentet av den frakturerade vertebelen förskjuts bakre delen och deformerande vertebralkanalen orsakar komprimering av ryggmärgen. I dessa fall, under kontroll av syn, avlägsnas det bakre fragmentet av den trasiga kroppen som står i lumen i ryggraden och en operation utförs för att helt ersätta ryggkroppen.

Postoperativ hantering

Efter operationen placeras offret i sängen med en sköld i läget på baksidan. Han får en måttlig flexion. Detta uppnås genom lätt böjning av benen i knä och höftled på rullen, placerad under knäförbandets område. I denna position tillbringar offeret de första 10-12 dagarna. Därefter placeras han i en förframgjord bakre gipsbädd, som upprepar de normala fysiologiska kurvorna i ryggraden. I denna spjälsäng är offret 3-4 månader gammalt. Lumbar lordos kan också formas med hjälp av tidigare beskrivna hängmattor.

Intravenös infusion av vätskor (blod, polyglucin) avbrytas efter stabilisering av blodtrycket. Enligt indikationerna ger smärtstillande medel, hjärt, syre. Med återställandet av spontan andning utförs extubation. Vanligtvis kommer alla indikatorer till norm när operationen slutar eller inom de närmaste timmarna efter operationens slut. I den postoperativa perioden rekommenderas administrering av antibiotika.

Efter 24 timmar avlägsnas de gummikandidater som införs i den subkutana vävnaden. Det kan finnas tarmpares och urinretention.

Vanligtvis vid slutet av 2 - början på 3 dagar förbättras offerets tillstånd. Efter 3-4 månader införa en stor gipskorsett. Den skadade personen är ordinerad för öppenvård. Efter 4-6 månader avlägsnas korsetten. Vid denna tidpunkt är benblocket mellan de brutna och intilliggande kotorna redan radiologiskt bestämda.

Man bör komma ihåg att på röntgengenogrammet är det bara den kortikala delen av transplantationen som är tydligt synlig och dess stora svampiga del går förlorad i ryggkroppens massa.

Sålunda ger tidig primärkirurgisk behandling av offer med brutna penetrerande frakturer i ländryggen, som utförs enligt den metod som föreslagits av oss och beskrivits ovan, en bra effekt. Med hjälp av ingreppet skapas förutsättningar för benblåsens snabbaste inbrott. Avlägsnande av skadade skivor utesluter möjligheten till sena komplikationer från ryggmärgselementen. Delvis, och om nödvändigt, fullständig ersättning av kroppen i den frakturerade kotan möjliggör upprätthållande av den normala höjden hos den icke-vertebrala skadade ryggraden för att förhindra utvecklingen av axiell deformation av ryggraden. Uppkomsten av benfusion i ryggkottsområdet, som är skadad och angränsande till den, utesluter utseendet av en efterföljande funktionell inkonsekvens av ryggraden.